J Korean Soc Surg Hand 2011;16(3):127-133.
THE HAND
서론
월상골 주위 골절 탈구는 수근부 골절 탈구 중 빈도가 낮은 편이며 주상골 골절을 동반한 경우가 가장 많다1. 낙상이나 교 통사고와 같은 고에너지 손상에서 볼 수 있으며, 주상골 골절
과 월상골의 탈구가 동반됨에도 불구하고 초기 진단이 늦어지 는 경우가 있다2. 이러한 주상골 경유 월상골 주위 골절 탈구 의 치료는 도수 정복 및 석고 고정의 한계가 확인되면서 관혈 적 고정술 및 내고정술을 통한 치료법이 보고되고 있으나 고 정의 선택, 수술적 접근법 등에 대하여 논란이 있다3-5. 또한
주상골 경유 월상골 주위 골절 탈구: 배측 접근법을 통한 주상골 나사못 고정 및 월상-삼각 골간 인대 봉합술
Trans-scaphoid Perilunate Fracture Dislocations: Screw Fixation of the Scaphoid and Lunotriquetral Ligament Repair Using a Dorsal Approach
이창호∙오진록
연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실
접수일2011년 4월 14일 수정일2011년 8월 10일 게재확정일2011년 8월 13일 교신저자오진록
강원도 원주시 일산동 162
연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실 TEL033-741-1355 FAX033-746-7326 E-mailjroh@yonsei.ac.kr
목적:주상골 골절을 동반한 월상골 주위 탈구에서 배측 접근법을 통해 주상골의 나 사못 내고정과 월상-삼각 골간 인대의 봉합을 시행하고 임상적, 방사선학적 결과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법:2003년 5월부터 2007년 8월까지 주상골 경유 월상골 주위 탈구로 수 술적 치료를 시행한 11명을 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 58±21.2개월이었다.
배측 접근법을 통해 주상골을 나사못으로 고정하고 월상골을 정복한 뒤 월상-삼각 인대를 고정나사를 사용하여 봉합한 후 핀 고정술을 시행하였다. 임상적 결과는 최종 추시에서 관절 운동 범위와 파악력을 건측과 비교하고, disabilities of arm, shoul- der and hand (DASH) 점수를 통해 환자의 기능적 회복을 확인하였다. 방사선학적 결과의 측정은 최종 추시에서 주상골의 유합 여부, 월상-삼각골 간격의 변화, 불안정 성과 관절염의 발생 유무를 확인하여 판단하였다.
결과:파악력은 건측에 비해 평균 89.3%의 회복을 보였으며, 관절 운동 범위는 건측 에 비해 87.5%의 회복을 보였다. 평균 신전 범위는 51.8�, 굴곡 범위는 58.4�, 척측 변위는 21.2�, 요측 변위는 16.2�, 회외전 범위는 74.3�, 회내전 범위는 75.1�이었다.
최종 추시에서 DASH 점수는 13.2점이었다. 주상골은 모든 예에서 평균 19.3주에 일 차 골유합을 확인하였다. 평균 월상-삼각골 간격은 술후 1.9 mm였으며 최종 추시에 서 2.0 mm로 측정되었다. 불안정성과 관절염이 발생한 예는 없었다.
결론:주상골 경유 월상골 주위 골절 탈구에 대한 배측 접근법은 수근골의 정복과 주 상골 고정, 월상- 삼각 골간 인대의 봉합을 원활하게 할 수 있으며 우수한 임상적, 방 사선학적 결과를 얻을 수 있다.
