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만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 위암 환자에서의 복강경 위 절제술
1서울대학교 의과대학 외과학교실, 2분당서울대학교병원 외과
김종진1ㆍ이문수2ㆍ이주희2ㆍ박도중1,2ㆍ이혁준1ㆍ김형호1,2ㆍ양한광1,2
Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Jong-Jin Kim, M.D.1, Moon Su Lee, M.D.2, Ju-Hee Lee, M.D.2, Do Joong Park, M.D.1,2, Hyuk-Joon Lee, M.D.1, Hyung-Ho Kim, M.D.1,2, Han-Kwang Yang, M.D.1,2
Department of Surgery, 1Seoul National University College of Medicine, Seoul,
2Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea
Purpose: The aim of this study was to evaluate the safety of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Methods: The medical records of 863 patients who under- went gastrectomy for gastric cancer from January 2007 to December 2008 at Seoul National University Bundang Hospital were retrospectively reviewed. One hundred forty five patients with COPD were divided into the laparoscopic gastrectomy or open gastrectomy groups. The 362 patients who underwent laparoscopic gastrectomy were divided into the COPD or the non-CODP groups. Comparative analysis between each of the two groups was done.
Results: Out of 145 patients with COPD, eighty seven patients (60.0%) underwent laparoscopic gastrectomy and 58 patients (40.0%) underwent open gastrectomy. Comparing the laparoscopic gastrectomy group with the open gastrectomy group, there was no significant differences in age, gender, the body mass index, the smoking history, the preoperative general condition, the operation time, the estimated blood loss and the preoperative pulmonary function tests (p＞0.05). The
postoperative hospital stay was longer in the open gastrectomy group than that in the laparoscopic gastrectomy group (9.1 days vs. 6.8 days, respectively, p＜0.001). One patient in the laparoscopic gastrectomy group (1/87, 1.1%) had postoperative pulmonary complications and 6 patients in the open gastrectomy group (6/58, 10.3%) had pulmonary complications (p=0.017).
On comparing the COPD with the non-COPD groups for the 363 patients who underwent laparoscopic gastrectomy, there were significant differences in gender, age, a history of tuberculosis, a smoking history, the American Society of Anesthesiologists (ASA) class and the cancer stage. Yet there was no significant difference of the postoperative pulmonary complications (p=1.000) between the groups.
Conclusion: Laparoscopic gastrectomy can be performed safety for gastric cancer patients with mild COPD and it should be considered as a primary treatment method.
Key words: Laparoscopic gastrectomy, COPD, Postope- rative complication
중심단어: 복강경 위 절제술, 만성 폐쇄성 폐 질환, 술 후 합병증
※ 통신저자：김형호, 경기도 성남시 분당구 구미로 166번지 우편번호：463-707
분당서울대학교병원 외과
Tel：031-787-7099, Fax：031-787-4055 E-mail：[email protected]
서 론
위암 환자에 있어 수술은 유일한 근치적 치료 방법이지 만, 일부 환자들에서는 동반하고 있는 기저 질환으로 인해 높은 수술 후 합병증이 예상될 때가 있다. 그 중에서 만성 폐쇄성 폐질환(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 은 수술 후 폐 합병증의 발생 및 사망과 관련하여 높은 위 험인자로 알려져 있다.1,2 복강경 수술은 수술 후 통증의 감 소, 실혈량의 감소, 조기 회복 등의 장점이 있으며, 특히 조 기 위암에 있어서 복강경 위 절제술은 개복 위 절제술과
비교하여 종양학적 결과에서 차이가 없어 표준적인 치료로 받아들여지고 있다.3-5 그러나 복강경 수술 중 사용하게 되 는 이산화탄소 기복증은 여러가지 혈역학적 변화를 가져오 며 복압의 증가에 따라 횡격막 운동이 방해를 받게 되어 최고 기도 내압(peak airway pressure)이 증가하고, 폐의 유순 도는 감소하게 된다.6,7 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 경우 역 동적 폐탄성이 감소하게 되고 폐를 통한 이산화탄소 배출 에 장애가 있어 이러한 이산화탄소 기복증의 영향이 더 크 게 나타날 것으로 예상된다. 하지만 만성 폐쇄성 폐질환 환 자에서 복강경 수술의 안정성에 대한 보고는 제한적이다.
