2008;22:97-103 □ 원 저 □
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책임저자：김동구, 서울시 서초구 반포동 505 가톨릭대학교 강남성모병원 외과, 137-701 Tel: 02-590-2724, Fax: 02-595-2992 E-mail: kimdg@catholic.ac.kr
본 논문의 요지는 2007년 대한이식학회 추계학술대회에서 구연 되었음.
간세포암 환자에서 구제이식의 유용성
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 이경근ㆍ문인성ㆍ이명덕ㆍ김동구
The Usefulness of Salvage Transplantation in Patients with Hepatocellular Carcinoma
Kyung Keun Lee, M.D., In Sung Moon, M.D., Myung Duk Lee, M.D. and Dong Goo Kim, M.D.
Department of Surgery, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: The treatment of choice for hepatocellular car- cinoma (HCC) is either surgical resection or liver trans- plantation. Liver transplantation has the advantage of treating both the tumor and cirrhosis at the same time.
However, due to the shortage of donors the availability of this treatment modality is limited. When recurrence is found after liver resection, liver transplantation (salvage transplantation) is an alternative treatment option, as well as in cases with hepatic failure after resection. We carried out this study to evaluate the usefulness of salvage transplantation in these cases. Methods: From October 2000 to September 2007, among 305 patients who underwent living donor liver transplantation at Kangnam St.
Mary Hospital, 119 underwent liver transplantation for HCC.
Among them, 102 patients received a primary liver transplantation (PT) and 17 salvage liver transplantation (ST). Among those who underwent a ST, 7 had a major liver resection and 10 had a minor resection, prior to the transplantation. During the ST, all patients received right lobe grafts from living donors. Preoperative and postoperative clinical data were analyzed, as well as survival and disease free survival between the PT and ST groups. Results: There were 5 cases (4.9%) of peri- operative mortality in the PT group and 3 cases (17.7%) in the ST group; this difference was without statistical significance. The transfusion requirement for red blood cells was greater in the ST group; but this difference did not reach statistical significance (13.5±8.5 units in PT vs.
17.9±8.5 units in ST). In addition, there were no significant differences in the recipient operation time (640±111 mins in PT vs. 751±145 mins in ST), postoperative complication rate (32.3 % in PT vs. 58.8% in ST), reoperation rate (7.8 % in PT vs. 5.9% in ST), and postoperative hospital stay (30.9±9.9 days in PT vs. 29.2±11.5 days in ST). Fur- thermore, the 3- and 5-year intention to treat overall survival rate (70.0%, 65.1% in PT vs. 82.4%, 76.0% in ST) were not significantly different. Conclusion: The overall survival and disease free survival rates after ST were similar to those after PT. Salvage transplantation, therefore, may be a useful rescue therapy for patients that develop disease recurrence or deterioration of liver function after liver resection for HCC.
(J Korean Soc Transplant 2008;22:97-103)
Key Words: Living donor liver transplantation, Salvage trans- plantation, Hepatocellular carcinoma, Recurrence, Survival
중심 단어: 생체부분간이식, 구제이식, 간세포암, 재 발, 생존
서 론
간암은 우리나라 5대 사망원인 질환 중 하나이며 암 질환 에서는 폐암, 위암에 이어 3위를 차지하고 원발성 간암은 한 해에 약 1만 명의 환자가 발생한다고 한다. 이 중 대부분 은 상당히 진행된 상태에서 발견되기 때문에 예후가 매우 불량하며 적극적인 치료가 가능한 환자는 약 10%정도이다.
그러나 최근에는 간암이 90%이상이 간경변증에서 발병되 는데 착안하여 고 위험군인 간경변증 환자를 적극적으로 조사하여 초기에 간암이 발견되는 빈도가 높아지고 생존율 도 크게 향상되었다.
