CASE REPORT
pISSN 1225-7737/eISSN 2234-8042 http://dx.doi.org/10.12701/yujm.2013.30.1.39 YUJM 2013;30(1):39-42YUJM VOLUME 30, NUMBER 1, JUNE 2013
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재발하는 간농양에서 총담관-십이지장 누공의 내시경적 치료 1예
허준호, 최선택, 손민수, 이지은, 정인희1, 기성호 포항성모병원 내과, 1영상의학과
A Case of Recurrent Liver Abscess Due to Choledochoduodenal Fistula
Jun Ho Hur, Sun Taek Choi, Min Su Sohn, Ji Eun Lee, In Hee Chung
1, Sung Ho Ki
Departments of Internal Medicine,
1Radiology, Pohang Saint Mary’s Hospital, Pohang, Korea
Cholelithiasis, duodenal ulcer, duodenal perforation and tumor invasion may lead to choledochoduodenal fistula (CDF). CDF often has no specific symptoms and may be incidentally detected in an upper gastro- intestinal radiographic study or endoscopy; but in some cases, it may be accompanied by recurrent chol- angitis and liver abscess. In this paper, a case of recurrent liver abscess caused by CDF is reported. A 62-year-old female was admitted to the authors’ hospital because of right upper quadrant pain and fever.
The abdominal computed tomography showed a liver abscess in the right lobe. A duodenal fistulous orifice was detected with endoscopy, and a contrast was injected through the duodenal orifice using a catheter under fluoroscopy. The injection of the contrast revealed a fistulous track between the duodenal bulb and the common hepatic duct. In fistulas complicated by recurrent liver abscess, surgery or medical management may be needed. The CDF in this case study was treated via endoscopic clipping.
Key Words: Fistula, Liver abscess, Cholelithiasis
Received: November 21, 2012, Revised: December 5, 2012, Accepted: December 10, 2012
Corresponding Author: Sung Ho Ki, Divison of Gastroente- rology, Department of Internal Medicine, 17 Daejam- dong-gil, Nam-gu, Pohang 790-825, Korea
Tel: 82-54-289-4537, Fax: 82-54-278-4517 E-mail: [email protected]
서 론
담도 누공은 담도계의 한 부분과 다른 장기 사이에 비정상 적인 연결이 생긴 것을 말하며, 주로 담도 또는 그 주위에 발생한 질환에 의해 후천적으로 형성된다. 담도 누공은 장관 과 형성한 담도-장관(biliary-enteric fistula) 누공이 대부분이 며, 그 중에서도 담낭-십이지장 누공이 가장 흔하고, 그 외에 담낭-대장, 담낭-위, 총담관-십이지장 누공 등이 있다.1-2 총담 관-십이지장 누공은 십이지장 궤양이나 담관 결석, 담관 수 술의 합병증 등에 의해서 발생하는데, 총담관-십이지장 누공
을 통해 담관염이나 간농양을 유발할 수 있다.3 담석증, 간내 결석증, 담도 악성종양 등 담도계 질환이 발생하거나 간이식 수술 등 구조가 바뀌는 수술을 하는 경우, 정상적으로 세균의 침입을 막던 구조가 손상되어 세균이 침범하고, 드물게 총담 관-십이지장 누공에 의해 의한 상행감염으로 인해 간농양이 발생할 수 있다. 저자 등은 우상복부 복통과 발열을 주소로 반복적으로 내원하였던 간농양 환자에 있어서 재발성 간농 양의 원인으로 총담관-십이지장 누공을 발견하였고, 총담관- 십이지장 누공을 내시경 시술로 치료한 증례를 경험하였기 에 보고한다.
증 례
환 자: 여자, 62세
주 소: 2주 전부터 시작된 우상부 복통, 발열
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YUJM VOLUME 30, NUMBER 1, JUNE 2013Fig. 1. Venous phase contrast-enhanced CT scan shows multiple coalescing cystic lesions with enhancing septa (arrow) in right hepatic lobe. Gas-filled dilated left intrahepatic bile ducts are seen or pneumobilia is noted in the left lateral segment of liver (arrowhead) and the left lateral hepatic segment is atrophied, that is thought to be sequelae of recurrent pyogenic cholangitis.
Fig. 2. Endoscopic finding. Duodenal fistulous orifice is detected.
Fig. 3. The fistulogram shows a fistula track (arrow) between the duodenal bulb and common hepatic duct. Barium and air-filled extrahepatic duct and intrahepatic bile ducts are dilated.
Fig. 4. Endoscopic finding. It shows duodenal fistulous orifice is closed by endoscopic clipping.
현병력: 환자는 내원 2주 전부터 우상복부 복통, 발열, 오 한감, 식욕부진, 구토 등이 발생하여 본원 소화기 내과 외래 진료 후 입원하였다.
