염 색 체 이 상 에 의 한 반 복 유 산 환 자 에 서
체 외 수 정 시 술 및 착 상 전 유 전 진 단 을 통 한 임 신 성 공 1례
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 산부인과학교실 정 진석, 채 희동, 전 용필, 김 정훈, 강 병문, 장 윤석, 목 정은
A Ca s e of S u c c e s s fu l P re g n an c y in P at ie nt w ith Re c urre nt S p ont an e ou s A b ort ion by P re im plant ation
Ge n et ic D iag n o s is f ollow in g IV F - E T
Jin - S eok Jeon g , M .D ., H ee - Don g Ch a e, M .D .,
Y on g - P il Ch eon , P h .D ., Chu n g - H oon Kim , M .D ., By u n g - M oon K an g , M .D ., Y oon - S eok Ch an g , M .D ., Jun g - E u n M ok , M .D .
Dep ar tm en t of Ob st etr ics an d Gy n ecology , Colleg e of M edicin e, Univ er sity of Ulsan , A san M edical Cent er ,
S eou l, K or ea
=A b str act =
It w a s r epor t ed t h at t h e et iologies of r ecu rr en t sp on t an eou s ab ort ion ar e im m un olog ic fact or s , en docr in olog ic pr oblem s , an at om ical abn or m alit ies , g en et ic abn or m alit ie s , infect ion , an d un ex plain ed fact or s . A m on g th ose et iologic fact or s , g en etic abn or m alit ie s occur in ab ou t 5% of t h e cou ples w h o ex per ien ce r ecu rr en t spont an eou s ab or t ion s , an d m ost com m on par ent al chr om osom al abn or m alit y con t ribu tin g t o r ecur r en t ab or tion is b alan ced tr an slocation .
T h e adv en t of in v it r o fer tilizat ion (IV F ), t h e dev elopm ent of skills a s sociat ed w it h th e h an dlin g of hum an em br y o, an d an ex plosion of k n ow ledg e in m olecu lar biology h av e op en ed th e pos sibility of ear ly dia gn osis of g en et ic dis ea se in pr eim plan t ation em br y os . T h er efor e pr eim plant at ion g en et ic diagn osis (P GD ) is in dicat ed for couples , infer t ile or n ot , at r isk of t r anm itt in g a g en etic disea se.
A ca s e of su cces sfu l pr egn an cy an d t er m deliv er y by P GD u sin g flu or es cen ce in sit u hy b ridizat ion (F IS H ) t ech niqu e in p atien t w ith r ecur r en t spont an eou s ab or tion du e t o b alan ced t r an slocat ion is pr esen t ed w ith br ief r ev iew of lit er at ur es .
K ey w or d : R ecur r en t spon t an eou s ab or t ion , Balan ced tr an slocat ion , P r eim plant at ion g en et ic diag n osis (P GD ), F lu or escen ce in sit u hy br idizat ion (F IS H )
I. 서 론
반복 유산은 임신 중 중요한 합병증 중의 하나로 일반적으로 임신 20주 이전에 자연 유산된 경우 가 총 3회 이상 또는 연속하여 2회 이상 반복되는 경우를 지칭하며, 그 빈도는 0.4- 1% 정도로 나타 나고 있다(W ilcox et al., 1988). 이러한 반복 유산의 원인으로는 저자들마다 다양하게 보고하고 있으 나, 면역학적(im m un ologic) 이상이 50% , 내분비계(en docrin ologic) 이상이 17% , 해부학적(an at om ical) 이상이 12% , 유전적(gen etic) 이상이 5% , 감염(infection )이 5% , 그리고 원인불명(un explained)이 10%
등으로 알려져 있다(Hill, 1996). 이 중에서 유전적 이상은 부모에게 염색체 이상이 있는 경우와 유 산된 태아만이 무작위적으로 염색체 이상을 가지고 있는 경우로 나눌 수 있는데, 전자의 경우, 균형 전좌(balanced tr an slocation )가 가장 흔히 발견되는 것으로 보고되고 있다(Plouffe et al., 1992;
T u lppala et al., 1993 ).