간세포암의 일차 선택치료는 간절제와 간이식을 포함하 는 외과적 치료이다. 간이식은 종양적인 측면에서 다발성 의 암종을 가장 완전하게 치료할 수 있고 동시에 기능적인 측면에서 기능이 저하된 간을 새로운 것으로 대치하므로 간세포암 치료에 큰 장점을 지니고 있다. 몇몇 연구들에 의 하면 초기 진행단계의 간세포암에 대하여 간이식이 간절제 에 비해 월등히 나은 결과들을 보여주고 있고,(1-5) 간세포
Table 1. Comparison of patient characteristics between primary transplantation (PT) and salvage transplantation (ST) at the time of transplantation
PT (n=102) ST (n=17) P
Patients NS
Age (median, years) 50.9±6.1 49.6±6.5
Male 81 (79.4%) 16 (94.1%)
Liver disease NS
Hepatitis B-related 92 (90.2%) 13 (76.5%) Hepatitis C-related 5 (4.9%) 0 (0%)
Other 5 (5.9%) 4 (23.5%)
Child classification NS
A 37 (36.3%) 5 (29.4%)
B 32 (31.4%) 6 (35.3%)
C 33 (32.3%) 6 (35.3%)
Preoperative treatment
TACE 71 (69.6%) 8 (47.1%) NS
Alcohol injection 12 (11.8%) 3 (17.6%) NS† RF ablation 6 (5.9%) 0 (0%) NS†
Others* 10 (9.8%) 1 (5.9%) NS†
Tumor morphology NS
Size of largest tumor (cm) 3.7±3.7 2.2±1.1 No. of nodules 2.2±1.9 2.2±2.1 Within Milan criteria 69 (67.6%) 7 (50%) Within UCSF criteria 75 (73.5%) 8 (57.1%)
*cyberknife 8, tomotherapy 1, HIFU 1, cryotherapy 1. †Calculated by Fisher’s exact test. NS = not significant.
암이 아닌 다른 양성 질병으로 인한 간이식에서와 동등한 결과들을 보여주고 있다.(1,6-7) 하지만 이러한 장점에도 불 구하고 간이식은 공여간의 부족으로 인해 그 유용성이 제 한 받고 있다.(8-10) 최근에 간세포암에 대하여 간절제를 시 행한 후 재발 또는 간 기능 부전이 발생한 경우 간이식을 시행하는 구제이식이 적절한 치료법으로 제시되고 있 다.(11-16) Adam 등(17)은 간절제 후에 시행하는 구제이식 은 술기상의 어려움 때문에 수술 사망률이 높고, 재발 위험 성이 높으며 일차 간이식에 비해 저조한 예후를 갖는다고 하였다. 하지만 Belghiti 등(12)은 간이식 이전에 시행한 간 절제 수술이 간이식시 술기상의 기술적 어려움을 증가시키 거나 간이식 후의 생존율에 영향을 주지 않기 때문에 암종 의 재발로 인해 구제이식을 시행 받아야 하는 환자에게 있 어서 교량치료(bridge treatment)로써 시행될 수 있다고 했 고, Poon 등(11)은 간세포암에 대한 구제이식이 일차 간이 식과 비교하여 수술 합병증과 장기 생존율에서 비슷한 결 과를 보였다고 하였으며, 황 등(14)도 생체 간이식편을 이 용한 구제이식의 성적이 일차 간이식과 비슷한 결과를 보 였음을 보고하였다. 이에 저자들은 본 연구를 통해 간세포 암에 대한 일차 치료로서의 구제이식의 유용성을 일차 간 이식과 비교하여 평가해 보고자 한다.
방 법
2000년 10월부터 2007년 7월까지 가톨릭대학교 강남성모 병원 외과에서 305예의 생체 간이식이 시행되었고, 그 중 119예 (44%)가 간세포암 환자였다. 간세포암 환자 중 102명 은 일차 간이식을 시행 받았고, 17명은 간 절제 후 생체 간 이식편을 이용한 구제이식을 시행 받았다. 구제이식군에서 이식 전에 시행 받은 간절제 유형은 간좌엽 및 간우엽절제 술 같은 주요 간절제술이 7예(41%), 구역절제술과 비해부 학적 부분절제술 같은 소 간절제술이 10예(58%)였다. 구제 이식을 받은 원인은 종양의 재발이 15예(88%)였고, 간부전 이 2예(11.8%)였다. 수술 전 간세포암에 대한 검사는 간 외 전이 여부를 확인하기 위하여 통상적으로 흉부전산화 단층 촬영, 자기공명영상, 방사성동위원소 뼈 스캔, 양전자단층 촬영(Positron emission tomography, PET CT) 을 시행하였다.
