대한내과학회지: 제 75 권 부록 2 호 2008 □
임상강좌
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Pulmonary manifestations in connective tissue diseases
아주대학교 의과대학 내과학교실
서 창 희
결체조직질환(connective tissue disease)은 여러 장기에 면 역반응에 의한 조직의 손상이 생겨서 발생하게 된다. 관절 을 가장 흔히 침범하지만, 폐도 흔히 침범하여 증상을 나타 낸다. 대표적인 질환으로는 전신성 경화증(systemic sclerso- sis), 류마티스관절염(rheumatoid arthritis), 근염/피부근염(poly- myositis/Dermatomyositis), 전신성 홍반성 루푸스(systemic lupus erythematosus), 그리고 쇼그렌 증후군(Sjogren’s synd- rome)이 있다. 매우 다양한 흉곽내의 질환이 결체조직질환 을 가진 환자에서 동반될 수 있어서 임상증상이나 방사선 소견의 정확한 파악에 어려움이 있을 수 있다.
폐 질환은 결체조직질환 환자에서 중요한 합병증이며 사 망의 흔한 원인이지만, 그 나타나는 양상은 매우 다양하여 사소한 증상에서부터 생명을 위협할 정도로 심각하게 나타 난다. 어떤 양상은 가역적이고, 비가역적이지만 진행하지 않을 수도 있고, 치료를 하지 않으면 점차 악화되기도 한다.
그러므로 가역적인 질환을 조기에 발견하여 치료하는 것이 매우 중요하다.
우선 결체조직질환에서 나타나는 조직학적인 소견과 방 사선 소견에 대해서 살펴보고 각각의 결체조직질환에서 폐 의 침범에 의한 임상양상을 살펴보도록 하겠다.
결체조직질환에서 생기는 폐질환의 조직학적 양상
1. 간질성 폐질환(interstitial lung disease)
결체조직질환에서 동반된 폐질환은 특발 간질성 폐렴 (idiopathic interstitial pneumonia, IIP)의 다양한 질환양상을 모두 나타낼 수 있으나, 각 질환의 빈도에는 다소 차이가 있 다1). 특발 간질성 폐렴의 가장 흔한 양상은 섬유모세포 병 터(fibroblastic foci)와 벌집모양의(honeycombing) 폐섬유화가 특징인 통상 간질성 폐렴(usual interstitial pneumonia, UIP)이 나, 결체조직질환에 동반된 폐질환에서는 류마티스관절염을 제외하고는 그리 흔하지 않다.
반면에 비특이 간질성 폐렴(nonspecific interstitial pneumo- nia, NSIP)이 류마티스관절염을 제외한 결체조직질환에서
가장 흔한 폐섬유화의 양상이다. 통상 간질성 폐렴과 달리, 비특이 간질성 폐렴은 섬유모세포 병터는 없으며 질환의 양 상이 균일한 것이 특징이다.
기질화 폐렴(organizing pneumonia)도 결체조직질환에서 흔히 동반되는 데, 허파꽈리 내에 기질화 육아 조직(granula- tion tissue)의 병소가 조직학적인 특성이다. 기질환 폐렴은 스테로이드치료에 반응을 잘 한다는 것이 특징이나, 일부에 서는 섬유화로 진행되기도 한다.
림프구 간질성 폐렴(lymphocytic interstitial pneumonia)는 거의 결체조직질환이 있는 환자에서 동반되며, 림프구와 형 질세포의 치밀한 간질성 침윤이 특징이며 가끔 비대한 림프 모양소절(lymphoid follicle)을 형성하기도 한다.
결체조직질환에 동반된 간질성 폐질환에서도 가끔 갑작 스런 폐기능의 감소가 나타나기도 하는 데, 조직학적 양상 은 미만성 허파꽈리 손상(diffuse alveolar damage, DAD)이며, 폐부종와 급성 간질성 염증에서 기질화 폐섬유화로 진행하 여, 급성 호흡 곤란 증후군의 임상증상을 나타낸다.
