2008;22:109-119 □ 원 저 □
109
책임저자：조원현, 대구시 중구 동산동 194 계명대학교 의과대학 외과학교실, 700-712 Tel: 053-250-7325, Fax: 053-250-7322 E-mail: [email protected]
본 논문은 2007년 보건복지부 장기구득기관 시범사업 연구비로 이루어졌음.
지역 장기구득기관의 한국형 모델 개발
계명대학교 의과대학 1외과학교실, 2신경과학교실, 3신경외과학교실, 4흉부외과학교실, 5의료정보학교실,
6이식사무실
조원현1ㆍ김형태1ㆍ이현진1ㆍ서영민1ㆍ이상도2ㆍ손은익3ㆍ김인수3ㆍ최세영4ㆍ박희준5ㆍ주신헌6
Development of Korean Model for Independent Organ Procurement Organization
Won Hyun Cho, M.D.1, Hyoung Tae Kim, M.D.1, Hyun Jin Lee, M.D.1, Young Min Seo, M.D.1, Sang Do Lee, M.D.2, Eun Ik Son, M.D.3, In Su Kim, M.D.3, Sae Young Choi, M.D.4, Hee Joon Park, M.D.5 and Shin Heun Joo, R.N.6 Departments of 1Surgery, 2Neurology, 3Neurosurgery, 4Thoracic and Cardiovascular Surgery, 5Medical Information, 6Transplant Coordinator, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea
Purpose: The aims of this project were to increase organ donation by developing potential brain dead donor actively and to provide basic data to settle up independent Organ Procurement Organization (OPO) in Korea. Methods: Hospi- tal based Organ Procurement Organization (HOPO) of Kei- myung university worked as a regional OPO and all the re- ported potential brain dead patient were treated by OPO team during May through October, 2007. Every reported and confirmed brain dead patient was evaluated for their eligibility of organ donation and these organs were allocated by Korean Network for Organ Sharing (KONOS). In order to in- crease the development of organ donation, campaign was done for public and medical personnels. To estimate the ca- pacity of brain death donor pool, medical records of the dead patients with brain injury were evaluated. Accommodations and educations to the care-giver to the potential donor, neu- rosurgeon, neurologist and emergency department physi- cians were also done. For standardization of potential donor care, frame a clinical pathway of the care of the potential donor from the data of computerized records. The cash flow of whole process from developing potential donor to final procurement of organs were calculated to provide minimum expenses for operating Independent OPO in our environment.
Results: Total 33 solid organs were procured from 11 brain dead donor during the experimental period. Twelve more or- gans were possible to donate but not procured because there were no matched recipient at that time. The reported number of potential donor was increased 2.5 times, compare to the same period of previous year (19 from 5 hospital in 2006 but 47 from 14 collaborating hospitals in 2007). Among 47 notified potential donor, only 11 were succeeded to pro- cure. The reasons of failure for procurement in 36 patients were no familial consent in 12, poor patient condition to do- nate in 9, not in brain death criteria in 15. These results mean that we have at least 21 more potential donors if we can get familial consent and use marginal donor, and early notification. Mean medical expenses were 3 million won for individual expense beside insurance coverage and 5 million won for management expense of donor care from the de- tection to organ procurement. Conclusion: Our results showed the number of the potential donor and actual organ donation can be increased by continued active relationship with regional hospital and adequate care of the donor. The big gap between the profit from our donor care and calcu- lated donor management expenses of IOPO can be pro- gressively covered by increasing number of brain dead do- nor, increasing procurement rate and increasing organ fee paid by recipient. But for a certain periods, financial support is necessary to settle up IOPO. Our result can be used as a basic data for management plan of IOPO in the future.
(J Korean Soc Transplant 2008;22:109-119)
Key Words: Organ procurement organization, Activation of transplantation, Latent deceased donor
중심 단어: 장기구득기관, 장기기증 활성화, 잠재 뇌사
자
서 론
2000년 장기 등 이식에 관한 법률이 시행된 지 8년째 되 어가며 그동안 주무 행정기관인 국립장기이식관리센터 (Korean Network for Organ Sharing, KONOS)를 중심으로 전 국의 지역을 3개 권역으로 나누어, 19개의 뇌사자 관리 의
료기관인 Hospital based Organ Procurement Organization (HOPO)를 두어 뇌사자 관리 및 장기 구득을 할 수 있도록 허가해왔다. 이와 같은 법률의 시행은 뇌사자 장기이식을 법의 테두리 안에서 시행할 수 있도록 합법성을 부여해 주 었으며, 음성적으로 시행되던 매매장기의 근절에 절대적인 역할을 한 것으로 평가되었다. 그리고 장기분배의 공정성 을 기하고 한사람의 뇌사자로부터 기증되는 장기의 개수 (장기 구득률)를 증가시켰다는 일반적인 긍정적 평가 외에 도, 전국적인 장기분배에 따른 냉 무혈시간의 증가나 당뇨 성 신증 환자의 이식이 증가했음에도 불구하고 이식 신 생 존율은 KONOS 전보다 더 향상되었고, 이식 신 소실률도 감소되는 의학적 성적의 향상이 있었다.(1,2)
반면, 여러 가지 원인으로 뇌사 장기 기증자의 숫자 감소 로 심각한 수요-공급의 불균형이 초래되어 최근에는 국내 환자들이 중국으로 가서 이식을 받는 소위 원정이식 이라 는 새로운 의료 사회적인 문제를 야기하는 상황이 되었 다.(3) 따라서 장기기증의 활성화가 어느 때보다 절실한 시 기이고, 또 기존의 소극적인 자세로는 장기기증의 증가를 기다리기 힘든 상황이 되었다. 특히 대체치료가 가능한 말 기 신장질환자는 예외이나, 심장이나 간 등 중요 고형장기 의 기능부전 경우에는 이식치료에 필요한 장기의 주된 공 급원이 뇌사자 밖에 없는 현실을 감안할 때, 뇌사자로부터 장기를 기증받기 위한 노력을 소홀히 해서는 안 되게 되었 다.
