Hematogenous Candida Pneumonia in Major Burn Patients: Plain Chest Radiograph and Thin-section CT Findings

(1)

대 한 방사선 의 학회 지

1995; 33(2) : 227-231

중화상환자의 혈행성 캔디다폐렴:단순흉부사진과 세절편 전산화단층촬영 (Thin -section ^{CT)소견 1}

김효헌·이일성·심야성·김지현·서홍길·조신영·김대순·이길우·강익원

목 적:혈행성 캔디다폐럼의 소견을 보인 입원치료가 필요한중화상 (major bum) 환자에서 단순흉 부사진과 세절펀 전산화단층촬영 (thin-section

CT

이하 TSCT) 상의 소견을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 :혈액배앙에서 캔디다균이 검출되고 단순흉부사진상 폐럼 소견을 보인 9 멸의 중화상 환자를 대상으로 그 중 5예에서는 TSCT를 시행하여 단순흉부사진과 TSCT에서 병변의 발생시기， 모앙，

분포， 크기 등을 분석하였다.

결 과:단순흉부사진상 (N

=9)

6예 (66%) 에서

2-

lO

mm

크기의 무작위 (random) 분포의 소걸절이 보였고， 3예 (33%) 에서는 1O

-15mm

크기의 무작위 분포의 경결을 관찰할 수 있었으며 병변의 발생시 기는 화상후 11 일-75일(평란 34일)이었다. 동반된 소견으로는 심장비대 3예， 무기폐 3예， 폐부종 1예 등이었다. TSCT(N=5) 는 5 염 전예에서 주로 늑막하부위에 분포하는 다양한 모앙의 걸절을 볼 수 있었 는데 결절의 크기는 2예 (40%) 에서 1-5mm ， 3예 (60%) 에서 5- lO mm 였으며 영양혈관 징후(

feeding vessel

sign) 는 2예에서 있었다. 그 외의 소견으로는 무기폐 3예， 심장비대 3예와， 2예에서는 폐부종에 의한 간유리 음영과 세엽간중격 비후가 있었다.

결 론:중화상환자에서 혈행성 캔디다폐럼의 단순흉부사진 소견은 일정치 않은 크기와 분포를 보 이는 결절과 경결이었고， TSCT소견은 주로 늑막하부위에 분포하는

1-

lO

mm

크기의 다양한 모양의 결절들이었다.

서

론

오랫동안 입원중인 중화상 환자는 전신 면역기능이 저하 되어 있고 화상부위가 감염원을 제공하고 있어 여러가지 감염증을 유발한다(1). 캔디다는 점막이나 피부에 존재하 는 정상미생물총 (microflora) 으로 면역저하 환자중 가장 흔한 진균감염원이다 (2， 3).

백혈병이나 임파종 등의 면역저하 환자에서 혈행성 캔디 다폐렴의 단순흉부사진 또는 CT소견은 속립성 결절성

(miliary

-nodular) 병변으로 알려져 왔으나 (4-10) ， 화상 환자에서 혈행성 캔디다폐렴의 방사션학적 소견은잘알려 져 있지 않다. 따라서 저자들은 혈액배양 검사상 캔디다균 이 검출되고 단순 흉부사진상 폐렴 소견을 보인 중화상 환 자들에서 단순흉부사진과 세절편 전산화단층촬영상의 소 견을 알아보고자 하였다.

1 한립대학교 의과대학 진 단방사선과학교실

이 논문은 1995년 5월 23일 접수하여 1995 년 8월 17일에 채택되었음

대상및방법

1994년 1 월부터 1994년 12월까지 중화상으로 본원에 업 원하여 치료중 패혈증이 의심되어 시행한 혈액배양에셔 캔디다균이 검출되고 단순흉부사진상 폐렴소견을 보인

9

명의 환자를 대상으로 5예에서 TSTC를시행하여 단순흉 부사진과 TSCT를 서로 비교 분석하였다. 혈행성 캔디다 폐렴의 확진방법은 임상적으로 패혈증이 의심되는 환자에 서 단순흉부사진상 폐렴소견과 혈액배양에서 캔디다균이 검출된 것을 양성으로 하였다. 성별로는 남자 6명， 여자 3 명이였고， 나이는 17세 -65세(평균43세)이였다 (Table

1).

혈액배양 결과는 6예에서 Candidàsþecìes 였으며 2예에서 는

Candida albicans,

1 예에서는

Candida

paraspilosis 였 다.

단순흉부사진과 CT를 비교하였는데 단순흉부사진은 처 음 폐렴소견을보인 사진을대상으로하였고휴대형 (port

able)

방사선기기를 이용하여 전후면 촬영을 하였다.

