Ⅳ. 심장수술 대상자 간호
1. 심장수술의 특징과 수술과정
심장수술은 수술하는 동안 심장의 기능을 대신해 주는 ① 심폐순환과 ② 심장이 정지된 상태 에서 수술을 가능케 하고 심근을 보호할 수 있는 인위적인 심정지가 필수적이다.
1) 심폐순환 (Cardiopulmonary bypass)(Extra Corporeal Circulation, ECC)
심폐순환 : 심장수술 시 심장과 폐를 대신하여 심장으로 들어오는 혈액을 받아들여 산화시킨 후 동맥을 통해 전신으로 혈액을 순환시키는 방법
(1) 체외순환기(또는 심폐기)의 역할
- 수술 중 심장 내부에 있는 혈액을 제거하여 수술 시야를 깨끗하게 해준다.
- 심장이 정지된 상태에서 수술을 할 수 있도록 해준다.
- 수술하는 동안 산화된 혈액을 신체 각 장기에 원활히 공급하여 준다.
- 혈액을 여과, 냉각, 가온시킨다.
(2) 심폐기의 구성 ① 펌프기-심장역할 ② 산화기-폐의 역할
기포형(bubble oxygenator) : 혈액 저장기에 모인 정맥혈에 산소를 직접 주입하 여 산소 기포를 형성하는 방법. 경제적이고 사용하기 편리하나 공기색전의 위험
막형(membrane oxygenator) : 반투막을 사이에 두고 혈액과 가스교환이 이루 어지도록 한 것으로 혈액손상이 적고 공기색전의 위험이 적은 장점.
탄산가스 제거 능력의 저하나 혈전 생성 등의 결점 ③ 거품제거기
④ 열 교환기
(3) 심폐기를 이용한 심장수술방법
① 혈액희석법(Hemodilution) : Ringer 용액을 사용하여 혈액점도를 낮추고 용혈이나 타인 의 혈액 수혈로 발생될 수 있는 알레르기 반응이나 감염성 질환에 대한 위험을 감소
② 저온술(Hypothermia) : 열 교환기를 사용하여 체온을 저하시켜 신체의 산소대사 요구를 감소시키는 방법. 수술시 체온이 28~32℃로 저하되면 조직의 산소요구도가 50%로 감소 되므로 국소빈혈로 인한 조직손상을 예방.
③ 항응고요법(Anticoagulation) : 체외순환기의 사용으로 인한 혈액응고, 심박출량과 혈액 흐름의 저하로 인한 혈전형성을 방지하기 위해 사용. 혈액은 혈관 밖에서 즉시 응고되 므로 체외순환기 사용시 heparin을 투여하고 수술이 끝난 후에는 protamine sulfate로 중화.
④ 인위적 심정지(Cardioplegia) : 심장을 인위적으로 정지시켜 수술을 가능하게 하는 것.
심장수술을 하는 동안 심근 보호위해, 냉각된 심정지액을 심근에 주입하면 심근의 온도 가 낮아지고 이로 인해 심근의 산소요구도가 급격히 감소.
3) 심장 수술과정
1. 중앙 흉골선을 절개한 후 전기톱을 사용하여 흉골 중앙을 절개.
2. 심낭을 절개하여 심장을 노출시킨 후 상,하 대정맥에 튜브를 삽입하여 심폐기와 연결.
3. 심폐기를 작동하면서 수술 방법을 적용.
4. 수술이 끝날 무렵 체온을 서서히 올리면서 심폐기를 제거한다. 이때부터 심장은 스스로 수축을 시작하여야 하므로 이때가 수술 중 가장 위험하다.
5. 대상자에 따라 심장과 심실에 인공 심박동기의 전극도관(pacing wire)을 부착
6. 늑막강의 앞과 뒤, 심낭안에 흉관(chest tube)을 삽입 후 밀봉배액기구(water-sealed drainage)에 연결.
7. 흉골은 스테인레스 철사로 봉합하는데, 약 6주 후면 치유된다. 철사는 영구적으로 신체 내에 남아 있음.
8. 피부를 봉합한 뒤 드레싱을 하고 기관내관에 소생백(ambu bag)을 연결하여 호흡을 시키 면서 중환자실에서 인공호흡기에 연결.
2. 심장 수술의 종류
심장수술은 관상동맥 측관술, 판막수술, 그리고 말기 심장질환자를 위한 심장이식술 등.