지금까지 국내에서는 뇌사 장기기증을 활성화 하기위해 뇌사 관리병원에 인센티브를 주고, 장기기증자에게 장제비 등 일부를 보조해주는 정책을 시행해왔다. 그럼에도 불구 하고 여전히 뇌사자 장기기증은 답보상태에 있고, 반면 장 기이식을 기다리는 환자의 수는 훨씬 빠른 속도로 증가되 고 있음을 KONOS 보고를 통해 알 수 있으며 이는 외국의 경우와 마찬가지이다.(4,5) 그러나 외국의 경우 적극적인 뇌 사자 관리 프로그램의 개발과 국가에서 인적 자원의 재활 용의 차원에서 뇌사자 장기기증에 직간접으로 관여하여 일 부 국가에서는 이미 인구 100만 명당 뇌사자 장기기증의 숫 자가 35명 이상에 달하고 있다.(6) 이는 최근 국내의 통계인 3명에 비해 10배 이상에 해당하는 수치이다. 이에 지금까지 시행해 오던 병원중심의 변형된 뇌사자 관리 기관을 장기 구득 전문기구로 활동하게 하여 뇌사자 발굴 및 구득률을 높여서 이식 대기자들에게 비정상적인 해외이식을 줄여주 고, 독립적인 장기구득기구를 운영할 수 있는 재원확보를 위한 자료를 만들기 위해 보건복지부의 시범사업이 실시되 었다. 시범사업 기관으로 선정된 계명대학교 동산병원의 장기이식센터는 2007년 5월부터 2007년 10월까지 6개월간 시범사업을 주관하였기에 그 결과를 보고하고자 한다.
방 법
본 시범사업의 내용은
1) 뇌사자 장기 기증의 증가를 위한 적극적인 잠재 뇌사 자 발굴 방안 모색
2) 뇌사 장기 기증자에 대한 관리의 표준화
3) 독립적 장기구득기구 운영에 필요한 관리운영체계 및 운영비용 체계마련
등 세 가지로 요약된다.
1) 잠재 뇌사자 발굴방안 모색 (1) 협력병원에서의 활동
가. 잠재뇌사자의 발굴을 위해 구득 코디네이터를 지역 의 각 협력병원에 수시로 파견해서 협력병원의 의료진과 긴밀한 관계를 유지하고 잠재뇌사자를 미리 파악케 하 여 잠재뇌사자 발생 시 신고율을 높이게 하였다.
나. 지역협력병원의 의료진에 대한 장기이식에 의한 말 기환자 치료결과를 설명하고 뇌사자 장기기증에 의한 생명 나눔 운동에 대해 공감대를 형성하기 위해 노력했다.
다. 뇌사환자의 발굴 및 처치 방법에 대한 교육을 통해 집중치료실에서 치료중인 환자 중 뇌사의 상태로 진입하는 환자를 찾아내는 능력을 향상시키려 하였다.
라. 집중치료실에서 사망하는 환자의 의무기록을 분석해 서 실제 뇌사로 사망했을 가능성이 있는 환자에 대한 통계 자료를 확보하여 장기 기증 활성화에 적극적으로 대처 하 도록 하였다.
(2) 전체 의료진에 대한 홍보와 교육을 통한 장기기증 의 식 고취
가. 특히 뇌사자를 주로 다루고 있는 신경외과 의료진을 대상으로 집담회 등을 통해 지속적으로 장기부족현상과 뇌 사자 장기기증이 말기환자들의 치료에 어떻게 중요한지를 인식시키고 국민 건강을 위해 서로의 공감대 확산을 위해 노력하였다.
나. 일반 의료진들, 특히 뇌사환자와 관계가 없는 의료진 들이 뇌사와 장기기증에 대해 이해하고 이웃들에게 조언해 줄 수 있는 분위기를 만들기 위해 노력하였다.
(3) 일반인들을 위한 홍보와 교육: 이 교육의 목적은 일반 시민들이 장기이식의 성적과 말기 환자에 끼치는 영향을 이해하게 하고, 동시에 이식에 필요한 이식장기 부족현상 의 심각성을 이해시킴으로 뇌사자가 가족이나 주위에 발생 했을 때 장기를 기증할 수 있다는 생각을 갖게 해 주는데 있다. 각 단체를 통하거나 언론매체를 통해 장기기증의 필 요성과 뇌사 환자가 발생했을 때 뇌사의 경과와 가족이 향 후 선택할 수 있는 방법에 대해 교육하고 홍보하였다. 특히 의료관련 월간책자나 신문에 짧고 감동적인 내용을 기고함 으로서 뇌사자 장기기증이 의료진의 제안 이전에 가족 스
Table 1. Result of potential deceased donor reported to OPO Reported potential deceased donor (47)
Successful donation (11) Failed in donation (36)
Donor hospital Donor number
procured organ
Cause Number
Kidney Liver Heart
DS hospital YNU hospital PSM hospital ASS hospital PGS hospital DKU hospital GM hospital GSCH hospital
3 2 1 1 1 1 1 1
6 4 2 2 2 2 2 2
4*
1
1 1 1 1
2 Refused by family Inadequate for donation Not brain death state
Exclusion criteria Other site malignancy for donation Old age
Psychologic problem Abdominal organ injury Septic state
12 9 5 2 4 1 1 2
*One liver: divided and grafted into two recipients
**Organ procurement rate: 3.0/donor (33 organs / 11 donors)
***Give up harvest of 5 heart, 1 lung, 6 pancreas because of unavailable recipient at the time of organ allocation.
스로가 기증의사를 밝힐 수 있는 상황으로 만들기 위해 노 력하였다.
