대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안
이가희1·박영주2·궁성수3·김정한4·나동규5·류진숙6·박소연7·박인애7·백정환8·송영기9·이영돈10·이재태11 이정현12·정재훈13·정찬권14·최승호15·조보연2
한국원자력의학원 내과1, 서울대학교 의과대학 내과2, 병리과7, 충북대학교 의학전문대학원 내과3, 성균관대학교 의과대학 내과13, 외과4,
이비인후과8, 휴먼영상의학센터5, 울산대학교 의과대학 내분비대사내과9, 영상의학과12, 이비인후과15, 핵의학과6, 가천의과대학 외과10,
경북대학교 의과대학 핵의학과11, 가톨릭대학교 의과대학 병리과14
Corresponding author: Bo Youn Cho
Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehang-no, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea
Tel: +82-2-2072-2242, Fax: +82-2-762-9662, E-mail: [email protected]
※ 본 진료권고안은 대한갑상선학회에서 제정하였으며, 대한갑상선학회지와 대한내분비학회지, 대한병리학회지, 대한영상의학회지, 대한갑상선내분비외과학회지, 대한이비인후과학회지 및 대한핵의학회 학술대회 초록집에 공동 발간됩니다.
Revised Korean Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Thyroid Cancer
Ka Hee Yi1, Young Joo Park2, Sung-Soo Koong3, Jung-Han Kim4, Dong Gyu Na5, Jin-Sook Ryu6, So Yeon Park7, In Ae Park7, Chung-Hwan Baek8, Young Kee Shong9, Young Don Lee10, Jaetae Lee11, Jeong Hyun Lee12, Jae Hoon Chung13,
Chan Kwon Jung14, Seung-Ho Choi15, Bo Youn Cho2
Department of Internal Medicine1, Korea Cancer Center Hospital, Korea Institute of Radiological & Medical Sciences, Seoul; Departments of Internal Medicine2 and Pathology7, Seoul National University College of Medicine, Seoul; Department of Internal Medicine3, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju; Departments of Surgery4, Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery8, and Medicine13,
Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul; Human Medical Imaging and Intervention Center5, Seoul; Departments of Nuclear Medicine6, Endocrinology and Metabolosm9, Radiology12, and Otolaryngology15, University of Ulsan College of Medicine, Seoul; Department of Surgury10, School of Medicine, Gachon University, Incheon; Department of Nuclear Medicine11, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu; Department of Hospital Pathology14, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
서 론
갑상선결절은매우 흔하며, 그임상적중요성은 결절의일부(5- 10%)가갑상선암이라는사실에근거한다. 최근 10여년간갑상선결 절및갑상선분화암의진단과치료분야에서많은발전이있었으며, 갑상선결절또는갑상선암의치료권고안들이여러차례발표된바 있었다. 그러나 발표된치료권고안들간에도상충되는내용이 있 고, 아직임상적으로나보건의료학적관점에서논란이되는사항들 이많은실정이다. 대한내분비학회갑상선분과회에서는갑상선결절 및갑상선암환자의진료에종사하는여러분야의의사들에게도움
을주고자 2007년“갑상선결절및암진료권고안”을제정하였다[1].
이진료권고안은국내주요의료기관들에서갑상선질환환자를진 료하고있는대한내분비학회회원인내과전문의, 갑상선수술을담 당하고있는대한내분비외과학회회원인외과전문의, 대한핵의학
회가추천한핵의학과전문의등의구성된실무진으로구성된“갑 상선결절및암진료지침제정위원회”에서 2006년에발표된미국 갑상선학회의권고안[2]과일부 NCCN 권고안(National Comprehen- sive Cancer Network: Clinical practice guidelines in oncology-Thy- roid carcinoma, version 1, 2005 http://www.nccn.org/profession- als/physician_gls/PDF/ thyroid.pdf)을기초로하여초안을작성하 고, 작성된초안을 2회의공청회와대한내분비학회, 대한내분비외과 학회, 대한핵의학회, 대한신경두경부영상의학회갑상선연구회, 대 한병리학회내분비병리연구회및대한세포병리학회의의견수렴과 정을거쳐제정되었다[1].
