J Korean Neurosurg Soc/Volume 30/August, 2001 1019 KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 30：：：：1019-1022, 2001
본 히펠 린다우병에서 발생한 신장암의 뇌전이
- 증 례 보 고 -
중앙대학교 의과대학 신경외과학교실, 필동병원
양승민·박상우·석종식·박종혁·권정택·민병국
= Abstract =
Brain Metastasis of Renal Cell Carcinoma in Von Hippel-Lindau Disease
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- Case Report ----
Seung Min Yang, M.D., Sang Woo Park, M.D., Jong Sik Suk, M.D., Jong Hyuk Park M.D., Jeong Taik Kwon, M.D., Byung Kook Min, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea
lthough brain metastasis of renal cell carcinoma is a major cause of death in Von Hippel-Lindau disease(VHL), it is not easy to distinguish local recurrence of hemangioblastoma from distant metastasis. In addition, heman- gioblastoma has several characteristics suitable for recipient of “tumor-to-tumor metastasis”. Authors report a case of Von Hippel-Lindau disease that had metastases of renal cell carcinomas.
KEY WORDS：Von Hippel-Lindau disease(VHL)・Renal cell carcinoma・Tumor-to-tumor metastasis.
서 론
Von Hippel-Lindau(VHL)병은 망막의 혈관종(Von Hi- ppel’s tumor), 소뇌혈관모세포종(Lindau’s disease), 신 장낭종, 신장세포암, 갈색세포종, 췌장낭종, 부고환의 선종 등 다양한 종양을 일으키는 상염색체우성방식으로 유전되는 질환이다2). VHL환자의 60%에서 신장낭종, 40%에서 신장 세포암(renal cell carcinoma, RCC)을 일으키며 척수공동 증, 다혈구혈증(erythrocythemia)을 동반하기도 한다. 이 질환의 증상은 대개 20대나 30대 후반에서 발현되는 경우 가 많고 사망원인은 주로 소뇌혈관모세포종의 합병증이나 신장세포암의 전이에 의한 것이 대부분이다9). 본원에서는 VHL의 진단하에 두차례 소뇌혈관모세포종 제거 수술을 받 았던 환자에서 방사선학적인 검사에서 소뇌와 대뇌에서 서 로 다른 성질의 종괴가 나타나 전적출술 후 신장세포암이 대 뇌 및 소뇌로 전이 한 것으로 판명되었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
특별한 가족력이 없는 49세 여자환자로 내원 11년전에 우 측 소뇌출혈 진단하에 정중 후두와절개술로 혈종제거술이 시행되었고 뇌혈관조형술에서 혈종이 있던 위치에 혈관종괴 가 발견되어(직경 3.5cm) 전적출되었다. 병리조직학적 소견 은 혈관모세포종이었다. 내원 4년전 외래에서 추적관찰중 실 시한 MRI에서 우측소뇌에 4×3cm의 낭성종괴가 발견되어 적출술 후 소뇌 혈관모세포종의 재발로 확인되었다. 외래추 적검사에서 실시한 MRI에서 superior medullary vellum에 벽결절(mural nodule)이 확인되었고 복부단층촬영에서 양 신장의 종괴(우신장 4×5cm, 좌신장 5×5cm)와 췌장의 다 낭성 변화, 우신과 간장, 비장의 낭성변화가 있어 VHL로 진 단되었으며 환자 거부로 신낭종의 생검은 실시되지 않았다.
내원 2년전에 실시한 MRI에서는 superior medullary ve- llum에 있었던 벽결절은 다소 커져 있었으며 우측소뇌피질에 새로운 종괴가 관찰되었으나 특별한 증상을 일으키지 않았다.
