The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 12, NUMBER 3, September 2007
Surgical Treatment of Scaphoid Nonunion - Factors of Influencing Outcome -
Duke Whan Chung, M.D., Chung Soo Han, M.D., Jae Hoon Lee, M.D., Boo Kyung Kwon, M.D., Jin Sung Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Purpose: This study attempted to investigate the fac- tors that influence the clinical and radiological results for patients who underwent bone graft and internal fixation for treatment of scaphoid nonunion.
Materials and Methods: The subject of this study were 45 patients who had been diagnosed with scaphoid nonunion and had undergone internal fixation and bone graft using a Herbert screw or Acutrak screw between March 1997 and March 2006. The average follow-up period was 20.5 months (ranging from 1 year to 8 years and 4 months). The average period from the injury to the surgery was 27.6 months (ranging from 6 months to 10 years). The scaphoid union was determined by a simple radiologic examination. The wrist function was evaluat- ed using the modified Mayo wrist scoring system for patients who achieved union. This study examined the period from injury to surgery, the postoperative immobi- lization period and the influences of accompanying radioscaphoid arthritis, avascular necrosis and DISI on the clinical results. The Fisher’s exact test was used for analysis.
Results: The union rate was 97.8% (44 cases) and the modified Mayo wrist score was 86. The ratio of excellent or good results was 81.8% (36 cases). All patients in the group whose period from injury to surgery was less than 5 years achieved union; but only 85.7% of patients in the group whose period from injury to surgery was over 5 years achieved union. The average union rate of the 12 cases with concomitant avascular necrosis was 91.7%
(11 cases), and the group without avascular necrosis attained a union rate of 100% (33 cases). The immobi- lization period, accompanying radioscaphoid arthritis, operation method and DISI did not influence the union rate. The average modified Mayo wrist score of the 26 cases whose immobilization period was longer than 6 weeks was 83.4, lower than that of the 18 cases whose immobilization period was 6 weeks or shorter than 6 weeks, which was 91.3 (p<0.05). The average modified Mayo wrist score of the seven cases whose period from injury to surgery was 5 years or longer was 81.6, where- as that of the 37 cases whose period from injury to surgery was shorter than 5 years was 87.4 (p<0.05). The average modified Mayo wrist score of the eight cases with concomitant radioscaphoid arthritis was 79.7, lower than that of the 36 cases without radioscaphoid arthritis which was 88.5 (p<0.05). Regarding the operation method, the average modified Mayo wrist score of the nine cases who did not undergo bone graft due to lack of fracture gap was 95.4, statistically significantly different from that of the 35 cases who underwent bone graft, which was 84.8.
Conclusion: As a treatment for scaphoid nonunion, internal fixation using a Herbert screw or Acutrack screw achieved a high union rate. The factors that influ- enced the union rate were the period from injury to surgery and avascular necrosis. The factors that influ- enced wrist function after union were the postoperative
수
수근 근 주 주상 상골 골 불 불유 유합 합의 의 치 치료 료 -
- 치 치료 료 결 결과 과에 에 영 영향 향을 을 미 미치 치는 는 요 요소 소를 를 중 중심 심으 으로 로 - -
경희대학교 의과대학 정형외과학교실 정덕환∙한정수∙이재훈∙권부경∙박진성
통신저자: 정정 덕덕 환환
서울특별시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-958-8368, FAX: 02-964-3865 E-mail: [email protected]
immobilization period, the period from injury to surgery, radioscaphoid arthritis, and the fracture gap in the nonunion area.
