248
경직장초음파 전립선침생검: 시술 전 관장의 유효성
Transrectal Needle Biopsy of the Prostate: The Efficacy of a Pre-biopsy Enema
Min Yong Kang, Ju Hyun Park, Cheol Kwak, Jae-Seung Paick, Hyeon Hoe Kim
From the Department of Urology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: There are numerous biopsy protocols that have been described in the clinical literature. We especially assess the role of the use of an enema before a transrectal prostate biopsy by comparing the post biopsy- infectious complications rate.
Materials and Methods: From January 2007 to August 2007 we retrospec- tively evaluated 302 men who underwent transrectal needle biopsy of the prostate according to the inclusion criteria. Patients in group 1 (121 pa- tients) did not receive an enema and were given oral ciprofloxacin (500 mg) for 3 days. Those in group 2 (181 patients) received an enema before the biopsy and were also administered intravenous ciprofloxacin (400mg) and an additional oral form (500mg) for five days. Only complications related to infection were evaluated, that is, fever and chills with systemic inflammatory symptoms, within two weeks after the biopsy.
Results: Patients demographics, such as age and prostate size did not differ between the two groups (p＞0.05), but the level of prostate-specific antigen (PSA) in group 2 was significantly higher than in group 1 (12.70ng/ml versus 28.88ng/ml, p＜0.05). The cancer detection rate was 36.1% (109/
302) overall and there was no significant difference between the two groups (32.2% versus 38.7%, p＞0.05). The infectious complications rate was 2.6% (8/302) overall and did not differ significantly between the two groups (2.5% versus 2.8%, p＞0.05). Especially for group 2 patients, there were two cases of bacteremia and Escherichia coli was reported as the pathogen.
Conclusions: Our findings suggest that the use of a pre-biopsy enema shows no significant benefit given the considerations of infectious compli- cations rate, and the patient quality of life. (Korean J Urol 2008;49:248-251)
Key Words: Prostate, Complications, Infection, Enema
대한비뇨기과학회지 제 49 권 제 3 호 2008
서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실
강민용ㆍ박주현ㆍ곽 철 백재승ㆍ김현회
접수일자：2008년 1월 7일 채택일자：2008년 2월 11일
교신저자: 김현회
서울대학교병원 비뇨기과 서울시 종로구 연건동 28
110-744
TEL: 02-2072-2425 FAX: 02-747-9824 E-mail: [email protected]
서 론
경직장초음파 전립선침생검 (transrectal needle biopsy of the prostate; TNBP)은 전립선 암 진단을 위한 표준 시술로 인정되고 있다.1 최근 전립선특이항원 (prostate-specific anti- gen; PSA) 선별 검사의 증가로 조직검사의 빈도가 많아졌 고, 이에 경직장초음파 전립선침생검은 비뇨기과 영역에서 가장 많이 이루어지고 있는 시술 중의 하나가 되었다.2 그러
나 시술 기구 및 술기의 발전, 그리고 조직 검사에 따른 합 병증 발생을 줄이기 위한 지속적인 노력에도 불구하고 감 염성 합병증의 빈도는 과거와 큰 차이가 없다.3-6 또한 시술 전 처치에 대해서도 술 전 항생제 사용과 관장이 일반적으 로 받아들여지고는 있으나 일관된 프로토콜로 이루어지기 보다는 경험적인 방법에 따라 다양하게 이루어지는 경우가 많다.3,7-9
현재까지의 보고에 따르면 항생제의 사용이 감염증의 빈 도를 줄인다는 점이 인정되고 있고, 퀴놀론 제제가 표준 항
강민용 외：경직장초음파 전립선침생검: 시술 전 관장의 유효성 249
Table 1. Patient characteristics
Group 1 Group 2 p-value
No. of patients 121 181
Mean age (years) 64.13±8.15† 67.3±6.5† 0.800*
Prostate-specific
12.70 (0.7-191) 28.88 (0.2-1850) 0.026*
antigen (ng/ml)
Prostate size (ml) 52.52±23.68† 50.33±30.44† 0.479*
*Student's t-test, †standard deviation 생제로 추천되고 있다.7,10 또한 퀴놀론 항생제의 복용 방법
이나 기간에 따른 합병증의 차이는 없다.11-13 그러나 시술 전 관장의 유효성에 대해서는 아직까지 논란의 여지가 있 다. 현재 일반적으로 받아들여지고 있는 표준 지침에 따르 면 시술 당일 오전 6시에 글리세린 관장을 하도록 권유하고 있으나,10 Carey와 Korman9이 보고한 바에 따르면 시술 전 관장을 시행하지 않은 군과 시행한 군에서 합병증 발생의 빈도에 차이가 없다고 하였다.