본 연구는 만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 위암 환자에서 복강경 위 절제술과 개복 위 절제술을 비교하고 위암으로 복강경 위 절제술을 시행 받은 환자들을 만성 폐쇄성 폐질 환 군과 비-만성 폐쇄성 폐질환 군으로 나누어 비교하여, 만 성 폐쇄성 폐질환을 동반한 위암 환자에서 복강경 위 절제 술이 안전하게 시행될 수 있는가에 대해 조사하고자 하였다.
Table 1. The stage of chronic obstructive pulmonary disease according to GOLD* guideline
Stage I Stage II Stage III Stage IV
FEV1†
/FVC‡＜0.70, FEV1≥80% predicted FEV1/FVC＜0.70, 50%≤FEV1＜80% predicted FEV1/FVC＜0.70, 30%≤FEV1＜50% predicted FEV1/FVC＜0.70, FEV1＜30% predicted or FEV1＜50% predicted＋chronic respiratory failure
*GOLD = global initiative for chronic obstructive pulmonary disease; †FEV1 = forced expiratory volume in 1 second; ‡FVC = forced expiratory vital capacity.
Table 2. Demographics of gastric cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease
Open, n=58
Laparoscopy, n=87 p value Sex
Male Female
Age (year, mean±SD) BMI* (mean±SD) Smoking history Non-smoker Ex-smoker Smoker Underlying disease DM†
Hypertension Tuberculosis Liver Cerebral Cardiac ASA‡ class I II III IV
Type of gastrectomy Subtotal
Total
Lymph node dissection D1＋β
D2 Stage IA IB II IIIA IIIB IV
Operation time (min, mean±SD) Estimated blood loss (ml, mean±SD) Hospital stay (day, mean±SD)
52 (89.7%) 6 (10.3%) 64.9±8.1 22.9±3.1 36 (62.1%) 13 (22.4%) 9 (15.5%) 7 (12.1%) 19 (32.8%) 4 (6.9%) 1 (1.7%) 3 (5.2%) 5 (8.6%) 16 (27.6%) 37 (63.8%) 5 (8.6%) 0 (0%) 46 (79.3%) 12 (20.7%) 11 (19.0%) 47 (81.0%) 17 (29.3%) 15 (25.9%) 11 (19.0%) 12 (20.7%)
0 (0%) 0 (0%) 188.8±59.0 133.1±108.3
9.1±4.2
76 (87.4%) 11 (12.6%) 66.0±9.3 23.3±2.6 52 (59.8%) 22 (25.3%) 13 (14.9%) 15 (17.2%) 31 (35.6%) 6 (6.9%) 1 (1.1%) 2 (2.3%) 4 (4.6%) 27 (31.0%) 51 (58.6%) 8 (9.2%) 1 (1.1%) 83 (95.4%)
4 (4.6%) 55 (63.2%) 32 (36.8%) 47 (54.0%) 24 (27.6%) 10 (11.5%) 3 (3.4%) 2 (2.3%) 1 (1.1%) 200.5±65.4 109.3±116.2
6.8±2.4 0.673 0.451 0.474 0.925
0.395 0.721 1.000 1.000 0.389 0.484 0.940
0.005
＜0.001 0.001
0.273 0.218
＜0.001
*BMI = body mass index; †DM = diabetes mellitus; ‡ASA = American society of anesthesiologists.
