대장암 선별검사로서 분변잠혈검사의 유용성

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대한소화기학회지 2006;48:443-445 □EDITORIAL □

최근 우리나라에서도 급속히 증가하는 추세인 대장암은 이미 서양에서는 가장 중요한 암 중의 하나로 연구되어 왔 고 검사와 치료방법도 다른 암에 비해 잘 확립되어 있다. 미 국의 경우 2002년에 148,300명의 대장 직장암 환자가 발생 하고, 56,600명이 사망한 것으로 보고하였다.¹ 대장암은 소 화관에 발생하는 다른 종류의 종양보다 성장속도가 다소 느 리고, 대부분이 선종-암의 단계(adenoma-carcinoma sequence) 를 거쳐 발생하며 선별검사 등을 통해 대장암 또는 선종 등 의 전구병변을 조기에 발견 치료하면 대장암으로 인한 사망 률을 줄일 수 있다. 그러나 실제적으로는 선별검사의 변이 도, 비용 문제와 일반인의 대장암 선별검사의 필요성에 관 한 인식 부족 등의 문제로 서구에서도 대장 직장암의 약 37%만이 치료가 가능한 시기에 발견되고 있다.²

미국암학회에서는 50세 이상의 평균 위험도 환자에게 분 변잠혈검사(매년), 에스자결장경(매 5년), 분변잠혈검사와 에스자결장경 병용, 대장조영술(매 5년), 대장내시경(매 10 년) 등 다섯 가지 선별검사 방법을 제시하고 있다. 대장암의 선별검사로 이용하기 위해서는 검사 자체의 민감도와 특이 도가 높아야 하고, 사망률과 유병률을 낮추는 효과가 있어 야 하며, 검사가 용이하고 비용-경제 효과 등이 있어야 한 다.³ 그러나 선별검사 방법들이 각각의 장단점을 가지고 있 고, 다른 검사에 비해서 월등하게 우수하지 않기 때문에 다 양한 선택이 가능하다. 이 중 분변잠혈검사는 무작위대조군 연구(randomized controlled trial)에서 대장 직장암으로 인한

사망률을 줄이는 것으로 입증이 되었을 뿐만 아니라 대장 내시경이나 에스상결장경에 비해 덜 침습적이라는 장점이 있다.^4-7 또한 비용 측면에서 다른 방법에 비해서 저렴하여 국가적인 암예방 프로그램에서 유일하게 채택할 수 있는 방 법이다.⁸

분변잠혈검사는 기존에 사용하던 구아이악 검사법(guaiac- based)과 최근에 많이 이용되고 있는 면역화학법(immunochemical)으로 구분한다. 구아이악 검사법은 대변 내의 퍼록 시다제(peroxidase) 활성도를 측정하는 방법으로 Hemoccult II와 Hemoccult II Sensa (Beckman Coutler, Fullerton, CA)가 대표적이다. 혈액 성분인 헤모글로빈이나 헴(heme)은 퍼록 시다제 활성도를 지니고 있기 때문에 구아이악 산(guaiac acid)을 산화시킨다. 그러나 헴은 육류에도 존재하고 채소나 과일에도 페록시다제 활성도가 있기 때문에 위양성을 유발 할 수 있는 단점이 있다. 그러므로 구아이악 검사법은 환자 에게 식이 제한이라는 번거로움을 주고 결과 해석의 제한점 이 있다.⁹ Hemoccult II 검사법은 높은 특이도와 검사의 편리 함, 저렴한 가격 등으로 서구에서 대장암의 선별검사 도구 로 널리 사용하여 왔으나 보고자에 따라 민감도와 특이도가 많은 차이를 보인다.^3,10 이는 대장암에서 출혈이 간헐적으로 일어나고, 출혈 양이 일정하지 않으며, 검사 방법 차이, 검 사 전 배제해야 할 음식, 아스피린, 비스테로이드소염제 사 용 유무, 검체 재수화, 현상 기술 등에 의해 많은 영향을 받 기 때문이다.^11,12

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연락처: 이상길, 120-752, 서울시 서대문구 신촌동 134번지 연세대학교 의과대학 내과학교실

Tel: (02) 2228-1991, Fax: (02) 393-6884 E-mail: [email protected]

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대장암 선별검사로서 분변잠혈검사의 유용성

연세대학교 의과대학 내과학교실, 소화기병연구소

이 상 길

Usefulness of Fecal Occult Blood Test as a Colorectal Cancer Screening Method

Sang Kil Lee, M.D.