Key Words: Scaphoid, Nonunion, Internal fixation, Bone graft
서 론
주상골 골절은 수근골 골절에서 가장 높은 발생 빈 도를 차지한다1. 이러한 주상골 골절의 치료 방법으로 는 석고 붕대 고정 등의 보존적 치료, 비관혈적 정복 및 고정과 관혈적 정복 및 내고정 등의 수술적 치료 방법이 있다. 보존적 치료시 장기간의 석고 고정에 따 른 수근 관절의 강직, 근력 약화, 골 다공증 등의 후 유증이 발생하는 경우가 많아서 최근에는 주상골 골절 에 대한 치료로 조기에 내고정을 시행하는 수술적 방 법이 선호되고 있으며, 이는 수근 관절의 조기 운동을 허용하여 빠른 기능적 회복과 일상 생활로의 복귀를 목적으로 하고 있다. 그럼에도 불구하고, 조기 진단에 실패하거나 초기 치료에 실패하여 수상 후 6개월이 지 나도록 골 유합을 얻지 못해 불유합에 이르는 경우가 있다. 불유합의 발생 빈도는 주상골 골절의 5~10%에 이른다2. 주상골 골절의 불유합의 빈도가 많은 원인으 로 주상골의 특이한 혈행 분포, 활액에 의한 골 유합 의 방해 등의 해부학적 취약성과 골절의 초기 증세가 경미하여 염좌로 오인하거나 단순 방사선 검사로 골절 선이 발견되지 않아 초기 진단에 실패하는 경우 등이
다1,3-5. 주상골 골절의 불유합은 수근 관절의 퇴행성 변
화를 초래하여 수근 관절의 기능을 현저하게 저하시키 고 심한 통증을 동반하여 사회적 활동의 제한을 초래 하므로, 조기 진단과 골 유합을 얻기 위한 적극적인 치료가 필요하다6.
불유합의 치료 방법은 골 이식술, 골 이식 및 내고 정술이 있으며, 수근 관절에 퇴행성 변화가 동반되었 을 경우에는 요골 경상 돌기 절제술, 수근 절제술 및 관절 성형술 및 관절 고정술 등이 있다7-9.
본 연구에서는 주상골 불유합에 대하여 Herbert� 나사못(Zimmer Co., USA)이나 Acutrak� 나사못 (Acumed Co., USA) 등 무두성(headless) 나사못 을 이용한 내고정술을 시행하였던 환자들을 대상으로 이들의 임상적 및 방사선학적 결과를 분석하여 골 유 합 및 수근 관절의 기능에 영향을 미치는 요인들에 대 해 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
1997년 3월부터 2006년 3월까지 만 10년간 주상골 불유합 진단으로 치료받은 환자 48명 중 골 이식술 및 내고정술을 시행한 36예와 골 이식 없이 단독으로 내 고정술만을 시행한 9예, 총 45명 45예를 대상으로 1 년 이상 추시하였다. 연구 대상에서 제외된 3예 중 1 예는 수근 관절의 심한 퇴행성 변화로 수근 관절 고정 술을 시행하였으며, 1예는 Zaidemberg 방법을 이용 한 혈관화 골 이식술10을 시행하였고 나머지 1예는 내 재골 이식술(inlay bone graft)만 시행하였다. 평균 연령은 29.6세(13~50세)였으며 모두 남성이었다. 추 시 기간은 평균 20.5개월(1년~8년 4개월)이었다.
수상 원인은 실족으로 인한 수근 관절의 과신전에 의한 손상이 33예(73.3%)로 가장 많았으며, 펀치를 치는 등의 축성 압박력에 의한 손상은 3예(6.7%)였 고, 수근부의 직접적인 가격에 의한 손상이 5예 (11.1%)였으며, 환자가 특별한 외상력을 기억하지 못 하는 경우도 4예(8.9%)였다. 과거 치료력은 적절한 치료를 받지 못하거나 지연된 경우가 22예(48.9%)로 가장 많았고, 석고 붕대로 보존적 치료를 시행하였으 나 불유합이 발생한 경우는 17예(37.8%)였다. 관혈 적 내고정술을 시행하였으나 불유합이 발생한 경우도 6예(13.3%)였다. 수상일로부터 수술까지의 이환 기간 은 평균 27.6개월(6개월~10년)이었다. 불유합의 위 치는 요부가 30예(66.7%)로 가장 많았으며, 근위부 및 원위부가 각각 12예(26.7%), 3예(6.7%)였다. 골 절 부위 및 그에 따른 수술 방법을 분류하였으며, 45 예 중 9예에서는 소파술 후 골절 간격이 거의 없거나 골 결손이 없어 골 이식 없이 내고정술만 시행하였다 (Table 1).