이에 환자의 불편감, 술기에 따른 문제 등을 고려할 때 조직 검사 전 관장이 반드시 필요하지 않은 처치라면 이를 표준 지침에서 제외하는 것이 타당할 것으로 생각한다. 따 라서 저자들은 술 전 관장의 유효성에 대한 평가를 통해 경직장초음파 전립선침생검의 표준 지침을 새로이 제시하 고자 하였다.
대상 및 방법
본원에서 2007년 1월부터 8월까지 경직장초음파 전립선 침생검을 시행한 302명의 환자에 대해 후향적으로 분석하 였다. 2명의 비뇨기과 전문의의 진료를 받은 후 PSA 치가 높은 경우, 직장수지검사 (digital rectal examination; DRE)에 서 이상 결절이 촉지되는 경우, 경직장전립선초음파 (trans- rectal ultrasonography; TRUS)에서 저반향성 병변 (hypoe- choic lesion)이 관찰되는 경우에 전립선침생검을 시행하였 다. A 전문의는 외래에서, B 전문의는 입원 후 전립선침생 검을 하였는데, 이를 각각 그룹 1과 그룹 2로 구분하였다.
그룹 1은 경구용 항생제 3일 요법으로 진행하도록 하였고, 술 전 관장은 생략하였다. 그룹 2는 입원 후 정맥용 항생제 투여 및 시술 1시간 전 글리세린 관장을 시행하였고, 이후 5일 동안 경구용 항생제를 추가 복용하도록 하였다.
모든 시술은 1명의 영상 의학과 전문의에게 의뢰하여 수 행하였으며, 생검 방법은 다음과 같다. 환자가 측와위를 취 한 상태에서 HDI 5000 (Advanced Technology Laboratories, Bothell, U.S.A) 초음파 기계와 4-9 MHz 광폭 주파수의 경직 장 탐촉자 (broadband curved array endocavitary transducer)를 이용하여 우선 전립선의 크기를 측정한 후, 전립선 주위 신 경 혈관총 마취를 시행하였다. 신경 혈관총 마취는 15cm 22 gauge 바늘 (SONORIJECT; TSK laboratory, Japan)을 이용하 여, 생검을 하기 5분 전에 전립선의 기저부 양측에 각각 4ml 씩 주입하였다. 이후 생검 유도장치와 18 gauge의 자동 생 검총 (ACECUT; TSK laboratory, Japan)을 이용하였으며, 6개 의 방시상 절편 (parasagittal cores)와 6개의 측면 절편들 (lateral cores)로 구성된 총 12개의 검체를 얻었다.
시술 전 항응고제 또는 항혈소판 제제를 복용한 경우에
는 3-5일간 중단하도록 하고 혈액 검사를 통해 혈소판이 정 상이며, 혈액응고검사 치 (prothrombin time international ratio; PT INR)가 1.5 이하인 경우 시행하도록 하였다.
시술 후 합병증은 감염성 합병증에 한해서 분석을 하였 고, 2주 이내에 발열 또는 오한을 동반한 전신 증상이 있는 경우로 정의하였다. 감염성 합병증이 발생한 환자는 단순 흉부 x-ray 검사, 혈액검사, 요검사, 혈액배양검사 및 요배양 검사를 시행한 후 경험적 항생제를 투여하였고, 이후 균이 동정된 경우 항생제 감수성에 따라 항생제를 변경하였다.
통계 분석은 SPSS 12.0를 이용하여 Student's t-test, chi- square test를 통해 검정하였으며, p값이 0.05 미만인 경우 통 계적으로 유의하다고 판정하였다.
