ORIGINAL ARTICLE
경기서부지역 단일기관에서 최근 10년간의 헬리코박터 파일로리 제균율의 변화
박종설, 박지은
1, 오병수, 윤병욱, 김현기, 이재원, 김남호, 조원석, 우용식
2, 장재훈, 김용성
원광대학교 산본병원 내과 및 원광소화기질환연구소, 서울대학교 보건대학원1, 한림대학교 의과대학 강남성심병원 내과2
Trend in the Eradication Rates of Helicobacter pylori Infection Over the Last 10 Years in West Gyeonggi-do, Korea: A Single Center Experience
Jong Seol Park, Ji-Eun Park1, Byoung Soo Oh, Byung Wook Yoon, Hyun Ki Kim, Jae Won Lee, Nam Ho Kim, Won Seok Cho, Young Sik Woo2, Jaehoon Jahng and Yong Sung Kim
Department of Internal Medicine and Wonkwang Digestive Disease Research Institute, Wonkwang University Sanbon Hospital, Gunpo, Graduate School of Public Health, Seoul National University1, Department of Internal Medicine, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine2, Seoul, Korea
Background/Aims: The eradication rate of Helicobacter pylori (H. pylori) has been decreasing recently in Korea due to antibiotics resistance. The aim of this study was to investigate the trend of eradication rate and clinical factors affecting the eradication rate of H. pylori in the last 10 years in west Gyeonggi-do, Korea.
Methods: The trends of eradication rate of H. pylori, gender, age, concomitant mediations, and clinical factors were retrospectively evaluated in patients with H. pylori infection between 2006 and 2015 (n=2,485).
Results: The overall H. pylori eradication rate for the standard triple therapy was 82.5%. The annual eradication rates from 2006 to 2015 were 90%, 77.9%, 75.8%, 83.2%, 85.6%, 90.1%, 81.3%, 81.1%, 78.7%, and 78.8%, respectively, showing a significant decre- ment during the last five years (p<0.001). Higher eradication rate was observed in males than in females (p<0.001). Esomeprazole showed a higher eradication rate compared with pantoprazole between 2006 and 2010 (p<0.022). Age and the use of probiotics and mucosal protective agents played no significant role in the H. pylori eradication rate. The overall eradication rate for bis- muth-based quadruple therapy was 94.4%.
Conclusions: The eradication rate of H. pylori over the last 10 years for first-line therapy ranged from 75.8 to 90.1%; the eradication rate for triple therapy has declined. However, the eradication rate for quadruple therapy has remained unchanged over the last 10 years. (Korean J Gastroenterol 2017;70:232-238)
Key Words: Helicobacter pylori; Disease eradication; Korea
Received July 17, 2017. Revised August 3, 2017. Accepted August 11, 2017.
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Copyright © 2017. Korean Society of Gastroenterology.
교신저자: 김용성, 15865, 군포시 산본로 321, 원광대학교 산본병원 내과 및 원광소화기질환연구소
Correspondence to: Yong Sung Kim, Department of Internal Medicine and Wonkwang Digestive Disease Research Institute, Wonkwang University Sanbon Hospital, 321 Sanbon-ro, Gunpo 15865, Korea. Tel: +82-31-390-2975, Fax: +82-31-398-2223, E-mail: [email protected]
Financial support: None. Conflict of interest: None.