과거력: 21년 전에 담석이 있어서 담낭절제술을 받은 과거 력이 있으며, 2006년과 2007년에 본원에서 간농양을 진단받 고 입원하여 항생제 치료를 받았다.
사회력 및 가족력: 음주나 흡연은 하지 않았고, 가족력에 특이사항은 없었다.
진찰 소견: 입원 당시 환자의 활력징후는 혈압 130/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃였다. 의식은 명료했고, 복부 검사에서 장음은 정상이었다. 우상복부 압통은 있었으나 반발통은 없었으며, 복부팽만이나 복수는 관찰되지 않았다. 그 외 신체검사에서 특별한 이상 소견은 없었다.
검사실 소견: 내원 당시 실시한 말초혈액 검사에서 백혈구 6,900/mm3 (호중구 84.5%), 혈색소 9.7 g/dL, 적혈구용적률 22.9%, 혈소판 200,000/mm3였다. 혈청생화학 검사에서 총 빌리루빈 2.07 mg/dL, 총단백 5.2 g/dL, 알부민 2.5 g/dL, AST 75 IU/L, ALT 51 IU/L, ALP 544 IU/L, GGT 61 IU/L, Na 132.8
mEq/L, K 3.8 mEq/L, 요소질소 15.4 mg/dL, 크레아티닌 0.6 mg/dL였다. 혈액응고 검사에서 PT 15.5초, aPTT 29.7초로 약간 지연된 소견을 보였다. 면역학적 검사에서 C-반응성 단백은 17.1 mg/dL로 증가해 있었고, 적혈구 침강속도는 28 mm/hr였다.
방사선 소견: 입원 당시 시행한 복부 전산화단층촬영에서 간우엽에 변연부가 조양증강되는 6 cm 크기의 저음영의 종 괴가 관찰되었고, 간좌엽 외측부의 위축 및 간내담관의 확장 이 관찰되었다(Fig. 1).
치료 및 경과: 간농양을 진단 후 경험적인 항생제 투여를 시작하였다. 복부 통증을 지속적으로 호소하여 상부위장관 내시경을 시행하였고, 십이지장 구부에 작은 구멍을 발견하 였다(Fig. 2). 방사선 투시하에 카테터를 통해 십이지장 구부 의 구멍을 통해 조영제를 주입하였고, 십이지장과 총담관이 연결되는 누공로(fistula track)를 확인하여 총담관-십이지장 누공을 진단하였다(Fig. 3). 총담관-십이지장 누공으로 인한 상행 감염에 의해 간농양이 재발하는 것을 막기 위해 누공절 제술을 권고하였으나, 수술을 거부하여서 총담관-십이지장 누공을 내시경 클립을 사용하여 봉합하였다(Fig. 4). 내시경
Recurrent Liver Abscess Due to Choledochoduodenal Fistula
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Fig. 5. Venous phase contrast-enhanced CT scan after clipping for the fistula closure shows decreased size of abscess in right hepatic lobe.
시술과 함께 항생제를 지속적으로 투여하며 경과를 관찰하 였다. 이후 복부 통증이 호전되었고, 열도 없어 입원 28일째 에 추적검사를 위한 복부전산화단층촬영을 시행하였으며, 병변의 크기가 현저히 줄어들고 간농양의 반흔성 치유 소견 을 보였다(Fig. 5). 퇴원하여 4개월 후에 시행한 내시경에서 클립은 관찰되지 않았으며, 누공은 0.1 cm 크기로 작아져 있 으며, 주위조직이 반흔성 치유 소견을 보였다. 이후 특이 증 상 없이 1년째 재발없이 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
간농양은 간 내에 발생할 수 있는 감염성 질환으로 과거에 는 합병증 및 사망률이 높은 질환이었으나, 초음파 검사 및 전산화단층촬영 등의 영상진단이 개발되고, 광범위한 항생 제의 도입과 치료 방법의 다양화로 최근에는 사망률이 많이 감소하였다.4 간농양은 담도계나 복강 내 감염이 국소적으로 전파되는 경우와 원인세균이 혈행성으로 침입하는 경로가 있다. 원인균으로는
E. coli
가 가장 흔한 균이었으나, 최근 들어서Klebsiella pneumoniae
가 증가하는 경향을 보인다.5-6 그람 음성균의 비율이 증가하는 이유는 간농양의 감염 경로 가 혈행성 보다는 담도계 질환인 담도염으로 부터 기인한 상행성 감염이 증가하였고, 광범위 항생제의 사용으로 약제 내성을 지닌 그람 음성균에 의한 감염이 많아졌으며, 배양기 술이 발전하였기 때문이다.4,7 일반적으로 간농양의 치료는 환자의 상태와 농양의 크기 및 특성에 따라 결정되며, 크기가 작은 다발성 농양은 내과적 항생제 투여만으로 치료가 가능 하지만, 대부분 농양의 치료는 항생제 투여와 함께 배농이 가장 중요한 치료 원칙이다.8,9 이번 증례의 환자는 2006년과 2007년도에 우상복부 통증과 발열 증상으로 입원해서 간농양으로 진단받고 항생제 치료받은 과거력이 있었다. 이번에 도 같은 증상이 있어서 복부전산화단층촬영을 시행하였고, 간농양으로 진단하여 항생제 치료를 시작하였다. 항생제 치 료 후 열은 호전되었으나, 우상복부 통증이 간헐적으로 지속 되어서 상부 위장관 내시경 검사를 시행하였고, 십이지장 구부에 누공을 발견하였다. 총담관-십이지장 누공으로 생각 되어 방사선 투시하에 조영제를 주입하여 조영제가 담도로 역행하는 영상을 얻었다. 이번 증례에서는 총담관-십이지장 누공을 통한 상행감염으로 인해 간농양이 발생한 것으로 생 각한다.