대상 및 방법
2007년 1월부터 2008년 12월까지 분당 서울대병원 외과에 서 위암으로 근치적 위 절제술을 시행 받은 환자 853명의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 853명의 환자 중에 만 성 폐쇄성 폐질환을 동반하고 있는 환자들을 복강경 위 절 제술 시행 군과 개복 위 절제술 시행 군으로 나누어 두 환 자 군의 특성, 수술 전 폐기능 검사, 만성 폐쇄성 폐질환의 정도, 수술 방법, 수술 후 경과, 수술 후 합병증을 비교하였 다. 또한 전체 환자 중에서 복강경 위 절제술을 시행한 환자 들을 만성 폐쇄성 폐질환 군과 비-만성 폐쇄성 폐질환 군으 로 나누어 두 환자 군의 특성, 수술 방법, 수술 후 경과, 수 술 후 합병증을 비교하였다. 복강경 수술의 경우 주로 조기 위암 환자를 대상으로 시행하였으나 일부 진행성 위암 환 자에서도 시행되었으며 기저 폐 질환 때문에 복강경 수술 을 시행하지 않은 경우는 없었다. 만성 폐쇄성 폐질환을 동 반환 환자의 경우 복강경 수술 시에 복압을 10 mmHg 이하 로 유지하였으며 모든 환자에서 호기말 이산화탄소 모니터 링을 실시하였다. 또한 수술 후 호흡기 합병증을 줄이기 위 해 모든 환자에서 수술 전 2주 이상 금연하도록 하고 수술 전후에 호흡운동기 사용에 대해 교육하였다. 만성 폐쇄성 폐질환의 진단과 치료에 관한 국제기구인 GOLD (global initiative for chronic obstructive pulmonary disease)에서 매년 개정하여 발표하고 있는 치료 지침8에 따라 만성 폐쇄성 폐 질환의 기준은 수술 전 폐기능 검사 상 1초간 노력성 호기량 (forced expiratory volume in 1 second, FEV1)/노력성 폐활량 (forced expiratory vital capacity, FVC)이 0.7 미만인 환자로 하 였으며, 만성 폐쇄성 폐질환의 단계는 예측치에 대한 1초간 노력성 호기량의 백분율을 기준으로 하여 나누었다(Table 1).
위암 이외의 악성 질환의 기왕력이 있는 환자, 과거 상복부 수술 및 폐 절제술의 병력이 있는 환자, 담낭을 제외한 주위 장기(췌장, 간, 비장, 결장 및 소장, 부신)를 합병 절제한 경 우, 복강경 수술 중 개복 수술로 전환한 경우는 대상에서 제외하였다. 통계는 연속 변수에 대해서는 T 검정을 이용하
였으며 범주형 자료에 대해서는 카이 제곱 검정 및 Fisher의 정확한 검정을 이용하였다. 통계 프로그램은 SPSS 12.0K for windows 를 사용하였으며 p value가 0.05 미만일 때 통계 적으로 유의한 것으로 간주하였다.
Table 3. Pulmonary function test values and stage of chronic obstructive pulmonary disease
Open, n=58 Laparoscopy, n=87 p value FEV1*/FVC† (%)
Predicted FEV1% Stage I
Stage II Stage III Stage IV
61.7±7.4 89.0±20.5 43 (74.1%) 12 (20.7%) 3 (5.2%) 0 (0%)
61.4±7.2 93.6±20.5 66 (75.9%) 20 (23.0%) 1 (1.1%) 0 (0%)
0.836 0.190 0.431
*FEV1 = forced expiratory volume in 1 second; †FVC = forced expiratory vital capacity.