서 론
헬리코박터 파일로리(
Helicobacter pylori
,H. pylori
)는 무 증상 감염부터 위축성 위염, 소화성 궤양 및 기능성 소화불 량과 같은 양성 질환 및 위암이나 mucosa-associated lym-phoid tissue lymphoma와 같은 악성 질환의 원인이 될 수 있다.1 그러므로
H. pylori
감염 유병률이 높은 지역에서는 이 와 연관된 질환들의 치료 및 예방을 위해 성공적인H. pylori
제균 치료가 매우 중요하다. 근래 국내에서는 프로톤 펌프 억제 제(proton pump inhibitor, PPI)를 기본으로 amoxicillin과clarithromycin을 같이 사용하는 삼제 요법이 1차 치료법으 로 사용되어 왔으며, PPI, tetracycline, metronidazole 및 bismuth로 구성된 사제 요법은 2차 치료법으로 사용되어 왔 다.2그러나 국내 표준 삼제 요법의 제균율은 점차적으로 감소 하고 있으며, 이러한 제균 실패의 주요 원인은 항생제 내성이 다.3,4
H. pylori
제균율을 향상시키기 위해서 강력한 위산 억 제제의 사용, 순차 치료, 동시 치료, 새로운 항생제의 사용 등 의 여러 전략들이 시도되어 왔다. 항생제 연관 부작용을 감소 시켜 순응도를 높이는 목적으로 유산균 제제가 사용되기도 하 는데, 프로바이오틱스는 직접적인H. pylori
억제 효과도 있 는 것으로 알려져 있다.5-7 또 소화성 궤양이나 위염의 치료에 흔히 사용되는 점막보호제가H. pylori
제균에 도움이 된다는 일부 보고도 있다.8,9 그러나 유산균이나 점막보호제가 실제 제균율을 향상시키는지는 명확하지 않다.6,10 이에 저자들은 지난 10년간 경기서부지역의 단일 의료기관에서H pylori
제 균 치료를 시행한 환자를 대상으로 제균율의 연도별 추세를 알아보고, 치료 기간, PPI 종류, 유산균 제제 및 점막보호제의 동시 처방 등이H. pylori
제균율에 미치는 영향을 알아보고 자 하였다.대상 및 방법
1. 대상
2006년 1월부터 2015년 12월까지 원광대학교 산본병원을 방문하여
H. pylori
감염이 확인되고, PPI, amoxicillin, clari- thromycin으로 구성된 삼제 요법을 투여받은 2,485명의 환 자의 의무기록을 분석하여 후향적으로 제균율 및 연관 인자를 조사하였다(IRB No. 7302-201523).2. 방법
1) H. pylori 진단 및 제균 방법
신속 요소 검사, giemsa 염색, 또는 요소 호기 검사 중 어느 한 가지라도 양성인 경우
H. pylori
감염으로 판정하였다.H. py- lori
감염이 확인된 환자들에게 1차 요법으로 PPI (esomeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg), amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg을 하루 2회씩 7일, 10일, 혹은 14일간 투여하였다.1차 삼제 요법으로 제균을 실패한 경우 2차 제균 치료를 위해 PPI 2회, tetracycline 500 mg 4회, metronidazole 500 mg 3회 및 potassium bismuth citrate 300 mg 4회로 구성된 사제 요법을 14일간 투여하였다. 삼제 요법 약제와 함께 일부 환자에서는 치료자의 판단에 따라 항생제 부작용을 감소시키기 위한 목적 혹은 동반된 위장관 증상의 치료를 위해 다양한 프로
바이오틱스(Lacidofil Cap®,
Lactobacillus Rhamnosus
R0011,Lactobacillus Helveticus
R00552, Pharmbio Korea Inc., Seoul, Korea; Bioflor 250 powder®,Saccharomyces Boulardii
, Biocodex, Paris, France; Ramnos Cap®,Lactobacillus Casei variety rhamnosus
, Han Wha Pharmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea)와 점막보호제(Mucosta Tab®, Korea Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea; Gastrex Granule®, Jeil Pharmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea; Promac Tab®, SK Chemicals, Seongnam, Korea; Gaslon Tab., Taejoon Pharmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea)가 병용 투여되었다.2) 제균 판정
H. pylori
제균 판정은 항생제 치료 종료 후 최소 4주 이상 경과하거나 PPI 치료 종료 후 최소 2주 이상 경과한 후 요소 호기 검사를 시행하여 음성이 확인된 경우를 제균 성공으로 판정하였다.3) 통계 분석
통계 분석은 StataSE 14 (StataCorp LP, College Station, TX, USA)를 이용하였다. 범주형 데이터의 분석은 chi-square test를 이용하였고, 연속형 데이터의 분석은 t-test를 이용하 였다. 연도별 제균율의 추세는 cochran-armitage trend test 로 분석하였고, 제균과 연관된 요인들을 분석하기 위해 logis- tic regression analysis를 이용하였다. 통계 유의 수준은 p<0.05로 하였다.
결 과
1. 환자 특성
2006년 1월부터 2015년 12월까지 총 2,485명(남자 1,343명, 여자 1,142명)의 환자에서
H. pylori
감염이 확인되었고, 평 균 연령은 49.4±12.1세였다. 제균 치료의 가장 흔한 이유는 반흔기를 포함한 소화성 궤양이었다. 상부위장관 내시경에서 진단된 병변의 종류는 위궤양(721명, 29.0%), 십이지장궤양 (805명, 32.4%), 위궤양과 십이지장궤양이 동반된 경우(88명, 3.5%), 위염(762명, 30.7%), 위선종(2명, 0.1%), 조기 위암(2 명, 0.1%) 그리고 기타(105명, 4.2%) 순이었다. 1차 제균 치 료에 사용된 PPI의 종류는 pantoprazole이 가장 많았고, 이 어서 lansoprazole, esomeprazole, rabeprazole 순이었다.약제의 투여기간은 대부분의 환자들이 7일간 치료를 받았으 며(71%), 나머지 환자들은 10일(16.6%) 및 14일(12.4%)간 투 여받았다(Table 1).