그런데, 이권고안들은 2004년까지발표된연구결과에근거한것 으로, 세계적으로갑상선결절및암의빈도가증가하면서, 이후많 은수의갑상선암에대한임상연구논문이발표됨에따라이를반 영하여기존의권고안을개정할필요성이대두되었다. 미국갑상선학
회에서는 2009년갑상선결절및암진료권고안의개정안을발표하
였으며[3], 2010년에는 NCCN (Clinical practice guidelines in oncol- ogy-Thyroid carcinoma, v.1.2010, http://www.nccn.org/profession- als/physician_gls/PDF/thyroid.pdf)과 AACE/AME/ETA (American Association of Clinical Endocrinologists/ Associazione Medici En- docrinologi/EuropeanThyroid Association)에서새로운진료권고안
을제정하였다[4].
우리나라에서도최근 5년사이에특히갑상선미세암의빈도가급 속도로증가하고있어, 새로이보고되는임상적인근거에따른진료 권고안의개정필요성이대두되고있다. 우리나라의갑상선암은다 른나라에비해갑상선유두암의빈도가높고, 갑상선유두암에서나
타나는 BRAFV600E 변이빈도또한매우높게나타나는등의차이
를보이고있으므로, 다른나라에서보고된결과를그대로적용하 기에는많은제한점이있다. 대한갑상선학회에서는우리실정에맞
는권고안의 개정을 위하여, 2009년도미국갑상선학회, 2010년도
NCCN과 AACE/AME/ETA 권고안을참고로하여, 대한갑상선학회
를구성하고있는각학회에서추천한내과, 병리과, 영상의학과, 외 과, 이비인후과, 핵의학과전문의로구성된“갑상선결절및암진료 권고안개정위원회”를구성하여개정안의초안을작성하고, 작성된
초안을 2010 대한갑상선학회추계학술대회에서공청회를가진후,
개정안수정안을작성, 대한갑상선학회홈페이지에서대한갑상선학 회회원의의견수렴과정을거쳐확정하였다.
본진료권고안개정안은 2007년에제정된권고안과동일하게다
음네부분으로구성되어있는데, 1) 갑상선결절의진단및치료, 2)
갑상선분화암의초기치료, 3) 갑상선분화암의장기치료및추적, 4) 기타갑상선암이며, 각부문에서중요한내용들은권고사항으로 기술하였으며각권고사항에대한권고수준은 Table 1과같다.
본개정안에서주요변경된내용은 1) 갑상선결절에서위험인자에 따른초음파유도하세침흡인술의크기에대한기준, 2) 갑상선세침 흡인세포검사(fine needle aspiration cytology, FNAC) 진단양식에 대한 Bethesda system [5] 적용, 3) 갑상선암의수술범위및림프절
절제범위에대한것이다. 이외의부분은 2007년에발표된내용에
서크게변경되지않았다.
갑상선결절
갑상선결절은촉진혹은초음파검사로주변의정상갑상선조직과
뚜렷하게구별되는병변이다. 그러나 촉진되는결절성병변이반드 시방사선학적이상소견과일치하지않을수있으며[6], 이러한병변 은갑상선결절의정의에맞지않는다. 촉진되지않지만초음파혹은 다른방사선학적검사에서발견되는결절을 “우연히발견된결절”
혹은“우연종”이라한다. 촉진되지않는결절도같은크기의촉진되
는결절과동등한악성의위험이있다[7]. 일반적으로크기가 1 cm
이상인결절이임상적으로의미있는암의위험이있으므로검사를 시행한다. 그러나다음에기술된고위험인자를동반하지않으면서, 초음파검사소견상완전한낭종(purely cystic) 혹은 spongiform 소 견을보일때에는거의대부분양성이므로크기가 2 cm 이상인경
우에검사를고려한다[8-10]. 반면, 두경부에방사선조사의과거력이
있는경우, 소아기에서청소년기사이에전신방사선조사의과거력 이있는경우, 갑상선암의가족력이있는경우, 갑상선암으로엽절제 술을받은경우, F-18 FDG-PET (fludeoxyglucose positron emission tomography) 양성인경우, MEN 2/FMTC (familial medullary thy- roid carcinoma)와연관된 RET 유전자변이가발견된경우, 혈청칼
시토닌이 100 pg/mL 이상인경우등의고위험군과초음파검사상
악성을시사하는경우에는 1 cm 미만의결절에서도검사가필요하
다. 초음파검사상악성을시사하는소견은: 1) 앞뒤가긴모양(taller than wide), 2) 침상(spiculated) 혹은불규칙한경계, 3) 고형성분의
현저한저에코, 4) 미세및거대석회화, 5) 경부림프절종대의동반
등[11-15]이다.