2) 뇌사 장기 기증자 관리체계의 마련
(1) 뇌사자 발생병원에서 관리 및 구득하는 방법을 시도 (2) 뇌사자 관리의 표준화를 위해 표준 관리지침 마련 (3) 뇌사자 발생 가능한 협력병원 의료진을 대상으로 한
뇌사자 관리교육
3) 독립적 장기구득기구 운영에 필요한 관리운영체계 및 운영비용 체계마련
발굴된 뇌사자를 중심으로 뇌사자 관리에 소요되는 경 비, 뇌사자 장기구득에 소요되는 경비, 기타 일반경비 등을 장기구득기구의 수입과 대비하여 독립적인 장기구득기관 을 운 영하기 위한 비용체계를 마련하였다.
결 과
1) 뇌사자 장기기증 숫자의 증가
시범기간에 잠재뇌사자로 신고 된 건수는 총 47건이었으 나 이중 뇌사의 일차적인 조건에 부합되지 않은 15건을 제 외하면 실제 기증자 범위에 들어가는 신고자는 32건이었으 며 이중 11건이 장기기증에 성공하였다. 이 숫자는 2006년 도 같은 기간의 대구 경북 지역의 뇌사자 수인 6건의 거의 두 배에 해당하는 숫자이다. 그러나 기증된 11건을 제외한 나머지 21건 중 12건은 가족의 동의 거부로, 9건은 뇌사신 고 시 환자의 상태가 너무 악화되어서 기증이 불가능한 상 태였다. 즉, 구득 센터나 뇌사발생병원의 초기 활동여부,
marginal donor로부터 구득한 장기의 사용여부에 따라 21예 중 상당수의 뇌사자를 장기기증으로 유도할 가능성이 있었 다. 기증에 성공한 11건의 뇌사자로부터 기증된 장기는 모 두 33개로서 장기 구득률은 뇌사자 건당 3.0개의 빈도를 나 타내었다. 이 33개의 구득된 장기 외에도 12개의 장기를 더 구득할 수 있었지만 그 당시 수여자가 결정되지 않아서 구 득을 포기하였다(Table 1).
2) 뇌사자 발생 신고율의 증가
이번 기간 동안 잠재 뇌사자라고 생각되어 각 협력병원 으로부터 신고된 건수는 14개 병원으로부터 47건으로 전년 (2006년의 경우 5개 병원에서 19건)보다 뇌사자 발생 신고 율이 증가되었다.
3) 신경외과 중환자실 사망자 자료 분석에 의한 지역 내 뇌사자 발생빈도 조사
실제로 지역 내에서 어느 정도의 뇌사자가 발생하며 그 중에서 어느 정도가 기증할 수 있게 될 것인가를 확인하기 위하여 각 협력병원의 신경외과 중환자실에서 시범기간 동 안 사망한 환자의 자료를 분석하였다. 사망 환자 분석에 참 여한 4개 병원의 신경외과 중환자실에서의 사망환자 명단 을 확보하고 이들의 의무기록을 후향적으로 분석한 결과, 최종적으로 장기기증이 가능했을 것으로 추정되는 환자는 24명이었는데, 시범기간중 이들 병원에서 장기를 구득한 뇌사자 수는 4건이었다(Fig. 1).
4) 뇌사환자의 표준화처치를 위한 임상경로 개발 뇌사환자를 발굴된 병원에서 관리하고 구득하는 것을 원
Table 2. Preliminary critical pathway for brain death patient
Procedure Time
After declaration of brain death Preoperative preparation After organ harvest Basic evaluation □ Vital Sign
□ Urine Output (Every hour)
□ CVP
□ EYE tone
□ Evaluation for candidate for donor
□ confirm suitable organ for donation
□ Vital Sign
□ OP gown
□ Patient ID for OR use
Monitor □ EKG Monitoring
□ Pulse oxymetery
□ A-line Monitoring
□ Ventilator Catheter □ Foley catheter
□ Central catheter
□ A-line catheter
□ NG tube
□ Foley catheter remove
□ Central catheter remove
□ A-line catheter remove
□ NG tube remove
Fig. 1. Analysis of medical records of neurosurgical intensive care unit. *GCS = glasgow coma scale.
칙으로 하기 위해 뇌사환자의 표준관리 지침을 지금까지의 뇌사환자 관리 의무전산화 자료를 이용하여 표준임상경로 로 만들었다(Table 2).
5) 뇌사자 관리에 소요되는 비용
11명의 뇌사자로부터 33개의 장기를 구득하였을 때 대구 지역에서 뇌사자 관리에 소요되는 경비 중 본인부담 의료
비용(의료공단 부담금을 제외한 본인부담금 및 비 급여 품 목)이 평균 300백만 원, 기증자의 판정, 관리 및 구득수술과 정을 통해 소요된 금액이 평균 500여만 원으로 산출되었다.