CT

는 5예에서 단순흉부사진상 폐렴소견을 보인 날로부터 7 일 31 일(평균12일)후에 TSCT를 시행하였다. TSCT는

Somatom CR (Siemens , Erlangen ,

Germany) 를 이용해

2

(2)

대 한방사선 의 학회 지 1995; 33(2) : 227-231

앙와위 상태에서 8-16mm의 스캔간격과 2mm 두께로 횡 기， 모양， 분포， 크기를 TSCT는 단순흉부사진에서 관찰된 단면 영상을 얻었으며 조영제는 사용치 않았다.

33 mA ,

병변의 존재유무， 모양， 분포， 크기 등을 관찰하였다. 단순 125kvp 의 조건으로， window width와 level을 각각 1000 흉부사진과 TSCT상 결절과 경결의 크기는 목측으로 측정 과 -700으로 하였고， 400과 -50을 mediastinal window 하였다. 그외에 무기폐， 심장비대， 늑막삼출， 임파절 종대

로 하였다. 등의 동반 유무도 관찰하였다.

병변의 분석은 단순흉부사진상에서는 폐병변의 발생시

Table 1 . Clinical and Radiological Data of Nine Patients with Hematogeneous Candida Pneumonia in Major Burn Patients

Thin-section CT Chest Radiograph Clinical outcome

Patient No. Burn type Nodule

Other Nodule consolidation

Other

IAge(Y)/Sex IExtent( %) Size*(mm) Distribution*FV sign* Size*1 Distribution*

1. 171M F.B* 40 0-5 subpleural Cardiomegaly 2 -1 O/random Cardiomegaly Candida en- opthalmitis, 1*

2. 47/F F.B 40 5-10 subpleural

+

^2-10/^random

3. 42/M F.B 45 5-10 subpleural GGO* 2 -1 O/random Atelectasis

4.40/M E.B* 20 0-5 subpleural Atelectasis 2 -1 O/random Atelectasis

Subcarinal LN Cardiomegaly

Cardiomegaly

5. 65/F F.B 40 5-10 subpleural

+

Consolidation 10 -15/random Atelectasis

Atelectasis Cardiomegaly

Septal thickening Pleural effusion Cardiomegaly

6. 47/M F.B 65 2 -1 O/random Pulmonary edema ARDS,D

7. 41/M F.B 60 2 - 1 O/random ARDS,D

8. 62/M C.B*15 10 -15lrandom

9. 25/F F.B 30 10 -15/random Atelectasis

* size: predominant size * Distribution: predominant distribution * FV sign ‘ feeding vessel sign

* GGO: ground-glass opacity * F. B: flame burn *E.B: Electrical burn * C.B: Chemical burn * 1 : improvement * D: death

a

b

Fig. 1. Case 1 : A 17-year-old man with flame burn(40%).

a. Chest AP radiograph shows randomly distributed small nodular lesions(arrows).

b. TSCT scan obtained 28 days after chest radiograph shows 1 -5mm sized nodules(arrowheads) in predominantly subpleural regions.

(3)

결 과

단순흉부사진상 6예 (66%) 에서

2- lO mm

크기의 무작 위 분포의 소결절들이 보였고， 3예 (33%) 에서는

10-15

mm 크기의 무작위 분포의 경결들을 관찰할 수 있었다

(Table 1).

좌， 우폐와 상， 하엽간의 분포는 차이가 없였으

며， 발생시기는 11 일 75일째(평균 34일)였다. 그외 심장 비대 3예， 무기폐 3예， 폐부종 1 예였다.

TSCT상 전예에서 결절들이 보였으며 결절의 모양은 둥 글거나 설상 (wedge

sha

pe) 흑은 길쭉하였다. 주된 결절의 크기는 5예중 1-5mm가 2예

(40%)(Fig. 1)

, 5-10mm가 3예 (60%) 였고 (Fig.

2)

, 결절의 주된 분포는 전예에서 늑 막하 부위였고 주변부 폐야에서도 관찰 할 수 있였다. 좌，

우폐간의 차이는 없였으나 l예에서는 하엽에 주된 분포를 보였다. 영양혈관 정후는 2예에서 있였고， 1예에서는 늑막 하 부위에

2cm

크기의 경결이 있었다. 그외 심장비대 3예，

무기폐 3예， 폐부종에 의한간유리음영과세엽간중격비후

(Fig. 2)

각각 1 예， 양측성 늑막삼출 l예， 분기부하 (sub

carinal)

임파절종대 1 예였다.