1 cm 미만의결절에서어느정도의크기까지 FNAC를시행하여야
하는가에대해서는아직까지확실한임상연구결과가없어이견이 많다. NCCN (2010)과 Latin American Thyroid Society [16]에서는초 음파검사상악성을시사하는 소견이있는경우에, 그리고 AACE/
AME/ETA에서는두가지 이상의악성을시사하는초음파소견을
보이는경우에특별한크기의하한선제시없이 FNAC를시행하도록
권고하고있다[4]. 반면, 미국갑상선학회에서는고위험군에서초음파
검사상악성을시사하는소견이보이더라도결절의크기가 0.5 cm
보다큰경우에만 FNAC를시행하고, 전이가의심되는경부림프절종
대가동반된경우에만크기에제한없이 FNAC를시행할것을권고
하고있다[3]. 그러므로, 1 cm 미만의갑상선결절에서 FNAC의시행 여부는각개인의위험인자와초음파검사소견을고려하여결정되 어야한다. 본권고안에서는, 대부분의 0.5 cm 이하의갑상선암은예
후가양호하고, 0.5 cm 이하의결절에서 FNAC를시행할때에부적
절한검체의빈도가높은점을고려하여, 고위험군이거나초음파검
사상악성을시사하는소견을보이는경우 0.5 cm 보다큰경우에
만 FNAC를시행하는것을우선적으로고려한다. 다만, 악성이의심
되는경부림프절종대가동반된경우에는크기에관계없이 FNAC를 시행하여야한다. 그러나이러한크기의기준에대해우리나라에서 수행된연구결과는아직없는상태로, 향후확실한권고안을위해 서는이에대한연구가요구된다.
Table 1. 갑상선결절 및 암 진료권고안의 권고수준
권고수준 정 의
1 강력히 권고함: 권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의
이득 또는 손실이 있다는 충분하고도 객관적인 근거가 있는 경우
2 권고함: 권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의 이득
또는 손실이 있다는 근거가 있지만, 근거가 확실하지 않아 일상적으로 행하라고 권고하기 어렵거나 근거가 간접적인 경우
3 권고함: 전문가의 의견(expert opinion)에 따라 권고하는
사항
4 권고 보류: 권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의 이득
또는 손실이 있다는 근거가 없거나 이견이 많아서, 해당 행위를 하는 것에 대해 찬성도 반대도 하지 않음
Yi KH, et al.
272
1. 임상적 혹은 우연히 발견된 갑상선결절의 적절한 검사법
갑상선결절이발견되면갑상선과주위경부림프절에관심을둔 면밀한병력청취및신체검사를시행한다(Fig. 1). 두경부방사선조 사, 골수이식을위한전신방사선조사[17], 갑상선암의가족력, 14세 이전체르노빌의방사선낙진노출[18], 급격한크기증가및쉰목소 리등은암을시사하는병력들이다. 성대마비, 동측경부림프절종 대, 결절이주위 조직에고정되어있음은암을시사하는신체검사 소견들이다.
2. 갑상선결절의 진단에 필요한 혈액검사 및 영상진단법 1) Thyroid-stimulating hormone (TSH)과 영상진단법
갑상선결절이발견되면혈청 TSH를포함한갑상선기능검사를시
행한다. TSH가정상보다낮으면결절이열결절, 온결절혹은냉결절
인지를알기위해갑상선스캔을시행한다. 열결절은악성의가능성
이거의없기때문에 FNAC 검사를생략할수있다. 만일갑상선중
독증이있는경우라면추가적인검사가필요하다.
• 갑상선결절의초기검사에 TSH를포함한갑상선기능검사를시
행한다. TSH가정상보다낮으면갑상선스캔을시행한다. 권고
수준 1
혈청 TSH 농도가낮지않다면갑상선스캔을생략하고갑상선초
음파를시행할수있다. 갑상선초음파를통해촉진되는이상소견이 정말결절인지, 결절이얼마나큰지, 악성또는양성을시사하는소
견을보이는지, 결절이 50% 이상의낭성변화를가졌는지, 그리고결
절의위치가갑상선의후방에존재하는지를확인할수있기때문이 다. 특히뒤의두가지특성이있는결절의 경우촉진으로시행한
FNAC의정확성이떨어진다[19]. 갑상선초음파를시행하면촉진되는
주결절이외에크기및외견상 FNAC를필요로하는결절을추가로
발견할수도있다[6,20,21]. 혈청 TSH 농도가증가되어있는경우에
도 FNAC를시행해야하는데이는하시모토갑상선염에이환된갑
상선에서발생하는갑상선암의빈도가정상갑상선과비교하여같 거나높기때문이다[22,23].