최근 보조생식술(as sist ed r epr odu ctiv e technology , ART )의 미세조작술(m icr om anipulation )과 분자 생물학 영역의 획기적인 발달로 유전적 결함이 있는 배아를 착상 전에 가려내는 착상전 유전진단 (pr eim plan t ation g en etic diag n osis , P GD )이 가능하게 되었다. 착상전 유전진단을 위한 기법으로는 중합효소연쇄반응(polym er as e chain r eaction , P CR )과 flu or es cence in situ hybridization (F ISH )이 사 용될 수 있는데, 배아의 성(sex )을 결정하기 위해서는 P CR과 F ISH 두 방법이 모두 이용될 수 있고 단일유전자질환(sin gle gen e defect )의 진단을 위해서는 P CR이 적절하다. F ISH의 경우는 특정 염색 체 및 염색체 특정 부위를 직접 관찰할 수 있으므로 배아에서의 염색체의 수적 이상을 진단하는 데 에 유용하다(Kearn s an d P ear son , 1994). 따라서 부모의 균형전좌로 인한 반복 유산 환자에서는 F IS H 를 이용한 착상전 유전진단이 유용하게 사용될 수 있다.
저자들은 균형전좌에 의한 반복 유산 여성에게 체외수정시술(in vitro fertilization and em bry o t r n a sfer , IVF - E T )과 F IS H을 이용한 P GD를 시도하여 임신과 분만에 성공한 1례를 경험하였기에 문 헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
II. 증 례
환 자 : 함 O O, 28세 주 소 : 반복 유산
산 과 력 : 0- 0- 3- 0으로 1995년, 그리고 1996년 각각 임신 7주, 8주, 6주에 자연유산의 병력이 있었다.
월 경 력 : 초경은 15세에 있었으며 월경 주기는 30일로 규칙적이고 지속기간은 5일, 양은 중등도이었 다.
기 왕 력 : 특이 사항 없음 가 족 력 : 특이 사항 없음
현 병 력 : 환자는 1994년 결혼 후 계속되는 자연 유산으로 1996년 12월 울산대학교 의과대학 서울중 앙병원 산부인과 불임크리닉을 방문하였다. 내원 당시 시행한 일반혈액검사 및 요검사와 항원- 항체 검사는 정상 소견을 보였다. 자궁난관조영검사(hy sterosalping ogr aphy )는 정상 소견으로 자궁의 기 형이나 자궁내 유착(intr aut erine adhesion ) 혹은 점막하 근종(subm ucosal my om a ) 등의 소견은 보이 지 않았다. 기저 혈중 호르몬 검사상 유즙분비호르몬(pr olactin ) 15.1 ng/ m l, 갑상선자극호르몬 (th y r oid st im u latin g h orm on e, T S H ) 1.0 μU/ m l, 황체화호르몬 (lu t einizin g h or m on e, LH ) 14.2 m IU/ m l, 난포자극호르몬 (follilcle st im u latin g h or m on e, F S H ) 5.7 m IU/ m l, 그리고 t est ost er on e 0.16 n g/ m l으로 모두 정상 범위 내에 있었다. 면역학적 검사상 antinu clear antibody (ANA ) 음성, lupu s an ticoagu lan t (LA C ) 음성, ant icar diolipin an t ib ody (A CA ) Ig G/ Ig M 각각 음성, rh eum at oid fact or (RA )
< 20 U/ m l, ant ith y r oglob ulin an tib ody < 20 μ/ m l, antiT SH - recept or ant ib ody 8.4% , 그리고 an tim icr osom e an tib ody < 10 U/ m l로 이상 소견은 발견되지 않았다. 1996년 12월 16일 시행한 남편 의 정액 검사상 정자의 수, 운동성 정자의 분포 및 정자의 형태 등은 모두 정상이었다. 12월 30일 자궁내막조직검사를 시행한 결과, 황체기 결함(lut eal phas e defect )이나 자궁내막염증 등의 소견은 없 었다. 1997년 1월 3일 환자와 남편의 염색체검사를 시행하였다. 남편의 핵형은 46XY로 정상이었으 나 환자는 46XX, t (11:12)(q22.3:q11.21)로 균형전좌를 가지고 있는 것이 확인되어 염색체 이상에 기인 한 반복 유산으로 진단하고 체외수정시술 및 착상전 유전진단을 시행하기로 결정하였다.