고 찰

면역저하 환자에서 캔디다증은 가장 흔한 진균감염이며

(2

,

3)

폐를 침범하는 기회감염 (opportunistic) 진균들 중 에서도 흔한 질환으로 알려져 있다 (4). 캔디다는 점막이나 피부에 존재하는 정상미생물총으로 객담이나 기관지경겸 사에서 검출되는 경우 폐감염 보다는 구인두의 전이증식

(oropharyngeal

colonization) 을 의미하는 경우가 많다.

a

Fig. 2. Case 5: A 65-year-old woman with flame burn(40%).

b

김효헌 외 중화상 환자의 혈행성 캔디다폐럼

더구나 면역저하 환자에서는 원발성 캔디다폐렴은 드물고 파종성 진균혈증 (disseminated fungemia) 시 폐를 침범하 는 것으로 알려져있다 (7，

11).

그러나 혈행성 캔디다폐렴 의 경우 혈액배양시 균의 검출율은 21%-27%로 낮다 (4，

5).

화상환자에서도 캔디다균은 화상에 의한 창상에서 발견 되는 비세균성 미생물들 중 가장 흔하며， 광범위한 화상의 경우에 창상， 빽빽하게 집락 (heavily colonized) 을 이룬 위 장관， 정맥내 삽관 (intarvenons line) 등을 통해 캔디다감 염의 전신성 전이가일어날수있다.그러나중화상환자에 서는 여러가지 전신성 그리고 창상 요인들 때문에 감엽의 진단이 용이하지 않다(1). 그러므로 방사선학적 소견이 많 은 경우에서 진단에 도움을 주고 있다.

화상환자에서 발생한 폐렴은 전염경로에 따라 공기매개 (airborne) 폐렴과 혈행성 폐렴으로 나눌수 있고 발생시기 나 병변의 분포가 다른데， 공기매개 폐렴은 평균발생일

(average

onset) 이 화상후 10 일이며 대개 폐의 의존 (de pendent) 부위에 나타나고 혈행성 폐렴은 평균발생일이 화 상후 17일로 공기매개 폐렴보다 발생시기가 늦고 무작위 분포를 보이는 것으로 알려져있다(1 2，

13).

저자들의 예에 서 단순흉부사진상 병변의 발생시기는 화상후 11 일 -75 일 (평균 34일)이였으며 무작위 분포를 보여 공기매개 폐렴 보다는혈행성 폐렴에 맞는소견이라볼수있다.

단순흉부사진상 혈행성 캔디다폐렴의 방사선학적 소견 은 Pagani등 (5) 은 33예 중 15예 (45%) 에서 속립성 결절성 형태를 관찰하였고， 12예 (36%) 에서 비특이적 폐렴 소견 을， 6 예 (18%) 에서는 정상 소견을 보고 하였다. Janzen등 (9) 의 보고에 의하면 감염경로를 고려하지 않은 캔디다폐 렴 환자들중결절과경결의 검출율이 각각 44%였고，결절

a. Chest

AP

radiograph shows randomly distributed consolidations in both lungs. Other findings are cardiomegaly and atelecta-

SIS

b. TSCT scan obtained

8

days after chest radiograph shows 5-10mm sized

,

variable shaped nodules (arrowheads) in sub- pleural and peripheral lungs. Interlobular septal thickenings by

p 비 monary

edema is seen

229 -

(4)

대 한방사선 의 학회 지 1995; 33(2) : 227-231

이 보일 경우에는 안보이는 경우보다 방사선학적 진단율 이 높았다. 그러나 Dubois등 (4) 은 혈행성 캔디다폐렴 12 명의 환자들중 단지 1명에서 속립성 형태를 관찰하였는바，

속립성 형태가잘안보이는이유로병변의 크기가작고，전 이암이나 비진균 폐렴등의 동반질환의 빈도가 높고， 휴대 형 방사선사진이 최적의 질에 미치지 못함 등으로 설명하 였다.

저자들의 경우 6예 (66%) 에서 무작위한 분포의 소결절 을， 3예 (33%) 에서는 무작위 분포의 경결을 관찰할 수 있 었고， 결절을 보인 환자들 중 3예에서 혈행성 폐렴을 의심 하여 혈액 배양을 권유하였고， 캔디다균의 검출을 확인할 수 있었다. 따라서 단순흉부사진상 무작위 분포의 소결절 은 혈행성 캔디다폐렴을 시사하는 방사선학적 소견임을

알수있었다.