Table 4. Postoperative complication of gastric cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease
Open, n=58
Laparoscopy, n=87 p value Pulmonary complication
Ateletasis Pneumonia Pleural effusion
Non-pulmonary complication Wound
Bleeding Leakage Fistula Stenosis Pancreatitis Cerebral infarct
Complicated fluid collection Atrial fibrillation
Ascites
6 (10.3%) 1 4 1 11 (19.0%)
4 1 1 0 0 1 1 2 0 1
1 (1.1%) 1 0 0 15 (17.2%)
2 5 2 1 1 1 0 0 1 2
0.017
0.791 결 과
1) 만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 환자에서 복강경 위 절 제술과 개복 위 절제술의 비교
총 145명의 환자 중에 복강경 위 절제술을 시행 받은 환자 는 87명(60.0%)이었고, 개복 위 절제술을 시행 받은 환자는 58명(40.0%)이었다. 두 군간에 성별, 나이, 기저 질환, 체질 량지수, 흡연력, 미국 마취의 협회(American society of anesthesiologists, ASA) 분류, 수술 시간 및 예측 실혈량은 유의한 차이를 보이지 않았으며(p＞0.05), 수술 후 평균 재 원일은 개복 수술 군에서 9.1±4.3일, 복강경 수술 군에서 6.8±2.4일로 개복 수술 군에서 더 긴 것으로 나타났다(p＜
0.001). 수술 방법을 위 전 절제술과 부분 절제술로 나누었 을 때 복강경 수술 군에서 개복 수술 군에 비해 위 부분 절 제술을 시행한 경우가 많았으며(p=0.005), 복강경 수술 군 에서 개복 수술 군에 비해 림프절 절제 범위가 적고(p＜
0.001) 위암 병기가 낮은 것(p=0.001)으로 나타났다(Table 2).
만성 폐쇄성 폐질환의 정도(p=0.431) 및 수술 전 폐기능 검 사 결과(p＞0.05)는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(Table 3).
총 환자 중에서 수술 후 호흡기 합병증은 7명(4.8%)에서 발 생하였는데 복강경 위 절제술 군에서 1명(1/87, 1.1%), 개복 위 절제술 군에서 6명(6/58, 10.3%)으로 개복 위 절제술을 시행한 군에서 유의하게 높게 나타났다(p=0.017). 호흡기 합병증의 구체적인 내용을 살펴보면, 복강경 위 절제술 군 에서 무기폐가 1명 있었고 개복 위 절제술 군에서 무기폐 1명, 폐렴 4명, 흉수로 경피적 배액관을 삽입한 경우가 1명 있었다. 호흡기 이외의 합병증 발생은 두 군간에 차이가 없 었다(p=0.791)(Table 4).
2) 복강경 위 절제술을 시행 받은 환자에서 만성 폐쇄성 폐질환 군과 비-만성 폐질환 환자 군의 비교
총 362명의 환자 중에 만성 폐쇄성 폐질환 환자는 87명 (24.0%), 비-만성 폐쇄성 폐질환 환자는 275명(76.0%)이었
다. 두 군간에 체질량지수, 수술 방법, 림프절 절제 범위, 수 술 시간, 예측 실혈량 및 수술 후 재원일은 유의한 차이를 보 이지 않았다. 만성 폐쇄성 폐질환 환자 군에서 비-만성 폐쇄 성 폐질환 환자 군에 비해 남자(p＜0.001), 과거력 상 결핵 의 병력이 있는 경우(p=0.015), 흡연력이 있는 경우(p=0.002) 가 높게 나타났으며, 나이(p＜0.001), 미국 마취의 협회 분류 (p=0.003)에서도 통계적으로 차이를 보였다. 또한 만성 폐 쇄성 폐질환 환자군에서 비-만성 폐쇄성 폐질환 환자 군에 비해 위암 병기가 높은 것으로 나타났다(p=0.007)(Table 5).
수술 후 호흡기 합병증은 총 6명(1.7%)에서 발생하였는데 만성 폐쇄성 폐질환 환자군에서 1명(1/87, 1.1%), 비-만성 폐 쇄성 폐질환 군에서 5명(5/275, 1.8%)에서 발생하였으며 두 군간에 통계적 차이는 없었다(p=1.000). 호흡기 합병증의 내용을 구체적으로 살펴보면 만성 폐쇄성 폐질환 군에서 무기폐가 1명 있었으며, 비-만성 폐쇄성 폐질환 군에서 무 기폐 2명, 폐렴 1명, 흉수로 경피적 배액관을 삽입한 경우가 2명 있었다. 호흡기 이외의 합병증의 발생은 두 군간에 차 이가 없었다(p=0.060)(Table 6).
