Vol.11, No.3, July, 1998
I L I Z A R O V 를이용한관절내종골골절의치료
동래봉생병원 정형외과 성병년ㆍ박동성ㆍ박승준ㆍ김상욱
= Abstract =
Treatment of Intraarticular Calcaneal Fractures using Ilizarov External Fixation
Byeong-Yeon Seong, M.D., Dong-Seong Park, M.D., Seung-Jun Park, and Sang-Wook Kim, M.D.M.D.
Department of Orthopedic Surgery Dong Rae Bong Seng Hospital, Pusan, Korea
Open reduction and internal fixation (ORIF) is gaining in popularity as method of choice for the treatment of displaced intraarticular calcaneal fracture since diagnosis and classification of computed tomography have become routine. But early weight-bearing cannot be allowed by conventional ORIF, and delayed weight-bearing may contributed to heel pad pain and dystrophy.
We performed combined technique of limited internal fixation and Ilizarov external fixation to ten-cases of displaced intraarticular calcaneal fractures, between February 1994 and February 1996. The follow-up period in this study was at least two years. This method can provide not only anatomical reduction, but also stable fixation. None of patients complained of heel pad pain, which was attributed to the desensitization of the heel by early weight-bearing. None of
※통신저자: 성병년
부산시동래구안락동 766 (607-100) 동래봉생병원정형외과
Tel : 051) 531 - 6000 Fax : 051) 531 - 6120
본논문의요지는제 4 0차대한정형외과학회추계학술대회에서구연되었음
서 론
전위된관절내종골골절의수술적치료에는, 다른 체중부하관절의골절치료와마찬가지로, 해부학적 정복, 안정된고정및조기재활운동이필요하다 .
전산화단층촬영으로종골골절양상의보다나은 이해와분류가가능해진이후로, 종골의전이된관절 내골절의치료방법으로관혈적정복및내고정술이 널리시행되는추세이다1 , 3 , 4 , 6 , 1 4 ). 그러나, 기존의관혈 적정복및내고정술로는정복된후방관절면의유지 를위해술후 8 내지 1 2주까지체중부하가 지연되어 야하고, 이로인한종부패드(heel pad)의만성통증과 이영양증( d y s t r o p h y )의 발생이 문제점으로 제기되고 있다. 이에 대하여 최근 P a l e y와 F i s c h g r u n d1 1 )는, I l i z a r o v를 이용한 외고정술을 병합한 제한적 내고정 술을시행하여, 골절부위의안정성을유지시켜조기 체중부하를가능하게함으로써, 종부패드의만성통 증과 이영양증을 감소시킬 수 있다고 보고한 바 있 다.
이에, 제한적 내고정술과 I l i z a r o v를 이용한 외고정 술을병합하여저자들이시행한 전위된분쇄성관절 내종골골절에대한치료결과를보고하고자한다 .
연구대상 및 방법
1 9 9 4년 2월부터 1 9 9 6년 2월까지 치료한 종골 골절 총 5 3례가운데관절내골절은 3 5례이었다. Sanders 등 1 5 )의 분류법에 의한 제2형과 제3형의 관절내 종골 골절은2 7례이었고, 그중 9명 1 0례에대하여, 제한적 외측도달법으로관혈적 정복및내고정술을 시행하 고 I l i z a r o v를이용한외고정술을같이실시하였고, 최
소 2년이상추시관찰하였다.
1. 성별및연령분포
성별분포는남자가 6명( 1명은양측성), 여자가3명 이었고, 연령분포는 2 0대에서5 0대로평균 4 2세이었 다.
2. 골절의원인및동반손상
골절 원인은전례에서 낙상사고이었고, 동반손상 은 척추 골절( 4례)이 가장 많았으며 그 외에 경골 골 절( 2례), 골반골절( 1례)이있었다.
3. 골절의분류
골절의분류는전산화단층촬영을이용하여후방 거골하관절면의골편수와골절선의위치에따라 분 류한 Sanders 등1 5 )의 방법을 이용하였다. 이 분류에 따라 1 0례중제2형이 4례, 제3형이6례이었다.
4. 수술시기
족관절 외측부의 부종이소실된뒤, 수상후평균 1 주일( 5일에서1 2일)에수술을시행하였다.