결 과
총 302명의 환자를 대상으로 전립선 조직검사를 시행하 였고, 121명은 시술 전 관장 없이 경구용 항생제 3일 요법을 적용하였고, 181명은 시술 전 관장 및 정맥용 항생제와 경 구용 항생제 혼합 5일 요법을 적용하였다. 두 군 간의 연령, 전립선의 크기에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 시술 전 PSA 치는 그룹 2가 유의하게 높았다 (Table 1).
전립선 암이 진단된 경우는 전체 환자 중 36.1% (109/302) 였고, 그룹 1에서는 32.3% (39/121), 그룹 2에서는 38.7%
(70/181)로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p＞0.05). 조직 검사에서 염증 또는 전립선염이 발견된 경 우는 전체 환자 중 4.6% (14/302)였고, 그룹 1에서는 2.5%
(3/121), 그룹 2에서는 6.1% (11/181)로 차이가 있었으나 통 계적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 2).
감염성 합병증은 전체적으로 2.6% (8/302)에서 발생하였 다. 그룹 1에서는 2.5% (3/121), 그룹 2에서는 2.8% (5/181)였 으며, 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 2). 감염성 합병증 중 균혈증 또는 패혈증이 발생한 경우는 그룹 1에서 0례, 그룹 2에서는 2례로 분석되었다. 균혈증 또는 패혈증 이 발생한 환자에서 모두 Escherichia coli (E. coli)가 동정되 었는데, 특히 1례에서는 the Extended spectrum beta lacta-
250 대한비뇨기과학회지：제 49 권 제 3 호 2008
Table 2. Post biopsy parameters
Group 1 Group 2 p-value
Prostate cancer (%) 32.3 (39/121) 38.7 (70/181) 0.154*
Infective
2.6 (8/302) 2.8 (5/181) 0.593*
complications (%) Prostatitis in
2.5 (3/121) 6.1 (11/181) 0.118*
pathology (%)
*chi-square test
mase (ESBL) - producing Enterobacteriaceae 양성으로 진단되 었으며, ertapenem 2주 사용에도 불구하고 재발하였다.
고 찰
전립선 암의 유병률 증가와 PSA 선별 검사의 확산으로 경직장초음파 전립선침생검의 시술 빈도도 과거와 비교해 크게 증가하였다. 그러나 이에 따른 부작용, 특히 감염과 관 련된 합병증의 위험이 따르기 때문에 시술 전 처치의 중요 성 또한 강조되고 있다.3-6,14 현재까지 많은 연구를 통해 알 려진 바에 따르면 전립선침생검의 전처치로서 유의하게 인 정되고 있는 것은 시술 전 항생제 투여와 관장을 통한 장세 척이다.10
교과서적으로는 경구용 fluoroquinolone을 시술 전 30-60 분에 투여하고 시술 후 2-3일간 지속하도록 권고하고 있 다.10 특히, ciprofloxacin의 경우 광범위 작용을 가진다는 점, 요로 및 장내 상재균 처치에 적절하다는 점, 전립선 조직 내에서 높은 농도를 유지한다는 점, 그리고 경구용으로 쉽 게 투여가 가능하다는 점 등으로 인해 가장 널리 쓰이고 있다.15
Djavan 등6이 2001년 발표한 문헌에 따르면 교과서에서 제시한 프로토콜을 사용하여 1-2% 이내에서 감염성 합병증 이 발생하였으며, 균혈증 또는 패혈증의 빈도 역시 0.1- 0.25%에 불과하였다. Griffith 등12도 400명의 환자를 대상으 로 전향적 분석을 하였고, 조직 검사를 시행하기 전 levofloxacin을 투여한 군이 투여하지 않은 군에 비해 감염 성 합병증의 빈도가 유의하게 낮았다고 보고하였다. 투여 하는 항생제의 종류와 기간 역시 각자의 선호도와 경험에 따라 차이가 많으나 많은 연구를 통해 경구용 퀴놀론 제제 의 1회 복용 또는 3일 복용이 가장 추천되고 있다.11 특히, Aron 등13은 231명의 환자를 대상으로 무작위 연구를 수행 한 바 시술 전 항생제의 1회 투여와 3일 투여 요법 군 간에 합병증 발생에서 유의한 차이가 없는 것으로 보고하였다.