색인단어:주상골 골절, 월상골 주위 탈구, 내고정술, 월상-삼각 인대 봉합
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월상-삼각-골간-인대가 전방 중간 분절 불안정성(volar intercalated segment instability, VISI)의 발생에 중요한 역 할을 하는 점이 생역학적 연구를 통해 밝혀지면서6해부학적 복원이 월상골 주위 탈구 치료의 주안점으로 등장하였다7. 전 방 접근법을 통한 관혈적 정복 후 우수한 결과를 얻은 보고가
있으나2,8-11 배측 접근법을 통한 수술적 치료 또한 양호한 결과
가 보고되었으며8,10,11, 두 접근법을 동시에 사용한 결과도 보고
되었다10,11. 저자들은 주상골 골절을 동반한 월상골 주위 탈구
에서 배측 접근법을 통해 주상골의 관혈적 정복 및 나사못 내 고정과 월상-삼각 인대의 봉합을 시행한 후 임상적, 방사선학 적 결과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
11.. 연연구구 대대상상
2003년 5월부터 2007년 8월까지 본원에서 주상골 골절을 동반한 월상골 주위 탈구로 수술적 치료를 시행한 11명을 대상 으로 하였다. 수상 전 수근부의 질환을 진단 받았거나 진단이 2개월 이상 지연된 경우는 대상에서 제외하였다. 낙상이 6예,
교통사고가 4예, 기계에 의한 손상이 1예 있었다. 환자의 평균 나이는 34.6±12.7세로 8명이 남자였으며 3명이 여자였다. 평 균 추시 기간은 58.5±21.2개월이었으며, 수상부터 수술까지 의 평균 기간은 3.5±2.1일로 도수적 정복이 불가능하였던 2예 를 제외한 모든 예에서 응급실에서 초기 진단을 하고 수상 후 24시간 내에 도수 정복 및 부목 고정을 시행하였다. 3예에서 수근관내 정중신경의 압박에 의한 신경 증상을 호소하였다.
2
2.. 수수술술 방방법법
전예에서 전신마취하에서 배측 접근법을 통하여 1명의 집도 의가 수술을 시행하였다. 완관절을 중심으로 배측에 종절개를 시행하고 무지 신전 건을 유리하여 견인하였다. 관절낭을 노 출하고 절개하여 주상골을 노출시켰다. 나사못의 삽입 방향에 따라 K-강선을 삽입하고 나머지 골편 또한 K-강선을 삽입하 여 해부학적 정복을 시행하고 주상골의 분쇄 골절 소견을 보 인 2예에 대해서는 동종골이식(ALLOMATRIX� Custom Bone Putty, Wright Medical Technology, Arlington, TN, USA)을 시행하였다. 자가 압박 나사(Herbert screw, Zimmer, Warsaw, IN, USA)를 사용하여 주상골의 고정을
FFFFiiiigggg.... 1111.... A 28-year-old patient injured his wrist after fall-
down. Initial radiographs show trans-scaphoid perilunate
fracture dislocation ((((AAAA)))). Screw fixation of scaphoid, lunotri-
quetral interosseous ligament repair with suture anchor and
pin fixation after open reduction was performed ((((BBBB)))). At post-
operative 53 weeks, no evidence of volar intercalated seg-
ment instability and arthritis of wrist joint is observed ((((CCCC)))).
시행하고 월상-삼각 골간 인대의 파열 여부를 확인하였다. 육 안 소견상 월상-삼각 골간 인대는 전예에서 파열 소견이 확인 되었으며 주상-월상 골간 인대의 전 파열이 확인 된 예는 2예 있었다. 월상-삼각 골간 인대의 파열 부위는 10예에서 월상골 에서의 전파열 소견이 있었으며, 1예에서 월상골과 삼각골 모 두에서 각각 부분 파열 소견을 보였다.
월상-삼각 관절의 해부학적 정복을 시행한 후 투시 영상 장 치 하에서 이를 재확인하였다. 월상-삼각 골간 인대의 파열 부 위에 각 하나의 고정나사(MicroMitek�, Mitek, Westwood, MA, USA)를 삽입하고 파열된 월상-삼각 골간 인대에 봉합사 를 통과하였다. K-강선으로 월상-삼각 관절을 고정하고 투시 촬영에서 확인한 후 최종적으로 봉합사의 봉합을 시행하였다 (Fig. 1).