5. 수술방법
환자를 앙와위로위치시키고, 먼저비골건의하연 을따라 4 c m정도절개하여함몰된 후방관절면을정 복하고 cannulated screws로 외측 골편을 재거돌기 골 편에 고정하였다. 이때 정복후 생긴 골결손 부위에 대한골이식은전례에서시행하지않았다. 수술전체 과정에서 영상 증폭기( C - a r m )를 이용하여 정복상태 를확인하였다.
Ilizarov 환형 외고정 장치는 경골 원위부에 2개의 patients went on to late collapse of the posterior facet. Clinical results were rated as excellent in six, good in three, and fair in one case. Pin-track infection, complicated operative technique, cumbersomeness and expensiveness of the external fixator itself were shortcomings of this method.
We consider this method as one of options for the treatment of displaced intraarticular calcaneal fracture.
Key Words : Calcaneus, Dispaced intraarticular fracture, Ilizarov external fixation
원형 링, 중족부에 1/2 링, 그리고 종골에 5/8 링을 설 치하였다. 종골의 체부에 수직 방향으로 외측에서 1.8mm 강선을 삽입한 후, 후방장력을 주어 5/8 링에 고정하여종골의길이를회복하였다. 종골의높이를 교정하기 위해 5/8 링을 원위방향으로 신연시켜서 3 개의 봉( r o d )으로 경골원위부의원형 링과연결하였 다. 외측으로 전위된 종골의 조면 골편을 재거돌기
골편에 정복하기 위해 w a s h e r를 사용한 o l i v e강선을 첫종골강선의앞에서외측으로부터삽입한후내측 으로 장력을 주어 정복, 고정하였다. 마지막으로 종 골의 5/8 링을봉, plates, posts 등을이용하여중족부의 1/2 링에연결하고, 종-입방골및거-주상골관절의압 축을 방지하기 위해 1 - 2 m m정도 신연시켰다. 이로써 경골, 족부의 중족골, 그리고 종골을 연결하는 삼각
Fig 1. Radiographs of 37 years old man who had intraarticular calcaneal fracture.
Fig A. Preoperative lateral and axial radiographs showing joint depression type fracture.
Fig B.Preoperative CT image showing type II fracture by Sanders’classification Fig C. Postoperative lateral and axial radiographs
with the apparatus in place. The screw was used to fix the joint fragments in place. The arced wire was used to reduce the heel height, length, and alignment.
Fig D.Lateral and axial radiographs after Ilizarov removal showing not only good union, but also reduction of the heel height, length, and alignment.
Fig E. CT image after Ilizarov removal showing anatomical reduction of posterior facet.
A B
C
E
D
형태의견고한외고정을완성하였다.
6. 술후처치
통증을 견딜 수 있으면, 가능한 조기에 목발을 이 용한체중부하보행을, 술후평균 2주에시행하였다.
외고정장치는평균 1 0주( 9 - 1 2주)에제거하였으며, 제 거전 약 2주간 종골과 경골사이의 신연을 완화시키 는 d y n a m i z a t i o n을실시하였다.
결 과
술전 및술후방사선 촬영과전산화단층 촬영( F i g 1 )에서 함몰된 후방 거골하 관절면의 정복과 종골의 길이, 높이, 폭등의정열 ( a l i g n m e n t )이회복된것을볼 수있었다. 경골, 중족부, 그리고 종골을연결하는굳 건한삼각형태의외고정 장치를설치하여후방거골 하관절면의안정성을 유지하면서조기체중부하가 가능하였다. 족관절 운동범위은 최소 2년이상 추시 관찰시 신전 평균 1 0도( 5도- 1 5도), 굴곡 평균 2 3도( 1 4 도- 3 6도)이었다. 4례에서경도의족부 통증을호소하 였으며 그 중 3례에서는 경과 관찰중 소실되었으며, 1례는 잔존하였는데 거골하 관절내 국소 마취제 주 사시 통증이 일시적으로 소실되어서 거골하 관절에 서통증이유발되는것으로생각되었다. 전례에서추 시관찰시종부패드에만성통증과이영양증은없었 다. 4례에서핀주위 연부조직의감염이 발생하였다.