Table 1. Classification of fracture site and operation method
Fracture site Operation method
BG No BG
Distal 1/3
03 (6.7%) 02 1
Proximal 1/3
12 (26.7%) 09 3
Waist
30 (66.7%) 25 5
Total
45 (100%) 36 9
2. 연구 방법
유합에 실패한 증례를 제외하고, 단순 방사선 상 유 합을 얻은 증례를 대상으로 최종 추시시 동통의 유무, 기능 상태, 수근 관절 운동 범위 및 파지력을 기준으 로 하는 modified Mayo wrist scoring system을 이용하여 치료 결과를 평가하였다(Table 2). 방사선 학적 결과의 평가를 위하여 술 전과 최종 추시시 수근 관절 전후방 및 측면 사진과 빌리아드 사진(Billiard view)을 이용하였다. 단순 방사선 상 음영 변화를 보 이는 22예에서 자기 공명 영상 촬영이나 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였으며, 그 중 12예에서 무혈성 괴사가 관찰되었다. 수술 후 골 유합의 판단은 골절 부위를 가로지르는 골 소주가 관찰되면 유합이 된 것으로 판 정하였으며, 골절선의 잔존이나 고정물의 이동 및 임 상적으로 동통과 수근 관절의 심한 운동 제한이 있는 경우를 수술의 실패로 보았다. 술 전과 최종 추시시 주상 월상 각(scapholunate angle)을 비교 측정하여 후방 개재 분절 불안정성(DISI)의 잔여 여부를 평가하 였다(Fig. 1). 통계적 분석은 SPSS for windows (ver. 11.0.1, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하여 Fisher’s exact test를 수행하
였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 통계적 유의 수준 으로 하였다.
3. 수술 방법
골절 부위가 요부 및 원위 1/3인 경우, 전방 도달법 (volar approach)을 이용하여 수근 관절의 전면부에 요완근 굴건(flexor carpi radialis)의 요측으로 건과 평행하게 피부 절개를 가하고 요완근 굴건의 근막을 절개하여 건을 척측으로 견인하고, 건막 바로 후방의 전방 관절낭을 절개하여 골절 부위를 노출하였다. 골 절 면에서 왕성하게 출혈이 관찰될 때까지 소파술을 시행하여 섬유성 조직이나 경화된 골편을 제거한 후, 골절 면에 K-강선을 이용하여 다발성 천공술을 시행 하였다. 그 후 골편의 정복을 시도하였으며, 골절 간 격이나 골 결손이 있는 경우에는 골절 부위에 자가 해 면골을 이용하여 골 이식술을 시행하였다. 정복을 유 지한 채로 Herbert 나사못 또는 Acutrak 나사못을 방사선 투시기(C-arm)의 감시 하에 삽입하여 내고정 술을 시행하였다.
한편 골절 부위가 근위 1/3인 경우, 후방 도달법 (dorsal approach)을 이용하였으며, 수근 관절의 주
Table 2. Modified Mayo wrist scoring system
Category Score Findings
Pain 25 No pain
20 Mild pain with vigorous activities
15 Moderate pain with vigorous pain
10 Mild pain with activities of daily living 05 Moderate pain with activities of daily living
00 Pain at rest
Functional status 25 Very satisfied
20 Moderately satisfied
10 No satisfied, but working
00 No satisfied, unable to work
Range of motion 25 100% of normal
15 75~99% of normal
10 50~74% of normal
05 25~49% of normal
00 00~24% of normal
Grip strength 25 100% of normal
15 75~99% of normal
10 50~74% of normal
05 25~49% of normal
00 00~24% of normal
Final Result (total score) 90~100 Excellent
80~089 Good
65~079 Fair
<65 Poor
상 월상 간격(scapholunate junction)에 장축 방향 으로 피부 절개를 가한 후 수근 신전 지대(extensor retinaculum)를 절개하여 장 무지 신건(extensor pollicis longus)을 요측으로 견인하고, 후방 관절낭 에 절개를 하여 골절 부위를 노출하였다. 골절 부위의 섬유성 조직이나 경화된 골편 등에 대해 소파술을 시 행 후 도수 조작이나 K-강선을 이용한 joystick 방법 을 이용하여 골편의 정복을 시도하였으며, 골절 간격 이나 골 결손이 있는 경우에는 골절 부위에 자가 해면 골을 이용하여 골 이식술을 시행하였다. 정복을 유지 하며 K-강선으로 임시 고정 후 K-강선을 따라 Herbert 나사못 혹은 Acutrak 나사못을 방사선 투 시기(C-arm) 감시 하에 삽입하여 내고정술을 시행하 였다. 수술 후 전 예에서 장 상지 무지 고수상 석고 붕대(long arm thumb spica cast)를 3주간 시행하 였으며, 그 후 단 상지 무지 고수상 석고 붕대(short arm thumb spica cast)로 전환하여 술 후 6주까지 유지하였다. 그 후 골절 부위의 안정성이 있다고 판단 되면 석고 부목으로 전환하여 수근 관절의 수동적 운 동을 허용하였다. 단순 방사선 검사 상 골절 부위를 가로지르는 골 소주가 관찰되면, 수근 관절의 운동 범 위를 회복시키기 위해 적극적으로 관절 운동을 시행하 였다.