심장 박동기나 인공 보형물 등을 갖고 있어 감염성 심내막 염의 위험 등이 있는 군에서만 시술 전 정맥용 vancomycin
(또는 penicillin) 및 gentamycin 투여 후 경구용 fluoroquino- lone을 2-3일 추가하는 요법이 권장된다.10 본 연구에서도 진료 의사의 개인적 선호도에 따라 경구용 3일 요법, 정맥 및 경구 혼합 5일 요법을 적용하였는데, 기존의 연구에 근 거하여 합병증 발생률에 차이가 없는 것으로 가정하였다.
이에 두 군 간에서 감염성 합병증 발생에 유의한 영향을 줄 수 있는 인자로써 시술 전 관장의 유효성을 분석하도록 하였다.
시술 전 관장의 유효성이 교과서적으로나 경험적으로는 인정되고 있지만 아직 논란의 여지가 많은 부분이며, 특히 국내에서는 아직까지 이에 대해 보고된 바가 없다.
시술 전 관장이 유용하다는 측면에서 보면, 관장을 할 경 우 직장 내의 대변을 깨끗하게 비워냄으로써 초음파로 전 립선이 잘 보일 수 있고, 직장 내 상재균의 전립선으로의 확산을 막아준다는 근거를 들 수 있다.10 Lindert 등16이 50명 의 환자를 대상으로 수행한 전향적, 무작위 연구에 따르면 시술 전 관장을 시행한 환자에서는 4%에서 균혈증이 발생 한 반면, 관장을 시행하지 않은 군에서는 28%에서 균혈증 이 발생하였다. Brown 등17도 40명의 환자를 대상으로 수행 한 무작위 연구에서 조직 검사 전에 관장을 시행한 군에서 발열 및 요로 감염 등의 합병증이 유의하게 감소하였다. 이 와는 반대로 Vallancien 등18은 시술 전 관장이 오히려 감염 성 합병증을 증가시킬 수 있다는 흥미로운 보고를 한 바 있다. 관장을 시행한 15명의 환자 중 3명 (20%)에서 감염성 합병증이 발생한 반면, 관장을 시행하지 않은 44명의 환자 에서는 단 4명 (9%)에서 감염성 합병증이 발생하여 기존의 결과들과 상반됨을 알 수 있다. 또한 Carey와 Korman9은 448명의 환자를 대상으로 후향적으로 분석한 바 임상적으 로 유의한 합병증이 술 전 관장을 시행한 군에서는 4.4%, 관장을 시행하지 않은 군에서는 3.2%에서 발생하였고, 통 계적으로 유의한 차이는 없었다. 이에 많은 임상의들이 시 술의 용이성과 환자의 불편감 감소, 편의성 등으로 시술 전 관장을 생략하는 경우가 많다.
본 연구에서도 시술 전 관장의 유무에 따라 감염성 합병 증의 빈도는 통계적으로 유의한 차이가 없었는데, 이에 대 해서는 여러 가지 원인이 있을 것으로 생각한다. 조직 검사 후에 감염성 합병증이 발생하는 경우는 고농도의 직장 내 상재균이 전립선 내로 직접 접종 된 후 활성화 될 때이다.
따라서, 시술 전 1회의 글리세린 관장이 장내 상재균을 충 분히 제거할 수 있는 것이 아니므로 관장의 유무가 균의 접종 및 활성화에 큰 영향을 주지는 못할 것으로 생각한다.
오히려 관장에 의한 직장 자극 또는 점막의 손상에 따른 방어 기전의 약화로 시술 후 감염의 위험을 높일 수도 있다.
감염성 합병증의 발생에 영향을 끼치는 인자로서 본 연
강민용 외：경직장초음파 전립선침생검: 시술 전 관장의 유효성 251
구에서는 시술 전 관장만을 대상으로 분석하였으나 여러 문헌을 고찰해 보면 환자 군의 특성도 술 후 감염성 합병증 발생에 영향을 줄 수 있다. 특히, 당뇨, 장기간의 스테로이 드 복용 환자, 항혈소판 또는 항응고제 복용 환자에서 합병 증 발생이 유의하게 증가하였다는 보고들이 있다.3,9 따라서 향후 추가적 연구를 수행하게 될 경우에는 반드시 환자들 의 과거력, 약물 복용력 등의 인자들에 대해서도 분석을 할 필요가 있다. 이 외에 술 전 배뇨 증상, 특히 미국 전립선 학회 증상 점수 또는 술 전 요로 감염의 병력 등도 감염성 합병증에 영향을 줄 수 있다는 보고들이 있어3,9,16,19 이에 대 해서도 보다 자세한 병력 청취 및 설문 등을 통한 분석이 추가되어야 한다.