모든 생체 간이식편은 간우엽을 사용하였고 이식편-수여자 무게비(graft-recipient weight ratio, GRWR)는 모두 0.8 이상 이었다. 수술은 모두 같은 수술자에 의해서 시행되었고, 수 술 술기 또한 같은 방식이 적용되었다. 수술 후 추적검사는 간 기능 검사, 알파 태아 단백수치 검사, 복부 및 흉부 전산 화 단층촬영과 방사성동위원소 뼈 스캔을 이용하였다. 면 역억제제는 Tacrolimus 또는 cyclosporine과 mycophenolate mofetil 및 steroid 삼자병합요법을 사용하였다. 구제이식의 유용성을 평가하기 위하여 구제이식을 시행 받은 군과 일
차 간이식을 시행 받은 군간에 술 전 특성 및 술 후 결과, 그리고 생존율 및 무병생존율을 비교하였다.
통계분석은 평균값과 표준편차를 사용하여 수치자료를 분석하였고, 두 군간의 비교는 χ2와 Fisher’s exact, 연속변 수는 t test를 이용하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 사 용하였고, log-rank test를 이용하여 생존율을 비교하였다. P value는 0.05 이하일 때 통계적 의의가 있는 것으로 간주하 였다.
결 과
1) 일차 간이식과 구제이식의 임상적인 특징 환자 연령은 일차 간이식군에서 50.9±6.1세이고 구제이식 군에서 49.6±6.5세로 비슷하였고, 남녀의 비에서 남자가 일 차 간이식군에서 81명(79.4%), 구제이식군에서 16명(94.1%) 으로 두 군에서 모두 남자의 비율이 높았다. 간질환은 B형 간염 관련 질환이 일차 간이식군에서 92예(90.2%), 구제이 식군에서 13예 (76.5%)로 가장 많았다. Child 등급은 일차 간이식군에서 A가 37예(36.3%), C가 33예(32.3%)이었고, 구
Table 3. Comparison of perioperative data between minor resection and major resection*
Minor Major
(n=10) (n=7) P
Op. mortality (≤1 month) 2 (20.0%) 1 (14.2%) NS† Packed RBC transfusion (units) 13.5±8.5 22.1±7.7 NS
Operative time (min) 755±83 740±176 NS
Postoperative complications
Bile leak 1 (10.0%) 4 (57.1%) NS†
Intraabdominal bleeding 1 (10.0%) 3 (42.9%) NS†
Biliary stenosis 2 (20.0%) 0 (0%) NS†
Liver abscess 1 (10.0%) 0 (0%) NS†
Reoperation 0 (0%) 1 (14.2%) NS†
Postop. hospital stay (days) 28.6±13.5 29.4±7.8 NS
*Minor resection; partial resection or segmentectomy. Major resection; lobectomy. †Calculated by Fisher’s exact test. NS = not significant.
Table 2. Comparison of perioperative data between primary transplantation (PT) and salvage transplantation (ST)
PT (n=102) ST (n=17) P
Op. mortality (≤1 month) 5 (4.9%) 3 (17.7%) NS*
Packed RBC transfusion (units) 13.5±8.5 17.9±8.5 NS
Operative time (min) 640±111 751±145 NS
Postoperative complications
Bile leak 19 (18.6%) 5 (29.4%) NS*
Intraabdominal bleeding 14 (13.7%) 4 (23.5%) NS*
Biliary stenosis 8 (7.8%) 2 (11.8%) NS*
Liver abscess 2 (2.0%) 1 (5.9%) NS*
Reoperation 8 (7.8%) 1 (5.9%) NS*
Postop. hospital stay (days) 30.0±9.9 29.2±11.5 NS
*Calculated by Fisher’s exact test. NS = not significant.
제이식군에서 A가 5예 (29.4%), C가 6예(35.3%)로 두 군 모 두에서 균등하게 분포되었고 통계학적 차이는 없었다. 일 차 간이식군에서 간이식을 받기 전, 그리고 구제이식군에 서 일차 간절제 이후에 재발한 경우 받은 치료로는 간동맥 색전술이 각각 71예(69.6%), 8예(47.1%)로 양 군 모두에서 가장 많았고, 경피 에탄올 주사요법이 각각 12예(11.8%)와 3예(17.6%), 고주파 절제술이 일차 간이식군에서 6예(5.9%) 있었다. 간이식 할 때의 종양특성은 종양의 최대 직경이 일 차 간이식군에서 3.7±3.7 cm, 구제이식군에서 2.2±1.1 cm이 었고, 종양의 개수는 각각 2.2±1.9개, 2.2±2.1개로 두 군간에 의의 있는 차이가 없었다. Milan criteria 내에 들었던 환자는 일차 간이식군에서 69명(67.6%), 구제이식군에서 7명(50%) 이었고, UCSF criteria 내에 들었던 환자는 일차 간이식군에 서 75명(73.5%), 구제이식군에서 8명(57.1%)로 통계적으로 의의 있는 차이가 없었다(Table 1).