• 갑상선결절이존재하거나의심되는모든환자에서갑상선초음 파시행을고려한다. 권고수준 1
Fig. 1. 하나 혹은 그 이상의 갑상선결절을 가진 환자의 평가 알고리듬
갑상선결절 (촉진/영상진단) 병력 및 신체검사, 혈청 TSH
TSH 감소 TSH 정상 또는 증가
진단 초음파
갑상선스캔 열결절이 아님
열결절
갑상선기능항진 증에 대한 평가
및 치료
결절이 아님
FNAC 불필요
갑상선기능저 하증에 대한 평가 및 치료 TSH 정상 TSH 증가 결절
여포종양 정상
악성 악성 의심 Hürthle세포종양
수술
열결절 열결절이 아님
초음파유도하 FNAC 반복
면밀한 추적관 찰 혹은 수술
비정형
FNAC (본문참조)
추적관찰 수술전
초음파 갑상선스캔
비진단적
비진단적
비정형
Fig. 1. 하나 혹은 그 이상의 갑상선결절을 가진 환자의 평가 알고리듬
2) 기타 혈액검사법
혈청갑상선글로불린(thyroglobulin, Tg) 농도측정: 대부분의갑 상선질환에서혈청 Tg 농도가증가할수있으므로갑상선암의진단
에는민감도와특이도가낮다[24].
• 갑상선결절의초기검사에일상적인혈청 Tg 농도측정은필요 하지않다. 권고수준 1
혈청칼시토닌농도측정: 칼시토닌의이용에관해서는몇개의전
향적인비무작위연구들이있으며[25-27] 선별검사로일상적칼시토
닌농도를측정할경우조기에 C 세포증식증과갑상선수질암을진 단할수있어전반적인생존율을개선시킬수있음을보여주었다. 그러나민감도, 특이도, 검사수행법과비용효율성등해결해야할
문제가남아있다. 기저혈청칼시토닌농도가 100 pg/mL 이상이라
면갑상선수질암의가능성은높다[28].
• 갑상선결절의초기검사로혈청칼시토닌의측정을고려할수 있다. 권고수준 3
3. 갑상선결절의 진단에 있어 세침흡인세포검사의 역할
갑상선세침흡인세포검사(FNAC)는갑상선결절을진단하는데가 장정확하고, 가장비용-효율적인방법이다. 전통적으로 FNAC의결 과는비진단적, 악성, 미결정, 양성세포소견과같은네가지범주로 분류되었다. 2009년“National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference”에서발표한 Bethesda system은두개의범주를추가하여 1) 비진단적, 2) 양성, 3) 비정형 (atypia of undetermined significance or follicular lesion of undeter- mined significance), 4) 여포종양혹은여포종양의심(Hu_rthle 세포 유형이면구별하여진단), 5) 악성의심, 6) 악성으로분류한다(Table
2)[5]. 비진단적세포소견은정립된적절성의기준[29]을만족하지못
하는경우로전이가의심되는경부림프절(cervical lymphadenopa-
thy)을동반하지않았다면, 초음파유도하 FNAC를다시시행해야
한다[30]. 어떤결절들(특히낭성결절)은반복적인검사에도불구하
고지속적으로비진단적세포소견을보이다가수술시비로소악성
결절로확인되는경우도있다[31,32].
갑상선암의병리학적분류에 대한 표기는“유두암종”, “소포암 종”, “수질암종”이옳으나, 갑상선암에는육종(sarcoma)이매우드
물고, 대부분이암종(carcinoma)이므로, 본권고안에서는임상적으
로사용해오던“유두암”, “여포암”, “수질암”등으로표기하였다.
• 갑상선결절의평가에있어 FNAC는가장좋은검사법이다. 권고수 준 1
1) 비진단적 결과(Nondiagnostic/unsatisfactory)
검체의적절성(보존이잘된 10개이상의여포세포로이루어진세
포군집이 6개이상보여야함) 기준에미흡한경우이다. 예외적으 로, 아무리세포가적게나오더라도뚜렷한비정형세포가보일때 에는비진단적으로진단하지않으며, 심한염증을동반한고형결절 이거나콜로이드결절일경우에는 세포가적게나오더라도양성으 로진단을할수있다[5].