치 료 경 과 : 1997년 2월 17일 과배란유도를 위하여 g on adotropin - r eleasing h orm on e (GnRH ) ag on ist (Decap ept y l, D - T r p - 6 - LH , F er rin g , M alm o, S w eden )를 사용한 황체기 장기투여법(lu t eal ph a se lon g pr ot ocol)을 시작하였다 (N ev eu et al., 1987 ; T an et al., 1992 & 1994 ). 외인성 성선자극 호르몬으로는 hum an m en opau s al g on adotr opin (hM G; Hum egon , Or g anon , H ollan d )과 hum an follicle st im u latin g h or m on e (hF S H ; M et r odin , S er on o, S w it zer lan d )이 사용되었고 외인성 성선자극호르몬 투
여 방법은 기본적으로 단계적 용량감소법(st ep - dow n fashion )을 채택하였다. 3월 15일 질식초음파 유도하 난자채취를 시행하여 10개의 성숙한 배란전 난자(pr eovulat ory ph ase oocyte)를 얻었다.
F IS H 를 시행하기 위하여 각 미수정란의 극체(polar b ody )를 미세조작기 (m icr om an ipulat or )로 적출한 후, 운동성이 있는 남편의 정자를 각 난자당 1 x 105/ m l의 농도로 함께 배양하여 수정시키고 18시간 후에 전핵(pr onucleu s )의 유무로 수정여부를 판정하였다. 각각의 수정란에 해당되는 이들의 극체를 각각의 슬라이드에 부착시킨 후 72- 74℃ 중탕냄비에서 변성(den atur ation )을 유도하고 70% , 85% , 100% 에탄올로 탈수시킨 후 건조하였다. 한편, F ISH에 사용된 probe는 W CP® Chr om osom e P at ien t DN A F IS H P r ob e (V y sis , F r am in g h am , M A )로 11번과 12번 염색체의 pr ob e를 각각 1㎕씩 7㎕
hy b ridizat ion bu ffer 와 1㎕ H2O에 혼합 후 74℃에서 5분간 정치후 사용 전까지 얼음에 꽂아 두었다.
45℃의 slide w ar m er 위에 검체를 놓아 온도를 평형시키고 10㎕ pr ob e m ix 를 loadin g하였고 cov er slip을 덮은 후 42℃를 유지하기 위해 습상자(hu m idit y b ox )에서 12시간 이상 배양하여 결합을 유도 하였다. 그 후 50% form am ide, 2X S CC (pH 7.0- 8.0)로 3회, 2X S CC (pH 7.0)로 10분, 그리고 2X
S CC, 0.1% n on diet - P 40으로 1회 세척 후, 암상자에서 건조하였다. 이 후
4,6 - diam in o- 2- ph en y lin dole (DA P I )로 coun t er st ainin g 하고 cov er slip을 덮어 형광현미경 (Oly m pu s , J apan )을 이용하여 염색체 이상 유무를 판정하였다.
수정된 10개의 배아중 6개는 정상 염색체를 가지고 이었으나 4개에서는 비정상 염색체가 있는 것 을 발견하였고(F ig . 1) 이에 난자채취 3일 후인 3월 18일, 상기 정상 배아 4개를 배아 이식하였으며
이식 당시 배아의 등급은 4 세포기 1등급이 2개, 8 세포기 1등급이 2개이었다. 배아 이식 후
pr og est er on e in oil (P r og est , S am il ph ar m ., K or ea ) 일일 50 m g을 근육 주사함으로써 황체기 보강을 시행하였다.