캔디다폐렴의 CT소견은 Janzen등 (9) 의 경우 HRCT상 78%에서 결절을 발견하여 단순흉부사진 (44%) 보다 결절 의 검출율이 높았고 진단의 정 확도도 HRCT가 56%로 단 순흉부사진의 22%보다 높았다. 결절의 크기는 5-10mm 가 43%，1Q -30mm가 29%， 30mm이상이 29% 였고， 60%

에서 결절주위의 CT halo sign을 관찰하였다. 저자들의 경 우에도 5예 모두에서 늑막하 결절을 관찰할 수 있어 단순 흉부사진 (66%)보다 결절의 경출율이 높았다. 그러나 결 절의 크기는 1-5mm가 2예 (40%) ， 5-10mm가 3예 (60

%)로 Janzen등의 경우보다 작았고， 결철 주위의 CT halo sign은 관찰할 수 없었는데 Janzen등의 경우 감염 경로를 고려하지 않았고， TSCT를 시행한 시기가 단순흉부사진상 폐렴소견을 발견한 날로부터 7일 -31 일(평군12일)후에 시 행한 점과， 면역저하에 따른 세포반응의 차이 등으로 생각 해 볼수있다 (3).

패혈성 색전 (septic emboli) 의 CT소견은 Huang등(1 4) 과 Kuhlman등 (15) 의 보고에 의하면 공동을 동반하는 주 변부 폐결절， 늑막하 부위의 설상( wedge) 병변， 영양혈관 정후 등으로 알려져 있는데， 저자들의 경우에도 전예에서 늑막하부위의 결절을발견하였고 2예에서 영양혈관을볼 수있어 혈행성 폐렴임을시사하였다.그러나큰색전에 의 한 설상 병변은 Haque등 (3) 의 보고에서와 같이 발견할 수 없었고 공동도 발견하지 못하였다.

혈행성 캔디다폐렴은 폐생검을 통한 균의 검출이나 부 검후 조직학적 소견 등으로 확진이 가능하나， 저자들의 증 례인 중화상 환자들은 장기간 업원으로 면역기능이 떨어 져 있고 전신 창상으로 감염위험이 매우 높아 생검이 어렵 고， 관습상 부검등도 어렵기 때문에 저자들은 단순흉부사 진상 무작위 분포의 결절이나 경결등의 폐렴소견을 보이 고 혈액배양 검사상 캔디다균의 검출을 보인 경우를 양성

으로 하였고， 특히 7예 (78%) 에서는 항진균제 치료후 임상 적 호전을 보였다. 향후 생검이나 부검등을 이용한 연구를 하면 유용성이 보다더 높을것으로사료된다.

결론적으로 화상환자에서 혈행성 캔디다폐렴의 단순흉 부사진 소견은 무작위 분포의 결절이나 경결이었으며，

TSCT소견은 늑막하 부위 의 1cm 이하의 다양한 모양의 결절임을 알 수 있고， 그 이외의 동반소견￡로는 무기폐，

심장비대， 폐부종등 이었다.

*~

=

^고 ^헌

1. Pruitt BA Jr. The diagnosis and treatment 01 inlection in the burn patients. Burn 1984; 11 ‘ 79-91

2. Rose HD, Varkey B. Deep mycotic infection in the hospita- lized adult ‘ a study of 123 patients. Medicine(Baltimore) 1975

’ 54 :499-507

3. Haque AK. Pathology 01 common pulmonary fungal infect- ioins. J Thorac Imaging 1992;7(4) :1-11

4. Dubois PJ, Myerowitz RL, Allen CM. Pathoradiologic corre- lation of p 비 monary candidiasis in immunocompromised pa- tients. Cancer 1977; 40: 1 026-1 036

5. Pagani JJ, Li bshitz HI. Opportunistic fungal pneumonias in cancer patients. AJR 1981 ;137:1033-1039

6. Buff SJ

,

McLelland R

,

Gallis HA

,

Matlhay R

,

Putamen CE Candida albicans pneumonia: Radiographic appearance. AJR 1982 ; 1 38 : 645-648

7. McLoud TC. Pulmonary infections in the immunocompromised host. Radiol Clin North Am 1989; 27: 1 059-1 066 8. McLoud TC‘ Naidich DP. Thoracic disease in the immuno-

compromised patient. Radiol Clin North Am 1992; 30: 525-554 9. Janzen DL

,

Padley SPG

,

Adler BD

,

M Iler NL. Acute pulmon-

ary complications in immunocompromised non-AIDS patients ’

Comparison of diagnostic accuracy of CT and chest radiogra- phy. Clin Radio/1993; 47 ‘ 159-165