• 반복적인 FNAC에도비진단적인낭성결절은주의깊은추적관
찰혹은수술적절제를필요로한다. 특히세포학적으로비진단 적인결절이고형결절이라면수술을고려한다. 권고수준 2 2) 양성
• 세포학적으로양성인경우즉각적인추가검사및일상적인치 료는필요하지않다. 권고수준 1
Table 2. 갑상선 미세침흡인세포검사의 Bethesda system 진단 양식 1 Nondiagnostic or unsatisfactory
Cyst fluid only
Vertually acellular specimen, no follicular cells present Other (obscuring blood, clotting artifact, poor fixation, poor cell preservation etc.)
2 Benign
Consistent with a benign follicular nodule (includes adenomatoid nodules, colloid nodule, etc.)
Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical context
Consistent with granulomatous (subacute) thyroiditis Other
3 Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance
4 Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm Specify if Hürthle cell (oncocytic) type
5 Suspicious for malignancy Suspicious for papillary carcinoma Suspicious for medullary carcinoma Suspicious for metastatic carcinoma Suspicious for lymphoma Other
6 Malignant
Papillary thyroid carcinoma Poorly differentiated carcinoma Medullary thyroid carcinoma Undifferentiated (anaplastic) carcinoma Squamous cell carcinoma
Carcinoma with mixed features (specify) Metastatic carcinoma
Non-Hodgkin lymphoma Other
3) 비정형(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance)
종종“여포병변(follicular lesion)”, “비정형(atypical)”, “여포종양 (follicular neoplasm)”, “미결정종양(indeterminate for neoplasia)”,
“악성의심스러운(suspicious for malignancy)”으로혼용되어보고 되는결과를미결정이라는한가지범주로간주되기도하였으나, 이
러한결과내에서도악성위험도가다르기때문에 Bethesda system
은용어를구분하여사용한다. “비정형(atypia of undetermined sig-
nificance)”은여포종양의심, 악성의심, 혹은악성으로진단하기에는
불충분한세포의구조적혹은핵모양의이형성을보일때진단된 다. 이경우악성위험도는 5-15%이다[5]. 비정형세포소견으로나온
결절에대해서 FNAC를다시시행하는경우대부분진단적인결과
를얻을수있으며, 단지 20-25%에서만다시“비정형”으로진단되므
로[33,34], 진단의정확성을높이기위하여 FNAC를반복하는것을
우선적으로고려할수있다[5]. 반복한 FNAC 세포소견에서도비진 단적인결과를얻은경우에는임상적위험인자를고려하여면밀한 추적관찰을하거나수술을고려한다.
4) 여포종양 혹은 여포종양 의심(follicular neoplasm/suspicious for a follicular neoplasm)
Hu_rthle 세포종양은세포형태학적으로모양이여포종양과다르
며유전학적으로도다르기때문에 Bethesda system은구분하여진 단한다(진단예, follicular neoplasm, Hu_rthle cell type/suspicious for a follicular neoplasm, Hu_rthle cell type). 이경우악성의위험도 는약 15-30%이다[5].
성별, 결절크기, 나이와같은임상소견[35] 및세포학적특징[36]이 비정형또는여포종양혹은여포종양의심세포소견결과에서진단 의정확성을개선시킬수는있으나, 전반적으로악성을예측하는데 그가치는낮은편이다. 비정형또는여포종양혹은여포종양의심 세포소견결절에서진단의정확성을높이기위해많은분자표지자 들이연구되었으며임상적결정에도움을주고있다[37-39].
• 세포학적판독이여포종양인경우, 특히혈정 TSH 치가정상범 위내에 있더라도낮은편이라면갑상선스캔의시행을고려할 수있다. 스캔에서결절과일치하는자율기능성결절이관찰되 지않는다면엽절제술혹은갑상선전절제술을고려한다. 권고 수준 3
• 만일세포학적판독이“Hurthle _ 세포종양”인경우갑상선스캔
은필요하지않으며, 엽절제술 혹은갑상선전절제술을시행한 다[40]. 권고수준 1
• “비정형”이나“여포종양혹은여포종양의심”의세포소견인 경우, 결절에대한진단의정확성을높이기위하여특정분자 표지자(BRAF, RAS, RET/PTC, Pax8-PPARγ, galectin-3, cyto- keratin-19 등) 검사를고려할수있다. 권고수준 3
5) 악성 의심(suspicious for malignancy)
악성이강력히의심되지만악성으로확진하기에는세포학적소견 이부족할때진단하며, 이경우악성위험도는 60-75% 정도이다[5].