결 과
전체 45예 중 1예(2.2%)에서 불유합이 관찰되었으 며, 44예(97.8%)는 술 후 평균 5.3개월(3~11개월)에 단순 방사선상 골절 부위를 가로지르는 골 소주가 관찰 되어 유합으로 판정하였다. 유합을 얻었던 44예의 최종 추시시 modified Mayo wrist score는 평균 86점으 로 측정되었으며, 최우수 16예, 우수 20예, 양호 6예, 불량 2예로 우수 이상의 결과가 36예(81.8%)였다.
유합을 얻은 후 고정 기간에 따른 수근 관절의 기능 은 고정 기간이 6주 이상으로 유합을 얻은 26예의 modified Mayo wrist score는 평균 83.4점으로 그 렇지 않은 18예의 modified Mayo wrist score (91.3점)와 비교해 낮았으며, 이는 통계학적으로 유의 한 차이가 있었다(p<0.05)(Table 4).
수상 후 수술까지의 기간이 5년 이상 경과한 7예 중 1예(14.3%)를 제외한 6예(85.7%)에서 유합을 얻을 수 있었으며, 5년 이내인 37예는 모든 예(100%)에서 유합을 얻을 수 있었다(Table 3). 유합을 얻은 환자 중 수상 후 수술까지의 기간이 5년 이상 경과한 6예의 modified Mayo wrist score는 평균 81.6점으로 수 상 후 수술까지의 기간이 5년 이내인 37예의 modi- fied Mayo wrist score (87.4점)와 비교하여 통계 학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(Table 4).
술 전 요주상 관절에 퇴행성 변화가 있던 8예 중 전 예(100%)에서 유합을 얻을 수 있었고, 퇴행성 변화가 없던 37예 중 36예(97.3%)에서 유합을 얻을 수 있었 다(Table 3). 요주상 관절염이 동반된 8예의 modi- fied Mayo wrist score는 평균 79.7점이었으며, 그 렇지 않은 36예의 modified Mayo wrist score는 평균 88.5점으로 두 군 간의 차이는 통계학적 의미가 있었다(p<0.05)(Table 4).
유합 기간은 수술시 골 결손 및 골절 간격이 있어 골 이식 및 내고정술을 병행한 35예는 평균 5.2개월 (3~11개월)이 소요되었고, 골절 간격이 없어 내고정 술만 시행한 9예는 평균 5.1개월(4~6개월)이 소요되 어 비슷한 결과를 보였다. 골 이식과 내고정술을 병행 한 35예의 modified Mayo wrist score는 평균 84.8점으로 측정되었고, 내고정술만 시행한 9예의 modified Mayo wrist score는 평균 95.4점으로 측 정되어 두 군 간의 차이는 통계학적으로 의미가 있었 다(p<0.05)(Table 4).
컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 촬영에서 무 혈성 괴사가 의심된 12예 중 1예(8.3%)에서 불유합 이 관찰되었으며, 무혈성 괴사가 동반되지 않은 33예 는 전 예에서 유합을 얻을 수 있었다(Table 3). 유합 을 얻을 수 있었던 44예 중 무혈성 괴사가 있었던 11 Fig. 1. Measurement of scapholunate angle and radiolunate
angle. Scapholunate angle is between line a and b.
Radiolunate angle is between line b and c. A line a is the scaphoid axis drawn tangent to the volar proximal and distal borders of the scaphoid. A line b is the lunate axis drawn perpendicular to a line connecting the volar and dorsal poles of the lunate. A line c represents longi- tudinal axis of radius.