이중 2례에서는 단순 드레싱과 경구용 항생제로 치 료되었고, 기존의 당뇨병이 있던 1례에서 3 x 4cm의 피부괴사가발생하여술후 6주에핀제거후피부이 식술을시행하여치료하였으며, 다른 1례에서술후 7 주에중족부의핀을제거하였고육아조직형성후이 차적봉합술로치료하였으며, 임상적결과에는영향 을 미치지 않았다. 전위된 골편의 정복후 발생하는 골결손에 대하여 골이식을 시행하지 않았으나 추시 관찰시이로인한골편의함몰이나재전위는없었다.
임상적결과는 Paley 등1 2 )의판정기준에의해평가 하였으며우수 6례, 양호 3례, 보통 1례로비교적만족 스러운결과를얻을수있었다.
고 찰
종골 골절은 족근골 골절 중 빈도가 가장 높으며, 관절내종골 골절은 7 0 - 7 5 %를 차지하고1 3 )종골의복 잡한해부학적구조로골절의분류및치료에어려움 이 있다. 최근 전산화 단층 촬영의 응용으로 골절의 형태를 보다 정확하게 분석할 수 있고, 이는 치료 및 예후판정에도움이되고있다1 , 3 , 4 , 6 , 1 4 )
.
골절의 분류는 이전에 흔히 Essex-Lopresti 방법을 이용하였는데7 ), 이는예후판정을할수없고골절의 전위정도를 알 수 없는 단점이 있다. Sanders 등1 5 )은 전산화단층촬영으로후방거골하관절면의골편수 에 따라 골절을 분류하고 그에 따른 치료 방법을 제 안하였는데 제1형은 전위가 없는 골절로 비수술적 치료로 조기 운동을 권유하고, 제2형은 2개의 주요 골편이있는골절이며제3형은 3개의주요골편이있 는 골절로, 2형과 3형에서 관혈적 정복 및 내고정술 을추천하였고, 제4형은 4개이상의골편이있는것으 로일차적관절고정술이필요하다고하였다1 5 , 1 6 ). 저 자들은제2형 4례및제 3형 6례에서제한적내고정술 과외고정술을시행하였다.
전위성 관절내 종골 골절에 대한 관혈적 정복 및 내고정술은 접근 방법에 따라 외측 도달법1 8 ), 내측 도달법5 ), 양측 도달법1 7 ), 후방 도달법2 )등이 있으며 특히 L자형태의 광범위한외측 도달법을많이이용 하는데 이는 종골의 높이, 길이와 폭을 복원할 수 있 고, 거골하및 종-입방 관절면을 정복하고 안정된 내 고정을 시행하여 조기 관절 운동을 할 수 있다고 한
다1 8 ). 그러나, 관혈적 정복 및 내고정술은 창상 감염
및신경손상의빈도가높고내고정금속물의안정성 이 불충분하여조기체중부하를시행하기 어렵고보 통술후 3개월까지체중부하가지연되었다.
종골 골절 후에 발생하는 통증의 원인으로는 거골 하관절의동통, 종-비골충돌에의한동통, 비골건염에 의한동통, 골극에의한동통, 종-입방관절의관절염에 의한동통, 신경포착( e n t r a p m e n t )에 의한동통 등이 있 으며 이들을 정확하게 감별해야된다고 하였다1 3 ). 송 등3 )은심한 연부조직손상이있는 경우 술후 골절의 해부학적 정복을 이루었음에도 불구하고 지속적인 동통으로 좋지않은 결과를 보인 례를 보고한 바 있 다. Paley와 F i s c h g r u n d1 1 )는 관혈적 정복 및 내고정술
후 통증은 족저부에 가장 흔하고, 다음으로 거골하 관절과 종-비골 충돌에 많다고 하였다. 종골 골절후 체중 부하의지연은족저부연부조직통증과이양증 의 중요한 요인이 되고, 조기 체중 부하로 족저부와 족부주위의연부조직손상을탈감작시켜 족저부연 부조직의 통증과이영양증을감소시킬수있다고하 였다1 0 , 1 1 ).