10. Primack SL, Müller NL. High-resolution computed tomography in acute diffuse lung disease in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am 1994; 32: 731-744

11. Pennington JE , Feldman NT. Pulmonary infiltrates and fever

in patients with hematologic malignancy: Assesement of tra- nsbronchial biopsy. Am J Med 1977; 62: 581-587

12. Pruitl BA Jr

,

DiVincenti FC

,

Mason AD

,

Foley FD

,

Flemma RJ The occurence and significance of pneumonia and other p 비

monary complications in burned patients: Comparison of con- ventional and topical treatment. J Trauma 1970; 1 0: 519-531 13. Pruitl BA Jr, Goodwin CW, Pruitl SK. Burns. In Sabiston DC.

eds. Textbook of surgery. 14th ed. Philadelphia: Saunders

,

1991 :178-209

14. Huang RM

,

Naidich DP

,

Lubat E

,

Schinella R

,

Garay SM

,

McCauley DI. Septic pulmonary emboli: CT-radiologic corre- lati on. AJR 1989; 153‘41-45

15. Kuhlman JE , Fishman EK , Teigen C. Pulmonary septic emboli

: Diagnosis with CT. Radiology 1990; 174‘211-213

때

(5)

김효헌 외 · 중화상 환자의 혈행성 캔디다폐럼

Journal of the Korean Radiological Society 1995

: 33(2) : 227-

231 Hematogenous Candida Pneumonia in Major Burn Patients:

Plain Chest Radiograph and Thin-section CT Findings'

Hyo Heon Kim , M.D. , Eil seong Lee , M.D. , Ya Seong Shim , M.D. , Ji Hun Kim , M.D. , Hong Kil Suh , M.D. , Sin Young Cho , M.D. , Dae Sun Kim , M.D. ,

Kil Woo Lee , M.D. , Ik Won Kang , M.D.

1 Department

of Radiology ,

College

of Medicine ,

Hallym University

Purpose: To describe plain radiographic and thin-section CT lindings 01 hematogenous candida pneumonia in major burn patients.

Material and Method: We reviewed nine cases 01 hematogenous candida pneumonia in major burn patients who had positive blood culture for candida and findings of pneumonia on plain chest radiograph

.

On five 01 nine cases , thin-section CT was done. We evaluated retrospectively nine cases for onset , the pattern , distribution , and size of lesions on plain chest radiograph and thin-section CT.

Results: On plain chest radiograph

,

randomly distributed 2 -1 0 mm nodules were seen in six cases(66

%)

and randomly distributed 10-15mm consolidations in remaining three cases(33

%).

Lesion occured in 1

1t

h to 75th post-burn day(average , 34th post-burn day). Other findings were cardiomegaly in three cases , atelectasis in three cases

,

and pulmonary edema in one case. Thin-section CT showed variable shaped subpleural nodules in allfive

'

cases. The size of nodules were 1-5mm in two cases(40%) and 5-10mm(60%) in three cases.

Feeding vessel signs were seen in two cases. Other findings were atelectasis in three cases , cardiomegaly in three cases

,

ground-glass opacity and interlobular septal thickenings by

p 비 monary

edema in two cases.

Conclusion: Plain chest radiographic findings of hematogenous candida pneumonia in major burn patients are randomly distributed nodules or consolidations of variable size. Thin-section CT findings are variable shaped subpleural nodules less than 1 cm.

Index Words: Lung , infection Lung

,

radiography Lung , CT

Fungi Candidiasis

Address reprint requests to: Hyo He on Kim , M.D. , Department of Radiology Hangang

Sacred Heart Hospital

, Hallym University ,

# 94-200

, Youngdeungpo

-d

ong , Youngdeungpo-Ku ,

Seoul

,

150-020

Korea.

Te

l. 82-2-633-9111 Fax.82-2

-679-0121

-231-

(6)

흔l 단방샤섣고#

^i 솔t:H 확쿄병원

전염의 모집

진단방사선과에서 근무할 모집합니다

1996년도 서울대학교병원 유능한 전 임 의 (Fel1ow)를

중재적， 소아， 복부영상， 신경계， 흉부 및 기타 분야별 1 명

110-744

분 야 : 모집인원 :

문 의 처 :

서울 종로구 연건동 28

서울대학교병원 진단방사선과 연경모

Tel : 02) 760-2584 Fax: 02) 743-6385

안내

M

까‘-， Ò

견 T 파!..~

1996년도

영상진단 :산부인과

11 일 2월

: 신경계 영상진단

웰 10일

: 소화기계 영상진단 14일

4월

영상진단 :혈관질환의

뭐 12일

E

F k J