1) 허혈성 심장질환의 외과적 치료 :
① 경피적 관상동맥 성형술
(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) - 시술방법
∙ 심도자실에서 형광투시경(fluoroscopy)을 보면서 시행한다.
∙ 유도도관(guide catheter)을 대퇴동맥이나 상완동맥을 통해 관상동맥으로 삽입한 후 유도 도관을 따라 끝에 풍선을 밀어 넣어 협착된 부위에 놓이게 한 후 혈관촬영을 하여 협착의 정 도를 확인한다.
∙ 풍선을 팽창시켜 죽종을 옆으로 눌러서 관상동맥 구경이 50%정도가 될 때까지 반복하여 압박한다.
∙ 혈관촬영을 통해 혈관구경의 개존상태를 확인하며 시술 동안 관상동맥압과 동맥압을 지속 적으로 측정한다.
∙ 혈전형성을 예방하기 위해 계속해서 정맥으로 heparin을 투여한다. 관상동맥의 경련을 예 방하기 위해 nitroglycerin이나 nifedipine을 투여한다.
∙ 시술이 끝난 후 대상자를 심장내과 중환자실로 옮기고 심장모니터를 통해 합병증이 있는지 관찰한다. 시술 후 6시간 동안 안정시키고 카테터 삽입부위를 모래주머니로 압박하며 조영제 배설을 위해 수분섭취를 권장한다.
- 합병증
∙ 혈관분리(dissection)와 혈관폐쇄(closure), 관상동맥 경련(spasm) 이러한 경우에는 응급수술
∙ 관상동맥의 재협착
경피적 관상동맥 성형술을 받은 대상자의 25~50%가 2~6개월 내에 재협착된다.
관상동맥내 스텐트(lntracoronary stents) 적용술
관상동맥의 재협착이나 관상동맥 성형술의 합병증으로 인해 관상동맥이 갑자기 폐쇄되는 것을 방지하기 위해 고안되었으며, 현재 경피적 관상동맥 성형술(PTCA) 대신 많이 사용되고 있다.
▸ 스텐트 종류
풍선 확장형 튜브(balloon-expandable tube) 자가 확장형 튜브(self-expandable tube) 재협착 방지위해 paclitaxel 코팅된 스텐트 사용.
▸ 스텐트의 삽입 후 처치
스텐트 삽입 후 혈전증을 예방하기 위해 시술 전․후와 시술 동안 항혈소판 제제와 항응고 제제를 병행 투여한다. 아스피린, dipyridamole, 헤파린, dextran을 스텐트 시술 전과 시술 동안 투여하며 시술 후 몇 달 동안은 아스피린, dipyridamole 또는 warfarin을 복용한다.
▸ 합병증
스텐트의 폐쇄, 항응고제 복용에 따른 출혈과 관상동맥의 분리가 있다.
레이저 박리술(Laser ablation)
경피적 관상동맥 성형술 후 레이저 방사열을 한번 발사하고 그 후 남아있는 침전물을 제거하 기 위해 다시 레이저를 추가 사용한다.
경피적 관상동맥 죽종제거술
(Percutanuous transluminal coronary rotational ablation, PTCRA)
카테터 끝에 달린 조그만 원주형의 죽종 분쇄기(미세한 다이아몬드 크리스탈로 덮여 있다)를 이용하여 죽종을 절개하고 제거하여 관상동맥의 협착을 감소시키는 방법.
② 관상동맥 측관술(Coronary artey bypass graft, CABG)
협착된 관상동맥의 원위부에 복재정맥(saphenous vein), 내 유선동맥, 위 대망정맥, 요골동 맥 등을 이식하여 심근에 혈액을 공급해 주는 수술.
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㉠ 적응증
대상자의 증상과 관상동맥 촬영결과에 의해 결정.
㉡ 수술방법
관상동맥 우회술은 전신마취하에서 실시되며 체외순환기를 사용하는 심장수술이다.
복재정맥 : 환자의 다리에서 복재정맥을 절제하여 복재정맥의 원위부는 대동맥에 이식하고, 복재정맥의 근위부는 협착된 관상동맥의 원위부에 이식한다.
내유선 동맥(internal mammary artery) : 좌전방하행(left anterior descending)관상동맥 이 협착된 경우 이식. 이 때에는 내유선동맥을 잘라내지 않고 그대로 둔 채 협착된 심근부위 로 끌어 당겨 이식한다.
장점 - 복재정맥 이식보다 장기간 사용할 수 있다.