2. 기도질환
결제조직질환에 동반되는 기도질환은 기관지확장증(bron- chiectasis)과 세기관지염(bronchiolitis)이다2, 3). 기관지확장증 은 류마티스관절염에서 흔히 발견되지만 임상증상은 없는 경우가 대부분이다. 결체조직질환에서 소기도의 침범에 대 한 인식이 증가하고 있으며, 협착(constrictive) 세기관지염, 염증(inflammatory) 세기관지염, 소포(follicular) 세기관지염 으로 분류된다.
3. 폐혈관질환
폐혈관질환은 동정맥의 혈관염이나 미만성 허파꽈리 출 혈(diffuse alveolar hemorrhage)을 일으키는 모세혈관염으로 나타나는 폐 혈관염, 항인지질항체와 관련이 있는 급만성 혈전증, 그리고 비염증성의 폐고혈압의 형태로 나타난다.
폐혈관질환은 말기에 우심실이 커지기 전에는 흉부 방사 선에서 이상을 발견하기가 어렵다.
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-S 639 - 4. 폐외 질환
결체조직질환의 다양한 폐외 합병증이 호흡곤란을 유발 할 수 있어서 동반된 폐질환을 진단하는 데 어려움을 줄 수 있다. 예를 들면, 강직성 척추염에서 흉곽관절의 침범에 의 해서 제한성 폐기능 이상을 유발할 수도 있다. 장막염(sero- sitis)에 의한 흉막 삼출은 양이 많을 경우에는 단순 흉부 방 사선사진에서 보일 수 있으나, 양이 적거나 과거 장막염의 후유증의 경우는 컴퓨터단층촬영에서만 보일 수 있다.
결체조직질환에서 생기는 폐질환의 방사선학적 양상
1. 단순 흉부 방사선
흉부 방사선 사진은 비교적 가격이 싸고, 쉽게 이용할 수 있고, 방사선에 노출이 적은 것이 장점이나, 비교적 진단에 정확도가 낮으며, 판독이 쉽지 않으며, 판독자에 따라 차이 가 있는 것, 그리고 질환의 심한 정도를 평가하는 것이 어렵 다는 등이 단점이다4). 그래서 단순 흉부 방사선 사진은 명 확한 간질성 폐질환을 발견하는 데에 유용하나, 조직학적 진단, 질환의 심한 정도, 그리고 호흡기 증상이나 폐기능의 이상을 일으킬 수 있는 잠재(occult) 간질성 폐질환을 방사 적학적으로 감별하기 위해서는 고해상 전산화 단층촬영 (high resolution computed tomography, HRCT)을 촬영하여야 한다.
2. 고해상 전산화 단층촬영
고해상 전산화 단층촬영은 간질성 폐질환의 정도를 평가 하고 조직검사를 할 수 없는 환자에서 간질성 폐질환들의 구별에 중요한 역할을 한다.
1) 간질성 폐질환
통상 간질성 폐렴의 전형적인 고해상 전산화 단층촬영의 특징은 주로 기저(basal) 및 가슴막밑(subpleural)의 벌집모양 의 섬유화를 동반한 그물모양을(reticular pattern) 보이는 것 이다5). 뿐만 아니라 폐 구조의 변형과 구역 기관지(segmental bronchus) 및 구역기관지 가지(subsegmental bronchus)의 당김 확장(traction dilation)을 동반하기도 한다. 간유리 혼탁화 (ground-glass opacification)는 있을 수 있으나 그물모양에 비 해 미약한 것이 일반적이다. 경험있는 판독자의 경우에 고 해상 전산화 단층촬영의 소견으로 95%이상의 경우에 통상 간질성 폐렴을 진단할 수 있다.
최근에 들어서 비특이 간질성 폐렴이 비교적 흔히 진단 된다. 통상 간질성 폐렴과 달리, 비특이 간질성 폐렴의 고해 상 전산화 단층촬영의 특징은 간유리 혼탁화가 주로 양측에 대칭적으로 가슴막밑에 나타나는 것이다6). 불규칙한 그물모 양의 혼탁화가 있을 수 있으나, 통상 간질성 폐렴에 비하면 매우 미약하다.