여포종양이나 Hu_rthle세포종양을의심하는경우는“악성의심”진 단에포함되지않는다.
• 만일세포학적판독이“갑상선유두암의심(악성의심)”인경우 갑상선스캔은필요하지않으며, 엽절제술혹은갑상선전절제술 을시행한다[40]. 권고수준 1
6) 악성(malignancy)
• 세포학적결과가악성인경우수술을권고한다[41]. 권고수준 1
7) 다결절성 갑상선종
다결절성갑상선종환자의악성위험도는단일결절환자와동일
하다[12]. 결절들의특성을확인하기위해갑상선초음파를시행한다.
만약주결절혹은가장큰결절에서만 FNAC를시행한다면갑상선
암을간과할수있다[6]. 결절의크기보다초음파소견으로악성의
가능성이높은결절을찾는것이진단효율이더높다[12,42].
• 2개이상의결절이관찰되는경우초음파소견상악성의가능
성이높은결절에서우선적으로 FNAC를시행할수있다. 권고 수준 2
• 초음파소견상악성이의심되는결절이없고초음파소견이유
사한융합성결절들이다수관찰된다면악성의가능성은낮으 며가장큰결절에서만 FNAC를시행해도무방하다. 권고수준 3
• 혈청 TSH 농도가낮은경우자율기능성을가진결절이존재할
수있으므로갑상선스캔을시행해야하며, 각결절들의기능성 을평가하기위해초음파와직접비교해야한다. 초음파에서의 심스러운소견이있는결절들중에서온결절혹은냉결절에대 해서우선적으로 FNAC를고려한다. 권고수준 2
4. 갑상선결절 환자의 장기 추적관찰에 좋은 방법
갑상선세침흡인세포검사(FNAC)는약 5% 정도의무시할수없는 위음성률을보이므로추적관찰이필요하다[43,44]. 양성결절은크
기가감소할수있지만서서히크는경우가더흔하다[45]. 결절의크
기증가그자체가악성을시사하지는않지만, 반복적인 FNAC의적 응증이다. 초기양성결과를보였던갑상선결절의추적관찰에대한 최근일련의연구결과들은초음파유도 FNAC (0.6%) 보다[46] 촉진 으로시행한 FNAC의위음성률(1-3%)이더높았다[46-48]. FNAC 결 과양성으로판독된 306명의환자를주기적으로반복하여 FNAC를 시행한연구에서는매우드물게 3명의환자에서결국악성으로진 단되었다고보고하였다[48]. 초음파에비해촉진으로결절의 크기 변화를판단하는것이부정확하기때문에[21], 임상적으로의미있
는크기변화를판단하기위해서는정기적인갑상선초음파를시행
해야한다. 하지만결절의성장을정의하는기준이나 FNAC 재검이
필요한결절크기증가의역치에대해일치된의견은없다. 몇몇연
구자들은결절용적의 15% 이상증가를주장하지만결절의평균직
경의변화를측정할것을권하는연구자도있다[45,49]. 결절의직경
이최소두측정장소이상에서 2 mm 이상증가되면서 20% 증가되
는것을결절성장의정의로이용하는것은타당하다. 반복된 FNAC
에서양성인경우위음성률은낮다[50].
• 모든결절들은첫 FNAC 6-18개월이후초음파검사가필요하며,
만약결절크기에변화가없으면추적관찰의간격을증가시킬 수있다. 권고수준 3
• 촉진혹은초음파소견상결절크기가증가하는경우가급적이
면촉진을통한 FNAC보다는초음파유도 FNAC를다시시행하
는것이좋다. 권고수준 2
• 재발하는낭성결절은양성인경우라도압박증상이나외관상
의문제가발생하면, 수술혹은에탄올절제술(ethanol ablation) 을고려할수있다. 권고수준 2
5. 양성 갑상선결절에서 약물치료의 역할
많은무작위연구와 3개의메타분석의결과에서얻어진증거들은 경계범위의저요오드섭취지역의경우혈청 TSH 농도를정상이하 로억제시키는갑상선호르몬치료가결절의크기를줄일수있음을 보여주었다. 하지만요오드섭취가충분한인구군에서얻어진결과 는설득력이낮다[51-53].