단점 - 수술시간이 길고, 이식할 수 있는 동맥의 길이가 짧다.
시행한 쪽의 척골신경이 일시적 또는 영구적으로 마비될 수 있다.
그 외 위대망동맥(gastroepiploic artery)을 사용할 수도 있으나 복부 통증이나 흉통, 장기간 의 장폐색의 단점이 있으며 수술 후 1년내 이식된 혈관이 협착되는 문제점도 있다.
㉢ 합병증과 수술 후 간호
관상동맥 우회술 후 발생할 수 있는 합병증과 간호는 다음과 같다.
∙수분과 전해질 불균형 ∙ 저혈압 ∙ 저체온증 ∙ 고혈압 ∙ 출혈 ∙ 심장압전 ∙뇌혈류 확산 감소 ∙ 통증
∙수분과 전해질 불균형
∙저혈압
저혈압은 이식된 혈관의 허탈을 초래하므로 매우 중요한 간호문제이다.
전부하 감소로 저혈압이 발생한 경우에는 폐동맥 쐐기압이 저하되며 저혈량이나 혈관이완이 그 원인이다. 저혈량인 경우에는 적절한 수액공급이나 수혈을 하고, 혈관이완이나 전신혈관저 항 감소 시에는 혈관수축제를 투여한다.
그러나 저혈압이면서 폐동맥 쐐기압이 상승되었다면 좌심부전일 가능성이 크므로 이 때에는 심근 수축제를 정맥주입한다.
∙저체온증
심폐 순환기를 제거하기 전에 환자의 체온을 37。C로 높이기 위해 보온요법을 실시하지만 수술이 끝난 후까지도 체온이 정상이하인 경우가 많다.
∙ 고혈압 ∙ 심장압전
흉곽튜브로 배출되던 종격동 분비물의 갑작스러운 중단 경정맥은 확장되나 정상적인 폐음
기이맥( Pulsus paradoxus): 흡기보다 호기 때 혈압이 10mmHg 이상 상승 폐동맥 계입압과 우심방압이 동일해 짐.
심장압전은 심초음파 검사나 흉부 X 선 촬영으로 확인할 수 있다. 관상동맥 우회술 후 발생 하는 심장압전의 경우에는 혈액이 심막에 응고되어 있기 때문에 심낭천자는 적합하지 않고 혈 액 보충이나 응급 흉곽 절개술을 한다.
∙ 의식수준의 저하
∙ 통증
③ 내시경적 관상동맥 측관술
(Endoscopic coronary artery bypass graft)
관상동맥 측관술을 내시경에 의해 행하는 방법으로 개흉술을 통한 수술보다 덜 침습적이며 상 처나 반흔이 적고 감염의 위험도 적으며 회복이 빠른 장점이 있다.
④ 최소 침투성 관상동맥 우회술
(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, MIDCA)
최소침투성 관상동맥 우회술은 좌전방하행 관상동맥( LAD)에 병변이 있을 때 사용한다.
시술방법은 좌측흉곽을 5cm 절개하여 4번째 늑골을 제거한 다음, 내유선동맥을 분리하여 좌 전방하행 관상동맥 중 막힌 부위 아래에 이식한다. 수술 중 심장박동을 멈추지 않으므로 심 폐순환기는 사용하지 않는다. 내유선동맥을 이식한 대상자 중 10% 정도에서 갑자기 이식된 혈관이 폐쇄되는 문제가 있으므로 수술 후 흉통의 유무와 심전도 상의 변화(특히 V2-V6에서 Q파와 ST분절, T파의 변화)를 유의해서 관찰한다.
⑤ 심근침투성 레이저 혈관 재형성술
(Transmyocardial Laser Revascularization)
경피적 관상동맥 성형술이나 관상동맥 우회술을 받지 못하는 매우 허약한 환자에게만 적용.
한쪽 폐에만 기관내 삽관을 한 후 좌측 전방 흉곽을 조금 절개하여 심장을 노출시킨다.
강력한 힘을 가진 레이저 광선을 심실에 혈액이 채워지는 동안 발사하여 좌측 심근을 통해 좌 심실 후방 2/3부분 안으로 1mm 정도의 가는 통로(channel)를 20-24개 만들어 준다. 이 채 널들을 통해 이완기 동안 좌심실에서 심근으로 산화된 혈액이 공급된다.
2) 심장판막수술
(1) 판막교정술(Valve repair)
판막교정술에는 판막섬유륜 성형술, 판막 성형술, 판막 연합절개술 등이 있다.
