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만성 B형 간염으로 라미부딘을 투여한 환자 중, virologic breakthrough 발생 후 biochemical breakthrough가 지연되어 발생하는 환자 군의 임상적 특징
한림대학교 의과대학 내과학교실, 소화기 내과
*최원섭, 김좌경, 한태호, 박충기
배경 만성 B형간염에 대한 라미부딘 치료에 있어, 내성 발생은 중요한 문제로 남아있다. 라미부딘 내성은 바이러스 돌파현상(virologic breakthrough, VBT)과 간기능의 급성악화(biochemical breakthrough, BBT)를 야기하여 약 10-25%의 환자에서 생명을 위협할 수 있는 간손상 을 유발하기도 한다. 그러나 지금까지 보고된 바에 의하면, VBT의 발생 시점으로부터 실제 ALT가 증가하는 때까지의 시간에 대한 정확한 연구가 드물었다. 저자 등은 VBT로부터 BBT 발생까지의 평균 기간과 VBT 후에도 BBT가 늦게 나타나는 환자 군의 임상적 특징을 후향적 연구를 통해 밝혔기에 보고하고자 한다. 연구방법 2001년 6월부터 2007년 12월까지 한림대학교 성심병원에서 만성 B형간염으로 라미부딘을 투여 받은 환자중 virologic response, biochemical response 모두 보인 후 VBT를 나타낸 환자 62명을 대상으로 하였다. HBV DNA, AST/ALT, Albumin, Total bilirubin, YMDD mutation 여부를 3개월마다 추적 관찰하였다. VBT는 라미부딘을 복용하면서 virologic response 이후에 HBV DNA가 nadir에 비해 10배 이상 상승한 경우로 정의하였고, BBT는 virologic response 이후 ALT가 정상의 2배 이상 상승한 경우로 정의 하였다. VBT 발생 시점과 BBT 발생 시점의 차이가 3개월, 6개월 이상 되는 환자를 대상으로 임상적 특징을 조사하였다. 결과 62명 중, VBT와 BBT가 3개월 이상 차이를 보이는 군은 20명(32%)이었으며 6개월 이상 차이를 보이는 군은 4명(6%)이었다. VBT 발생 시점 부터 BBT 발생 시점까지 6개월을 넘는 군은, HBeAg negative infection이 차지하는 비율이 의미 있게 높은 것으로 나타났다. (p=0.02) 토의 본 연구 결과에 의하면 라미부딘을 복용하는 만성 B형간염 환자들은 VBT 후 대개 6개월 이내에 BBT가 발생하는 것을 알수 있으며, VBT에 서 BBT까지의 시간 간격이 6개월을 넘는 군에서는 상대적으로 HBeAg negative 감염인 경우가 많은 것으로 나타났다. 따라서, HBV 에의한 만성 간염 환자를 라미부딘으로 치료할 때는 HBeAg 유무가 내성 발현에의한 임상 경과를 다르게할수 있으며, 대다수 환자들은 VBT후 6개 월 내에 BBT가 생길 것으로 예상하고 추적 조사하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.
― S-32 ―
D형 간염 바이러스에 감염된 새터민 2명에 관한 임상 경과
국립의료원 내과
*곽동명, 남승우, 권혁춘, 이성은
서론: D형 간염 바이러스(HDV)는 HBV의 subviral satellite인 RNA virus이다. 전세계 HBV 보균자의 5%가 감염이 되어 있다고 추정되며 우리나라는 높은 HBV 유병률에도 불구하고 HDV의 유병률은 높지않다. 경피적 접촉으로 감염되나 모체 수직감염은 드물다. HDV 감염 후 만성화 여부는 HBV에 만성적으로 감염된 경우는 70-90%, 동시 감염인 경우는 10% 이내이다. 만성 HBV 보균자로 탈북 후 중국을 거쳐 귀국한 새터민 2명이 HDV에 의한 활동성 간염으로 진단되어 치료경과와 함께 이에 대해 보고하는 바이다. 증례1: 35세 여자 환자로 15년전 B형 간염을 진단받았으며 탈북하여 중국을 거쳐 2년 전에 귀순하였다. 내원 시 혈청 AST/ALT 1,030/666 U/L, 총빌리루빈 6.5mg/dL, albumin 3.2 g/dL, INR 1.19, HBsAg (+), HBeAg (-), HBeAb (+), HBV-DNA (< 0.12 pg/mL), HDV Ab 양성이었다. 복부CT에서 간경변증이 관찰되었다. 대증적 치료로 3주후 AST/ALT 71/22 U/L, 총빌리루빈 1.9 mg/dL로 호전되었으나 2개월 후 다시 증상 및 검사실소견 악화되어 interferon alpha-2a를 주3회 300만 단위로 치료를 시작하였다. 치료 시작 후 3개월간 임상 호전을 보이다가 치료 4개월 후 생화학적 돌파현상 으로 AST/ALT 300/211 U/L로 다시 악화되었다. 5개월 후 interferon 치료를 중단하였으며 보존적 치료만으로 다시 호전되어 경과 관찰 중이 다. 증례2: 32세 남자로 탈북하여 중국을 거쳐 20개월 전에 귀순하였다. 6개월 후 HBsAg (+), HBeAg (-), HBeAb (+), HBV-DNA 3.2 x 10(7) IU/mL, AST/ALT 231/98 U/L로 clevudine (30mg/일)의 치료를 받다가 항 HBV 약제 투약 시작 12개월 후에 전원되었다. AST/ALT 174/243 U/mL, HBV-DNA (< 9 IU/mL), HBV-YMDD mutation 음성, HDV 항체 양성이었으며 복부초음파 및 내시경 상 특이소견 없었다. 경제적 문제로 타치료를 동반하지 않고 B형간염 약제 만 투약하였으며 현재 AST, ALT는 정상 상한치의 3배 이내로 감소한 상태로 경과 관찰 중이 다. 결론: HDV에는 고용량의 inteferon, pegylated interferon 등이 치료에 시도되었지만 HBV, HCV와 달리 항바이러스 치료에 반응이 저조하 다. 본예와 같이 B형 간염의 활성도가 억제되어도 HDV 간염의 활성도가 감소되지 않았으며 보험적용 문제로 의료비 역시 감당하기 어려웠 다. 또한 활동성 HDV 간염은 말기 간경변 등으로의 진행이 빠른 것으로 알려져 있다. 현재는 백신 투여로 HBV 유병률을 낮추는 예방적 조치 외에 뚜렷한 효과적 치료법이 없는 상태이다. 아직까지 HBV의 유병률이 높은 우리나라에서는 HDV 치료에 관한 관심을 갖고 효과적 인 항바이러스 치료 약제의 개발에 노력해야한다.