Table 1. Clinical Factors for Eradication Rate of Helicobacter pylori during the Period 2006-2015
First line therapy Second line therapy
Total Successfully eradicated
Not
eradicated p-value Total Successfully eradicated
Not
eradicated p-value
Total 2,485 (100.0) 2,051 (82.5) 434 (17.5) 231 (100.0) 218 (94.4) 13 (5.6)
Sex Male 1,343 (54.0) 1,156 (86.1) 187 (13.9) <0.001 99 (42.9) 91 (91.9) 8 (8.1) 0.247 Female 1,142 (46.0) 895 (78.4) 247 (21.6) 132 (57.1) 127 (96.2) 5 (3.8)
Age Mean±SD
Range
49.4±12.1 14-86
49.3±12.1 14-86
49.8±12.0 17-84
0.377 50.3±11.9 22-83
50.5±11.7 22-83
47.5±15.7 22-69
0.380
<60 years 1,980 (79.7) 1,634 (82.5) 346 (17.5) 0.979 182 (78.8) 174 (95.6) 8 (6.4) 0.705
≥60 years 505 (20.3) 417 (82.6) 88 (17.4) 49 (21.2) 44 (89.8) 5 (10.2) Treatment
duration
7 days 1,764 (71.0) 1,443 (81.8) 321 (18.2) 0.132 47 (20.3) 43 (91.5) 4 (8.5) 0.775
≥10 days 721 (29.0) 608 (84.3) 113 (15.7) 184 (79.7) 174 (94.6) 10 (5.4)
PPI PAN 1,268 (51.0) 1,023 (80.7) 245 (19.3) 0.080 65 (28.1) 59 (90.8) 6 (9.2) 0.060
LAN 970 (39.0) 816 (84.1) 154 (15.9) 125 (54.1) 120 (96.0) 5 (4.0)
ESO 184 (7.4) 159 (86.4) 25 (13.6) 25 (10.8) 23 (92.0) 2 (8.0)
RAB 63 (2.6) 53 (84.1) 10 (15.9) 15 (6.6) 15 (100.0) 0 (0)
OMP 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0.4) 1 (100) 0 (0)
Probiotics Yes 267 (10.7) 221 (82.8) 46 (17.2) 0.914 17 (7.4) 16 (94.1) 1 (5.9) 0.999
No 2,218 (89.3) 1,830 (82.5) 388 (17.5) 214 (92.6) 202 (94.4) 12 (5.6)
MPAs Yes 412 (16.6) 347 (84.2) 65 (15.8) 0.323 5 (2.2) 5 (100.0) 0 (0) 0.999
No 2,073 (83.4) 1,704 (82.2) 369 (17.8) 226 (97.8) 213 (94.2) 13 (5.8)
Values are presented as n (%) unless otherwise indicated.
SD, standard deviation; PPI, proton pump inhibitor; PAN, pantoprazole; LAN, lansoprazole; ESO, esomeprazole; RAB, rabeprazole; OMP, omeprazole; MPAs, mucosal protective agents.
Fig. 1. Annual Helicobacter pylori eradication rates from 2006 to 2015 according to regimen and treatment duration.
2. 1차 삼제 요법의 연도별 제균율
2006부터 2015년까지 10년간 평균
H. pylori
제균율은 82.5%였고, 연도별 제균율은 각각 90%, 77.9%, 75.8%, 83.2%, 85.6%, 90.1%, 81.3%, 81.1%, 78.7% 및 78.8%였다(Fig. 1).
10년간의 추세 분석에서는 전반기 5년 동안 제균율 변동이 심해 유의한 감소 경향이 관찰되지 않았으나(cochran-armit- age trend test, p=0.1167; simple logistic regression anal- ysis, p=0.123), 최근 5년 동안만 분석을 한 경우 유의한 감 소 경향을 보였다(cochran-armitage trend test, p=0.0002;
crude odds ratio [OR], 0.82; 95% confidence interval [CI], 0.74-0.91, p<0.001; adjusted OR, 0.80; 95% CI, 0.71-0.93;
p<0.001) (Table 2).