현재와 같이 HOPO의 인력 및 공간을 이용하고 구득 코디 네이터만 전임인력으로 했을 경우라도 연간 50건 이상의 뇌사자를 관리해야 수지 균형을 이룰 수 있다는 결과가 산 출된다. 향후 독립적인 장기구득기구(Independent Organ
Table 2. Continued
Procedure Time
After declaration of brain death Preoperative preparation After organ harvest Blood test □ CBC & Diff
□ Electrolyte (Na, K, Cl)-Serum
□ Routine Admission
□ PT/APTT
□ Blood pH and Gas
□ Osmolality-Serum
□ BUN-Serum
□ Creatinine-Serum
□ Total Amylase (Blood)
□ Lipid Profile-Blood
□ Lipase
□ CK-MB
□ Troponin I
□ AST/ALT
□ Uric acid-Serum
□ CO2-Serum
□ Glucose-Serum
□ Bilirubin, total-Serum
□ Fibrinogen
□ ASO [정량]
□ ESR
□ CRP
□ VDRL
□ Type & Screen (ABO, Rh, AbScreen)
□ Cross Matching
□ Routine Urinalysis-Random Urine
□ Confirm test
Serologic and other test
□ Direct Coombs Test
□ Indirect Coombs' Test
□ HBs Ag (EIA)
□ Anti-HBs (EIA)
□ Anti-HCV (EIA)
□ HLA Typing (A, B, C)
□ HLA Typing (DR)
□ HLA Cross Matching (AHG, T and B)
□ HLA DNA TYPING-DR
□ HTLV-III (PHA)
□ CMV (IgM) (EIA)
□ CMV (IgG) (EIA)
□ VCA-IgM
□ VCA-IgG
□ Confirm test
Diagnostic test
□ Chest: AP-Portable
□ Abdomen: Supine-Portable
□ Electrocardiography-PRN
□ ECHO: Transthorax
□ US:ABDOMEN:Kidney
□ US:ABDOMEN:Upper Abdomen (GB, Billary, Liver, Spleen, Pancreas)
□ EEG
□ rCBF study by SPECT
□ Confirm test
Table 2. Continued
Procedure Time
After declaration of brain death Preoperative preparation After organ harvest Maintain BP □ Dopamine
□ Tropin
□ Noradrenalin Maintain
Urine volume
□ Lasix
□ Vasopressin Acid-base &
electrolyte balance
□ Bivone
□ 0.45% Nacl 1,000 mL
□ KCl
□ Calcium gluconate
Fluid □ 0.9% Normal Saline 1,000 mL
□ 5% D/W 500 mL
□ 1：4 D/S 500 mL Antibiotics □ Triaxone
Other □ Ranitidin
□ Gaster
□ Adelavin
□ Epinephrine
□ Novolin-R
□ Heparin Transfusion □ Albumin 20%
□ Fresh Frozen Plasma
□ Leukocyte Free RBC
□ Leukocyte Free PLT
□ Platelet Concentrate Nursing □ Suction
□ Change position & back massage
□ maintain body temperature (over 35oC) Family care and
informed consent
□ Explain about organ donation
□ Explain funerals
Documents □ Informed consent for organ donation
□ Organ donor registration form
□ Sheet for brain death
□ confirm the relation between patient and relatives
□ Death certificate
□ Document for organ procurement
- Disease case: to KONOS - Accident case: prosecution Other Offer the option of organ donation to family &
maintain organ function
Procure all possbile organs
□ Use of hospital mortuary
Procurement Organization, IOPO) 운영을 위해서는 지출 분야 에서 전담인력의 인건비(현재는 HOPO의 인력 및 공간 사 용), 검사실 및 사무실 운영을 위한 경비, 장기구득에 실패 했을 경우의 관리비용(한국 의료보험 체계에서는 장기구득 기구에서의 부담이 불가피함)등을 포함해서 IOPO의 관리 비용을 예상해야 한다. 비용체계의 자세한 보고는 보건복 지부 시범사업보고서에 첨부하였다.(7)
6) 장기기증 활성화를 위한 홍보
우선 각 의료기관과 신경과, 신경외과의 의료진을 대상 으로 뇌사자의 장기기증 필요성을 설명하고 장기이식 대기
자의 치료를 위해 뇌사자 장기기증이 필수적임을 설명하였 다. 그리고 대구 시 의사회와 각 병원의 원보에 작은 박스 기사로 매달 장기기증에 대한 소식과 캠페인을 하도록 결 정하였다. 이는 의료진의 의식 전환에 중요한 역할을 하리 라고 생각했기 때문이다. 또 뇌사자 가족이 되었을 때 장기 를 기증할 수 있게 시민을 대상으로 홍보활동을 벌였으며 일간신문에도 특집을 내었다.
7) 뇌사자 장기기증에 대한 시민의식 조사결과(Table 3) 지역 내 시민들의 뇌사 및 뇌사자 장기기증에 대한 인지 도를 확인하기 위해 설문조사를 실시하였다. 장기기증 및
Table 3. 뇌사자 장기기증에 대한 시민의식 조사결과(n=360)
항 목 n (%)
성별
나이
학력
종교
결혼상태
직업
장기구득에 대해 들어본 적이 있는가?
장기구득에 대해 알게 된 경로
장기구득기관에 대해 들어본 적이 있는가?
남 여 19세 이하 20세∼29세 30세∼39세 40세∼49세 50세∼59세 60세∼69세 60세∼69세 70세 이상 무학 초등학교 중학교 고등학교 대학교 대학원 이상 기독교 불교 천주교 무교 기타 미혼 기혼 이혼/사별 유 무 예 아니오 잘 모르겠다
대중매체(TV, 라디오, 신문) 인터넷
병원
국립장기이식센터 학교
공공기관 예 아니오 잘 모르겠다
115 (31.9) 245 (68.1) 13 (3.6) 136 (37.8) 58 (16.0) 79 (22.1) 70 (19.4) 2 (0.6) 19 (32.6) 2 (0.6) 2 (0.6) 7 (1.9) 30 (8.3) 100 (27.8) 203 (56.4) 18 (5.0) 78 (21.7) 97 (26.9) 31 (8.6) 148 (41.1) 6 (1.7) 162 (45.0) 194 (53.9) 4 (1.1) 254 (70.6) 106 (29.4) 149 (41.4) 149 (41.4) 62 (17.2) 132 (36.7) 14 (3.9) 19 (5.3) 1 (0.3) 9 (2.5) 3 (0.8) 84 (23.3) 216 (60.0) 60 (16.7)
Table 3. Continued
항 목 n (%)
장기구득기관은 무엇을 하는 기관인가?
장기기증/이식에 대해 들어본 적이 있는가?
장기기증/이식에 대해 알게 된 경로
주위에 장기기증 한 사람이 있는가?
기증한 장기
주위에 장기이식 한 사람이 있는가?
이식한 장기
장기기증자
뇌사를 죽음으로 인정하는 것이 바람직한가?