Department of Internal Medicine, Institute of Gastroenterology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

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444 대한소화기학회지: 제48권 제6호, 2006

면역화학법은 구아이악 검사법의 약점을 대부분 극복하 였다. 이 방법은 식이제한으로부터 자유롭고 구아이악 검사 법에 비해서 높은 민감도와 특이도를 보인다.¹³ 특히 대장암 에 대한 민감도는 66-82% 정도로 만족할 만한 수준까지 향 상되었다. 면역화학법은 인간의 글로빈(globin)에 특이한 항 체를 사용하기 때문에 대장 출혈에 특이적이고, 해석이 자 동화된 과정을 거치게 됨으로써 표준화된 판독과 질 관리가 가능하다. 최근 들어서 InSure (Enterix USA, Inc, NJ, USA), immoCARE (Care Health Technologies, Ltd, Waterbury, CT, USA), MonoHaem (Chemicon International, Inc, Temecula, CA, USA), Clearview Ultra-FOB (Inverness Medical, Newton, MA, USA), FlexSure OBT (Beckman Coulter, Palo Alto, CA, USA), Magstream 1000/Hem SP (Fujirebio Inc, Tokyo, Japan)를 비롯 한 다양한 방법들이 소개되고 있다. 이들 방법들은 대변을 다루거나 채집하는 방법, 분석 방법(자동화 혹은 수작업)과 분석 장소(사무실 혹은 병원)에 차이점이 있다. FlexSure OBT, HemeSelect, InSure와 MagStream1000/Hem SP는 비교 적 많은 환자를 대상으로 하여 그 성적이 보고되었다.¹⁴ 그 러나 면역화학법을 이용한 분변잠혈검사는 민감도와 특이 도가 높으나, 가격이 다소 비싸다는 단점이 있다.

구아이악 검사법과 면역화학법은 검사대상과 편리성, 비 용-효과 측면에서 각각 장단점을 가지고 있다. 각 검사의 민 감도와 특이도를 비교해보면 대장암에 대한 선별검사의 경 우 민감도는 각각 Hemoccult II가 22-89%, Hemoselect 68- 97.2%, Hemoccult-SENSA 79-93.7%이며, 특이도는 각각 96- 99%, 85-97%, 85% 이상이다. 또한 임상적으로 의미 있는 1 cm 이상의 용종을 대상으로 할 때 각각의 민감도는 30-35%, 58%, 36-55%로 대장암보다 떨어지며, 특이도는 대장암의 경우와 큰 차이가 없다.^3,15,16 면역화학법과 구아이악 검사법 의 대변잠혈검사를 비교한 연구에서 면역화학법이 월등히 우세한 것으로 알려져 최근에는 면역화학법을 이용하는 기 관이 늘어나고 있다.^17,18 아직까지 면역화학법을 이용한 대 변잠혈검사가 대장암으로 인한 사망률을 직접적으로 감소 시키는 지에 대한 연구는 없지만, 덜 민감한 구아이악 검사 법의 대변잠혈반응을 이용한 대장암 선별검사가 대장암으 로 인한 사망률을 줄였다는 결과를 보였기 때문에 굳이 결 과를 기다릴 필요는 없다.

면역화학법을 사용함으로써 대장암 선별검사로서 분변잠 혈검사의 유용성은 한층 높아졌지만, 선종에 대한 분변잠혈 검사의 유용성 자체에 대한 논란이 있다. 이는 면역화학법 을 이용한 분변잠혈검사 역시 선종에 대한 민감도가 비교적 낮고 대변잠혈검사로 발견된 선종조차도 비교적 높은 선종 의 유병률로 인해 우연히 발견되는 경우가 많기 때문이다.