남자는 여자에 비해 유의하게 높은 제균율을 보였다(86.1%
vs. 78.4%, simple logistic regression analysis, crude OR, 0.59; 95% CI, 0.48-0.72; p<0.001). 그러나 환자의 나이는 제균율에 영향을 주지 않았으며(crude OR, 1.00; 95% CI, 0.99-1.00, p=0.374; adjusted OR, 1.00; 95% CI, 0.99-1.00;
p=0.859), 60세를 기준으로 환자군을 나누었을 때도 60세 이 상과 60세 미만의 환자군 사이에 제균율의 차이는 없었다 (crude OR, 0.99; 95% CI, 0.77-1.23, p=0.979; adjusted OR, 0.92; 95% CI, 0.71-1.12; p=0.530). 처음 3년에 비해 후 반 7년 동안 10일 혹은 14일 요법을 처방하는 비율이 더 증가 되었다(Fig. 2). 그러나 1차 삼제 요법의 경우 7일간 투여한 군과 10일 이상 투여한 군 사이에 제균율의 유의한 차이가 관 찰되지 않았다(81.8% and 84.3%, respectively; crude OR, 1.20; 95% CI, 0.95-1.51; p=0.133) (Table 2).
3. PPI, 프로바이오틱스, 점막보호제가 삼제 요법 제균율에 미 치는 영향
10년 전체 기간을 분석해보면 1차 제균 요법에 사용된 4종의 PPI 중에서 pantoprazole이 상대적으로 제균율이 낮은 경향이 있었지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 5년 단위로 나누
Table 2. Univariate and Multivariate Logistic Regression Analyses of Predictors of Helicobacter pylori Eradication
Year 2006-2015 Year 2006-2010 Year 2011-2015
Univariate model Multivariate model Univariate model Multivariate model Univariate model Multivariate model Crude OR
(95% CI) p-value Adjusted OR
(95% CI) p-value Crude OR
(95% CI) p-value Adjusted OR
(95% CI) p-value Crude OR
(95% CI) p-value Adjusted OR (95% CI)p-value Male
(female)
0.59 (0.48-0.72)
<0.001 0.58 (0.47-0.72)
<0.001 0.64 (0.47-0.87)
0.004 0.65 (0.48-0.89)
0.007 0.54 (0.40-0.72)
<0.001 0.53 (0.40-0.72)
<0.001
Age 1.00
(0.99-1.00)
0.374 1.00 (0.99-1.00)
0.859 1.00 (0.99-1.01)
0.861 1.00 (0.99-1.02)
0.564 0.99 (0.98-1.00)
0.185 0.99 (0.98-1.00)
0.470
LAN (PAN) 1.26 (1.01-1.58)
0.035 1.26 (0.98-1.62)
0.070 1.31 (0.94-1.84)
0.115 1.50 (0.99-2.26)
0.051 1.26 (0.92-1.71)
0.146 0.94 (0.64-1.39)
0.772
ESO (PAN) 1.52 (0.98-2.37)
0.063 1.61 (0.99-2.62)
0.053 2.51 (0.98-6.40)
0.054 3.43 (1.19-9.83)
0.022 1.29 (0.76-2.18)
0.343 1.03 (0.59-1.81)
0.913
RAB (PAN) 1.27 (0.64-2.53)
0.498 1.31 (0.65-2.65)
0.444 NA NA NA NA 1.29
(0.63-2.62)
0.483 0.92 (0.44-1.92)
0.826
Probiotics (without probiotics)
1.02 (0.73-1.43)
0.914 1.06 (0.71-1.57)
0.770 0.755 (0.32-1.75)
0.505 0.64 (0.27-1.53)
0.319 1.08 (0.74-1.58)
0.692 1.42 (0.83-2.42)
0.196
MPAs (without MPAs)
1.16 (0.87-1.54)
0.324 1.04 (0.76-1.43)
0.793 1.72 (1.05-2.81)
0.031 1.56 (0.92-2.64)
0.101 0.90 (0.63-1.29)
0.568 0.76 (0.49-1.17)
0.208
≥10-day therapy (7-day)
1.20 (0.95-1.51)
0.133 1.08 (0.81-1.43)
0.602 1.09 (0.76-1.56)
0.631 0.92 (0.62-1.37)
0.684 1.29 (0.94-1.76)
0.114 1.10 (0.73-1.68)
0.624
Year 0.97
(0.94-1.01)
0.123 0.96 (0.92-0.99)
0.031 0.96 (0.88-1.06)
0.430 0.86 (0.77-0.97)
0.015 0.82 (0.74-0.91)
<0.001 0.80 (0.71-0.93)
<0.001
OR, odds ratio; CI, confidence interval; LAN, lansoprazole; PAN, pantoprazole; ESO, esomeprazole; RAB, rabeprazole; MPAs, mucosal protective agents; NA, not available.