① 판막섬유륜 성형술(Annuloplasty)
② 판막성형술(Valvuloplasty)
판막성형술은 판막대치술에 비해 다음과 같은 장점이 있다.
-생존율이 높다.
-혈전성 색전의 발생이 적다.
-좌심실 기능이 증진된다.
-항응고제 사용이 감소된다.
-수술비가 싸다.
-즉시 증상이 완화된다.
* 경피적 승모판막 풍선 성형술(percutaneous mitral valvuloplasty, PMV): 대퇴정맥을 통해 카테터를 삽입하여 심방중격을 통과하여 승모판 사이로 풍선을 삽입, 확장시켜 승 모판막구를 넓혀준다.
* 경피적 대동맥 판막 풍선 성형술(percutaneous aortic balloon valvuloplasty)
③ 판막 연합절개술(Commissurotomy)
승모판막 연합절개술은 연합부위에 유착되어 있는 판막소엽을 절개하여 판막구를 넓혀주는 수 술.
* 폐쇄성 연합절개술 : 심폐기를 사용하지 않는 것으로 흉곽 절개를 통해 실시.
유착된 판막부위를 넓히기 위해 손가락을 이용하거나 확장기(dilator)를 이용.
* 개방성 연합절개술 : 심폐기를 사용한다.
(2) 판막대치술(Valvular replacement)
판막대치술은 병변이 있는 대상자의 판막을 제거하고 다른 판막을 삽입하는 시술
① 판막의 유형
-인공판막(artificial mechanical valve)-인공판막의 경우 응괴형성의 경향이 있기 때문에 수술 후 평생 동안 항응고제인 sodium warfarin을 복용
수명이 30년 정도이며 어린 대상자들에게 적용.
-조직판막(tissue valve, 동물판막(animal graft))- 조직판막은 소엽에 응괴형성의 위험이 적은 장점이 있으나 장기간 사용에 따라 봉합 부위가 약해지고 떨어져 나가는 문제. 이를 감소시키기 위해 조직판막 주위를 다크론 섬유로 싸서 사용
대부분 5~10년 후에는 재수술로 교환.
판막선택 시 주의해야 할 사항들은 출혈 경험이나 임신계획 등이다. 예를 들어, 대상자가 과거에 출혈 문제가 있었거나 혹은 앞으로 임신을 계획한다면 항응고 제인 sodium warfarin을 복용할 필요가 없는 조직판막이 더 적합하다.
-동종판막인 인간판막(human graft) - 동종판막인 인간의 판막을 구하기 어려운 문제로 조직판막은 대부분 돼지의 판막을 사용. 196℃의 액체 질소통에 냉동보관 가
능해 동종판막의 사용이 증가할 수도 있을 것이다.
② 수술방법
승모판 대치술- 판막소엽과 함께 유두근과 건삭도 제거한다. 이때 대동맥 판막과 방실결절에 손상을 입히지 않도록 주의해야 한다.
대동맥 판막 대치술
③ 합병증.
-혈전․색전증
-항응고제 복용으로 인한 출혈의 위험 : warfarin(Coumadin)은 가장 일반적으로 사용되 는 항응고제로서 프로트롬빈 시간을 정상보다 1.2~1.5배 사이로 유지.
-적혈구 용혈 : 판막을 통과할 때 혈류가 거칠어 파괴 -세균성 심내막염
3) 역동적 심근성형술(Dynamic cardiomyoplasty)
심근성형술은 심장의 부전으로 인해 심박출력이 매우 저하되었으나 심장이식술을 받을 수 없 는 대상자에게 시행되는 수술.
방법 : 자신의 광배근(latissimus dorsi muscle)을 심장에 둘러싼 후 심실 수축기에 맞추어 전기자극을 제공하는 것
우리나라에서는 1999년에 만성심부전 환자에게 처음으로 시도되었다.
4) 심장의 종양
심장의 원발성 종양은 드물며 대부분 다른 곳에서 전이된다.
약 3/4 정도는 조직학적으로 양성이며 나머지는 악성.
심장에 가장 흔한 종양은 점액종(myxoma)
진단은 심초음파와 MRI가 유용하며 외과적 절제술로 치료한다.
5) 심장이식술(Heart transplantation)
심장이식수술은 심장근육의 넓은 부위가 불가역적으로 손상된 심한 심부전이 있거나 심근증, 특히 확장성 심근증, 심한 부정맥 환자에게 효과적인 치료법으로 시행되고 있다.