2) 수술 전후 인자 분석
수술 후 1개월 이내의 사망은 일차 간이식군에서 5예 (4.9%), 구제이식군에서 3예(17.7%)로 구제이식군에서 높게 나타났으나 통계적 유의성은 없었다(P=0.087). 구제이식군 에서 3예의 수술관련 사망이 있었는데, 이 중 1예는 이전에 소 간절제술을 받았던 환자로 이식 수술 후 12일째에 폐렴 에 의한 급성 폐부전으로, 다른 1예는 이전에 소 간절제술 을 받았던 환자로 이식 수술 후 17일째에 식도정맥류 출혈 에 의한 다발성 장기부전으로, 나머지 1예는 간우엽절제를 시행 받았던 환자로 수술 후 1일째에 발생한 복강 내 출혈 로 재수술을 시행한 후 발생한 식도정맥류 출혈에 의한 다 발성 장기부전으로 사망하였다. 적혈구 수혈량은 일차 간 이식군에서 13.5±8.5단위, 구제이식군에서 17.9±8.5단위로 구제이식군에서 많았고, 수술 시간도 일차 간이식군에서
640±111분, 구제이식군에서 751±145분으로 구제이식군에 서 길었으나 모두 통계적 유의성은 없었다. 수술 후 합병증 은 담즙 누출, 복강 내 출혈, 담도 협착, 간 농양 등이 있었 고, 두 군간 모두 통계적 의의는 없었다. 합병증으로 인한 재수술은 일차 간이식군에서 8예(7.8%), 구제이식군에서 1 예 (5.9%) 있었고, 술 후 재원일수도 일차 간이식군에서 30.0±9.9일, 구제이식군에서 29.2±11.5일로 양 군간에 통계 적 의미는 없었다(Table 2). 구제이식군에서 수술 방법에 따 라 주요 간절제술을 받은 군과 구역절제술 또는 부분절제 술 같은 소 간절제술을 시행 받은 군으로 나누어 비교하였 을 때, 수술 후 1개월 이내의 사망은 소 간절제군에서 2예 (20.0%), 주요 간절제군에서 1예(14.2%)이었고, 적혈구 수혈 량의 평균값은 소 간절제군에서 13.5±8.5단위, 주요 간 절제 군에서 22.1±7.7단위로 주요 간절제군에서 많았고, 수술시 간은 소 간절제군에서 755±83.4분, 주요 간절제군에서 740±
176.0분으로 소 간절제군에서 길었으나 모두 통계적 유의 성은 없었다. 수술 후 합병증은 주요 간절제군에서 많았으 나 모두 통계적 유의성은 없었다. 합병증으로 인한 재수술 은 주요 간절제군에서만 1예(14.2%) 있었고, 소 간절제군에 서 없었으며, 술 후 재원일수도 소 간절제군에서 28.6±13.5 일, 주요 간절제군에서 29.4±7.8일로 양 군간에 통계적 의미 는 없었다(Table 3).
3) 생존율, 무병생존율
추적 관찰기간의 평균값은 일차 간이식군과 구제이식군 에서 각각 40.9±21.8개월과 49.6±23.0개월로 비슷하였다. 간 이식 후 암종의 재발은 일차 간이식군에서 총 21예(20.6%) 로 간 내 재발 7예(6.9%), 간 외 전이 10예(9.8%), 간 내외
Fig. 1. Comparison of Survival rate between primary transplantation (PT) and salvage transplantation (ST) for HCC. (A) Overall survival (B) Disease-free survival.
Fig. 2. Comparison of Survival rate between primary transplantation (PT) and salvage transplantation (ST) for HCC on Intention-to-Treat basis.