Fig. 2. Annual proportion of treatment duration with first-line therapy.
어 분석하였을 때 전반 5년 동안에는 esomeprazole이 pan- toprazole에 비해 유의하게 높은 제균율을 보였으나(adjusted OR, 3.43; 95% CI, 1.19-9.83; p=0.022), 후반 5년의 분석에 서는 이런 차이가 나타나지 않았다(Table 2).
프로바이오틱스를 동시에 사용한 경우(crude OR, 1.02;
95% CI, 0.73-1.43; p=0.914)나 위점막보호제를 동시에 사용한
경우(crude OR, 1.16; 95% CI, 0.87-1.54; p=0.324)는
H. pylori
제균율에 유의한 영향을 주지 못하였다.4. 2차 사제 요법의 연도별 제균율
1차 삼제 요법에
H. pylori
제균을 실패한 환자 중 총 231명 의 환자가 2차 사제 요법 약제 복용 후 추적 요소 호기 검사를 시행하였다. 지난 10년간 2차 사제 요법의 전체H. pylori
제 균율은 94.3%로, 1차 삼제 요법에 비해 유의하게 높았다(pro- portion test, p<0.001). 2006년부터 2015년까지 사제 요법의 연도별 제균율은 각각 92.9%, 90.3%, 94.7%, 87.5%, 100%, 96.0%, 100%, 91.3%, 93.9% 및 95.2%로, 연도에 따른 제균 율의 유의한 변화는 없었다(cochran-armitage trend test, p=0.579).고 찰
본 연구에서는 경기서부지역 단일 의료기관에서 최근 10년 동안 연도별
H. pylori
제균율을 후향적으로 조사하여 PPI 종 류, 투여 기간, 프로바이오틱스와 점막보호제의 통시 투여가 제균율에 미치는 영향을 알아보았다. 이번 연구를 통해 표준 삼제 요법의 제균율이 최근 5년간 유의하게 감소하는 경향을확인하였으며, 프로바이오틱스 및 점막보호제의 동시 투여는 제균율에 유의한 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났다. 그 리고 bismuth 기반의 사제 요법은 지난 10년간 제균율의 감 소가 없어 여전히 충분한 제균율을 보이는 것으로 확인되었다.
경기서부지역에 위치한 본 의료기관의 전반적인 제균율은 82.5%로, 서울(77-78.7%),11 인천(77-90.2%)12 및 대구(81.6- 86%)13 등 다른 지역과 차이를 나타내지 않았다. 그러나 이전 의 국내 연구에서 확인된 것처럼 본 연구에서도 연도별 제균 율은 감소하고 있었으며, 특히 최근 5년간 유의한 감소를 나 타내어 마지막 2년 동안의 제균율은 80% 미만이었다.3
환자의 성별은
H. pylori
제균율에 영향을 미치는 주요 원 인 중 하나이며,3본 연구에서도 이전 연구와 마찬가지로 여성 에 비해 남성의 제균율이 유의하게 높았다. 아마도 남성에 비 해 여성이 부인과적 질환으로 인해 항생제에 더 많이 노출되 는 것이 그 원인으로 추정된다.제균율이 감소되고 있는 가장 중요한 원인은 항생제 내성 이며, 1차 및 2차 제균 치료에서 사용되는 clarithromycin과 metronidazole 내성이 주로 문제가 되어 왔다.14 국내에서는 amoxicillin, clarithromycin, levofloxacin 및 moxifloxacin 에 대한 1차 내성률과 metronidazole, levofloxacin 및 moxi- floxacin에 대한 2차 내성률이 유의하게 증가하였다.15 특히 1차 제균 요법에 사용되는 clarithromycin에 대한 내성은 2003-2005년 22.9%에서 2009-2012년 37%로 계속 증가하고 있다.15 Metronidazole 내성이 증가하고 있음에도 불구하고 2차 사제 요법의 제균율은 과거 10년 동안 크게 변하지 않았 으며, 다른 연구들도 2차 사제 요법의 유용성을 계속 보고하 고 있다.3 본 연구에서도 bisthmus 기반 사제 요법은 1차 삼 제 요법에 실패한 환자에서도 여전히 90% 이상의 높은 제균 율을 보여주었다. 2013년에 개정된 국내
H. pylori
감염 치료 의 가이드라인은 clarithromycin 내성이 의심되는 경우 PPI- metronidazole-tetracycline-bisthmus 사제 요법을 1차 제 균 치료로 7-14일 사용할 것을 제안하였다.2이러한 배경에서 제균율이 점점 낮아져 1차 요법으로서 역할을 하지 못하는 clarithromycin 기반 삼제 요법을 대신하여 bisthmus 기반 사제 요법을 1차 제균 치료로 사용할 것을 고려해볼 수 있다.그러나 최근 국내 다기관 연구에서 사제 요법의 지역별 차이 를 보고하였고, 가까운 안산지역에서의 10여 년 전의 사제 요 법 치료성적이 삼제 요법과 비슷한 85.2%로 불충분하였다.16 또 사제 요법은 높은 부작용으로 인한 낮은 순응도가 문제가 되기 때문에 사제 요법을 1차 요법으로 전면적으로 사용할 수 있는지에 대한 추가적인 연구가 필요하다.17