심장이식술이 폭 넓게 시행될 수 있었던 것은 면역억제제의 발달과 관계가 있다. 면역억제제 의 종류는 cyclosporine, prednisone, methylprednisolone, azathioprine (Imuran), OKT₃ 이며 이식수술 후 6～12개월이 지나면 용량을 많이 줄이고 평생 동안 지속적으로 투여한다.
이러한 집중적인 약물치료에도 불구하고 심장이식술을 받은 대상자의 84%는 첫 3개월 동안 적어도 한 번 정도의 거부반응을 경험한다. 심장이식 후 면역억제는 다음의 3가지로 나누어 생각할 수 있다.
첫째, 초기 거부반응 억제요법 둘째, 장기 유지요법
셋째, 거부 반응의 치료(treatment of established allograft rejection)
초기 거부반응 억제(early rejection prophylaxis)란 이식수술 후 대개 첫 2～3주 이내의 면 역억제 치료를 말하는 것으로 심장이식 전부터 OKT₃와 cyclosporine을 같이 투여하는 적극 적인 방법이다.
장기 유지요법(chronic maintenance therapy)은 cyclosporine, azathioprine, prednisone 을 주로 투여하며 용량을 줄여서 사용한다. corticosteroid의 사용은 대부분 장기 유지요법에 서도 사용한다.
급성 거부반응은 세포면역 반응이며 OKT₃나 cytolytic 치료를 시행한다. 호전되지 않는 경우 에는 림프절에 방사선 요법을 적용한다. 스테로이드는 면역반응을 억압하므로 감염증상을 주 의하여 사정하여야 한다.
이식편 대 숙주 질환(graft versus host disease : GVHD) 은 심장이식 후 장기 생존에 영향 을 미치는 큰 합병증이다. 이식한 심장은 신경지배를 받지 않으므로(denervation) 심근허혈시 나타나는 특징적인 흉통이 없는 것이 대부분이다. 따라서 관상동맥 질환이 증상없이 진행되다 가 심부전, 심근경색증, 급사 등으로 나타난다. 이식 후 1년 이상 생존하는 환자에서 심부전이 발생하면 GVHD를 의심하여야 한다.
심장이식 후의 생존율은 점차 높아지고 있다. 국내의 경우 첫번째 심장이식(1992년)을 받은 대상자가 1999년 현재까지 살고 있으며, 세계적으로 1970년에 수술받은 후 20년 이상 생존하 고 있는 경우도 있다.
6) 인공심장이식술(Artificial heart transplantation)
인공심장이식술은 실험적 시술로서 영구적으로 이식할 수 있는 인공심장은 아직 개발되지 못 하고 대상자 자신의 심장이 회복될 때까지 또는 심장제공자가 나타날 때까지 일시적으로 이용 되는 치료방법이다.
3. 심장수술 대상자의 간호관리
1) 수술 전 간호
사정내용 : 심혈관계 증상과 지속기간, 수술의 목적과 위험요인, 수술 후 합병증(예 : 세균성 심내막염, 폐색전, 알레르기, 비정상적 출혈 등)의 소인이 될 수 있는 심혈관계 질환의 과거 력, 심장 기능의 손상정도(예 : 증상이 안정 시에도 나타나는지, 운동 시에만 나타나는지), 과 거 또는 현재에 받았던 치료의 종류(예 : 디지탈리스, quinidine, 산소)
수술 전 검사 : 소변검사, 혈액 전해질, 효소검사, 응고검사 등의 일반 임상검사와 심장상태를 평가하기 위한 심전도, 심음도, 심초음파검사, 폐기능검사, 흉부 X-선 검사, 흉부 컴퓨터단층 촬영술, 심도자술
심리적 준비 : 불안을 감소시키기 위한 심리적 준비는 매우 중요. 수술 전 불안을 감소시키기 위해 수술 전, 수술 중, 수술 후 등 수술과정에 대해 설명.
대상자가 심장문제와 수술에 대해 말하도록 하며, 잘못 이해하고 있는 부분이 있다면 심장 모 형이나 그림을 이용하여 올바르게 알려준다.