예의 modified Mayo wrist score는 평균 89.1점이 었으며, 무혈성 괴사가 없었던 33예는 평균 85.2점으 로 두 군 간의 modified Mayo wrist score는 통계 학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Table 4).
술 전 후방 개재 분절 불안정성(DISI)이 없었던 37예 중 36예(97.3%)에서 유합을 얻을 수 있었으며, 주상 월상각이 70도 이상으로 후방 개재 분절 불안정성을
가진 8예는 100%에서 유합을 얻을 수 있었다(Table 3). 수술 후에도 주상 월상각이 70도 이상을 보이는 지속적인 후방개재 분절 불안정성(persistent DISI) 을 보이는 2예의 modified Mayo wrist score는 82 점으로 DISI가 교정된 6예의 평균 modified Mayo wrist score 81.7점과 비교하여 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Table 4).
Table 3. Factors influencing scaphoid union
Factor Number of cases Number of persistent nonunions
Plaster immobilization time
< 6 weeks 18 0 (0%)
> 6 weeks 27 1 (3.7%)
Duration of injury to surgery
< 5 years 38 0 (0%)
> 5 years 07 1 (14.3%)
Osteoarthritis
Yes 08 0 (0%)
No 37 1 (2.7%)
Operation method
with bone graft 36 1 (2.8%)
without bone graft 09 0 (0%)
AVN
(+) 12 1 (8.3%)
(-) 33 0 (0%)
DISI
(+) 08 0 (0%)
(-) 37 1 (2.7%)
Table 4. Factors influencing functional outcome in the scaphoid
Factor Number of cases Average wrist score p
Plaster immobilization time
< 6 weeks 18 91.3 < 0.05
> 6 weeks 26 83.4
Duration of injury to surgery
< 5 years 37 87.4 < 0.05
> 5 years 07 81.6
Osteoarthritis
Yes 08 79.7 < 0.05
No 36 88.5
Operation method
with bone graft 35 84.8 < 0.05
without bone graft 09 95.4
AVN
(+) 11 89.1 > 0.05
(-) 33 85.2
Persistent DISI deformity
(+) 02 82.7 > 0.05
(-) 06 81.7
증 례
증례 1
16세 남자로 1년 전 넘어지며 우측 손으로 바닥을 짚은 후 우측 손목의 해부학적 취약함(snuff box) 부 위에 압통과 관절 운동시 통증이 있었다. 치료 없이 지내다 2개월 전부터 증상이 악화되어 외래 방문한 환 자로 단순 방사선 사진 상 전후면 상에서 우측 주상골 요부의 골절선과 근위 골편의 경화 소견이 보여, 우측 주상골 불유합 진단으로 수술적 치료를 시행하였다 (Fig. 2A). 수술적 접근은 전방 도달법을 사용하였으 며, 자가 장골 이식술 및 Herbert 나사못을 이용하여 내고정술을 시행하였다(Fig. 2B). 술 후 1년 4개월에 시행한 단순 방사선 사진 상 골절선이 관찰되지 않았 으며(Fig. 2C), modified Mayo wrist score는 95 점으로 측정되었다.
증례 2
40세 남자로 5년 전 자전거 타고 가다 넘어지며 좌 측 손으로 바닥을 짚은 후 좌측 손목의 해부학적 취약
함 부위에 압통과 통증이 있었다. 치료 없이 지내다 1 개월 전 배드민턴을 치고 나서부터 증상이 재발하여 단순 방사선 사진 상 전후면 상에서 좌측 주상골 요부 의 골절선과 근위 골편의 경화 소견이 보였으며, 측면 상에서 주상 월상각이 54.7도로 후방 개재 분절 불안 정성(DISI)은 없었다(Fig. 3A). 좌측 주상골 불유합 진단으로 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였으며, 골절 면 의 골 경화 소견이 관찰되었다(Fig. 3B). 수술은 전 방 도달법을 사용하여 골절 부위의 소파술 및 정복을 시행하였고, 장골에서 자가 해면골을 채취하여 골절 간격에 골 이식술을 시행한 후 Acutrak 나사못을 이 용하여 내고정술을 시행하였다. 술 후 1년 3개월에 시 행한 단순 방사선 사진 상 골 소주가 골절선을 지나가 는 골 유합 소견을 보이고 있다(Fig. 3C).