항생제 내성을 극복하기 위한 다른 전략으로 투여 기간을 늘리거나 위산억제능력을 강화시키는 방법을 고려해볼 수 있 다. Maastricht V 합의문에서는 여러 메타 연구를 근거로
PPI-clarithromycin-amoxicillin을 이용한 1차 제균 시 7일 치료가 14일 치료만큼 효과적이라고 증명된 지역 외에는 14일 을 투여해야 한다고 권고하였다.18,19 그러나 다른 연구에서는 장기 투여의 효과가 증명되지 못하였고,13,20 7일과 14일 치료 사이에 제균율의 차이가 없는 경우 부작용에도 불구하고 14일 을 사용해야 하는지에 대한 명확한 결론은 내리기 어렵다. 본 연구에서도 7일간의 치료와 그 이상의 치료 기간 사이에 제균 율의 유의한 차이가 없었다. 이렇게 치료 기간에 따른 차이가 없는 경우는 1차 제균 치료의 기간을 늘리는 것보다는 제균율 을 높일 수 있는 다른 전략을 고려해야 한다.
위산억제를 강하게 시킬수록 제균율이 높아지기 때문에 통 상 용량보다 두 배 용량의 PPI가 삼제 요법에 사용된다.21 일 부 보고에서는
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제균 시 esomeprazole과 같은 2세 대 PPI가 1세대 PPI에 비해 더 효과적이라고 보고하였으나22 다른 연구에서는 PPI 간의 차이를 보여주지 못하였다. 본 연 구에서 사용된 PPI 종류에 따라 제균율을 비교해보면 esome- prazole을 사용한 군(86.4%)이 lansoprazole (84.1%), rabe- prazole (84.1%), 혹은 pantoprazole (80.7%)을 사용한 군보 다 약간 더 높았다. 흥미롭게도 esomeprazole은 2006-2010년 기간 동안 상대적으로 우월한 제균율을 보여주었으나 이러한 효과는 2011-2016년 기간에서는 관찰되지 않았다. 연도가 경 과하면서 esomeprazole의 상대적 효과가 감소하는 이유를 명확히 설명하기는 어렵지만H. pylori
의 항생제 내성이 증가 하면서 상대적으로 크지 않은 PPI 간의 위산억제능 차이가 더 이상 제균율에 영향을 미치지 못하는 것으로 추정할 수 있다. 이러한 측면에서 만약 위산억제를 더 강하게 하면 항생 제 내성을 극복하고 제균율을 높일 수 있을 것으로 추정할 수 있는데, lansoprazole이 포함된 삼제 요법의 제균율이 75.9%인 것에 비해 최근 개발된 potassium-competitive acid blocker 인 vonoprazan이 포함된 삼제 요법은 92.7%로 유의하게 높 은 제균율을 보여주었다.23 그러나 아직까지 일본에서만 사용 되고 있어 한국인에서도 같은 효과를 나타낼지는 향후 임상 연구가 필요하다.이외에도 제균율을 높이기 위한 비항생제적 보조전략으로 프로바이오틱스나 점막보호제의 사용이 고려될 수 있다.8,9,24 프로바이오틱스는 항생제로 인한 부작용을 억제하여 순응도 를 높일 뿐 아니라 직접적인
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억제 효과가 있는 것으 로 알려졌다.25 그러나lactobacillus
나saccharomyces
등의 프로바이오틱스를 이용한 이전 연구에서는 제균율을 유의하 게 증가시키는 효과를 증명하지 못하였으며,10,26 본 연구에서 도 프로바이오틱스의 유의한 효과를 관찰하지 못하였다. 그러 나 후향적 연구의 한계로 프로바이오틱스와 제균율 사이에 영 향을 미치는 여러 요인들을 분석할 수 없었기 때문에 향후 프로바이오틱스가 효과적일 수 있는 특정 환자군을 찾아내기위한 잘 설계된 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 점막 보호제는 아시아에서 위염의 치료에 매우 흔히 사용되고 있으 며
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에 직접적인 효과는 없지만H. pylori