Table 4. Comparison of outcome between primary transplantation (PT) and salvage transplantation (ST)
PT (n=102) ST (n=17) P
Median follow-up (months) 40.9±21.8 49.6±23.0 NS Tumor recurrence 21 (20.6%) 2 (11.8%) NS
Hepatic 7 (6.9%) 1 (5.9%)
Extrahepatic 10 (9.8%) 1 (5.9%) Hepatic + Extrahepatic 4 (3.9%) 0 (0%)
Overall survival NS
1 year 81.9% 68.6%
3 year 70.0% 48.0%
5 year 65.1% 48.0%
Disease-free survival NS
1 year 84.4% 84.4%
3 year 72.7% 84.4%
5 year 72.7% 84.4%
Overall survival* NS
1 year 81.9% 94.1%
3 year 70.0% 82.4%
5 year 65.1% 76.0%
*Intention-to-Treat basis. NS = not significant.
전이 4예(3.9%)가 있었고, 구제이식군에서는 총 2예(11.8%) 로 간 내 재발 1예(5.9%), 간 외 전이 1예(5.9%)가 있었으며, 재발 빈도는 양 군간 통계적 유의성이 없었다. 일차 간이식 군에서 간 내 재발한 7예중 5예에서 간동맥 색전술, 고주파 절제술, 경피 에탄올 주사요법, 수술, 항암치료 등을 시행하 였고, 그 중 항암치료를 시행한 1명과 간동맥 색전술, 고주 파 절제술, 경피 에탄올 주사요법, 항암치료를 병행한 1명 이 각각 현재까지 85개월, 16개월째 생존하고 있으며, 간 외
전이가 있는 10예 중 7예에서 수술, 항암치료, 토모테라피 등을 시행하였고, 그 중 수술과 항암치료를 병행한 1명과 항암치료를 시행한 1명, 그리고 수술을 시행한 1명이 각각 현재까지 83개월, 47개월, 43개월째 생존하고 있고, 간 내외 전이가 있는 4예 중 3예에서 간동맥 색전술, 경피 에탄올 주사요법, 토모테라피, 항암치료 등을 시행하였으나 모두 사망하였다. 구제이식군에서는 간 내 재발한 1예에서 간동 맥 색전술과 항암치료를 시행하였고, 간 외 전이된 1예에서 항암치료를 시행하였으나 모두 5개월 후 사망하였다. 일차 간이식 수술 후 간 내 및 간 외 재발 시 적극적인 치료로 일부에서 장기 생존 하였지만 구제이식 수술 후 재발하였 을 때는 모두 조기에 사망하였다. 전체 환자의 1년, 3년, 5년 생존율이 일차 간이식군에서 각각 81.9%, 70.0%, 65.1%, 구 제이식군에서 68.6%, 48.0%, 48.0%로 통계적으로 유의하지 않았고,(P=0.117) 1년, 3년, 5년 무병생존율은 일차 간이식
군에서 84.4%, 72.7%, 72.7%이고, 구제이식군에서 모두 84.4%로 통계적으로 유의하지 않았다(P=0.576)(Fig. 1). Inten- tion-to-treat 개념을 적용하여 구제이식군에서 간세포암에 대하여 일차 간절제술을 시행 받은 시점 이후부터 평가하 였을 때 1년, 3년, 5년 생존율이 94.1%, 82.4%, 76.0%로, 일 차 간이식군에서의 81.9%, 70.0%, 65.1% 보다 구제이식군 에서 더 높은 것으로 나타났으나 통계적 유의성은 없었다 (P=0.434)(Table 4, Fig. 2).