수술 후 회복실과 중환자실 : 인공호흡기를 제거할 때까지는 말을 할 수 없다고 미리 알려준 다. 정맥주사선, 활력증후를 계속 측정하기 위한 기구 등
평균적으로 중환자실에서 머무르는 기간과 입원 기간, 퇴원 후 가능한 식이와 활동 등에 대해 서도 설명. 중환자실에서 사용하게 되는 흉부 배액튜브, 산소 공급 장치, 인공호흡기, 심장 모 니터, 수액 공급 세트 등의 장비.
관상동맥 이식술시에는 다리에도 피부준비.
2) 수술 후 간호관리 (1) 사정(Assessment)
① 신경학적 반응(Neurologic Response)
수술 초기에는 매 시간마다 관찰 : 의식수준과 동공의 크기와 반응, 지남력, 운동능력
마취에서 깨어나지 않으면 공기나 칼슘, 지방, 혈전, 응고물 등으로 인한 뇌색전일 가능성. 의 식이 수술 2~4일 후 서서히 돌아오는 것은 체외순환 동안 뇌 모세혈관의 혈액순환이 부적절 하여 뇌신경기능이 전반적으로 저하되었기 때문.
혈액내 이산화탄소의 농도가 높으면 동공이 이완.
중환자실 정신증(ICU Psychosis) : 지남력 상실과 망상, 정신증. 중환자실에서의 격리, 감각 박탈, 수면부족, 두려움과 불안, 수많은 장비와 24시간 불이 켜져 있는 중환자실의 환경으로 인해 생체리듬이 변화를 일으켜 초래.
② 활력징후(Vital signs)
활력징후는 심혈관계의 기능과 조직관류를 가장 정확하게 사정하는 방법
체온 : 수술 중에 저체온을 유지하므로 수술 후 초기에는 체온이 35～36℃ 정도로 낮다.
보온담요를 이용하여 천천히 보온. 체온이 상승하면 혈관이 이완되어 혈압 저하.
체온이 38.5℃ 이상 상승하거나 4～5일 이상 지속 : 감염이나 탈수, 무기폐, 수혈의 부작용 으로 초래된 용혈일 가능성.
체온상승 : 대사요구를 증가시켜 심장 부담을 높이거나 탈수, 저혈량 등 초래.
34.4～36℃ 이하의 낮은 체온 : 심장 압박이나 쇼크로 인해 초래
맥박 : 빈맥은 부정맥, 쇼크, 두려움, 발열, 저산소증, 울혈성 심부전, 출혈시 서맥은 심장블럭, 심한 무산소증.
호흡 : 호흡의 깊이와 횟수, 호흡곤란, 천식음의 유무
인공호흡기(ventilator) -기관내관의 위치를 확인하기 위해 흉부 X-선 동맥혈 가스분석- 환기와 산화 확인
호흡수, 일회 호흡량, 산소농도 등 확인
fighting : 호흡주기가 인공호흡기의 호흡리듬과 맞지 않는 경우 진정제를 투여 혈압 : 동맥선(Arterial line) - 요골동맥에 카테터를 삽입-혈압 지속적 모니터
동맥선을 유지하기 위해 heparin 희석해 주입.
플라스틱 백 사용(heparin은 유리병의 내벽에 부착)
동맥으로 주입하기 위해 수축기압보다 40~60mmHg 정도 높은 압력으로 주머니를 압박.
관상동맥 이식술(CABG) - 수술 전보다 10mmHg 보다 더 하강할 경우 심근허혈 증상.
심근 혈액 공급의 70%는 심장 이완기 때 이루어지므로 이완기
혈압을 유지하는 것은 중요.
혈압상승→새로 이식한 관상혈관의 파열이나 출혈이 유발 sodium nitroprusside(혈관 이완제) 0.2～2μg /Kg/min을 투여
수액병과 정맥선을 모두 차광
③ 심장 모니터(Cardiac monitor, EKG)
심장리듬의 이상 유무를 확인하기 위해 - 심근의 허혈성 손상여부 파악.
흔한 부정맥 - 방실 차단, 심실빈맥, 심방세동 등
④ 중심정맥압(Central venous pressure)
정맥귀환 혈량이 적절→심실충만압이 높아야 심근수축력이 강화되어 심박출량 유지 심장수술 후에는 중심정맥압을 정상보다 약간 높게 유지.
⑤ 폐동맥 카테터(Swan-Ganz catheter)
폐동맥계입압: 좌심방 충만압을 나타내는 것으로 간접적으로 좌심방압을 알 수 있다.