내원 14일전부터 발생한 좌반신편마비와 당일 발생된 전간
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본 히펠 린다우병에서 발생한 신장암의 뇌전이
J Korean Neurosurg Soc/Volume 30/August, 2001 1020
증세로 재 입원하였다. 신경학적검사상 의식상태는 명료하 였으며 좌반신편마비(Grade Ⅳ/Ⅴ)가 관찰되었고 소뇌기능 이상징후는 나타나지 않았다. 말초혈액검사소견은 혈색소는 11.6g/dl, 적혈구용적율은 36.2%로 다혈증은 없었으며 24시 간 소변 VMA과 metanephrine, 혈청 epinephrine과 nore- pinephrine, beta-HCG, CEA, AFP는 정상이었다. 흉부 및 단순방사선 촬영에서는 이상소견이 없었으나 내원 당시 CT에서 우측소뇌에 3×2×2.5cm 크기의 타원형의 종괴와 제 4 뇌실 바로 충부에 과거의 종괴가 5mm 크기의 변화 없 이 발견되었고 모두 조영 증강되었다. 우측 두정엽 피질 하에 광범위한 뇌부종을 동반하며 동측의 뇌실을 압박하는 2cm 크기의 조영 증강되는 종괴가 발견되었다. MRI에서는 소뇌종 괴는 T1WI에 등신호강도, T2WI에서 고신호강도를, 우두 정엽의 종괴는 T1WI, T2WI에서 모두 등신호강도를 보이며 광범위한 뇌부종과 중앙부괴사를 보였으며 두 종괴 모두 강한 조영증강을 보였다(Fig. 1). 복부 및 골반 CT에서 우측 신에 12×5×6cm, 좌측 신에 1.8cm 지름의 조영 증강되 는 종괴가 발견되고 우신에는 다엽성의 낭종이 있고 췌장과 좌난소에 낭종과 우흉막강에 삼출액이 관찰되었다. 신 초음파 에서 7.2×5.2cm 크기의 낭종이 좌신 상극(upper pole) 에, 3.8×3.6cm 크기의 낭종이 좌신의 하극(lower pole)에 위치하고 우신과 췌장에 다발성낭종이 발견되었다(Fig. 2).
저자들은 소뇌부의 종양은 소뇌혈관모세포종의 재발로, 우두 정엽의 종괴는 전이성 뇌종양으로 추정하고 소뇌, 두정엽의 종괴에 대하여 전적출술을 시행하였다. 수술소견상 두 종괴 모두 주위와의 경계가 명확하였으며 육안상 종양내부도 비 교적 균질한 형태로 관찰되었다. 수일 후 비뇨기과에서 좌신 은 전적출술을, 우신은 부분절제술을 시행하였다. 생검한 두 종괴 모두 조직학적으로 모세혈관이 풍부하고 투명한 세포 질과 pleomorphic nuclei를 가지는 다각형의 세포들이 nest
를 이루는 신장세포암의 소견과 일치하였고(Fig. 3) 소뇌 혈관모세포종과 구분하기 위하여 시행된 anti-EMA 면역조 직학적염색에서 reticulin fiber의 밀집이 보여 상피성기원의
Fig 1. Brain MRI：Axial enhanced T1WI(Left) showing a homogenous and strong contrast enhancement of mass in the right cerebellum. Co- ronal enhanced T1WI(Right) rev- eals massive peritumoral edema compressing ipsilateral ventricle in the right high parietal lobe.
Fig 2. Contrast enhanced abdominal CT revealing bilateral renal cell carcinomas and pancreatic cysts
Fig 3. Photomicrograph of H and E stained section of cerebral tumor composed of nests of polygonal cells with mildly pleo- morphic nuclei and abundant clear cytoplasm consistent with metastatic renal carcinoma(H & E,×200).
양승민·박상우·석종식·박종혁·권정택·민병국
J Korean Neurosurg Soc/Volume 30/August, 2001 1021
종양임이 확인하였다. 신장에서 얻은 조직도 동일한 소견을 보였다(Fig. 4).