고 찰
주상골은 수부의 근위 수근열과 원위 수근열 사이를 연결해 주며, 수근 관절의 굴곡 및 신전 운동의 안정성 을 부여하고, 과굴곡을 방지하는 역할을 하는 중요한 수근골이다. 주상골 골절은 수근골 골절 중 가장 흔하 며, 조기 진단과 적절한 치료로 90% 이상의 유합율을
Fig. 2. (A) Preoperative radiograph of wrist of 16-year-old man demonstrates nonunion of scaphoid waist. (B) Postoperative radi- ographs shows internal fixation with Herbert screw. (C) Radiographs taken 1 year 4 month after surgery show complete bony union.
Fig. 3. (A) Preoperative radiographs of wrist of 40-year-old man demonstrates nonunion of scaphoid waist after trauma. (B) 3D-CT scan shows old fracture of scaphoid with nonunion associated with sclerotic margin of bony fragment. (C) After operation.
Radiographs taken 1 year 3 month later show complete bony union.
얻을 수 있다고 여러 저자들은 보고하였다11. 그럼에도 불구하고 주상골 골절의 비수술적 치료는 5~10%의 불유합을 유발할 수 있다2. 주상골 골절은 증세가 경미 하며 단순 방사선 검사 상 전위를 보이지 않아 염좌로 오인되어 적절한 치료를 받지 못하거나 지연되어 불유 합을 초래하는 경우가 많다. 또한, 불유합은 골절 부 위, 골절편의 전위, 동반된 수근 불안정성 등에서 기인 하며, 해부학적으로는 주상골의 특이한 혈행 분포로 인 한 근위 골편의 무혈성 괴사가 원인이 된다12.
주상골 불유합의 자연 경과에 대해 Mack 등13은 불 유합의 기간이 10년 미만에서는 요주상 관절염이 잘 발생하지 않으나, 10년에서 20년 사이에 급격히 증가 하고, 20년 이상에서는 거의 모든 환자에서 요주상 관 절염이 발생한다고 보고하였다. 안정성이 없는 불유합 은 퇴행성 관절염을 초래할 수 있어 불안정성을 가진 불유합의 경우 증상과 관계 없이 요주상 관절의 퇴행성 변화가 오기 전에 수근 관절의 불안정성과 불유합의 치 료를 권유하였다. Ruby 등14은 불유합 기간이 5년 이 상인 환자 중 90% 이상에서 퇴행성 관절염이 잘 발생 한다고 하였으며, Inoue와 Sakuma15는 관절염으로의 변화가 처음에는 요주상 관절의 경상 돌기와 후방에서 시작되며, 이는 주상골 골편과 요주상 관절의 경상 돌 기와 후방 연이 충돌을 일으킬 수 있다고 하였다.
Jiranek 등16은 불유합을 치료하지 않을 경우 수근 관 절의 퇴행성 관절염(SNAC: scaphoid nonunion advanced collapse)이 발생하게 되므로 이를 예방하 기 위해서 빠른 치료가 중요하다고 하였다.
Nakamura 등17은 5년 이상 경과한 주상골 불유합 에서 근위부 불유합, 근위 골편의 무혈성 괴사, 교정 되지 않은 주상골 변형이 있는 경우에 불량한 결과를 보인다고 보고하였다. 주상골 골절의 불유합 치료 후 임상적 결과에 영향을 미치는 인자에 대해 Inoue 등9 이 발표한 보고에 따르면, 골 유합에 영향을 미치는 인자는 수상 후 수술까지의 기간, 불안정성의 유무, 근위부 무혈성 괴사의 유무 및 골절의 해부학적 위치 가 있으며, 수근 관절의 기능에 영향을 미치는 인자로 는 수술 후 석고 붕대 고정 기간, 수상 후 수술까지의 기간, 수근 관절염의 동반 여부가 있다고 하였다. 저 자는 수상 후 수술까지의 기간이 5년 이상 경과된 7예 중 1예(14.3%)에서 불유합을 관찰할 수 있었으나, 5 년 이내에 수술적 치료를 시행한 38예에서 모두 유합 을 얻을 수 있었다. Modified Mayo wrist score를 비교한 결과 수상 후 수술까지의 기간이 5년 이상인 6 예의 평균은 81.6점이었고, 기간이 5년 이내인 38예 의 평균은 87.4점으로 두 군 간에는 통계학적으로 유 의한 차이가 있었다(p<0.05). 석고 붕대의 고정 기간 이 6주 이상이거나 요주상 관절염이 동반된 경우, 그
렇지 않은 경우와 비교하여 수근 관절의 기능은 통계 학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05).