⑥ 흉부배액(Chest drainage)
흉곽튜브 - 늑막강에 고여있는 공기와 액체를 제거, 수술 후 폐가 재팽창 심낭강내의 공기나 액체를 제거
수술 후 매 시간마다 흉부배액량을 측정하고 기록한다.
수술 후 1시간 동안 폐가 재팽창되는 기간에는 흉부배액량이 100c 이상 그 후 첫 24시간 동안은 총 500cc 정도가 배액.
⑦ 요 배설량
수술 후 첫 8~12시간 동안에는 매 시간 소변량을 측정한다.
소변색은 심폐기 사용으로 인한 용혈 때문에 붉을 수 있다.
핍뇨- 불충분한 심박출량, 이미 존재하고 있던 신기능 손상, 체외순환으로 인한 신장손상 등 으로 인해 발생.
⑧ 맥박산소계측(Pulse Oxymetry)
체내 산화정도를 측정할 수 있는 매우 간단하고 정확한 방법.
⑨ 비위관 배액(Nasogastric tube)
복부팽만을 예방하기 위해 삽입하는 것으로 장의 연동운동이 돌아오면 바로 제거한다.
⑩ 일시적 인공심박동기
심장리듬이 불안정할 때 부착- 흉벽에 나와 있는 전극의 끝을 전원에 연결하여 사용.
⑪ 수분과 전해질 균형유지
섭취량과 배설량을 정확히 측정. 몸무게를 측정- 수분 축적, 수분공급 확인.
개방성 심장수술 후에는 Na＋을 보유하려는 성향 ↘
체외순환 충전액으로부터 Na＋과 수분이 추가로 공급→ 심장수술 후에는 Na＋이 들어있지 않 은 5% D/W를 기본 수액으로 공급.
저칼륨혈증에 민감하므로 이뇨제가 투여되는 경우에는 특히 K＋을 정확하게 측정하고 보충.
(2) 간호진단과 중재
① 심박출량의 저하
심장근육의 수축력이 감소된 경우 수축력을 증가시키기 위해 변력성 약물(예 : dopamine, isoproterenol, epinephrine)을 투여- 변력성 약물은 심장의 부담을 증가시키므로 심근의 산 소 요구도가 높아지므로 주의해야 한다.
혈량부족으로 중심정맥압과 혈압이 저하- 신선냉동혈장, 알부민, 전혈, 또는 적혈구 농축액 등 을 주입. 저혈압이 지속되면 뇌조직의 허혈, 신장기능 저하, 심근경색증, 쇼크 등의 합병증이 초래된다.
동맥내 풍선 펌프(intra-aortic balloon pump, IABP)-혈압이 정상으로 회복되지 않으면 기 계적 순환보조 장치 사용. 좌심실의 기능을 일시적으로 보조
심장 이완기 : 풍선을 팽창시켜 대동맥에 있는 혈액이 관상동맥으로 밀려 들어가게 하고 수축기 : 풍선의 공기를 빼내어 혈류의 저항 감소시켜 심근의 부담 감소시켜 준다.
풍선의 수축은 심장의 수축기 시작을 나타내는 R파에서 이루어진다.
② 기도 청결의 비효율성
개방성 심장수술 후에는 일반적으로 기도 분비물이 축적되므로 체위변경과 흡인을 자주 시행 해 준다.
인공호흡기 작동 모니터하고 동맥혈 가스분석검사(ABGA)를 통해 환기상태 사정.
기관지 삽관을 하고 있는 대상자에게는 1～2시간마다 체위변경과 심호흡, 기침 기관지 내관 제거 후에는 가습이 되는 산소마스크를 사용하여 객담을 묽게 한다.
③ 통증(Pain)
흉부와 다리절개 부위는 수술 후 심한 통증을 초래하므로 처방에 따라 진통제를 투여한다. 그 러나 저체온은 진통제의 대사와 배설을 저하시키므로 체온이 낮은 대상자에게는 약물이 과다 투여되지 않도록 주의한다.
④ 뇌 조직관류 변화
- 개방성 심장수술과정, 혈액역학의 변화, 전해질 불균형, 저산소증, 투약 등으로 뇌 조직의 혈액순환이 저하.
- 두려움과 불안, 긴장으로 인한 정신착란 증상
간호 : 항상 대상자의 이름을 불러주고 간호사도 이름을 말하면서 자신을 소개한다.
날짜와 시간을 알려주기 위해 침상 옆에 달력과 시계를 놓아준다.
모니터와 기구를 사용하는 경우 설명해 준다.