고 찰
VHL은 소뇌의 혈관모세포종, 망막혈관종, 신장의 낭종이 나 신장세포암, 췌장낭종, 갈색세포종, 및 부고환의 선종 등 14개의 장기에서 약 40여종의 서로 다른 양성 및 악성종양 을 일으키는 유전성질환이다5). 상염색체 우성으로 유전되는 VHL은 1904년에 von Hippel이 망막의 혈관종을 보고하고 1926년에 Lindau가 소뇌의 혈관종과 연관이 있음을 밝혀 내었다7). 혈관모세포종은 중추신경계종양중 1~2.5%로 발 생되며 혈관모세포종이 VHL과 연관되어 발병하는 경우는 전 체 혈관모세포종의 약 25%정도이다. VHL와 산발적으로 발 생하는 혈관모세포종간에는 역학적 특성과 임상양상에 차이 가 있는데, 신경학적증상이 처음 발생하는 평균연령은 VHL 에서 36세, 산발적 발생의 경우는 45세이며, 척수에 혈관모 세포종이 발생하는 빈도가 47%로 산발적인 경우의 12%보 다 월등히 높으며 반면 남녀간의 성비나 종양의 낭종동반 여부 등은 의미 있는 차이를 보이지 않는다고 한다3).
일반적인 신장세포암의 두개강내 전이는 약 2.5~9.7%로 보고되며 흔히 다발성으로 전이된다. 혈류를 통해 주로 전이 되나 척수전이는 spinal epidural plexus나 추골동맥을 통 하여 이루어진다. 항암요법이나 방사선치료, 유전자치료가 시 도되고 있으나 결과는 만족스럽지 못하며 단일 병변인 경우 는 수술적 치료가 효과적이다.
VHL과 연관된 유전자는 3번 염색체의 단완(3p25~26) 에 위치하며 852개의 코딩 뉴클리어티드로 구성되어 있으며 284개의 아마노산으로 구성된 단백질을 만들어 낸다6). 산
발적인 신장세포암이나 VHL과 연관된 신장세포암은 모두 이 종양억제유전자(tumor suppressor)가 기능이 저하되어 생 기는 변화다8). 유전학적검사로 VHL gene을 가진 보인자인 경우는 지속적인 임상검사와 안과검사, 방사선검사가 필요하 다. 철저하고 정기적인 검사가 환자의 일생동안 지속되어야 한다.
복강내 장기에 발생된 종양이 두개강내에 발생한 양성종양 내로 전이하는 경우가 드물기는 하지만 보고된 바 있으며 이 러한 경우 성장속도가 느리고 비교적 혈관이 잘 발달된 뇌수 막종이 가장 흔한 recipient tumor로 알려져있다1)4). 혈관모 세포종의 경우도 성장속도가 느리고 혈관분포가 풍부한 특성 을 가지고있으며 특히 VHL의 경우는 복강내종양이 동반된 경우가 많으므로 추적관찰중 두개강내에 새로운 병소가 발견 된 경우에는 복강내 장기에서의 전이도 고려하여야 한다.
결 론
VHL의 주요 사망원인은 소뇌혈관모세포종으로 인한 합병 증이나 신장세포암의 전이로 알려져있다. VHL로 진단되고 추적 관찰하던 환자에서 두개강내 병소가 새로 발견되거나 진행되는 경우 소뇌 혈관모세포종의 재발 뿐만 아니라 신장 세포암의 두 개강내 전이 또는 혈관모세포종 자체로의 전이 도 고려하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 저자들은 소뇌혈관 모세포종으로 수차례 수술 받은 환자에서 새롭게 발생한 두 개강내 종괴에서 신장세포암의 전이를 확인하였고 비록 종 양내 전이는 아니었으나 이에 대한 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
•논문접수일：2000년 5월 4일
•심사완료일：2001년 7월 9일
•책임저자：석 종 식
100-272 서울시 중구 필동 2가 82-1 중앙대학교 의과대학 신경외과학교실, 필동병원 전화：02)2260-2165, 전송：02) 2260-2166 E-mail：[email protected]
References
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Fig 4. Photomicrograph of EMA stained section of metastatic renal carcinoma showing strong positive staining of cell mem- brane(×200).
본 히펠 린다우병에서 발생한 신장암의 뇌전이
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