주상골 불유합의 수술적 치료는 1960년에 Ru¨sse11가 내재골 이식술을 이용하여 90%의 유합율을 보고하였 으며, Dooley8와 Mulder18도 각각 86%, 97%의 유 합율을 보고하였다. Stark 등19은 K-강선으로 내고정 술 및 장골 이식술을 병행하여 97%의 높은 유합율을 보고하였다. 저자는 불유합의 치료를 위해 자가 해면 골 이식술 및 내고정술을 시행한 36예의 환자 중 35예 (97.2%)에서 골 유합을 얻을 수 있었으며, 골절 간격 이 없거나 골 결손이 없는 9례에서는 Herbert 나사못 이나 Acutrak 나사못을 이용하여 골 이식 없이 100%에서 골 유합을 얻을 수 있었다(Table 3). 저자 는 주상골 불유합시 골 이식술은 반드시 필요한 것은 아니며, 골절 부위의 골 결손이나 낭종성 변화가 없는 경우엔 내고정술만으로도 만족할 만한 유합을 얻을 수 있다고 생각한다.
Lichtman20은 주상 월상 각(scapholunate angle) 이 70도 이상이거나, 요월상 각(radiolunate angle) 이 10도 이상, 주상골 골편 간격이 1 mm 이상인 경 우를 후방 개재 분절 불안정성(dorsal intercalated segmental instalbility=DISI)이 있다고 정의하였다.
Yoshifumi 등21은 후방 개재 분절 불안정성(DISI)의 발생은 지연 유합보다 불유합에서 2배 이상 높다고 하 였으며, 골절 위치가 원위 골절의 경우 발생 빈도가 높 다고 하였다. Stark 등19은 후방 개재 분절 불안정성 (DISI)이 존재하는 경우라 하더라도 주상골의 유합이 관절염의 진행을 막는다고 주장하였다. 그러나 Ama- dio 등22과 Jiranek 등16은 골 유합을 얻은 후라도 주 상골의 굴곡 변형이 남아 있으면, 수근 관절의 관절염 이 진행한다고 보고하였다. 또한 Jiranek 등16은 주상 골의 유합을 얻은 경우가 그렇지 못한 경우에 비하여 수근 관절의 진행이 느리다고 주장하였다. Green23은 후방 개재 분절 불안정성을 동반한 주상골 불유합의 경 우 Ru¨sse 골 이식의 피질부를 쐐기 모양으로 전방이 벌어지게 해서 치료를 하였으나 후방 개재 분절 불안정 성(DISI)의 교정에는 큰 효과가 없었다고 보고하였다.
Fernadez24는 Ru¨sse 골 이식술은 주상골 불유합 치료 에서 골 유합을 얻는 데는 믿을 만한 방법이지만 후방 개재 분절 불안정성(DISI)의 교정에는 한계가 있다고 보고하였다. 불안정성을 동반한 주상골 불유합에서 골 유합의 획득과 동시에 불안정성을 교정하기 위해 Linscheid 등25, Fisk26, Fernandez 등24의 저자들은 전방 쐐기 골 이식을 통해 굴곡 변형을 교정하는 방법 을 주장하였으며, Cooney 등4은 전방 골 이식술과 Herbert 나사못으로 내고정하여 86%의 골 유합을 얻 었으며 동시에 수근 관절의 안정성도 얻을 수 있었다고
보고하였다. 후방 개재 분절 불안정성(DISI)을 교정하 기 위해 Nakamura 등27은 K-강선을 수근 배측에서 월상골에 삽입해 전방으로 굴곡시켜 정복을 한 후에 골 이식 및 Herbert 나사못으로 고정하였으며, 후방 개 재 분절 불안정성(DISI)의 정도와 임상 증상의 정도에 상응한다고 주장하였다. 저자는 수술 전 단순 방사선 사진 상 후방 개재 분절 불안정성(DISI)이 있던 환자 에서 골절부의 소파술 후 주상골의 원위부에 K-강선을 횡으로 일시 삽입한 후 이를 지렛대로 사용하여 후방 개재 분절 불안정성(DISI)을 교정한 후 조밀하게 골 이식을 한 뒤 Herbert 나사못이나 Acutrak 나사못 을 이용하여 내고정술을 시행하였다고, 후방 개재 분절 불안정성(DISI)이 동반된 8예에서 모두 골 유합을 얻 을 수 있었다.