기질화 폐렴의 고해상 전산화 단층촬영은 양측성의 경화 병변(consolidation foci)이며, 주로 하부폐에 나타나는 것이 특징이다. 혼재하는 그물모양의 이상은 섬유화로 진행을 나 타낸다.
림프구 간질성 폐렴의 고해상 전산화 단층촬영의 양상은 비특이적이나, 흔히 간유리 혼탁화와 다발성 중심소엽의 결 절의 소견을 보인다. 그 외에 다발성 박막의 낭종, 현저한 소엽사이 중격, 림프절 비대 등의 양상을 보일 수 있다.
미만성 허파꽈리 손상은 급성 특발성 폐렴의 병리학적 소견이며, 급성 호흡 곤란 증후군의 임상양상을 보이며, 고 해상 전산화 단층촬영에서는 광범위한 간유리 혼탁화와 치 밀한 폐실질 혼탁화가 특징적으로 나타난다7). 간유리 혼탁 화와 경화 병변이 증가할수록 예후는 좋지 않다.
2) 기도질환
기관지확장증, 세기관지염은 류마티스관절염과 쇼그렌 증후군에서 흔히 관찰된다. 기관지확장증의 고해상 전산화 단층촬영 소견은 다양한 기관지벽의 비후, 반점상의 감소된 실질 음영, 크고 작은 기도의 막힘, 폐 용적 감소 등이다.
3) 폐혈관질환
폐혈관질환이 의심되는 환자에서 단순 흉부 방사선 사진 은 전혀 도움이 되지 않는다. 반면에, 고해상 전산화 단층촬 영은 모자이크 감쇠 양상(attenuation pattern), 간유리 혼탁화, 경화, 결절, 소엽사이 중격의 비후 등의 이상을 보인다. 뿐 만 아니라 폐동맥 고혈압의 진단에도 도움이 된다. 폐 동맥 의 직경이 29 mm 이상이거나 폐동맥과 상행 대동맥의 직경 의 비가 1 이상인 경우에 폐고혈압을 진단할 수 있다.
결체조직질환에 따른 폐합병증
1. 류마티스관절염
가장 흔한 결체조직질환인 류마티스관절염에는 통상 간 질성 폐렴, 비특이 간질성 폐렴, 기질화 폐렴, 급성 간질성 폐렴, 림프구 간질성 폐렴, 폐실질내의 류마티스결절 등의
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-S 640 - 매우 다양한 간질성 폐질환이 동반된다8). 또한 기관지 확장
증과 다양한 세기관지염 등도 생긴다. 늑막질환은 흔하지만 대부분 저절로 호전이 된다. 폐 혈관질환은 드물다.
최근의 보고에 의하면, 류마티스관절염에 동반된 통상 간 질성 폐렴이나 비특이 간질성 폐렴이 다른 결체조직질환에 동반되었을 때 보다 생존률이 낮다9). 뿐만 아니라. 미만성 허파꽈리 손상에 의한 치명적인 악화가 다른 결체조직질환 보다 류마티스관절염에서 더 흔히 나타난다.
고해상 전산화 단층촬영의 간질성 질환의 심한 정도는 류마티스인자와 상관관계를 보였으나, 류마티스관절염의 유 병기간과는 관계가 없었다. 류마티스관절염 환자에서 간질 성 비후, 벌집모양의 섬유화, 간유리 혼탁화 등이 흔히 고해 상 전산화 단층촬영에서 관찰된다. 폐내 경화병변은 기질화 폐렴을 나타내나, 만성 호산구성 폐렴일 수도 있다.
2. 전신성 경화증
전신성 경화증은 소혈관의 손상과 피부 및 여러 내부장 기에 과다한 교원질(collagen)과 세포외기질(extracellular matrix)의 과다한 침착, centromere와 topoisomerase 1 등에 대 한 자가항체의 형성을 특징으로 하는 질환이다. 피부 경화 의 침범에 따라 두가지 아형으로 나누어지며, 팔꿈치 이하 에 국한된 경우를 제한 피부경화증(limited cutaneous sclero- derma), 팔꿈치 위까지 침범된 경우를 미만 피부경화증 (diffuse cutaneous scleroderma)라 진단한다.