• 모든양성갑상선결절에대한일상적인억제치료는권고하지않 는다. 권고수준 1
• 결절의크기가증가되어반복시행한세포검사에서양성을보인 경우에는증상이나임상적염려에근거하여지속적인추적관찰 혹은수술적개입을고려할수있다. 하지만이러한환자군에서 갑상선호르몬억제치료에대한자료는없다. 권고수준 4
6. 소아나 임신부의 갑상선결절 1) 소아의 갑상선결절
성인에비해소아에서는갑상선결절이적다. 미국남서부의 11세 부터 18세사이 5,000명의소아를대상으로한연구에서는 1,000명 당 20명에서촉진되는갑상선결절이발생하였고, 매년 1,000명당 7 명의발생률을보고하였다[54]. 소아의갑상선결절에서 갑상선암의
빈도는한연구에의하면 15-20% 정도로성인에비해높음을보고
하였으나[55-57], 다른연구자들은성인과비슷하다고하였다[58,59].
FNAC는소아기갑상선결절의진단에 있어민감하고특이적이다 [55,57,58].
• 소아에서한개혹은그이상의결절에대한진단및치료적인접
근은성인에서와같다(임상검사, 혈청 TSH, 초음파, FNAC). 권고 수준 1
2) 임산부에서의 갑상선결절
임산부에서발견되는갑상선결절의악성가능성이비임산부에비
하여높은지는명확하지않다[60]. 갑상선스캔이금기라는것을제
외하면결절의검사법은임신이아닐때와같다.
• 정상갑상선기능혹은갑상선기능저하증을가진임산부의갑상 선결절을대상으로 FNAC를시행한다. 임신초기(first trimester) 이후에도지속적으로혈청 TSH 농도가 감소된임산부에서는 결절의기능을평가할수있는갑상선스캔이가능해지는출산 이후로 FNAC를미룰수있다. 권고수준 1
임산부에서 FNAC 결과가악성으로나온경우수술이권고된다. 그러나수술을언제시행해야하는지(임신중혹은분만후)에대해 서는일치된의견이없다. 유산등의위험성을최소화하기위해서는
임신 24주이전에시행해야한다[61]. 그러나임신중발견된갑상선
암이같은연령대의비임신여성의갑상선암에비해더공격적이라
는증거는없다[62,63]. 갑상선분화암이발견된임산부를대상으로
한후향적연구결과에의하면임신중혹은분만후에수술을시행
한경우재발이나생존율모두에서차이가없었다[63]. 또다른후향
적연구결과는갑상선암진단이후 1년이내의치료지연은환자의 예후에악영향이없음을시사하였다[64].
• 임신초기에진단된갑상선암은초음파추적관찰이필요하며, 임신 24주까지 의미있는성장(위의정의)을보이는경우수술 을시행한다. 그러나임신중기까지결절크기의변화가없거나, 임신후기에처음갑상선암이진단된경우라면분만후에수술 을시행할수있다. 진행된갑상선암은임신중기에수술을시행 하는것이바람직하다. 권고수준 3
• FNAC 결과가악성이 의심되는경우에는임신기간동안혈청
TSH가 0.1-1 mU/L 사이를유지하도록갑상선호르몬제의투여
를고려할수있다. 권고수준3
갑상선분화암의 초기 치료
1. 갑상선분화암의 초기치료 목적
(1) 원발종양의제거와피막및경부림프절등에전이된병소를
제거함. 완전한수술적절제는치료성과를결정하는중요한관 건이된다[65-67].
(2) 질병및치료와연관된이환율의최소화[68,69].
(3) 정확한병기결정[70,71].
(4) 수술후방사성요오드치료를용이하게함[72].
(5) 재발에대한적절한장기적관리[73].
(6) 재발과전이의최소화[73-76].
2. 진단적 영상검사와 검사실 검사를 통한 수술 전 병기결정 1) 경부 영상검사
표준병리학적기법을이용하였을때, 수술을시행한갑상선분화 암(특히갑상선유두암) 환자의 20-50%에서경부림프절전이가발견
된다[77-81]. 20-31%의환자에서수술전초음파로전이가의심되는
경부림프절병변이발견되며, 그런경우에는수술범위가변경될수
있다[82,83]. 초음파검사가 검사자에 의존하는 특성을고려하여
Computed Tomography (CT), Magnetic Resonance Imaging (MRI), PET 스캔의민감도가알려져있지않았음에도불구하고, 필요에따 라초음파외의다른영상기법들이사용될수있다[84,85].