뇌사 또는 사망 시 장기기증 의사
가족이 뇌사 또는 사망 시 장기기증 의사
생체 기증 의사
삶을 연장하기 위한 장기 이식 의사
장기이식 대기자를 등록하고, 이식대기자를 사후 관리하는 기관
기증희망자와 수혜자 연결기 관
장기적출, 적출장기 보관 잠재뇌사자 적극적 발굴, 이식,
이후 기증자 관리까지 담당 잘 모르겠다
예 아니오 잘 모르겠다
대중매체(TV, 라디오, 신문) 인터넷
병원
국립장기이식센터 학교
공공기관 예 아니오 잘 모르겠다 각막 간 골수 신장 예 아니오 잘 모르겠다 각막 간 신장 뇌사자 가족 친척 순수기증자 바람직하다 바람직하지 않다 잘 모르겠다 그렇다 그렇지 않다 잘 모르겠다 그렇다 그렇지 않다 잘 모르겠다 그렇다 그렇지 않다 잘 모르겠다 그렇다 그렇지 않다 잘 모르겠다
125 (34.7)
60 (16.7)
4 (1.1) 75 (20.8)
96 (26.7) 332 (92.2) 12 (3.3) 16 (4.5) 302 (83.9) 17 (4.7) 31 (8.6) 6 (1.7) 20 (5.6) 4 (1.1) 12 (3.3) 300 (83.3) 48 (13.3) 3 (0.8) 3 (0.8) 1 (0.3) 5 (1.4) 13 (3.6) 317 (88.1) 30 (8.3) 1 (0.3) 3 (0.8) 9 (2.5) 4 (1.1) 5 (1.4) 2 (0.6) 2 (0.6) 179 (49.7) 73 (20.3) 108 (30.0) 164 (45.6) 55 (15.3) 141 (39.1) 107 (29.7) 75 (20.8) 178 (49.5) 91 (25.3) 93 (25.8) 176 (48.9) 162 (45.0) 75 (20.8) 123 (34.2) 뇌사에 대한 32개 문항으로 설문은 이루어졌으며, 총 360명
이 참여하였고 설문내용을 설명하고 객관적인 의견을 듣기 위해 계명대학교 간호대학 학생들을 도우미로 활용하였다.
설문조사에서 장기구득이라는 말을 들어본 응답자가 41.4%였고, 장기구득기관에 대해서는 들어본 응답자가 23.3%에 불과했으며 실제로 무엇을 하는 기관인지 알고 있 는 응답자는 20%에 지나지 않았다. 향후 장기구득기관에 대한 설명이 국민들에게 어떤 형태로든 필요함을 알 수 있 었다. 장기기증에 대해서는 본인이 뇌사나 사망 시 장기기
Table 3. Continued
항 목 n (%)
우리나라에서는 뇌사를 법적 사망으로 인정하고 있다
장기이식이 가능한 장기는 심장, 폐, 간, 신장, 췌장, 각막이다.
생체기증을 할 수 있는 장기는 신장 2개 중 1개 의학적으로 인정되는 범위 내에서 간장, 골수의 일부분이다.
사망 후에 기증할 수 있는 장기는 각막이다.
살아있는 자 중, 16세 미만인 자, 정신질환자, 정신지체인, 마약 등에 중독된 자는 기증할 수 없다.
뇌사상태는 각종 뇌질환이나 교통사고 등으로 뇌의 기능이 손상되어 회복이 절대 불가능하다.
식물인간은 자발적 호흡이 가능하지만, 뇌사상태는 자발적 호흡이
불가능하다.
식물인간은 장기기증의 대상이 될 수 없다.
암세포에 침범된 장기, 전염성 병균에 감염된 장기는 기증이 불가능하다.
장기이식을 하면 평생을 건강하게 살 수 있다.
장기이식을 하면 면역억제제를 평생 복용해야 한다.
장기 이식은 한번만 받을 수 있다.
장기기증 신청자일 경우 적극적인 소생술을 받지 못한다.
장기기증에 대한 비용은 기증자 가족이 부담한다.
장기를 적출한 신체는 외관상 손상되며 모습이 변한다.
나이가 많으면 장기기증을 할 수 없다.
맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다 맞다 아니다 모르겠다
84 (23.3) 189 (52.5) 86 (23.9) 211 (58.6) 43 (11.9) 105 (29.2) 187 (51.9) 28 (7.8) 144 (40.0) 182 (50.6) 50 (14.9) 127 (35.3) 201 (55.8) 61 (16.9) 97 (26.9) 141 (39.2) 144 (40.0) 74 (20.6) 213 (59.2) 53 (14.7) 92 (25.6) 122 (33.9) 151 (41.9) 85 (23.6) 294 (81.7) 21 (5.8) 44 (12.2) 46 (12.8) 220 (61.1) 93 (25.8) 112 (31.1) 103 (28.6) 144 (40.0) 23 (6.4) 226 (62.8) 109 (30.0) 28 (7.8) 184 (51.1) 147 (40.8) 45 (12.5) 178 (49.4) 136 (37.8) 55 (15.3) 180 (50.0) 124 (34.4) 66 (18.3) 208 (57.8) 85 (23.6)
증 의사가 있느냐는 질문에 긍정적으로 답한 응답자는 45.6%였고, 가족이 뇌사일 경우에는 부정적이거나 결정을 하지 못한 응답자가 70%여서 대조적인 결과를 나타내었다.
뇌사에 대한 질문에서 우리나라가 뇌사를 법적인 사망으로 인정한다고 알고 있는 응답자는 의외로 23.3%에 불과했고, 뇌사상태가 뇌 기능손상으로 회복이 절대 불가능한 비가역 적 변화임을 알고 있는 응답자는 39.2%로서 뇌사의 정확한 이해가 없는 응답자가 많음을 알 수 있어서 향후 이 부분에 대한 대 국민 홍보가 필요함을 알 수 있었다.