고 찰
복강경 수술 중에는 시야를 확보하기 위해 이산화탄소 기복증을 형성하게 된다. 이러한 이산화탄소 기복증은 여 러가지 혈역학적 변화를 가져오며 복압의 증가에 따라 횡 격막 운동이 방해를 받게 되어 최고 기도 내압(peak airway pressure)이 증가하고, 폐의 유순도는 감소하게 된다.6,7 또한 이산화탄소 기복증은 과탄산증과 이로 인한 산증을 유발할 수 있으며 심한 과탄산증과 산증은 심근의 수축력을 감소
Table 5. Demographics of gastric cancer patients undergoing laparoscopic gastrectomy
Non-COPD*, n=275
COPD,
n=87 p value Sex
Male Female
Age (year, mean±SD) BMI† (mean±SD) Smoking history Non-smoker Ex-smoker Smoker Underlying disease DM‡
Hypertension Tuberculosis Liver Cerebral Cardiac ASA§ class I II III IV
Type of gastrectomy Subtotal
Total
Lymph node dissection D1＋β
D2 Stage IA IB II IIIA IIIB IV
Operation time (min, mean±SD) Estimated blood loss (ml, mean±SD) Hospital stay (day, mean±SD)
158 (57.5%) 117 (42.5%) 58.0±11.6 24.0±3.2 205 (74.5%) 29 (10.5%) 41 (24.9%) 37 (13.5%) 77 (28.0%) 4 (1.5%) 2 (0.7%) 8 (2.9%) 9 (3.3%) 132 (48.0%) 134 (48.7%) 8 (2.9%) 1 (0.4%) 251 (91.3%)
24 (8.7%) 175 (63.6%) 100 (36.4%) 199 (72.4%) 48 (17.5%) 19 (6.9%) 7 (2.5%) 0 (0%) 2 (0.7%) 204.5±64.6 117.7±206.2
6.6±3.2
76 (87.4%) 11 (12.6%) 66.0±9.3 23.3±2.4 52 (59.8%) 22 (25.3%) 13 (14.9%) 15 (17.2%) 31 (35.6%) 6 (6.9%) 1 (1.1%) 2 (2.3%) 4 (4.6%) 27 (31.0%) 51 (58.6%) 8 (9.2%) 1 (1.1%) 83 (95.4%)
4 (4.6%) 55 (63.2%) 32 (36.8%) 47 (54.0%) 24 (27.6%) 10 (11.5%) 3 (3.4%) 2 (2.3%) 1 (1.1%) 200.5±65.4 109.3±116.2
6.8±2.4
＜0.001
＜0.001 0.077 0.002
0.380 0.175 0.015 0.563 1.000 0.521 0.003
0.255
1.000
0.007
0.616 0.720 0.550
*COPD = chronic obstructive pulmonary disease; †BMI = body mass index; ‡DM = diabetes mellitus; §ASA = American society of anesthesiologists.
Table 6. Postoperative complication of gastric cancer patients undergoing laparoscopic gastrectomy
Non-COPD, n=275
COPD,
n=87 p value Pulmonary complication
Ateletasis Pneumonia Pleural effusion
Non-pulmonary complication Wound
Bleeding Ileus Leakage Fistula Stenosis Pancreatitis Atrial fibrillation Ascites
Subcutaneous emphysema
5 (1.8%) 2 1 2 27 (9.8%)
7 7 3 6 1 2 0 0 0 1
1 (1.1%) 1 0 0 15 (17.2%)
2 5 0 2 1 1 1 1 2 0
1.000
0.060
시키고 부정맥을 유발할 수 있다.6,7 만성 폐쇄성 폐질환 환 자들은 동적 폐 유순도가 감소되어 있고 폐를 통한 이산화 탄소 배출에 장애가 있을 수 있어 이러한 이산화탄소 기복 증의 부작용이 더 유의하게 나타날 것으로 예상할 수 있다.
실제로 Chang 등9은 만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 위암 환 자에서 복강경 위 절제술과 개복 위 절제술을 비교한 연구 에서 복강경 위 절제술을 시행한 환자에서 수술 전후에 호 기 말 이산화탄소 분압과 동맥혈 내 이산화탄소 분압이 유 의하게 높아진다고 보고하고 있다. 하지만 복강경 위 절제 술을 시행한 환자에서 심각한 심장 문제나 부정맥을 일으 킨 환자는 없었다고 하였다. 본 연구에서는 복강경 수술 중 의 이산화탄소 기복증의 영향을 직접 비교하지는 못하였지 만, 수술 전 후 유의한 혈역학적 변화를 보이거나 심각한 심장 문제, 부정맥 등을 보인 경우는 발생하지 않았다.