3
3.. 수수술술 후후 재재활활
4주간 단상지 부목으로 고정한 후 6주에서 8주 사이에 K- 강선을 제거하고 관절 운동을 시행하였다. 능동적 관절 운동을 2주 시행하고 수동적 관절 운동을 시작하여 운동 시작 후 6주 까지 관절 운동 범위를 최대화하는 것을 목표로 시행하였다.
4
4.. 임임상상적적 및및 방방사사선선학학적적 평평가가
임상적 결과는 최종 추시 시 완관절의 굴곡, 신전, 요측 전 위, 척측 전위, 회내, 회외에 대한 관절 운동 범위를 건측과 비 교하고 파악력을 건측과 비교하였다. Disabilities of arm, shoulder and hand (DASH) 점수와 visual analogue scale (VAS) 통증 척도를 통해 환자의 기능적 회복을 확인하였다.
방사선학적 결과의 측정은 최종 추시 시 후전면 및 측면 일반
방사선 사진과 요측, 척측 편위상을 통하여 주상골의 유합 여 부, 월상-삼각 간격의 변화를 확인하였으며, 불안정성과 완관 절 관절염의 발생 유무를 판단하였다.
결과
11.. 방방사사선선학학적적 결결과과
전예에서 최종 추시 시 주상골의 골유합 소견을 보였다. 모 든 예에서 일차 유합을 보였으며, 평균 19.3주에 유합이 확인 되었다. 술 후의 월상-삼각 간격은 1.9±0.3 mm였으며, 최종 추시 시 2.0±0.2 mm로 확인되었다(Table 1). 전방 중간 분절 불안정성과 완관절 관절염이 발생한 예는 없었다.
2
2.. 임임상상적적 결결과과
완관절의 파악력은 21.6±1.7 kg으로 건측에 비해 89.3±
7.0%의 회복을 보였으며, 관절 운동 범위는 건측에 비해 평균 87.5±8.1%의 회복을 보였다. 평균 신전 범위는 51.8�±1.6�
(건측의 84.0±2.6%), 평균 굴곡 범위는 58.4�±2.2�(건측의 71.0±2.7%), 평균 척측 변위는 21.2�±1.8�(건측의 88.2±
7.5%), 평균 요측 변위는 16.2�±1.2�(건측의 85.3±6.3%), 평균 회외 범위는 74.3�±1.8�(건측의 89.2±2.1%), 평균 회 내 범위는 75.1�±2.1�(건측의 92.1±2.5%)를 보였다. 최종 추시 시 DASH 점수는 13.2±2.4점이었으며, VAS 통증 척도 는 0.7±0.5점이었다(Table 1). 외상 후 정중 신경 압박증상을 호소한 3예의 환자 중 2예는 6개월 추시 상 증상 소실을 보였 으나 1예에서 증상이 지속되어 수술적 치료를 시행하였다. 핀 주위 감염으로 조기 핀 제거를 시행한 예가 1예 있었다.
Table 1.
Raw data of patients
1 28 M 53 5 16 2.3 2.3 21.9 60 52 23 16 71 72 12.5
2 18 M 32 2 19 1.9 2.1 22.1 61 53 19 17 75 75 11.7
3 47 F 41 4 17 1.8 1.6 19.2 59 53 20 16 73 74 13.3
4 24 M 53 7 19 1.5 1.7 21.3 56 51 18 15 74 72 18.5
5 36 M 67 3 20 1.8 1.8 22.9 59 49 21 14 77 73 16.7
6 45 M 62 5 23 2.2 2.2 21.9 54 53 23 17 75 77 10.8
7 62 F 39 1 18 1.8 1.8 18.9 60 49 24 15 73 75 11.7
8 28 F 31 4 26 1.5 1.7 19.3 61 51 22 18 76 77 13.3
9 37 M 73 6 20 1.9 2.1 22.6 58 52 20 16 72 77 10.8
10 32 M 69 1 18 2.3 2.3 23.1 57 54 22 16 76 76 14.2
11 24 M 81 1 16 1.9 2.1 24.3 57 53 21 18 75 78 11.7
Meanage 34.6 58.5 3.54 19.3 1.9 1.9 21.6 58.4 51.8 21.2 16.2 74.3 75.1 13.2
LT: lunotriquetral, DASH: disabilities of arm, shoulder and hand.