고 찰
간이식은 간세포암의 치료에 있어 암종을 치료함과 동시 에 기능이 저하된 간 조직을 새롭게 대치함으로써 종양학 적으로 근치가 가능하고, 암세포가 새로이 발생되는 것과 생명을 위협할 수 있는 간경화증의 합병증들을 예방할 수 있는 유일한 방법이다. 재발률과 생존율의 관점에서 간절 제에 비해 간이식의 우수한 성적은 이미 여러 문헌에서 보 고되었다.(1-4) 본원에서도 간경화증을 동반한 간세포암의 치료에 있어서 간동맥 색전술, 고주파 절제술, 경피 에탄올 주사요법 등 비 수술적인 치료방법들이 많이 시도되고 있 기는 하지만, 간절제를 시행하는 빈도가 증가하고 있고, 간 이식이 간경화증과 간세포암을 동시에 치료할 수 있는 궁 극적인 치료법으로써 인정되어서 간세포암에 대해 간이식 을 시행하는 빈도가 점차 증가하고 있다. 생체 부분 간이식 은 사체 간이식을 주로 시행하는 지역에서 가장 중요하게 언급되는 간이식 대기 기간의 장기화로 인한 암종의 진행 과 간 외 전이, 그리고 그에 따른 병기 상승과 사망으로 인 한 간이식 대기자 명단에서의 탈락문제를 일정부분 해결할 수 있는 방법으로 인정되며 공여자만 확보된다면 간경변을 동반한 간세포암의 일차 치료법으로써, 또는 비수술적 치 료 실패후의 선택으로 매우 유용하다.(14,18,19) 간세포암의 치료로써 간절제를 시행한 후 암종이 재발한 경우 대부분 간 내에서 재발하기 때문에 이 때에 이차적인 근본 치료로 구제이식을 시행하는 것이 합당한 것으로 널리 받아들여지 고 있다. 재발된 환자의 50∼80%는 이식 가능한 기준인 Milan criteria 내에 있으며 활성도가 나쁜 종양은 재발 시 간이식 부적합으로 여과되므로 간이식 후 좋은 결과를 보 일 수 있는 환자들만 선택할 수 있다.(20)
구제이식의 유용성에 대하여 Adam 등(17)은 술기상의 어 려움으로 인한 높은 수술 사망률과 일차 간이식에 비해 저 조한 예후를 근거로 부정적인 입장을 보였으나 Poon 등(11) 을 비롯한 다른 저자들은 구제이식으로 인한 수술 합병증 이나 장기 생존율이 일치 간이식에서의 그것과 비슷한 결 과를 보인다고 하며 긍정적인 입장을 보였다. 간세포암종 에 대하여 사체 간이식을 시행하는 경우에는 이식 대기자 명단에 등록된 시점부터 이식까지의 이식 대기 기간이 길
어짐으로 인해 유발되는 암종의 진행으로 이식대기자 탈락 이 많이 발생하기 때문에 일차 간절제가 교량치료의 개념 으로 대두될 수 있다. 그러나 생체 부분 간이식을 시행하는 경우 이식 대기 기간이 필요하지 않기 때문에 이러한 문제 들이 상당부분 해소될 수 있다. 하지만, 생체 부분 간이식의 경우에도 공여자의 부족으로 인해 실제로 간이식을 시행 받는 경우가 많지 않아서 일차 간절제는 주로 근치를 목적 으로 시행되고 있다.(16,22) 본 연구에서 모든 간이식은 생 체 부분 간이식편으로 시행되었고, 모든 생체 부분 간이식 편은 간우엽을 사용하였다. 일차 간이식을 시행 받은 환자 들과 비교하여 구제이식을 시행 받은 환자에서 수술 중 적 혈구 수혈량이 많았지만 통계적 유의성은 없었고, 수술 후 합병증과 수술관련 사망률, 그리고 수술 후 재원기간에 있 어서도 유의한 차이가 없었다. 수술 관련 사망률을 보면 구 제이식군에서 3예(17.7%), 일차 간이식군에서 5예(4.9%)의 이식 후 1개월 이내 사망이 발생하여 통계적 유의성이 없는 것으로 나타났지만(P=0.0866) 구제이식군의 증례수가 17예 로 일차 간이식군의 102예에 비해 현저하게 적은 것을 감안 할 때, 구제이식군에서 일차 간이식군에 비해 수술 관련 사 망률이 높은 경향을 보이는 것으로 생각된다. 일차 간이식 군과 구제이식군 간의 재발률과 생존율 비교에 있어서도 유의한 차이를 보이지 않았다.