고 찰
국내의 장기이식이 불법적인 장기매매의 부정적인 행태 에서 벗어나고 국제적으로 인정을 받게 되게 된 계기는 뇌 사자 장기이식을 합법적으로 시행할 수 있게 한 2000년 뇌 사 등 장기이식에 관한 법률의 실시였다. 그러나 그 취지와 는 달리 장기기증의 숫자가 줄어들어 급기야는 중국 원정 이식이라는 기형적 상태가 국내 이식의료계를 당황하게 하 였으며 국민의 의료를 담당하고 있는 보건 복지부로서도 급하게 해결해야 할 문제로 대두되었다. 원정이식의 문제 점은 이식한 의료기관으로부터 정확한 기증자 정보를 포함 한 이식과정에 대한 정보가 국내에 주어지지 않아서 이들 을 술 후 관리하는데 문제가 있고 합병증의 발생 시 대처가 어렵다는 것이다.(3) 이에 보건복지부는 지금까지 운영해 오던 병원별 뇌사자 관리기관(Hospital based Organ Procure- ment Organization (HOPO)을 향후 독립적인 지역 장기구득 기관Organ Procurement Organization (OPO)으로 전환하여 장 기기증의 활성화를 이루기 위해 2007년 시범사업을 제안하 였다.
이 사업의 주 목적은 당연히 잠재 뇌사자의 발굴이었고, 어떻게 잘 관리하여 구득을 늘이느냐에 있었다. 그리고 현 재 재정적인 이유로 독립하지 못하고 각 HOPO 병원의 인 력 및 공간을 이용해서 운영하고 있는 장기구득기관의 체 제를 독립적으로 만들기 위해 어느 정도 비용이 소요될 것 인가에 대한 분석을 이번 시범 사업 중에 마련할 것을 제의 하였다.
지금까지 국내 뇌사자 장기이식의 문제점은 전국에 보건 복지부로부터 인정받은 19개의 HOPO가 뇌사자 발굴에는 적극적이지 못하고 단지 HOPO병원으로 배정되는 인센티 브에만 관심이 있다는데 가장 큰 문제가 있었다. 그러나 이 식을 하려면 장기기증자의 확보 없이는 이식을 시작도 할 수 없다는 것은 누구나 아는 사실이다. 미국의 경우도 뇌사 장기기증자 수의 정체가 10 여 년째 지속되고 있어서 여러 가지 제도적 장치를 개발해서 적용하고 있고 최근에는 생 체기증자를 이용한 장기이식을 다시 활성화하고, 소위 marginal donor에 의한 장기기증을 적극적으로 수용하면서 심장이 정지된 환자로부터의 장기기증까지도 이식에 사용
하고 있다.(4,5,7-9) 기증 장기의 부족이 심각해질수록 대기 중 사망하는 환자는 늘고 자연히 공급과 수요의 불균형으 로 비정상적이고 비윤리적인 의료행위가 음성적으로 발생 할 수밖에 없게 되었다. 따라서 어떻게 장기기증자 특히 뇌 사 장기 기증자 수를 늘이느냐가 이식대기자를 줄일 수 있 는 방법이고 장기이식을 정상적으로 진행할 수 있는 방법 이다.
비교적 뇌사자로부터 장기수급이 원활하다는 스페인에 서는 독특한 장기기증 프로그램인 DONOR ACTION을 시 행하여 인구 100만 명당 35∼40건의 뇌사 장기 기증자를 발 굴하고 있다.(6) 이 숫자는 국내의 현재 3건에도 미치지 못 하는 것과는 대조적이다. 이런 숫자적 차이는 유럽의 사회 주의식 의료체제와 다른 한국의 의료 체계에 기인하기도 하고, 법적, 제도적인 뒷받침이 있고 국가적으로 장기기증 을 생명의 재순환, 그리고 국가 의료비 절감의 차원에서 접 근하는 유럽과는 차이가 있을 수밖에 없다.
지금까지 국내에서 장기기증 활성화를 우한 여러 가지 방안과 보고서가 제출되었고(8,9) 잠재뇌사자를 발굴하고 장기기증을 활성화 하는데 가장 중요한 부분이 장기구득 코디네이터의 역할과 뇌사자 담당 의료진들의 자세라는 점 은 이미 많이 문헌보고 되었다.(13-15) 특히 뇌사환자에게 법적으로 장기를 적출 할 수 있다는 사실을 정확하게 이해 하는 의료진의 장기기증에 대한 태도는 긍정적일 수밖에 없다. 이를 위해 전문 코디네이터의 확보와 교육이 시급하 고 협력병원과의 관계유지를 위한 지속적인 관리가 필요하 다.
이번 시범기간동안 기증이 가능한 잠재뇌사자의 발굴 노 력은 주로 구득 코디네이터와 협력병원 의료진들 간의 인 간관계 개선에 의존하였다. 이런 노력의 결과로 잠재뇌사 자의 신고건수나 기증이 가능한 뇌사자의 수는 2배 이상 증가하였다. 그리고 무엇보다도 뇌사자가 발생했을 때 신 고해주는 병원의 수가 확실히 증가했다는 것은 구득 코디 네이터의 활동 여부에 따라 잠재뇌사자 신고율은 늘어날 수 있음을 보여주었다. 그러나 이런 관계개선도 발생하는 뇌사를 모두 신고해 주려는 의지가 없으면 무용하게 된다.
이를 위해 제도적 개선이 필요하다. 외국처럼 뇌사자 발생 시 본인이나 보호자의 장기기증 의사와 관계없이 장기구득 기관으로 신고하게 해서, 구득 전문코디네이터가 보호자를 만나서 장기기증을 설명하고 동의를 받는 방법을 채택해야 한다. 이런 과정이 정착되기 까지 많은 저항이 예상되지만 근본적으로 뇌사는 사망이고, 뇌사환자의 장기기증은 수많 은 말기 환자를 동시에 정상적인 삶으로 돌려줄 수 있다는 원칙을 이해하고 공감대를 넓혀가도록 해야 한다.