골 이식을 통한 골 유합술 후 실패와 연관된 인자로 근위부의 무혈성 괴사도 거론되고 있다. Herbert28는 정상 골 소주가 사라지고, 낭종 형성 및 연골하 골 함 몰 등의 소견을 가진 무혈성 괴사와, 방사선 소견 상 골 경화만 있을 뿐 낭종 형성이나 변형이 없는 일시적 허혈을 구별해야 한다고 하였으며, 허혈인 경우는 가관 절이 유합되면서 재혈관화가 일어난다고 하였다.
Green23은 근위 골편의 혈류가 충분할 때는 92%의 골 유합율을 보였으나, 출혈이 없는 근위 골편의 경우 유 합을 관찰할 수 없었다고 하였다. 근위 골편의 혈류가 없는 완전 무혈성 골 괴사의 경우 Hull 등29도 고식적 인 골 이식 방법으로 36%의 낮은 골 유합율을 보고하 였다. Boyer 등30, Doi 등7, Malizos 등31은 근위 골편 의 골괴사가 동반된 주상골 불유합에서 유경 혈관화 골 이식을 통해 60~100%의 유합율을 보고하였다. 골 유 합까지의 기간에 대해 기존의 골 이식 방법을 사용한 경우 Dooley8는 평균 4~5개월, Stark 등19은 평균 17주를 보고하였다. 반면, Zaidemberg 등10은 유경 혈관화 골 이식을 이용하여 평균 6.2주, Doi 등7은 평 균 12주, Malizos 등31은 6~12주를 보고하였다. 저자 의 경우 근위 골편의 무혈성 괴사를 판단하는데 있어 술 전에는 자기 공명 영상 촬영이나 컴퓨터 단층 촬영 을 이용하였으며, 수술 중 지혈대를 풀고 주상골 근위 부 골편의 출혈 유무를 확인하여 골편의 무혈성 괴사를 판정하였다. 출혈이 일어날 수 있도록 충분한 소파술 후 골 이식술 및 내고정술을 통하여 불유합을 치료하였 다. 근위 골편의 무혈성 괴사가 동반된 12예 중 11예 (91.7%)에서 유합을 얻을 수 있었으며, 무혈성 괴사 가 없는 33예는 100%의 유합을 얻을 수 있었다. 유합 을 얻은 수근 관절의 modified Mayo wrist score는 무혈성 괴사가 동반된 11예는 89.1점이었고, 무혈성 괴사가 없던 33예는 85.2점으로 통계학적으로 차이가 없었으며, 무혈성 괴사가 골 유합에는 영향을 미칠 수
있으나, 유합이 이루어지면, 수근 관절의 기능에는 큰 영향을 주지 않는다고 할 수 있다.
결 론
본 연구에서는 주상골 불유합의 치료를 위해 골절 간격이나 골 결손이 없는 경우에서 골 이식술 없이 Herbert 나사못 혹은 Acutrak 나사못을 이용한 내 고정술과, 골 결손이 있어 골 이식과 내고정술을 병행 한 두 군에서 모두 높은 유합율을 얻을 수 있었다. 유 합율에 영향을 미치는 인자는 수상 후 수술까지의 기 간과 동반된 무혈성 괴사의 여부가 있으며, 술 후 석 고 고정 기간이나 수술 전에 동반된 요주상 관절염 및 수술 방법은 유합율에 큰 영향을 미치지 못하였다. 안 정된 유합을 얻은 후 수근 관절의 기능에 영향을 미치 는 인자로는 불유합의 이환 기간, 술 후 석고 고정 기 간, 요주상 관절염의 유무 등이 있으며, 무혈성 괴사 와 술 후에도 지속되는 후방 개재 분절 불안정성 (DISI)은 수근 관절 기능에 큰 영향을 미치지 못하는 것으로 사료된다.
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