심장 모니터는 대상자가 볼 수 없는 곳에 설치한다 - 자신의 심장활동을 보고 있는 동안 불안감을 느끼기 때문
간호중재로 인해 휴식 시간이 방해받지 않도록 일정을 조절한다.
자신의 두려움과 불안을 표현할 수 있도록 격려한다.
환청이나 우울 증상 등의 감정이나 지각상태에 변화가 있다면 가족들에게 미리 알려 주어 수술 후 일시적으로 나타날 수 있음을 미리 알려준다.
⑤ 활동장애
심장수술 후 장기간의 침상안정은 허약감, 호흡기 분비물의 축적, 무기폐, 혈전성 정맥염, 골 다공증, 소변정체, 신결석, 질소 평형의 손상을 초래
체위변경과 운동 : 상태가 안정되어 있다면 교대로 양쪽 측위
하지의 혈전증을 방지하기 위해 2시간마다 수동적 운동과 다리를 굴곡시켜 준다.
조기이상 : 수술 다음날 잠시 동안 침대가에 걸터 앉아 발을 내려놓는다.
수술 다음날 저녁이나 수술 2일 후에는 잠깐 동안 의자에 앉도록 한다.
수술 3～5일 후에는 입원실이나 복도를 걸을 수 있으며 8～10일 후에는 완전한 보행도 가능하다.
일반적으로 수술한 지 8～10주가 지나면 원래의 활동을 할 수 있게 된다.
퇴원 후에는 피로감이 초래되지 않는 범위 내에서 걷거나 계단오르기 등의 활동 을 서서히 증가시킨다.
수술 후 2개월이 지나면 직장으로 복귀할 수 있다.
⑤ 이식 거부의 위험성
거부반응과 감염은 심장이식수술 후 가장 일반적으로 나타나는 합병증이다. 면역억제제의 투 여로 거부반응이 예방되고 있는지 관찰한다.
⑥ 감염의 위험성
감염은 심장수술 후 초기와 심장이식수술 1년 후 가장 중요한 사망요인- 예방적으로 항생제 를 투여, 흉부 절개부위의 상처가 아물지 않았으면 즉시 치료.
(3) 수술 후 합병증과 간호
① 출혈(Hemorrhage)
흉부 배액량이 1시간 당 2ml/kg 이상이거나 흉곽튜브를 통해 지속적으로 출혈이 있으면 재 수술이 필요할 수 있으므로 즉시 의사에게 알린다.
② 심장압전(Cardiac tamponade)
흉곽튜브가 막힌 경우 심장압전이 발생할 수 있으므로 부드럽게 튜브를 짜내어(milking) 튜브 안에 형성된 혈괴를 제거해 준다.
③ 신부전(Renal faillure)
저혈량증, 심박출량의 저하, 체외순환으로 인한 적혈구의 용혈 등으로 급성 신부전의 위험. 신 부전증을 예방위해 소변량은 매시간 최소한 30ml는 유지.
탈수로 인해 소변량이 감소된 경우에는 수분공급, 신부전시 복막투석이나 혈액투석.
④ 마비성 장폐색(Paralytic ileus)
수술 중 교감신경계의 반응에 따른 위장관 혈액공급의 차단, 마취와 진통제의 부작용, 부동 으로 마비성 장폐색이 초래- 장음의 감소 또는 소실, 복부 팽만, 오심, 구토, 식욕부진 등 마 비성 장폐색의 증상 관찰.
(4) 가정간호 및 자가간호
퇴원 후 대상자는 활동을 꾸준히 증가시키도록 한다.
상처가 아물기 전에는 2kg 이상 들지 않는다.- 흉부절개부위 회복 6주 소요.
자동차 운전은 상처 부위에 긴장을 주므로 하지 않는다.
눕거나 일어날 때, 의자에서 일어날 때 팔에 힘을 주지 말고 균형유지 위해 팔 사용.
심장수술 후에는 저염식이와 저콜레스테롤 식이 섭취.
맥박의 횟수와 규칙성을 하루에 한 번씩 측정한다. 1분에 20회 이상 증가, 부정맥 시 보고 다음의 증상이 나타나는 경우 병원 방문
－발열, 발적, 압통이나 절개부위의 종창과 같은 감염 증상 －심계항진, 빈맥, 불규칙한 맥박이 있는 경우
－어지러움이나 피로감이 증가할 때
－갑작스러운 체중증가 또는 말초부종이 나타나는 경우 －가쁜 호흡