총담관-십이지장 누공은 십이지장 궤양이나 담관 결석의 합병증, 담관 수술의 합병증 등으로 발생하는데, 서양에 비해 간 내 담관 결석이 매우 흔한 동양의 경우 결석 합병증으로 인한 총담관-십이지장 누공은 발생 빈도가 높게 보고되고 있다.3 증상은 우상복부 통증, 구역, 구토, 미열 및 전신 쇠약 감 등이 있으나, 이는 비특이적인 증상으로 담낭과 담관 질 환, 췌장염, 게실염 및 위궤양 등의 질환과 감별하여야 하며, 진단이 늦어질 경우 복막염 등으로 인한 패혈증으로 진행할 수 있어 신속한 진단이 중요하다.10 다른 증례에서도 오심, 구토 및 상복부 통증 등이 있는 환자에서 총담관-십이지장 누공이 검사 도중 우연히 발견된 예가 많았다.11 진단은 상부 위장관 조영술에서 조영제가 누공을 통해 총담관으로 역류 되는 소견으로 진단할 수 있으며, 우연히 발견되는 경우가 많으므로 상부 위장관 내시경 검사로 누공의 입구를 확인하 고, 다른 원인 질환이 없는지 철저히 조사하는 것이 중요하 다. 누공에 의한 상행 감염에 의해 간농양이 반복적으로 발생 하는 경우 총담관-십이지장 누공을 치료하는 것은 필요하다.
총담관-십이지장 누공의 원인, 크기, 그 질환의 심한 정도 및 환자의 상태에 따라서 총담관-십이지장 누공의 치료는 달라질 수 있다. 심한 출혈, 천공의 합병증이 동반된 환자나 드물게 담도염이나 폐쇄성 황달이 동반된 환자에서는 수술 적 치료를 주로 하지만, 수술적 치료없이 약물 치료만으로 증상의 호전을 보이는 경우도 있었다.12-14 총담관-십이지장 누공은 크기에 따라 치료가 다르다. 1 cm 이상의 누공은 담도 를 절제하는 수술적 치료를 시행하고, 0.5-1 cm의 누공은 효 율적인 담도배액을 유지하는 치료를 하며, 0.5 cm 미만의 누 공은 수술적 치료 보다는 보존적 치료가 필요하다. 누공의 크기가 클수록 담도염의 발생 및 수술 필요성이 높아진다.15 누공의 크기가 작고, 심한 출혈이나 폐쇄성 황달을 동반하지 않는 환자에서는 항생제 치료를 하면서 경과를 관찰할 수도 있다고 생각한다. 본 증례에서는 총담관-십이지장 누공의 크
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YUJM VOLUME 30, NUMBER 1, JUNE 2013기가 0.3 cm로 작았으나, 간농양이 재발하고 상복부 증상이 있어서 내시경 클립으로 봉합하였으나, 추후 시행한 내시경 검사에서 크기는 0.1 cm로 줄어들었으나 누공은 남아있었 다. 재발하는 간농양에서 총담관-십이지장 누공을 내시경 클 립으로 봉합을 시도한 예는 국내에서는 처음으로 아직 보고 된 바가 없다. 따라서 다른 이유 없이 간농양이 재발하는 경우 총담관-십이지장 누공의 가능성도 고려하는 것이 좋겠 다. 간농양이 재발하거나 우상복부 복통이나 발열이 지속되 면 내시경 클립을 이용한 봉합술도 총담관-십이지장 누공 치료에 사용할 수 있을 것으로 생각한다. 국내에서 처음 보고 되는 것이기 때문에 추후 더 많은 증례와 긴 추적 관찰이 필요할 것이다.
총담관-십이지장 누공은 재발하는 간농양의 원인이 될 수 있다. 저자 등은 간 우엽에 재발하는 간농양 환자에서 총담관- 십이지장 누공을 발견하였고, 내시경 클립을 이용하여 누공 을 치료한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
참고문헌