3월 31일, 배아 이식 13일 후 혈중 β- h CG가 407 m IU/ m l로 나타났고 4월 15일 무월경 6+4주에 질 식 초음파상 자궁강내 임신낭(gestation al sac)과 태아의 심박동이 관찰되었으며 이때 태아의 두정둔 부길이(cr ow n - rum p len gth , CRL )는 3.1 m m 로 임신 6주에 해당되었다. 이후 산전 진찰에서 특이 소견없이 임신이 지속되어오다 11월 11일 임신 40+ 6주에 분만 진통이 발생하여 입원하였으나 진행이 되지않아 응급 제왕절개술을 시행하였고 여아 3525 gm을 분만하였으며 산모와 아이 모두 별다른 문 제없이 퇴원하였다.
a . n or m al
b . b alan ced t r an slocat ion
F ig . 1. F lu or ochr om e - lab eled chr om osom e 11 (r ed ) an d 12 (gr een )- specific DNA by in situ hy br idization
Ⅲ. 고 찰
반복 유산의 여러 원인들 중 가장 확실하게 밝혀진 것 중 하나가 염색체 이상에 의한 것으로, 부모 의 염색체 이상에 의하여 발생하는 경우가 이중 3- 8%를 차지하며 가장 많은 원인은 균형전좌에 의 한 것으로 보고되고 있다(Plouffe et al., 1992; T ulppala et al., 1993). 이러한 염색체 이상은 반복 유 산 뿐만 아니라 태아의 기형이나 정신 지체(m ent al r et ar dation ) 등의 원인으로 작용할 수도 있기 때 문에 반복 유산 환자와 그 배우자의 염색체 검사는 그 효용성에 있어 약간의 논란은 있으나 중요하 리라고 사료된다. 그러나 반복 유산 환자가 임신에 성공한 경우, 융모막 생검(chorionic villi sam plin g , CV S )이나 양수 천자 (am n iocent esis )를 통하여 태아의 염색체 이상을 진단하는 것은 적어 도 태아가 이미 유산의 위험을 어느 정도는 넘어선 시기에 고려하게 되는 것이므로 이러한 염색체 이상에 의하여 이미 유산에 이른 경우에는 큰 도움이 되지 않는다고 하겠다.
최근 보조생식술, 특히 체외수정시술과 미세조작술의 발달은 정자를 난자 세포질로 직접 주입하는 int r acy t opla sm ic sperm inj ection (ICS I )으로 과거에는 임신이 불가능하던 남성 불임의 해결에 괄목할 만한 발전을 가져온 것은 물론, 수정란 또는 그 일부를 생검할 수 있게 되었고 이와 함께 분자유전학 적 발달에 힘입어 유전 이상을 배아의 이식전에 알아내는 것이 가능하게 되었다. 향후 이러한 분자 유전학적 발달과 유전 질환에 대한 깊은 학문적 발전이 이루어지게 된다면 많은 유전 질환의 해결 및 반복 유산의 치료에 획기적인 발전이 있으리라고 기대한다.