Dexter10 등은 낮은 압력(7 mmHg)의 이산화탄소 기복증은 높은 압력(15 mmHg)의 이산화탄소 기복증에 비해 혈역학적 변화가 적다고 보고하였으며, 본 연구에서도 복강경 수술 중에 나타날 수 있는 이산화탄소 기복증의 영향을 최소화 하기 위해 수술 중 복압을 10 mmHg 이하로 유지하고 수술 중 지속적으로 호기말 이산화탄소 분압을 감시하였다.
복강경 수술 전 후 폐기능의 변화를 비교한 일부 연구들 은 복강경 수술이 개복 수술에 비해 폐기능의 보존에 더 유리하다고 보고하고 있다. Schwenk 등11은 대장 종양에 대 해 시행한 복강경과 개복 수술 전 후 폐기능 검사를 비교한 연구에서 두 군 모두 수술 직후 1초간 노력성 호기량과 노 력성 폐활량의 감소 및 동맥혈 내 산소 포화도의 감소를 보였지만 개복 수술을 시행한 경우에서 더 심한 감소를 보 인다고 하였다. Hasukic 등12 역시 복강경 담낭 절제술과 개 복 담낭 절제술의 비교에서 비슷한 결과를 보고하고 있으 며 개복 수술에서 수술 후 무기폐가 더 많이 발생한다고 보고하고 있다. 수술 후 폐기능의 감소는 절개창으로 인한 복부 근육의 손상, 수술 후 통증 및 수술 후 횡격막 기능
장애 등의 요인이 복합적으로 작용하기 때문으로11,12 여러 연구에서 개복 수술 후 경막외 마취를 사용하여 통증을 감 소시키더라도 폐기능의 회복은 부분적인 것으로 보고하였
다.13-15 즉 복강경 수술이 개복 수술에 비해 폐기능의 감소
가 적은 이유는 단순히 통증이 감소했기 때문이 아니라 절 개창이 작아 복부 근육의 손상 정도가 적고 수술 후 횡격막 의 기능에 영향을 덜 미치기 때문으로 생각된다. 본 연구에 서도 만성 폐쇄성 폐질환을 동반하는 환자에서 개복 수술 에서 복강경 수술 보다 호흡기 합병증의 발생이 통계적으 로 유의하게 높은 것으로 나타나(p=0.017) 만성 폐쇄성 폐 질환 환자에서도 복강경 수술이 폐기능 보존에 유리할 수 있음을 보여주고 있다.
