申請者（納税義務者）
印
１．対象自動車
3 4 5 1 2 3 4
（裏面へ）
自動車取得税・自動車税の障害者減免申請書
（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳所持者の場合）
（以下の 太枠内及び 誓約欄にご記入ください）
連 絡 先 障 害 者 と の 関 係
大 ・ 昭 ・ 平 ４３ 年 ２ 月 １ 日 生 年 月 日
兵庫県税条例第100条第２項の規定により、自動車取得税 兵庫県税条例第126条第２項の規定により、 自動車税
ろ
大 ・ 昭 ・ 平 １２ 年 ３ 月 ４ 日
（ ７５ 歳）
生 年 月 日
精神障害者保健福祉手帳の有効期限
氏 名 兵 庫 花 子
３．当該自動車の運転者
フ リ ガ ナ ヒョウゴ イチロウ
フ リ ガ ナ
障害区分
・等級
ヒョウゴ ハナコ
両変形性膝関節症による両膝関節機能障害 人工関節置換
（参考）身体障害者手帳の再認定： 年 月/療育手帳の次の判定： 年 月・否
１ 第 ・ 種
２
平成 年 月 日
３ 級 A ・ Ｂ1判定
障 害 者 と の 関 係
平成 ２８ 年 ７ 月 ７ 日
大 ・ 昭 ・ 平 ４５ 年 ６ 月 ７ 日
生 年 月 日
平成 ２３年 ５ 月 １２ 日 交付を受けてい
る手帳の種類
運 転 免 許 証 の 種 類 有 効 年 月 日
長女 自動車登録番号又は軽自動車車両番号
氏 名
住 所
住 所 神戸市長田区浪松町３−２−５
旅客鉄道株式会 社旅客運賃減免 等
身体障害者手帳 ・ 療育手帳 ・ 精神障害者保健福祉手帳
手帳番号及び 交付年月日
平成 ２４ 年 ４ 月２日
の減免を申請します。
氏 名
フ リ ガ ナ
住 所
兵庫県 神戸 県民局長 様
（ 神戸 県税事務所）
２．当該自動車を利用する障害者
第 １２３４５６７８９０００ 号 交 付 年 月 日
兵 庫 一 郎
神戸市長田区浪松町３−２−５
普通 ・ 中型 ・ 原付 ・ 大自二
その他（ ）
神戸市 第 １ ２ ３ ４ ５ ６ 号 昭和 ・ 平成 １２ 年 ３ 月 ４ 日交付
（昭和 ・ 平成 ２３ 年 ４ 月 ５ 日再交付）
運 転 免 許 証 の 番 号
神戸 ・ 姫路
運 転 免 許 の 条 件 等 有 （眼鏡等・中型車は中型車（８ｔ）に限る・その他〔 〕）
無
神戸市中央区下山手通５−１０−１
兵 庫 太 郎
長女の夫
０７８−３４１−７７１１
ヒョウゴ タロウ
車検証の「自 動車登録番 号又は車両 番号」欄をみ て記入してく ださい
運転する方 の運転免許 証をみて記入 してください 手帳をみて該 当する項目を 記入してくだ さい
なお、複数の 手帳の交付 を受けている 場合は、全て の手帳につ いて記入して ください 車検証の「所 有者（割賦販 売契約の場 合は使用 者）」欄をみて 記入してくだ さい
また、押印欄 に押印してく ださい（認印 可）
受付印
兵 庫
４．障害の程度及び減免割合・減免限度額（※該当する部分に○をつけてください）
家族所有・家族運転の場合の18歳未満であるかどうかの判定は自動車税等の課税時の現況によります。
上 肢 移 動
５．使用状況 ※該当するものに○をつけてください（複数選択可）
６．申請車両以外の今年度の減免措置適用の有無（軽自動車を含む）※有の場合は当該自動車の登録番号又は車両番号を記入
誓約
使用状況を 選択して○を つけてくださ い。また、そ のうち主な用 途先について 用途先の名 称と所在地
（市、町、区ま で）を記入し てください。
車検証や納 税通知書を 参考にご記 入ください。
減 免 割 合
申請内容及 び誓約項目 をご確認のう え納税義務 者ご本人が 署名してくだ さい。
有無のいず れかに○をつ けてください。
神戸 ・ 姫路