일차 간절제술의 범위가 구제이식 수술의 결과에 어떠한 영향을 줄 수 있는지를 확인하고자 본 연구에서는 구제이 식군에서 수술 방법에 따라 간엽절제술 같은 주요 간절제 술을 받은 군과 구역절제술 또는 부분절제술 같은 소 간절 제술을 시행 받은 군으로 나누어 수술 중 및 수술 후 결과 를 비교하였고 이식 수술 중의 수혈량, 수술시간, 수술 후 1개월 이내 사망률, 합병증, 재수술, 그리고 재원기간 모두 통계적으로 유의한 차이가 없었음을 알 수 있었다. Cherqui 등(23)과 Pocard 등(24)은 이전 수술로 인한 복강 내 유착으 로 구제이식 시 경험하는 수술 술기상의 어려움이 사망률 이나 합병증 발생률을 증가시키는 것은 아니지만, 일차 간 절제시 가능한 병변에 한하여 복강경 또는 흉강경을 이용 한 최소침습수술을 시행하면 구제이식 수술을 시행할 때 겪는 수술 술기상의 어려움을 최소화 할 수 있다고 하였다.
본 연구에서는 복강경이나 흉강경을 이용한 최소침습수술 의 예가 구제이식 수술 이전의 일차 간절제수술에 포함되 지 않았고, 개복 수술에 의한 간절제의 예만 포함되어서 Cherqui와 Pocard 등의 주장을 확인할 만한 결과를 얻지 못 했지만 추후에 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
간이식 수술 환자는 간절제 수술 환자와 달리 수술이 결 정된 후 제공 장기가 나타날 때까지 장기간 대기하여야 하 므로 대기하는 동안 암종이 진행되거나 간기능이 저하되어 대기자 명단에서 탈락하는 경우가 발생하는데 이러한 탈락 환자를 고려한 intention to treat 개념의 생존율 계산이 환자
결과를 분석하는 데 더욱 객관적이라 할 수 있다. 본 연구에 서 intention to treat 개념을 적용하지 않았을 때의 전체 생존 율은 일차 간이식 군에서 높게 나왔고, intention to treat 개 념을 적용한 후의 전체 생존율은 구제이식군에서 높게 나 왔으나 통계적 유의성은 없었다.
암종이 재발한 경우, 일차 간이식 후 재발한 경우는 재발 부위에 따라 간 내 재발일 경우 항암치료, 간동맥 색전술, 경피적 에탄올 주입요법, 고주파 절제술 및 수술적 절제 등 적극적인 치료를 병행할 때 장기 생존율의 향상을 기대할 수 있었으나, 구제이식 후 재발한 경우는 항암치료, 간동맥 색전술 등 적극적인 치료에도 불구하고 모두 조기에 사망 하였다. Escartin 등(25)은 간이식 후에 재발한 암종은 재발 부위에 따라 예후가 다르기는 하지만 완치를 목적으로 치 료하기는 어렵고, 간이식 적응증을 엄격하게 적용하여 재 발률을 낮추는 것이 필요하다고 주장하였다. 하지만 사체 간이식이 큰 비중을 차지하는 미국이나 유럽의 경우와 달 리 우리 나라를 비롯한 아시아권에서는 주로 생체 부분 간이 식이 주된 이식 방법이어서 이식 수술 자체를 제한하기 보다 는 간이식 후 암종의 재발을 조기에 발견하기 위한 좀 더 효 과적인 추적 검사방법이나 재발한 암종에 대한 좀 더 효과적 인 치료방법을 개발하는 것이 중요할 것으로 생각된다.
본 연구를 포함한 생체 부분 간이식 및 전간 이식을 통한 구제이식의 주된 적응증은 간세포암을 근치 목적으로 일차 간절제술을 시행한 후 재발한 경우와 간 기능 저하에 의한 간부전이다. 전간 이식을 시행하는 경우 간이식의 적응증은 Milan criteria(6)나 좀 더 확장된 UCSF criteria(7)를 사용하게 되지만, 생체 부분 간이식을 구제이식으로 시행하는 경우 적 응증의 범위는 어느 정도 더 확장될 수 있다.(14) 본 연구에 서도 종양의 특성이 UCSF criteria를 넘어가는 경우가 6예 (42.9%) 있었고 생존율은 나머지 11예와 차이가 없었다.
결 론
간세포 암종에 대해 일차 간절제를 시행한 후 암종의 재 발이나 간기능부전이 발생하여 시행하게 되는 생체 부분 간이식을 통한 구제이식은 간세포암종에 대해 일차 간이식 을 시행한 경우와 비교하여 수술 후 합병증이나 생존율 및 무병생존율에 통계적으로 유의한 차이가 없어 적절한 공여 자가 있는 경우 유용하게 시행될 수 있을 것으로 생각된다.
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