복부 수술을 시행 받는 환자에서 수술 후 호흡기 합병증 의 발생률은 9∼40%로 보고되고 있다.16 연구마다 호흡기 합병증의 발생률에 차이를 보이는 것은 폐 합병증의 정의, 형태, 수술적 접근 방법에 차이가 있기 때문인 것으로 보인 다. 수술 후 호흡기 합병증의 위험인자로 알려진 것으로는 나이 ＞60세, 체질량지수 ＞27, 암의 기왕력, 인지 장애, 상 복부 수술, 긴 수술 시간, 수술 전 폐기능 검사 이상, 만성 폐쇄성 폐질환의 동반 유무, 비위관 삽입, 8주 이내 흡연력 등이 있으며,17 가장 중요한 단일 위험인자는 수술 부위로 알려져 있다.18 본 연구에서는 복강경 위 절제술을 시행한 환자에서 호흡기 합병증이 6명(1.7%)에서 발생하였으며, 이 는 기존에 알려진 복부 수술 후 호흡기 합병증의 발생률에 비해 적은 것이어서 복강경 수술이 호흡기 합병증의 발생 을 높이지 않는 것으로 생각할 수 있다.16
기존의 보고에 따르면 만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 환 자들은 그렇지 않은 환자들에 비해서 수술 후 호흡기 합병 증의 발생에서 2.7∼4.7배의 상대적 위험도를 갖는다.1 더욱 이 본 연구에서 복강경 위 절제술을 시행 받은 환자 중에 만성 폐쇄성 폐질환 군은 비-만성 폐쇄성 폐질환 군에 비해 연령이 높고, 흡연력이 있는 경우가 많은 것으로 나타나 수 술 후 호흡기 합병증의 위험이 높을 것으로 예상되었다. 하 지만 복강경 위 절제술을 시행 받은 환자들 중에서 만성 폐쇄성 폐질환 군과 비-만성 폐쇄성 폐질환 군 사이에 수술 후 호흡기 합병증은 차이를 보이지 않았다(p=1.000). 만성 폐쇄성 폐질환이 수술 후 호흡기 합병증의 발생을 높인다 는 기존의 연구는 모두 개복 수술을 대상으로 한 것이어서 향후에 복강경 수술에서 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 수술 후 호흡기 합병증의 위험성에 대한 분석이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서 만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 환자를 복강 경 수술 군과 개복 수술 군으로 나누어 비교했을 때 복강경 수술 군에서 위 부분 절제술을 시행한 경우(p=0.005), 초기 위암인 경우(p=0.001)가 많았으며 림프절 절제 범위가 적게 나타났다(p=＜0.001). 이는 복강경 수술의 경우 주로 조기 위암 환자를 대상으로 하기 때문일 것으로 생각된다. 위암
환자에서 위 전 절제술을 시행한 경우, 림프절 절제 범위가 광범위할 경우에 수술 후 유병률이 높아진다는 보고가 있 다.19 하지만 이는 D1 림프절 절제술과 D2 림프절 절제술을 비교한 것으로, 본 연구에서는 모든 환자에서 D1＋β 이상 의 림프절 절제술을 시행하였고, 수술 시간(p=0.273)과 예 측 실혈량(p=0.218)은 두 군간에 차이가 없었다. 또한 복강 경 수술 환자를 만성 폐쇄성 폐질환 군과 비-만성 폐쇄성 폐질환 군으로 나누었을 때 만성 폐쇄성 폐질환 환자 군에 서 진행성 위암이 많았으나(p=0.007) 수술 후 호흡기계 합 병증은 차이가 없었으며(p=1.000) 호흡기 이외 합병증은 만 성 폐쇄성 환자 군에서 높은 경향을 보였으나 통계적으로 는 차이가 없었다(p=0.060). 따라서 위암 병기와 림프절 절 제 범위의 차이가 수술 후 합병증에 미치는 영향은 크지 않을 것으로 생각된다. 이와 관련하여 위 절제 범위, 병기, 림프절 절제 범위를 정합(matching)한 환자 군에서의 수술 후 합병증의 차이에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
복강경 수술에서 초기 위암이고 림프절 절제 범위가 적고 본 연구는 대상으로 하는 만성 폐쇄성 폐질환 환자가 대부 분 stage I, II 환자로 만성 폐쇄성 폐질환의 중증도가 심하지 않다는 한계가 있다. 본 연구에서 만성 폐쇄성 폐질환 stage III에 해당하는 4명(2.8%)으로 이 환자들의 경우 수술 후 호 흡기 합병증은 발생하지 않았으나 그 수가 적어 중증의 만 성 폐쇄성 폐질환 환자에서 개복 수술과 복강경 수술의 차 이를 비교하기는 어려울 것으로 생각된다. 중증의 만성 폐 쇄성 폐질환 환자의 수술 성적에 대해서는 보다 많은 환자 들을 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
경도의 만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 위암 환자에서 복 강경 위 절제술은 비교적 안전하게 시행될 수 있으며 개복 위 절제술에 비해 수술 후 호흡기 합병증의 발생이 적어 우선적으로 고려해야 한다. 또한 향후 중증의 만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 위암 환자에서 복강경 위 절제술의 안전 성에 대한 연구가 필요하다.
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