착상전 유전진단은 배아를 자궁 내에 이식하기 전에 유전 질환에 이환되어 있는 배아를 선별함으 로써 건강한 배아를 이식하려는 것이 그 목표로 대상 환자들은 반드시 체외수정시술 과정을 거쳐야 하고 유전 분석을 위하여 배아의 성장에 장애가 되지 않는 범위에서 일부의 세포를 채취하는 것이 필요하게 된다. 착상전 유전진단에서 세포를 채취하는 방법으로는 극체 생검, 난할 시기(cleav age st ag e )에서의 할구 생검 (bla st om er e biop sy ), 그리고 tr oph ect oder m 생검 등이 있다(Dokr a s et al., 1990; V er lin sky et al., 1990; Delh ant y , 1994 ). 모성 유전질환을 가진 난소로부터 임신전 유전진단 분석으로 제 1 극체의 분석이 시도된 이래(V erlin sky et al., 1990), 이러한 제 1 극체를 이용한 진단 은 제 1 극체가 1차 감수분열시기(fir st m eiotic div ision )동안 성숙된 난자로부터 얻어질 수 있고 따 라서 수정이나 정상 배아의 발달에는 큰 영향을 주지 않으며 오히려 이 과정을 통하여 난자의 투명 대(zona pellu cida )에 보조부화술(as sisted hat ching )을 시행하는 결과가 되어 착상률을 향상시킬 수 있다는 이론(Cohen et al., 1990)과 검사 시간이 충분하다는 장점이 있지만 한 개의 극체를 생검해야 하는 기술상의 어려움이 있고 단지 모성 측의 유전적 결함만을 진단할 수 있다는 단점이 있다 (Kr zy m in sk a et al., 1990; H ar dy et al., 1990). 그러나 본 증례의 경우에서처럼 반복 유산의 원인이
모성측 염색체 이상에서 기인한 것일 경우에는 비교적 유용하고 안전하게 이용될 수 있으리라 생각 된다.
이러한 착상전 유전진단의 시기로 난할 단계의 8- 세포기가 가장 적절하다고 하는데 그 이유로는 첫째, 가장 분열이 왕성하게 진행되고 있는(high m itotic in dex ) 시기이므로 보다 빨리 보상 (com pen sation )이 가능할 수 있고 (Kr zy m in sk a et al., 1990), 둘째, 가장 좋은 생존율 (sur v iv al r at e )과 발달을 보이는 시기이며(Har dy et al., 1990), 셋째, 이 시기에는 잘 형성된 structural junction을 가지 고 있어 배아 이식을 하는 동안 그 구조를 잘 유지할 수 있으나(Dale et al.,1991), 단점으로 단지 1- 3 개의 세포만을 분석에 이용할 수 있고, m os aicism 은 진단되지 않을 수 있다는 것이 보고되고 있다.
이렇게 얻어진 세포 또는 그 일부를 이용하여 유전진단을 시행하는 데에는 P CR 또는 F ISH가 이 용될 수 있다. P CR은 유전자 단계에서의 돌연변이 (m u t ation )에 의한 유전 질환과 단일유전자이상 등을 진단하는데 이용되는데(Grifo et al., 1992; M u gglet on - Harris et al., 1993), 민감도와 정확도를 증가시키기 위해서는 많은 세포가 필요하다고 알려져 있다. 이론적으로는 P CR은 한 개의 분자로부 터 유전자를 증폭할 수 있고 따라서 유전자의 염기 서열(DNA s equen ce)이 알려진 특정 유전 질환을 진단하는 데에는 유용하나 특정 염기 서열의 증폭은 가변적일 수 있고 다른 비특정 증폭으로 인한 간섭의 가능성이 있을 뿐만 아니라 F ISH와 같은 각 유전병에 대한 표준화된 방법이 없어 특별한 방 법론이 필요한 단점이 있다.
한편, F ISH는 특정 염색체 또는 염색체의 특정 부위에 대한 특이한 반복적인 유전자 탐식자(DNA pr ob e )를 이용함으로써 배아의 성감별 뿐만 아니라 염색체 수의 이상(an euploidy ) 및 다배성 (poly ploidy ) 진단이 가능하다 (Griffin et al., 1992; M un n e et al., 1993 : V er lin sky et al., 1996). 세포 분열 중기(m et aphase )와 간기(int erphas e)에 모두 분석 가능하여 염색체 수의 이상을 진단하는 데에 는 매우 유용한 방법으로 보고되고 있다(H opm an an d R am aeker s , 1988). 이와 함께 염색체 일부의 결손(deletion ), 전좌, 그리고 삽입(in sertion ) 등의 이상도 진단이 가능하다. 그러나 현재까지는 체외 수정시술시 얻어낼 수 있는 세포의 수 및 그 시기에 따른 한계점이 있기 때문에 이에 대한 기술적 보완이 있어야 하리라고 생각된다.