Age Follow Opera Scaphoid Postop Final Grip Flexion Exten Ulnar Radial Supina Prona DASH (yr) Sex -up tion union LT gap LT gap power -sion deviaton deviation -tion -tion score
(wk) (day) (wk) (mm) (mm) (kg) (°) (°) (°) (°) (°) (°)
고찰
주상골 경유 월상골 주위 탈구 환자에서 주상골의 골유합을 얻는 경우에도 전방 중간 불안정성이 발생하는 경우가 보고되 고 있다6,12. 이러한 수근골간 불안정성의 원인으로는 주상-월 상 골간 인대 또는 월상-삼각 골간 인대의 손상 및 파열을 들 수 있는데 주상골 골절이 동반된 경우 수상 시에 주상-월상 인대는 보존되는 경우가 많아 월상-삼각 인대의 손상이 더욱 흔하다. 월상- 삼각 골간 인대의 손상은 전방 중간 불안정성 이 발생하는 원인이 되며 이를 방지하기 위해 최근에는 월상- 삼각 관절을 고정하거나 월상- 삼각 골간 인대를 봉합하여 좋 은 결과가 보고되고 있다9,13-15. 월상-삼각 골간 인대의 수술적 치료는 월상-삼각 간 축의 정렬을 회복하고 근위 수근열의 회 전 안정성을 유지하는 데 그 목표가 있으며, 수술적 치료 방법 중에는 골간 인대의 직접 봉합과 재건술 또는 월상-삼각골 유 합술의 방법이 있다. Shin 등16은 월상-삼각 골간 인대의 봉합 과 재건술을 시행한 경우에서 우수한 결과를 보고하였다. 월 상-삼각 골간 인대의 봉합 방법 중 골-인대 간 직접 봉합의 방법의 결과가 Ritt 등17, Shin 등16에 의해 보고되었으며, Trumble과 Verheyden15, Knoll 등4은 봉합나사를 이용하여 월상-삼각 골간 인대를 봉합하여 모두 양호한 결과를 보고하 였다.
관혈적 정복술과 내고정술의 수술적 접근법에 대해서는 논 란의 여지가 있는 데 전방 도달법, 배측 도달법, 전방 도달과 배측 도달법을 동시에 사용하는 방법이 여러 저자에 의해서 보고되고 있다18,19. 배측 접근법은 근위 수근열에 대한 직접적 인 노출이 쉬워 정복이 용이하다는 장점20외에도 후방 월삼- 삼각 골간 인대의 봉합이 가능하며 후방 관절막의 봉합이 용 이하고 주상골 골절의 고정 시 근위 골편을 더욱 단단하게 고 정할 수 있는 장점이 있다21,22. 이에 비해 전방 도달법은 원위부 주상골의 골절의 수술 시에 용이하고 수근관 유리술을 함께 시 행할 수 있는 장점이 있다. 또한 전방 접근법을 통해서는 월상 골 주위 탈구의 경우 동반되는 월상-삼각 골간 인대의 파열과 관절막 파열의 봉합이 보다 용이하며, 전방 접근을 통해 봉합 이 가능한 월상-삼각 인대의 수장부는 배측 접근을 통해 봉합 하게 되는 후방부에 비해 상대적으로 강하다는 장점이 있다23. 그러나 Budoff24은 월상-삼각 골간 인대 부위의 전방 관절낭 의 파열이 있다하더라도 해부학적 정복과 고정이 이루어졌다 면 배측 접근법만으로도 충분한 회복을 얻을 수 있다고 보고 하였으며, Shin 등16은 월상-삼각 골간 인대의 단독 손상 시 배측 접근을 통해 봉합을 시행한 후 우수한 임상적 결과를 보
고하였다. 본 연구에서도 배측 접근을 통해 월상-삼각 골간 인대를 봉합하였으며 추시 결과 월상-삼각 간격이 증가하는 소견을 보이지 않았고 수근 불안정성의 소견이 보이지 않았 다. 두 접근법을 모두 시행하는 경우에 배측 접근을 통해 주상 골 골절을 고정하고 전방 접근을 통해 월상-삼각 골간 인대를 봉합할 수 있다. Sotereanos 등25은 두 접근법을 동시에 시행 할 경우 각 접근법의 장점을 모두 취할 수 있다고 보고하였다.