또한 의료진들, 특히 다양한 임상분야에서 일하는 의사 들을 대상으로 장기기증과 뇌사 등에 대한 교육을 실시함 으로 그들이 돌보는 환자나 가족들에게 장기기증이라는 옵 션을 제시할 수 있는 여유를 가지게 해야 한다. 졸업을 앞둔
의대생들에게도 장기기증과 기증 장기 부족현상, 뇌사와 죽음, 뇌사자의 장기로 치료할 수 있는 말기환자에 대해 깊 은 이해를 갖게 함으로서 향후 의료의 일선에서 뇌사환자 를 만날 때 장기기증의 방법을 제시해 줄 수 있도록 해야 한다. 실제로 의료진을 접촉해보면 아직도 장기이식에 대 해서 이식 성적이 좋지 않던 1960년대를 생각하고 부정적 으로 인식하고 있는 사람들이 많다. 이들은 당연히 결과가 좋지 않은 이식을 위해 왜 불필요하게 다른 사람의 장기를 적출하려하느냐는 시각을 가지고 있다. 의료진이 이럴 정 도이면 일반 시민들의 생각은 더 심각할 수 있다. 그러나 최근 인터넷을 비롯한 대중 매체의 효과로 많은 국민들이 장기기증을 통한 생명 나눔의 숭고한 희생에 대한 인식이 확대되고 있어서 다행한 일이다.
대국민의 홍보는 여러 가지 방법으로 가능하지만 특히 매스컴의 효과가 지대하고, 동시에 사회 지도층의 장기기 증, 그리고 기증에 얽힌 감동적인 이야기를 지속적으로 발 굴해서 보도해 주는 것이 국민들의 마음속에 기증에 대한 거부반응을 없앨 수 있는 방법이라 생각된다. 또 장기기증 자 카드 소지운동을 펼쳐서 뇌사자가 평소 자신의 장기기 증의사를 표시해 둠으로서 본인이 불의의 사고로 뇌사상태 에 빠졌을 때 가족들이 기증자 카드의 기록내용을 바탕으 로 본인의 의사를 인정하고 주저 없이 기증할 수 있도록 해야 한다. 다만 현재 국내에서 제도적으로 운전자의 면허 증에 장기기증 의사를 표시할 수 있도록 했으나 실시가 활 발치 못한 상태여서 적극적인 행정적 봉사노력이 필요하 다.
이런 장기기증 활성화 못지않게 현재 우리나라에서 문제 가 될 수 있는 부분이 기증된 장기의 구득 포기이다. 시범기 간 중 11건의 뇌사환자로부터 33개의 장기가 기증된 것으 로 보고되어 있으나, 실제로 뇌사환자로부터 기증이 가능 했던 장기는 12개가 더 많은 45개였다. 나머지 12개의 장기 는 기증자 수술 당시 KONOS에서 전국을 통해 분배하려 했 으나 적당한 수여자를 찾지 못해 구득포기한 장기이다. 따 라서 어떻게 하면 기증하려는 장기를 포기하지 않고 모두 사용하느냐에 대한 해결책도 찾아야 한다. 해당 장기가 심 장, 폐, 췌장인 것을 감안하면 이들을 구득해서 저장할 방법 도 아직은 불가능하고 결국은 말기 환자들을 어떻게 확보 하고 치료해서 기증자가 발생했을 때 이식할 수 있게 하느 냐가 해결의 방법이 된다.
뇌사자가 발생하고 가족들이 장기기증을 결정한 상태에 서 뇌사자를 어디에서 관리할 것이냐가 문제가 되는데 가 장 이상적인 것은 뇌사 발생병원에서 환자를 옮기지 않고 관리하고 구득까지 하는 시행하는 방법이다. 그러나 시범 기간 중 현장에서 부딪친 것은 뇌사발생병원의 진료환경이 뇌사자를 관리하기에 적합하지 못했다는 것이다. 중환자실 에서 집중적으로 환자관리를 위해 처치를 하려해도 여러 가지 기자재나 물품의 공급이 원활치 못해 빠른 처치가 어
려웠고, 수술실 배정이나 수술실 장비 등이 다 장기적출을 시행하기에 부적당한 경우가 많았다. 무엇보다 발생병원 관계자들이 뇌사자를 관리 구득하는데 소요되는 많은 인적 자원, 공간, 시간, 재료 등에 대해 부정적인 입장이고, 결국 이런 부분은 해당병원에서 요구하는 충분한 경비를 지불함 으로 부분적으로나마 보상하고 해결해야 할 것이다. 동시 에 협력병원의 수준을 뇌사자를 관리, 구득할 수 있는 상태 로 함께 끌어 올려야 한다.
또 한 가지 현지 협력병원에서 문제가 되었던 것은 뇌사 환자의 관리 시 처방권이 구득코디네이터에 없다는 사실이 다. 뇌사가 사망이라는 결론에 도달하면 이후 처치에 대해 서는 적극적으로 장기기증이 가능한 상태로 유지하는데 필 요한 처방만 필요한데, 이 경우에도 일일이 협력병원 의료 진의 도움을 계속 받아야 하기 때문에 시간적으로 절차상 으로 어려움이 많았다. 법적인 조치가 필요한 부분이다.
이런 법적 조치의 의학적 배경을 만들기 위해 누가 뇌사 환자를 관리하더라도 쉽게 따라할 수 있는 표준 임상처치 경로를 개발하였다. 실제로 박 등(16)의 보고처럼 혈역학 적으로 안정된 상태에서는 다 장기적출이 가능하고 특히 심장, 간, 췌장 등의 적출을 위해서는 뇌사환자의 의학적 관 리가 무엇보다 중요하다. 연주자들에 의해 개발된 임상경 로는 시범기관의 그동안 뇌사환자 처치과정이 입력된 전산 기록을 분석하여 만든 초기 임상경로로서 향후 전문가들의 조정을 거쳐 뇌사환자에게 직접 적용할 것이다. 현재의 내 용은 뇌사환자가 발생했다고 연락을 받은 후 뇌사판정과 정, 장기기증 가능여부 판정, 보호자의 동의획득과정, 장기 기증을 위한 환자관리과정, 장기의 배분을 위한 KONOS 와 의 연락 및 구득병원 연락과정 및 장기구득 수술 및 장기의 수송까지 과정동안의 처방을 통계처리 한 상태이다.