가 위점막세 포에 부착되는 것을 억제하는 효과가 보고되었다.27일부 연구 에서는 rebamipide나 polaprezinc가 제균율을 증가시킨다고 보고하였으나 그 효과가 그다지 크지 않고, 대부분 일본에서 보고된 연구로서 실제 임상에 적용하기는 어렵다. Eupatilin 을 이용한 국내 연구에서도 제균율에 미치는 점막보호제의 효 과를 입증하지 못하였고,6본 연구에서도 다양한 종류의 점막 보호제가 사용된 환자들을 모아 분석해보았지만 유의한 효과 를 확인하지 못하였다. 따라서 점막보호제는 제균율을 높이는 효과보다는H. pylori
감염에서 cytokine을 감소시켜 점막 염 증을 호전시키는 역할이 더 중요할 것으로 생각된다.28본 연구는 후향적 자료 조사 연구로서 몇 가지 근본적인 제한점을 가지고 있다. 첫째, 이번 연구에서는 검사의 정확성 을 위해 제균 유무를 요소 호기 검사를 확인한 경우로 제한하 였다. 대부분의 환자에서 요소 호기 검사를 시행하고 있으나 일부 소수의 환자들이 제외되었을 가능성이 있다. 둘째, 제균 율에 미치는 중요인자인 순응도, 음주 및 흡연 등에 대한 조사 가 불가능하였다. 셋째, 항생제 감수성 검사를 시행하지 않았 기 때문에 항생제 내성의 정도와 제균율 사이의 관계를 규명 하지 못했다
결론적으로 경기서부지역에서 표준 삼제 요법의
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제균율은 계속 감소하고 있으나 bisthmus 기반 사제 요법의 제균율은 충분히 높게 유지되고 있음을 확인하였다. 그리고 프로바이오틱스나 점막보호제 병용 투여로 제균율을 향상시 키는 효과를 확인할 수 없었다. 국내에서 1차 제균 요법의 표 준 치료에 대한 재고가 필요하며, 향후 PPI의 종류, 프로바이 오틱스 및 점막보호제가 제균율에 미치는 영향을 알아보기 위 한 전향적 다기관 연구가 필요할 것으로 생각된다.요 약
목적: 국내
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균의 제균율은 항생제 내성으로 인하여 계속 감소한다고 보고되고 있다. 본 연구에서는 경기서부지역 의 최근 10년간 제균율의 연도별 추세를 알아보고 성별, 연령, 치료 기간, PPI의 종류, 병용 투여된 프로바이오틱스나 점막 보호제가 제균율에 미치는 효과를 알아보고자 하였다.대상 및 방법: 2006년부터 2015년까지 원광대학교 산본병원 을 방문하여
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감염이 확인되고 1차 삼제 요법으로 제균치료를 받은 2,485명의 환자를 대상으로 연도별 제균율 과 연관인자를 후향적으로 조사하였다.결과: 최근 10년간 1차 삼제 요법에 의한
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제균율은 82.5%였다. 연도별 제균율은 2006년부터 2015년까지 각각90%, 77.9%, 75.8%, 83.2%, 85.6%, 90.1%, 81.3%, 81.1%, 78.7%, 78.8%였고, 최근 5년간 유의하게 감소하는 경향을 보 였다(p<0.001). 여성보다 남성에서 유의하게 제균율이 더 높 았고(p<0.001), 2006-2010년 기간만 분석한 경우 esomepra- zole은 pantoprazole에 비해 더 높은 제균율을 나타냈다 (p<0.022). 치료 기간에 따른 제균율의 차이는 관찰되지 않았 으며, 환자의 나이, 프로바이오틱스나 점막보호제의 병용 투 여는 1차 삼제 요법의 제균율에 유의한 영향을 미치지 못하였 다. 최근 10년간 2차 사제 요법에 의한
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제균율은 94.4%였다.결론: 경기서부지역에서 최근 10년간 1차 삼제 요법의
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제균율은 75.8-90.1%였으며, 감소하는 경향을 확인하였다.그러나 사제 요법의 제균율은 90% 이상으로 충분히 유지되고 있었다.
색인단어: 헬리코박터 파일로리, 질병 박멸, 경기
REFERENCES
1. Choi KD. Current trends of Helicobacter pylori eradication in Korea. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2015;15:147-154.
2. Kim SG, Jung HK, Lee HL, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in Korea, 2013 revised edition. Korean J Gastroenterol 2013;62:3-26.