그러나 Herzberg 등26은 전후방 두개의 절개선을 만드는 경우 상처 치유가 늦어질 뿐만 아니라 수지의 굴곡 및 악력이 감소 할 수 있다고 보고하였으며, 이외에도 수술 시간이 증가하고 수술에 의한 합병증 발병이 증가할 수 있다는 단점이 있다.
Kim과 Lee13는 2007년 전방 접근법을 통해 주상골 경유 월 상골 주위 탈구를 치료하고 결과를 보고하였는데 전체 완관절 의 관절운동 범위의 84%의 회복을 보고하였다. 본 연구에서 전체 관절 운동범위의 87.5%의 회복을 보여 대등하게 우수한 결과를 보였다. 또한 Kim과 Lee13는 전방 접근법만을 사용하 였으나 총 13예 중 9예에서 K-강선만을 이용하여 월상-삼각 골 간을 고정하였으며, 평균 53개월의 추적 관찰 기간 동안 전 예에서 수근 관절의 불안정성은 경험하지 못하였다고 보고하 였다. 그러나 Viegas 등6은 월상-삼각 인대가 전방 중간 수근 간 불안정성을 발생시키는 중요한 구조물이라는 것을 생역학 적 연구를 통해 확인하였으며, Trumble 등27은 K-강선을 통 한 월상-삼각 관절 고정만으로는 전방 중간 수근 불안정성의 발생을 막을 수 없다고 주장하였다. 이에 본 연구에서는 전 예 에서 월상-삼각 골간 인대의 개방적 봉합술을 시행하였으며, 봉합 후 인대의 재생 여부를 확인할 수 없었으나 최종 추시에 서 월상-삼각골간 간격이 술 후 보다 뚜렷하게 증가한 예가 없었으며 요척측 편위상에서도 월상-삼각골간 간격의 변화가 없었다.
월상골 주위 골절 탈구에서 주상골의 골절은 가장 흔하게 동반되며 주상골의 유합을 얻는 것이 수근관절의 기능 유지에 중요하다. 배측 접근법에 의한 관혈적 정복술과 내고정술은 높은 유합률을 보이는 술식 중 하나이다28. 수상 후 수술을 시 행하는 시기 또한 중요하며 수상 후 가급적 빠른 시기에 고정 하는 것이 유합률을 높일 수 있다고 알려져 있다29. 본 연구에 서는 전예에서 주상골의 유합 소견을 관찰 할 수 있었는데 이 는 수상 초기에 관혈적 정복 및 내고정술을 시행함으로써 유 합 가능성을 높인 때문으로 보인다.
본 연구에서 파악력은 건측에 비해서는 89.3%의 회복을 보 여 건측과 비교 시 낮은 결과를 보였으나 Knoll 등4의 연구에 서는 건측에 비해 80%의 파악력을 보임에도 불구하고 기능적
회복이 우수했음을 보고하였다. 이와 동일 하게 본 연구에서 도 참여한 환자 전부가 이전의 직업으로 복귀하였으며 일상 생활과 직업 생활에서는 파악력의 부족으로 인한 불편감을 호 소하지 않았다.