독립적 장기구득기구의 관리 운영을 위해서는 우선적으 로 필요한 것이 어떻게 운영에 필요한 재원을 마련하느냐 는 것이다. 독립적으로 장기구득기구를 운영하려면 기구의 인력 구성원 중 대부분을 차지하는 코디네이터의 임금이 문제인데, 이 임금을 장기를 받은 수혜자가 지불하는 장기 비용으로 충당해야 한다. 따라서 뇌사자 한 사람당 구득장 기의 숫자를 늘리고, 향후 장기비용을 물가 상승률이나 전 년도 장기구득 건수에 비추어 조정할 필요가 있다. 장기구 득기구 독자적으로 캠페인을 벌여 필요한 재원을 모금하는 것도 한 방법이다. 문제는 장기구득기구가 독립될 때까지 의 경비를 어떻게 충당하느냐가 문제이다. 국내 여건상 병 원의 일부인력과 기자재, 검사실 등을 이용하는 병원내의 독립 장기구득기구 형태가 일정기간 진행될 수밖에 없고 점차적으로 재정 자립도가 높아지면 별도의 공간을 이용하 고 전임 직원을 고용해서 독립적으로 운영하도록 하는 방 안이 검토되어야 한다. 특히 현재 KONOS에서 지불되고 있 는 몇 가지 항목의 장려비는 향후 어떻게 할 것인지에 대한 논의가 있어야 하는데 기본적으로는 뇌사자의 가족이나 뇌
사자 관리기관에 배정되는 인센티브 없이도 잠재뇌사자 개 발이나 장기기증이 활성화 되도록 해야 한다.
실제적 문제로 국내에서는 의료보험이 적용되는 환자라 도 20%의 본인부담금과 비 보험품목의 사용으로 인한 비용 증가가 뇌사자 가족들에게 부담이 되는 경우가 많고, 특히 장기기증을 위해 뇌사자를 관리하다가 장기구득이 실패한 경우 그 비용부담이 장기구득기구로 돌아오기 때문에 잠재 뇌사자 관리에 부담이 더욱 증가된다. 현재 겸직으로 되어 있는 뇌사관리의사의 인건비의 산정과 뇌사관리 중 장기구 득에 실패한 환자에 대한 관리료 보상, 전임인력의 인건비 와 검사실 운영, 사무실 운영비 등을 포함하는 명실상부한 독립형 장기구득기구를 운영하려면 장기비의 실질적인 인 상, 장기기증 동의율 증가, 장기구득율의 증가와 함께 생명 나눔의 의미에 동참하는 개인 및 단체의 기부금과 국가 출 연금이 필요하다.
독립적 장기구득기구의 운영에 또 다른 장애는 장기구득 또는 관리전문 코디네이터를 확보하기가 쉽지 않다는 점이 다. 휴일이 없는 24시간 근무체제, 과도한 업무, 높은 전문 성을 요구하는 분야임을 감안하면 이 분야에 뛰어든 코디 네이터들에게 생명 나눔의 고귀한 사랑을 실천해주는 전문 인으로서의 자부심을 고취시켜주고, 근무시간 및 강도에 맞는 급여를 지불하는 실질적인 사기진작이 필요하다. 또, 업무의 효율성을 위해 협력병원의 의료진이나 행정당국의 협조와 이해가 필요하고, 구득 코디네이터에 대한 사회적 인식전환 등이 선행되어야 할 것이다.
장기기증 및 뇌사에 대한 설문조사를 보면 많은 사람들 이 뇌사가 법적인 사망이라는 사실을 알지 못하고 있고 따 라서 이런 사람들은 죽지 않은 가족으로부터 장기를 적출 한다는 것이 불가능하다는 생각을 갖게 됨을 알 수 있다.
이를 위해 적극적인 홍보와 이해가 필요하며 장기구득기관 에 대한 이해도 여러 경로를 통해 적극적으로 시행해야 한 다.
결 론
장기이식에 필요한 기증 장기의 증가를 위해서는 잠재 뇌사자를 많이 발굴하고 가족의 장기기증 동의율을 높임과 동시에 장기 구득률을 높이는 것이 가장 기본이다. 시범사 업기간동안 시행된 여러 가지 노력들을 통해 짧은 기간이 었지만 잠재 뇌사자 신고가 증가되었고 이를 통해 뇌사자 장기구득이 증가되었기에 독립적 장기구득기구의 운영이 잠재뇌사자 발굴 증가에 긍정적인 효과를 가져왔다고 생각 한다. 문제는 이런 시범사업이 연간사업이 아니고 일 년 중 6개월에 실시된 사업이어서 그 효과의 지속성과 효율성에 문제점을 가지고 있었다. 지역의 협력병원 및 의료진과의 좋은 관계유지와 뇌사자 관리를 위한 발생병원의 협조가 뇌사자 장기기증 활성화의 극대화를 위한 중요한 부분이
다. 그리고 시범사업을 통해 알 수 있듯이 구득 코디네이터 의 현장 방문이 많아질수록 그리고 협력병원의 의료진과의 관계가 호전될수록 뇌사발생 신고가 증가되는 것을 보면 구득 코디네이터의 확보와 전문성 향상을 위한 교육이 절 실한 상황이다. 또 구득이 가능했던 기증자의 일부 장기가 수여자가 결정되지 않아서 포기하는 예를 줄이기 위해 이 식 의료기관의 노력이 함께 필요하다. 근무여건이 좋지 않 고 육체적 노동 강도가 높을 뿐 아니라 정신적 스트레스가 어느 분야보다 높은 장기구득 코디네이터를 확보하기위해 제도적, 재정적 지원이 필요하다. 시범사업의 목적중 하나 인 독립적 장기구득기관 운영을 위한 비용체계 마련은 장 기구득기관 설립을 위한 연차 사업을 진행하면서 점진적으 로 실시될 수 있을 것으로 생각된다.
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