3. Shin WG, Lee SW, Baik GH, et al. Eradication rates of Helicobacter pylori in Korea over the past 10 years and correlation of the amount of antibiotics use: nationwide survey. Helicobacter 2016;21:266-278.
4. Hwang TJ, Kim N, Kim HB, et al. Change in antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains and the effect of A2143G point mu- tation of 23S rRNA on the eradication of H. pylori in a single center of Korea. J Clin Gastroenterol 2010;44:536-543.
5. Cremonini F, Di Caro S, Covino M, et al. Effect of different probiotic preparations on anti-helicobacter pylori therapy-related side ef- fects: a parallel group, triple blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2002;97:2744-2749.
6. Song MJ, Park DI, Park JH, et al. The effect of probiotics and muco- protective agents on PPI-based triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Helicobacter 2010;15:206-213.
7. Lü M, Yu S, Deng J, et al. Efficacy of probiotic supplementation therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2016;11:e0163743.
8. Kashimura H, Suzuki K, Hassan M, et al. Polaprezinc, a mucosal protective agent, in combination with lansoprazole, amoxycillin and clarithromycin increases the cure rate of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:483-487.
9. Nishizawa T, Nishizawa Y, Yahagi N, Kanai T, Takahashi M, Suzuki H. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis.
J Gastroenterol Hepatol 2014;29 Suppl 4:20-24.
10. Lu C, Sang J, He H, et al. Probiotic supplementation does not im- prove eradication rate of Helicobacter pylori infection compared
to placebo based on standard therapy: a meta-analysis. Sci Rep 2016;6:23522.
11. Choi YS, Cheon JH, Lee JY, et al. The trend of eradication rates of first-line triple therapy for Helicobacter pylori infection: single center experience for recent eight years. Korean J Gastroenterol 2006;48:156-161.
12. Kim BG, Kim JS, Kim B, Ji JS, Choi H, Park SM. Annual eradication rates of Helicobacter pylori infection over 9 years in Incheon.
Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2015;15:103-107.
13. Jung YS, Lee SH, Park CS, et al. Trends in the eradication rates of Helicobacter pylori infection in Daegu and Gyeongsangbuk-do, Korea: multicenter study over 13 years. Korean J Gastroenterol 2014;63:82-89.
14. Mégraud F. H pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut 2004;53:1374-1384.
15. Lee JW, Kim N, Kim JM, et al. Prevalence of primary and secon- dary antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Korea from 2003 through 2012. Helicobacter 2013;18:206-214.
16. Song JG, Lee SW, Park JY, et al. Trend in the eradication rates of Helicobacter pylori infection in the last 11 years. Korean J Med 2009;76:303-310.
17. Kim BJ, Kim HS, Song HJ, et al. Online registry for nationwide da- tabase of current trend of Helicobacter pylori eradication in Korea: interim analysis. J Korean Med Sci 2016;31:1246-1253.
18. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD008337.
19. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence con- sensus report. Gut 2017;66:6-30.
20. Kim BG, Lee DH, Ye BD, et al. Comparison of 7-day and 14-day proton pump inhibitor-containing triple therapy for Helicobacter
pylori eradication: neither treatment duration provides accept- able eradication rate in Korea. Helicobacter 2007;12:31-35.
21. Vallve M, Vergara M, Gisbert JP, Calvet X. Single vs. double dose of a proton pump inhibitor in triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:
1149-1156.
22. Villoria A, Garcia P, Calvet X, Gisbert JP, Vergara M. Meta-analysis:
high-dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple ther- apy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:868-877.
23. Murakami K, Sakurai Y, Shiino M, Funao N, Nishimura A, Asaka M. Vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, as a component of first-line and second-line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised, dou- ble-blind study. Gut 2016;65:1439-1446.
24. Kim MN, Kim N, Lee SH, et al. The effects of probiotics on PPI-tri- ple therapy for Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2008;13:261-268.
25. Kim JW. The effects of probiotics on the treatment of Helicobacter pylori eradication. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2016;16:129-133.
26. Szajewska H, Horvath A, Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:1237-1245.
27. Hayashi S, Sugiyama T, Amano K, et al. Effect of rebamipide, a novel antiulcer agent, on Helicobacter pylori adhesion to gastric epithelial cells. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1895- 1899.
28. Haruma K, Ito M. Review article: clinical significance of mu- cosal-protective agents: acid, inflammation, carcinogenesis and rebamipide. Aliment Pharmacol Ther 2003;18 Suppl 1:153-159.