따라서 착상전 유전진단의 방법론에 대한 연구가 보조생식술 및 분자유전학적 발전이 동반된다면, 부모의 염색체 이상이 있는 경우나 성염색체유전질환(X - linked dis ease) 등에서 체외수정시술을 시도 하고 F ISH를 이용함으로써 배아의 염색체 이상을 진단하고 정상 배아만을 이식하거나 이환된 성을 제외하면 태아의 선천적 염색체 이상을 근본적으로 방지할 수 있을 뿐만 아니라 유전 질환이나 반복 유산을 감소시켜 성공적인 임신에 이르게 함으로써 이러한 치료에 지대한 발전을 도모할 수 있으리 라 사료된다.
Ⅳ. 결 론
본 저자들은 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 산부인과에서 균형전좌에 의한 반복 유산으로 진 단받은 여성에게 체외수정시술시 F ISH을 이용한 착상전 유전진단을 시도하여 임신과 분만에 성공한 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
V . Referenc e s
Coh en J , E lsn er C, K or t H , M alt er HJ , M a s sey J , M ay er M P , et al: Im pairm en t of th e h at chin g pr oces s follow in g IV F in h u am n an d im pr ov em ent of im plant at ion by a s sist in g h at chin g u sin g m icr om anipu lat ion . H u m R epr od 1990, 5, 7 - 13.
Dale B , Gu alitier i R , T alev i R , T ost i E , S ant ella L , E lder K : In t er cellular com m un ication in t h e ear ly hum an em br y o. M ol Repr od Dev 1991, 29, 22- 28.
Delh an t y JD : P r eim plan t at ion diagn osis . P r en Dia g 1994, 14, 1217 - 1227.
Dokr a s A , S ar g ent IL , Ros s C, Gar dn er RL , Barlow DH : T r oph ect oder m biop sy in hu m an bla st ocy st s . Hu m an R epr od 1990, 5, 821- 825.
Gr iffin DK , W ilt on LJ , H an dy side A H , W in st on RM L , Delh ant y JDA : du al flu or escen t in sit u hy b ridizat ion for sim u lt an eou s det ect ion of X an d Y ch r om os om e - sp ecific pr ob es for th e sex in g of hum an pr eim plan t ation em br y on ic n u clei. H u m Gen et 1992, 89, 18 - 22.
Gr ifo JA , T an g YX , Coh en J , Gilb ert F , S an y al M K , Rosen w ak s Z : On g oin g pr egn an cy in a h em oph ilia carr ier by em br y o b iop sy an d sim u lt an eou s am plication of X an d Y ch r om os om e sp ecific DNA fr om sin g le bla st om er es . JA M A 1992, 6, 727 - 729.
H ar dy K , M ar tin KL , L ees e HJ W in st on RM L , H an dy side A H : H um an pr eim plan t ation dev elopm ent in v itr o is n ot adv er sely affect ed b y biop sy at th e 8 - cell st ag e. Hu m Repr od 1990, 5, 708 - 714.
H ill JA : R ecur r en t spont an eou s early pr eg n an cy los s . In : Ber ek JS , A da shi E Y , H illar d P A , ed s . N ov ak ' s Gy n ecolog y , 12t h ed . B alt im or e ; W illiam s & W ilkin s , 1996, 963 - 973.
H opm an A H N , R am aek er s F CS : In - sit u h y br idizat ion a s a t ool t o st u dy n em er ial chr om osom e ab err at ion s in solid bladder t um or s . H ist och em 1988, 89, 307 - 316.
K er n s W G, P ear s on P L : F lu or escen ce in sit u h y br idizat ion u sin g chr om osom e - specific DNA libr ar ies . In : Ch oo KH A , ed. M et h od s in m olecular biology . N ew Y or k ; H um an a P r es s , 1994, 15 - 22.