이런 점에서 이번 대한소화기학회지에 이 등이 보고한, 무 증상 대장 용종의 선별검사로서 분변잠혈검사의 유용성에

관한 연구는 이에 대한 국내 첫 논문이고, 무증상 용종 환자 의 선별검사로서의 분변잠혈검사의 한계점을 보여주었다는 점에서 중요한 자료가 될 것이다.¹⁹ 이 논문은 면역화학법인 OC-SENSAII^Ⓡ (Eiken Chemical Co.,Ltd. Tokyo, Japan; 정상 범위＜100 ngHb/mL)를 이용한 분변잠혈검사와 대장내시경 을 동시에 시행하여 용종이 있었던 288명의 환자를 대상으 로 하였다. 연구 결과 288명의 환자에서 총 942개의 용종이 발견되었다. 분변잠혈검사는 대상환자 중 32명(11.1%)에서 만 양성이었고 분변잠혈검사의 양성률은 용종 개수, 분포, 조직형, 분화도와는 관련이 없었고, 용종 크기와만 관련이 있었다. 특히 분변잠혈검사가 음성인 환자 256명에서도 809 개의 용종이 발견되었다. 이 결과는 면역화학법을 이용하여 선별검사의 유용성을 본 다른 연구와는 차이를 보였다. 기 존의 외국 보고에서 용종의 분변잠혈검사 양성률이 9-36%

인 데 반해서 이번 연구 결과는 낮은 편으로 이러한 차이점 에 대해서 저자들은 연구 대상에서 악성화된 선종 용종이 제외되고 비선종 용종이 포함되는 등 비교 대상에 속한 용 종들의 조직병리 소견의 차이에 기인하는 것으로 설명하였 다. 이 논문은 일반적인 용종의 발견을 위한 분변잠혈검사 의 한계를 보여주는 귀중한 자료이다. 그럼에도 불구하고 몇 가지 점에서는 해석에 유의해야 할 것들이 있다. 우선 대 장암의 선별검사 목적은 용종이나 비선종 용종을 발견하는 것이 아니고 대장암으로 인한 사망률을 줄이는 것이 목적이 다. 실제로 많은 선종 용종들은 치명적인 대장암으로 발견 하지 않을 가능성이 많다. 비선종 용종도 일부에서는 대장 암과 연관이 있다고 알려져 있으나 그 위험성이 그리 높지 는 않다. 또한 크기가 크고 조직형에 융모형이 많은 용종마 저도 대장암으로 발전할 가능성은 1년에 1% 정도이다.²⁰ 그 러므로 대장암 선별검사로서 분변잠혈검사의 유용성을 보 고자 할 때에는 그 최종목적이 대장암이나 대장암으로 발전 가능성이 높은 병변을 발견하는 것이 타당하다. 이번 연구 의 대상이 악성이 아닌 선종 용종 또는 비선종 용종을 가진 환자였기 때문에 분변잠혈검사 양성률은 당연히 낮았으며, 이 논문의 결과만으로 분변잠혈검사의 대장암 선별검사로 서의 유용성을 거론할 수는 없다. 둘째로 이번 연구는 분변 잠혈검사와 대장 내시경을 한 환자 중에서 용종이 있는 환 자만을 대상으로 하였기 때문에 분변잠혈검사의 민감도, 특 이도 등은 알 수가 없어서 이번 논문의 결과만으로 무증상 용종환자에서 분변잠혈검사의 유용성을 추측하기는 어렵 다.

어떠한 대장암 선별검사도 대장암이나 전구병변을 100%

발견하거나 예방하지는 못한다. 심지어 가장 정확하다는 대 장 내시경도 6-9 mm 크기 용종의 12-13%, 1 cm 이상 용종 의 0-6%까지도 놓치고 있다.^21,22 마찬가지로 대변잠혈검사 역시 많은 수의 대장암과 진행 선종을 놓치고 있음에도 불

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이상길. 대장암 선별검사로서 분변잠혈검사의 유용성 445

구하고 저렴하고 편리하여 전 국민을 대상으로 할 수 있는 대장암의 선별검사방법으로 인정된다. 최근 대변잠혈검사 가 면역화학법을 이용함으로써 편이도나 민감도가 향상되 었음에도 불구하고 진행 선종을 포함한 모든 용종 진단에 이용하기는 한계가 있다. 이번 이 등이 발표한 논문을 계기 로 대장암 선별검사인 대변잠혈검사를 이용한 용종 진단에 의 한계점을 알 수 있었고 보다 나은 방법을 고안하기 위한 노력이 필요하다고 생각한다.

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