전신성 경화증은 류마티스관절염에 비해 흔하지는 않지 만, 폐섬유화증이 가장 흔히 동반된다. 전신성 경화증에서 폐 합병증의 빈도는 어떤 방법으로 확인하느냐에 따라 40～
80%로 보고되었으며, 미만 피부경화증에서 제한 피부경화 증에서 보다 호발하였으며, topoisomerase 1에 대한 자가항 체가 있는 경우에 잘 생겼다10).
비특이 간질성 폐렴이 전신성 경화증의 가장 흔한 폐질 환이며, 통상 간질성 폐렴은 흔하지 않으며, 기질화 폐렴과 미만성 허파꽈리 손상도 생길 수 있다.
고해상 전산화 단층촬영 소견은 간유리 혼탁화가 현저하 나 벌집모양의 섬유화는 드물다. 종격(mediastinal) 림프선의 비대가 흔히 관찰되며, 간질성 질환의 정도와 상관관계를 보인다. 전신성 경화증에서 보이는 간유리 혼탁화는 염증반 응을 나타낼 뿐만 아니라 아주 세밀한 섬유화를 나타낸다.
3. 근염/피부근염
염증성 근육병은 근염과 피부근염이 있으며, 가로무늬근
(striated muscle)의 염증과 여러 다양한 전신성 합병증을 특 징으로 하는 질환이다. 피부근염에서 특징적으로 보이는 발 진은 근염에는 없으나, 폐합병증에는 차이가 없다. 호흡근 육의 침범은 5% 미만에서 발견되며 후두나 인두의 근육 기 능 이상은 흡인성 폐렴을 유발할 수 있다. 간질성 폐질환은 흔히 관찰되며, 50% 이상의 환자에서 합병된다11). 하지만 폐혈관질환은 드물다.
초기의 조직검사 연구에 의하면, 기질화 폐렴이 다른 결 체조직질환에 비해서 보다 흔하였으며, 예후가 가장 좋았다.
최근의 연구에 의하면 섬유화 비특이 간질성 폐렴이 가장 흔하게 동반되었다. 또한 늑막하 경화 병변을 동반하는 기 질화 폐렴도 흔히 합병되며 항염증치료에 반응이 좋은 것으 로 알려져 있다.
근염/피부근염의 고해상 전산화 단층촬영 소견은 세가지 형태로 나타난다. 첫째는 경화 병변이 주로 나타나는 것이 다. 둘째는 미만성 허파꽈리 손상의 형태로 나타나며 경화 병변을 동반하기도 한다. 세째는 간유리 혼탁화와 그물모양 의 이상을 특징으로 하는 섬유화 질환으로 나타난다. 전신 성 경화증에 동반되는 비특이 간질성 폐렴과는 달리 근염/
피부근염에 동반되는 비특이 간질성 폐렴의 섬유화는 치료 에 반응을 잘 한다.
4. 전신성 홍반성 루푸스
전신성 홍반성 루푸스는 세포 핵에 대한 여러 가지 자가 항체를 특징으로 하고 여러 기관을 침범하는 대표적인 자가 면역질환이다. 면역복합체의 형성에 의한 조직의 손상이 대 표적인 면역병리학적인 소견이다. 피부, 관절, 신장, 중추신 경계 등을 침범하여 증상을 일으킨다.
늑막염이나 심막염은 루푸스 환자에서 33%에서 관찰되 나, 폐 실질 질환은 7%에서만 나타났다12). 폐실질 질환은 드 물지만, 급성 폐출혈이나 급성 루푸스 폐렴으로 불리우는 미 만성 허파꽈리 손상 등은 매우 치명적이다. 간질성 폐질환도 드물게 동반된다. 폐고혈압이 동반될 수 있으며 이때 항인지 질항체에 의한 폐 색전증이 있는 지를 감별하여야 한다.