Kr zy m in k a UB , Lu tj en J , O ' N eill C : A s ses sm en t of t h e v iab ilit y an d pr eg n an cy p ot ent ial of m ou se em br y os biop sied at differ en t pr eim plant at ion st ag e s of dev elopm ent . Hu m R epr od 1990, 5 (2), 203 - 208.
M u g g let on - H arr is A L , Glazier A M , P ick er in g S J : Biop sy of t h e h um an bla st ocy st an d poly m er a s e ch ain r eact ion (P CR ) am plificat ion of th e b et a - glob ulin an d a dinu cleot ide r ep eat m ot if fr om 2- 6 t r oph ect oder m cells . H um Repr od 1993, 8, 2197- 2205.
M u nn e S , Gr ifo J , Coh en J : P r eim plan t at ion diag n osis w it h flu or scen ce in sit u hy br idization . A s sist R epr o R ev 1993, 3, 100- 106.
N ev eu S , H edon B , Br in g er J , Chin ch ole JM , A r n al F , Hu m eau C, Cr ist ol P , V iala JL : Ov ar ian st im u lation by a com bin at ion of a g on adot r opin - r elea sin gh or m on e ag on ist an d g on adotr opin s for in v itr o fer t ilizat ion . F er til S t er il 1987, 47, 639- 643.
P lou ffe L Jr , W h it e E W , T h o S T , S w eet CS , L ay m an L C, W hit m an GF , M cDon ou g h P G : E t iologic fact or s of r eccu r ent ab or t ion an d su b sequ ent r epr odu ct iv e per for m an ce of cou ple s : h av e w e m ade any pr ogr es s in th e pa st 10 y ear s ? A m J Ob st et Gy n ecol 1992, 167, 313 - 320.
T an S L , Kin g slan d C, Cam pb ell S , M ills C, Br adfield J , A lex n ader N , Y ov ich J , J acob s H S : T h e lon g pr ot ocol of adm inist r at ion of g on a dotr opin - r elea sin g h or m on e ag on ist is sup er ior t o t h e sh ort pr ot ocol for ov arian stim ulat ion for in v it r o fer tilizat ion . F er t il S t eril 1992, 57, 810- 814.
T an S L , M acon ochie N , Doy le P , Cm apb ell S , Balen A , B ekir J , Br in sden P , E dw ar ds RG, J acob s H S : Cu m u lativ e con cept ion an d liv e bir t h r at e s aft er in v itr o fer tilizat ion w it h an d w it h ou t t h e u se of t h e lon g , sh or t an d u lt r a sh or t r eg im en s of t h e g on adot r opin - r elea sin g h or m on e ag on ist bu ser elin . A m J Ob st et Gy n ecol 1994, 171, 513- 520.
T u lppala M , P alosu o T , Ram s ay T , M iet t in en A , S alon en R , Ylik or k ala O :. A pr ospectiv e st u dy of 63 couples w it h hist or y of r ecu r r ent spont an eou s ab or t ion s : con tr ibut in g fact or s an d ou t com e of su b sequ en t pr eg n an cies . H um Repr od 1993, 8, 764 - 770.
V er lin sk y Y , Cieslak J , F r eidin e M , et al : P olar b ody diagn osis of com m on an eu ploidies by F IS H . J a s sist Repr od Gen et 1996, 13, 157- 162.
V er lin sk y Y , Ginb er g N , Lifch ez A , V alle J , M oise J , S t or m CM : A n aly sis of th e 1st p olar b ody : pr econ cept ion g en etic diag n osis . Hu m R epr od 1990, 5, 826 - 829.
W ilcox A J , W ein b er g CR , O ' Con n or JF , B air d DD , S ch lat t er er JP , Can field RE , A r m st r on g E G, Nisu la B C: In ciden ce of early los s of pr egn an cy . N E n g J M ed 1988, 319, 189- 194.