결 론
경직장 전립선침생검 시행 시, 시술 전 관장은 감염성 합 병증의 빈도에 유의한 영향을 주지 않는다. 따라서, 시술의 간소화, 환자의 불편감 감소 등을 고려하여 표준 처치에서 제외해도 무방할 것으로 생각한다.
REFERENCES
1. Carter HB, Allaf ME, Partin AW. Diagnosis and staging of prostate cancer. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed.
Philadelphia: Saunders; 2007;2912-31
2. Kim TB, Lee SE, Jeong H. The effectiveness of 12 core biopsy protocol according to prostate-specific antigen (PSA) level and prostate volume. Koean J Urol 2006;47:1166-71 3. Rodriguez LV, Terris MK. Risks and complications of
transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a pro- spective study and review of the literature. J Urol 1998;160:
2115-20
4. Desmond PM, Clark J, Thompson IM, Zeidman EJ, Mueller EJ. Morbidity with contemporary prostate biopsy. J Urol 1993;
150:1425-6
5. Rietbergen JB, Kruger AE, Kranse R, Schroder FH. Compli- cations of transrectal ultrasound guided systematic sextant biopsies of the prostate: evaluation of complication rates and risk factors within a population-based screening program.
Urology 1997;49:875-80
6. Djavan B, Waldert M, Zlotta A, Dobronski P, Seitz C, Remzi M, et al. Safety and morbidity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: results of a
prospective European prostate cancer detection study. J Urol 2001;166:856-60
7. Tal R, Livne PM, Lask DM, Baniel J. Empirical management of urinary tract infections complicating transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2003;169:1762-5
8. Byun SS, Lee HJ, Ku JH, Park KJ, Lim DJ, Lee SE, et al.
Effect of periprostatic nerve blockade for transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate. Korean J Urol 2004;45:663-6 9. Carey JM, Korman HJ. Transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate. Do enemas decrease clinically significant complications? J Urol 2001;166:82-5
10. Ramey JR, Halpern EJ, Gomella LG. Ultrasonography and biopsy of the prostate. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007;2883-95
11. Sieber PR, Rommel FM, Agusta VE, Breslin JA, Huffnagle HW, Harpster LE. Antibiotic prophylaxis in ultrasound guided transrectal prostate biopsy. J Urol 1997;157:2199-200 12. Griffith BC, Morev AF, Ali-Khan MM, Canby-Hagino E,
Foley JP, Rozanski TA. Single dose levofloxacin prophylaxis for prostate biopsy in patients at low risk. J Urol 2002;168:
1021-3
13. Aron M, Rajeev TP, Gupta NP. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized con- trolled study. BJU Int 2000;85:682-5
14. Hwang KH, Lee SD, Chung MK. Complications and success rate of transrectal systematic sextant biopsy of the prostate under the finger guidance. Korean J Urol 1995;36:1231-7 15. Cormio L, Berardi B, Callea A, Fiorentino N, Sblendorio D,
Zizzi V, et al. Antimicrobial prophylaxis for transrectal pro- static biosy: a prospective study of ciprofloxacin vs pipera- cillin/tazobactam. BJU Int 2002;90:700-2
16. Lindert KA, Kabalin JN, Terris MK. Bacteremia and bac- teriuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2000;164:76-80
17. Brown RW, Warner JJ, Turner BI, Harris LF, Alford RH.
Bacteremia and bacteriuria after transrectal prostatic biopsy.
Urology 1981;18:145-8
18. Vallancien G, Prapotnich D, Veillon B, Brisset JM, Andre- Bougaran J. Systematic prostatic biopsies in 100 men with no suspicion of cancer on digital rectal examination. J Urol 1991;146:1308-12
19. Raaijamakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schrder FH. Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a population-based screening program. Urology 2002;
60:826-30