１ 自動車の 所有者（割賦 販売契約の 場合は使用 者）、運転者 の区分（家族 所有家族運 転の場合は あわせて身 体障害者の 減免申請時 の年齢の区 分）につい て、該当する 欄に○をつけ てください ２ 障害区分 の該当の等 級に○をつけ てください ３ 所有者、
運転者、障害 区分と同列の 減免割合に
○をつけてく ださい
内 部
免 疫 ・ 肝 臓
療 育
精 神
音声（喉頭摘出）
上 肢
下 肢
体 幹
区 分
視 覚
聴 覚
平 衡 感 覚
円 １／２ 1∼6 1∼3・5
1∼3 3 3
納 付 税 額
円 円
税 額
こうのとり病院（神戸市中央区）
３９，５００ 円
1∼3 18歳以上 家族所有
2∼4
家族運転
2∼4 3・5 5
1∼4 身体障害者：18歳未満 ・
２（１上肢）∼３ 5
3の2（１下肢）∼6 2の3（１上肢）∼3
2∼3 4
3
1・3∼4 1∼3
- - 3 1∼3 1∼6 1∼3・5
1∼3
A（年齢問わず全額）・B1（年齢問わず１／２）
- 4
３（１下肢）∼６ 1∼6 1・3∼4
1∼3
1∼4の1（両眼視 力の和が0.09以
上0.12以下）
平成 ２４ 年 ４ 月 １ 日
納 付 税 額
・ 上記１の対象自動車について、上記３の運転者がもっぱら上記２の障害者のために使用するものである こと。
・ 減免要件を満たしていることの確認のため県税事務所から照会があったときは、現況を偽りなく報告する とともに、現地調査等に協力すること。
・ 減免の要件を満たしていないことが明らかになった場合は当該年度の減免の取り消しはもちろんのこと、
要件を満たさなくなった年度まで遡り、減免を取り消されても異議はないこと。
以上のことについて誓約します。
主 な 用 途 先 名 称
（ 所 在 地 ）
円
通所 ・通院 ・通学（園） ・ 通勤 ・ 社会活動 ・ 文化活動 ・ スポーツ ・ レジャー ・ 買い物 ・ その他（ ） 円 円
−
税 額
-
減 免 額
平成 年 月 日
随 時 分
車 台 番 号 課 税 標 準 額
１／２ 3
4の2（両眼の視 野がそれぞれ10
度以内）
取 得 年 月 日 3
2の3（１上肢）∼3
１∼２（両上肢）
１∼３（両下肢）
1・3 1∼4
1（年齢問わず全額）
減免限度額は総排気量2ﾘｯﾄﾙ相当の自動車に対する税額（自動車取得税は当該自動車に係る特別の仕様若しくは装置の変更に要した 額に 220万円を加算した額に当該自動車に係る税率を乗じて得た額）。１／２減免の対象の方は限度額も１／２となります。
障害者本人所有
障害者本人運転 家族（常時介護者）運転 障害者 本人運転
-
１∼2の2（両上肢）
1∼3の1（両下肢）
1∼3
4の2（両眼の 視野がそれぞ れ10度以内）
4の2（両眼の視 野がそれぞれ
10度以内）
1∼4の1（両眼 視力の和が 0.09以上0.12以
下）
1∼4の1（両眼 視力の和が 0.09以上0.12以
下）
平成 ２４ 年 ５ 月 ３１日
定 期 分
−
1∼3の1（両下肢）
1・3
B1 -
自 動 車 取 得 税 自 動 車 税
全 額 2∼3
1
1∼3 1∼6 5 3・5
１∼2の2（両上肢）
-
２級（１上肢）∼６
署 名： 兵 庫 太 郎
全 額 １／２ 全 額 １／２
納 期 限
所 有 年 月 日
年 度
減 免 額
平成 ２２ 年 ５ 月 １０ 日
１／２ 5
２（１上肢）∼３ ３（１下肢）∼６
1∼6 1∼3・5
１∼2の2（両上肢）
-
１∼３（両下肢）
-
1∼3
１∼２（両上肢）
4
- -
3の2（１下肢）∼6
1・3 A
無 有
乳 幼 児 期 以 前 の 非 進行性の脳病変によ
る 運 動 機 能 障 害 1∼6
１∼２（両上肢）
平成 ２４ 年度 1∼3
-
4 -
2の3（１上肢）∼6
3
1∼3 - 3
5
4 -
4 2∼3
（納税義務者）
プリンター出力の関係で、申請書の様式が２枚に分かれる場合は、それぞれの様式が同一の申請に係 る書類であることを確認するために、納税義務者の割り印をお願いします。