5. 쇼그렌 증후군
쇼그렌 증후군은 안구건조와 구강건조 증상을 나타내며 눈물샘과 침샘의 림프구 침윤이 특징적이며 이로 인해 침샘 의 비대를 동반하기도 한다. 다른 질환과 동반되지 않은 1 차 쇼그렌 증후군과 류마티스관절염과 같은 다른 결체조직 질환과 동반된 2차 쇼그렌 증후군으로 나눌 수 있다.
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-S 641 - 쇼그렌 증후군의 선외 증상으로 폐를 침범할 수 있으며, 림프종의 발생이 일반인에 의해 증가되어 있는 것으로 알려 져 있다. 기도 및 기관지 점막의 침윤, 염증, 위축 등에 의해 서 호흡기 분비가 감소되며, 이로 인한 기침이 흔한 증상이 다. 하지만 가장 중요한 이상은 폐 실질을 침범하여 모든 종 류의 간질성 폐렴과 기도 질환이 생길 수 있다13). 기관지 확 장증이나 세기관지염도 동반될 수 있다.
고해상 전산화 단층촬영에서 소기도 질환이나 선형 혼탁 화가 흔히 관찰되며, 기관지 확장증과 기관지 및 세기관지 벽 비후가 2/3에서 관찰된다.
결 론
결체조직질환 환자에서 폐 침범은 흔히 관찰되고 이환 및 사망의 중요한 원인이다. 고해상 전산화 단층촬영이 폐 섬유화를 발견하는 데 유용하게 사용될 수 있다. 간질성 폐 질환의 정도를 평가하여 병태생리와 예후에 대한 정보도 얻 을 수 있다. 뿐만 아니라 다른 동반 질환, 즉 기회감염이나 암 등의 진단에도 유용하다. 하지만 고해상 전산화 단층촬 영의 양상이 비특적이며 기저 결체조직질환과 관계가 없을 수도 있으므로, 임상증상에 대한 충분한 고려를 하여 판단 하여야 한다.
REFERENCES
1) American Thoracic Society/European Respiratory Society.
International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS Board of Directors, June 2001 and by The ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 165:277-304, 2002 2) Cohen M, Sahn SA. Bronchiectasis in systemic diseases.Chest
116:1063-74. 1999
3) White ES, Tazelaar HD, Lynch JP III. Bronchiolar complica- tions of connective tissue diseases. Semin Respir Crit Care Med 24:543-66, 2003
4) Mathieson JR, Mayo JR, Staples CA, et al. Chronic diffuse infiltrative lung disease: comparison of diagnostic accuracy of CT and chest radiography. Radiology 171:111-6, 1989 5) Lynch DA, Travis WD, Muller NL, et al. Idiopathic
interstitial pneumonias: CT features. Radiology 236:10-21, 2005
6) Hartman TE, Swensen SJ, Hansell DM, et al. Nonspecific interstitial pneumonia: variable appearance at high-resolution chest CT. Radiology 217:701-5, 2000
7) Johkoh T, Muller NL, Taniguchi H, et al. Acute interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 36 patients. Radiology 211:859-63, 1999
8) Woodhead F, Wdlls AU, Desai SR. Pulmonary complications of connective tissue diseases. Clin Chest Med 29:149-164, 2008
9) Zrour SH, Touzi M, Bejia I, et al. Correlations between high-resolution computed tomography of the chest and clinical function in patients with rheumatoid arthritis. Prospective study in 75 patients.Joint Bone Spine 72:41-7, 2005
10) Goh NS, Veeraraghavan S, Desai SR, et al. Bronchoalveolar lavage cellular profiles in patients with systemic sclerosis- associated interstitial lung disease are not predictive of disease progression. Arthritis Rheum 56:2005-12, 2007 11) Fathi M, DastmalchiM, Rasmussen E, et al. Interstitial lung
disease, a common manifestation of newly diagnosed polymyo- sitis and dermatomyositis. Ann Rheum Dis 63:297-301, 2004 12) Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus
erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine (Baltimore) 72:113-24, 1993
13) Ito I, Nagai S, Kitaichi M, et al. Pulmonary manifestations of primary Sjogren’s syndrome: a clinical, radiologic, and pathologic study. Am J Respir Crit Care Med 171:632-8, 2005