술 후 환자의 수부 기능의 회복 정도를 측정하는 DASH score상에서도 파악력과 관절 운동범위가 건측에 비해 낮은 결과를 보여주었음에도 불구하고 13.2점이라는 비교적 양호 한 결과를 보여 주었다. 그간 국내에서는 이러한 환자 중심의 기능적 회복을 측정하여 보고한 예가 적어 직접적인 비교는 어려우나 Mayo wrist score를 이용한 외국의 여러 보고와 비 교해 볼 때 대등하거나 우수한 결과로 보인다5,8,18. 이는 배측 접근법을 통한 주상골 경우 월상골 주위 탈구의 치료가 객관 적인 수부 기능 지표의 회복뿐만 아니라 환자가 주관적으로 느끼는 수부 기능의 회복에 있어서도 우수한 결과를 보여주는 결과라고 해석할 수 있겠다.
본 연구에는 몇 가지 제한 점이 있는 데 표본 수가 매우 적은 점, 전방 접근법과의 직접적인 비교가 불가한 점, 추시 기간이 상대적으로 짧은 점을 들 수 있다. 향후 장기 추시 결과를 추 적하며 다기관 합동 연구를 진행하여 이러한 한계점을 극복해 야 하겠다. 그러나 본 연구를 통해 주상골 경유 월상골 주위 탈구에서 월상-삼각 골간 인대를 동시에 봉합하면서 주상골 의 내고정을 시행하는 것이 배측 접근법만으로도 가능하며 이 러한 방법을 통해 우수한 임상적 결과를 얻을 수 있음을 확인 할 수 있었다.
결론
주상골 경유 월상골 주위 골절 탈구에 대한 배측 접근법은 수근골의 정복과 주상골 고정, 월상-삼각 골간 인대의 봉합을 위한 충분한 수술적 시야를 확보할 수 있는 방법으로 수술적 치료를 시행한 모든 예에서 관절 운동 범위 및 근력의 회복, 통증 경감을 얻을 수 있었다.
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Trans-scaphoid Perilunate Fracture
Dislocations: Screw Fixation of the Scaphoid and Lunotriquetral Ligament Repair Using a Dorsal Approach
Chang Ho Yi, MD, Jin Rok Oh, MD
Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
Purpose:To evaluate clinical and radiological results after screw fixation of the scaphoid and lunotriquetral ligament repair using a dorsal approach in the treatement of trans-scaphoid perilunate fracture dislocations.
Materials and Methods:From May 2003 to August 2007, 11 patients who underwent operative management of a trans-scaphoid perilunate fracture dislocation were included in this study. Average follow up period was 58 months.
In all patients, screw fixation of the scaphoid and lunotriquetral ligament repair with a suture anchor after open reduction was performed. Clinical evaluation was done by measuring range of motion and grip power and disabili- ties of arm, shoulder and hand (DASH) score evaluation for functional recovery at the last follow up. Union of scaphoid, change in lunotriquetral distance, and development of any instability and arthritis of wrist joint were radi- ographically assessed.
Results:In clinical outcomes, 89.3% recovery of grip power and 87.5% recovery of range of motion compared to healthy side were observed at the last follow-up. Average range of motions of extension, flexion, ulnar deviation, radi- al deviation, supination and pronation were 51.8。, 58.4。, 21.2。, 16.2。, 74.3。, 75.1。respectively. Average DASH score was 13.2. Bony union of scaphoid was achieved in all cases at the average of postoperative 19.3 weeks. Lunotriquetral distance after the operation and at the last follow up were 1.9 mm and 2.0 mm, respectively. There were no radi- ographic evidence of instability or arthritis.
Conclusion:Dorsal approach allows reduction of carpal bone, scaphoid fixation and lunotriquetral ligament repair in the treatment of trans-scaphoid perilunate fracture dislocations, providing satisfactory clinical and radiological results.
Keywords:Scaphoid fracture, Perilunate dislocation, Internal fixation, Lunotriquetral ligament repair
Received:April 14, 2011 Revised:August 10, 2011 Accepted:August 13, 2011
Correspondence to:Jin Rok Oh, MD
Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, 162 Ilsan-dong, Wonju 220-701, Korea
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