그래서 P a l e y와 F i s c h g r u n d1 1 )는 해부학적 정복을얻 고골절정복을유지하면서조기체중부하가가능한 방법으로 내고정과 외고정을 병합하는 수술을 제안
하였다9 , 1 1 ). 먼저, 환형 외고정 장치인 I l i z a r o v를 이용
하여 l i g a m e n t o t a x i s에 의한 간접적 정복을 하고, 제한 적외측도달법으로함몰된거골하관절골편들을정 복하여 나사못으로 고정하였다. 그다음 경골, 중족 부, 그리고 종골을 잇는 견고한 삼각형태의 외고정 장치를 완성하여 거골하 관절의 신연을 유지하면서 정복의소실및변형없이조기체중부하를 할 수 있 게하였다. 그러나, 환형 외고정 장치가 설치된 상태 에서관혈적정복및내고정을시행하기가용이하지 않아, 저자들은 먼저 관혈적 정복 및 내고정을 시행 한 후 Ilizarov 외고정 장치를 설치하였다. 따라서, 외 고정 장치를 이용하여 l i g a m e n t o t a x i s에 의한 간접적 정복을 한 후 제한적 절개를 시행한 것이 아니라 골 편이전위된상태에서피부를 절개하였기때문에절 개부위의 확장이 필요할 때가 많았다 . Paley와 F i s c h g r u n d1 1 )는 7명 8례에이술식을적용하여술후평 균 1 0주( 9주- 1 1주)에 외고정 장치를 제거하였고, 5례 에서 우수, 2례에서 양호, 1례에서 보통의 결과를 보 고하였다. 2년에서4년까지추시관찰시전례에서종 부패드통증은없었으며, 분쇄가심하여골이식을시 행한 1례에서거골하관절의 재함몰이 있었고, 핀주 위 감염 1례 있었다고 하였다. 저자들은 9명 1 0례에 시행하여술후평균 1 0주( 9주- 1 2주)에외고정장치를 제거하였고, 최소 2넌이상 추시 관찰하여 우수 6례, 양호 3례, 보통 1례의 결과를 얻었다. 전례에서 종부 패드통증과거골하관절의재함몰은없었고, 절개부 위 창상 문제도 없었으나 핀 주위 감염 4례 있었다.
그중 1례에서 핀제거후피부이식술을 , 또다른 1례 에서핀제거후이차적봉합술을시행하였다 .
종골골절후골이식에대해서는논란이많은데, 골 이식으로 기계적 지지(mechanical support) 및 골절 치
유를촉진시킨다고도 하며8 ), 반면에 종골은 혈관 조 직이풍부하여수술후 4 내지 8주에해면골로재형성 되어서 골이식이 필요없다고도 한다5 , 6 , 1 6 ). 저자들은 전위된 골편 정복후 생긴 골 결손 부위에 골이식을 시행하지 않았는데, 추시 관찰시 이로 인한 골편의 함몰이나재전위는없었다.
기존의관혈적정복및내고정술과는달리 족관절 과 거골하 관절의 조기 관절 운동이 불가능하나, 조 기 체중 부하로 인하여 관절에 조기 관절 운동과 같 은효과를나타내어외고정장치제거후관절기능이 회복될수있다고하였으며1 0 ), 저자들의증례에서족 관절 운동범위은 추시 관찰시 평균 신전 1 0도, 굴곡 2 3도이었다.
결 론
저자들은 전위된 관절내 종골 골절에 대하여 제한 적외측도달법을이용한관혈적정복 및내고정술과 I l i z a r o v를이용한외고정술을병합한수술을1 0례시행 하고최소 2년이상추시하였다. 종골의해부학적정복 을얻고, 견고한외고정으로골절의정복소실없이조 기체중부하가가능하여 종부패드동통이감소된고 무적인 임상결과를 얻을 수 있었다. 그러나, 핀 주위 연부조직 염증발생과 그에 따른 이차적처치의필요 성, 수술방법의비용이성, 외고정장치자체의거추장 스러움및경제적고가성등의문제점이있었다.
전위된 관절내 종골 골절의 치료에 있어서, 이 술 식은 조기 체중 부하를 위하여 시도해볼 수 있는 방 법으로사료되나 I l i z a r o v가가격면에서 비싼만큼 환 자의 선택을 신중히 하여 장착해야 하며, 종골의 관 절내골절편중후방종골결절에분쇄골절이없는경 우에 원하는 견인과 정복을 얻을 수 있을 것으로 사 료되었다.
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