• 악성세포소견으로갑상선절제술을 시행받을모든환자에게 반대쪽엽과경부림프절평가를위한수술전경부초음파를 고려한다. 권고수준 2
2) 혈청 Tg 농도 측정
수술전의혈청 Tg 농도의측정이환자의치료나치료결과에영향 을준다는증거는아직없다.
• 수술전의일상적인혈청 Tg 농도측정은일반적으로권고하지 않는다. 권고수준 2
3. 갑상선분화암에 대한 적절한 수술
갑상선수술의목적은비진단적이거나비정형세포소견을보이는 경우의확진, 갑상선암의제거, 병기결정, 방사성요오드치료의준비 등이다. 갑상선암의수술은갑상선엽절제술(lobectomy), 갑상선근전 절제술(near total thyroidectomy, 반회후두신경이 cricothyroid 근육 으로들어가는부위에약 1 g의갑상선조직만을남기고눈에보이 는모든갑상선을제거하는것), 그리고갑상선전절제술(total thy-
roidectomy, 육안적으로보이는모든갑상선조직을제거하는것)의
세가지에한정되어야한다.
1) 비진단적이거나 비정형, 여포종양 혹은 여포종양 의심, 또는 악성의심의 세포소견을 보이는 경우, 위험인자들을 고려한 수술방법의 선택
• “비정형”또는“여포종양혹은여포종양의심”세포소견을보 이는단일결절이있고, 보다제한적인수술을원하는환자에게 는초기치료로갑상선엽절제술이추천된다. 권고수준 3
• 세포검사에서“악성의심”세포소견이거나, “비정형”또는“여
포종양혹은여포종양의심”세포소견을보이는 4 cm 이상의
큰결절을가지거나, 세포소견에서심한비정형(marked atypia) 소견을 보이거나, 갑상선암의 가족력이있거나, 방사선조사의 과거력이있는환자들에서는암의위험도가증가하므로갑상선 전절제술을적용할수있다[35,86,87]. 권고수준 1
• 양쪽엽에갑상선결절이있거나, 혹은반대편엽의재수술의가 능성을피하고자처음부터양쪽엽의완전한제거를원하는환 자들역시갑상선전절제술을적용할수있다. 권고수준 3
2) 세포검사에서 암이 진단적인 경우의 수술
최근발표된대규모연구결과[88]에의하면갑상선암의크기가 1 cm 이상인경우에는엽절제술을시행한경우, 갑상선전절제술혹은 갑상선근전절제술을시행하였을때보다재발률뿐만아니라사망률 도높게나타나므로, 1 cm 이상의갑상선암환자의초기수술은갑 상선전절제술혹은갑상선근전절제술을시행하는것이적극적으로 권고된다. 단일병소이고크기가 1 cm 미만으로작고, 갑상선 내에 국한되어있고, 주변경부림프절전이가없는저위험군갑상선유두 암환자에서도갑상선전절제술혹은갑상선근전절제술이재발율을 감소시키는것으로보고되고있으나[89-91], 아직까지사망률감소 에대한증거가없으므로, 수술에따른합병증의발생등을고려하 여갑상선엽절제술을고려할수도있다[3]. 그러나, 반대편엽에갑상 선결절이있을때, 갑상선주위나다른부위로의전이, 경부에방사 선조사의과거력이있는환자들, 1세대내에갑상선분화암의가족력 이있는경우에는갑상선전절제술혹은갑상선근전절제술이권장된
다[88]. 환자가 45세이상인경우재발이보다흔하므로갑상선전절
제술혹은갑상선근전절제술을고려할수있다[65,71,72,92,93].
• 1 cm 이상의갑상선암환자들에서는처음수술로갑상선전절
제술이나갑상선근전절제술을시행하여야한다. 권고수준 1
• 단일병소이고크기가 1 cm 미만으로작고, 갑상선내에국한되 어있으며, 주변경부림프절전이가없는저위험군갑상선유두 암환자에서는갑상선엽절제술을고려할수있다. 권고수준 3 3) 림프절절제술
갑상선유두암에서는진단당시 주변림프절전이가있는경우가
20-90%이지만, 많은경우에서육안적으로이상이없어보인다[94].
그외다른조직형에서는경부림프절전이는그보다적다[77,95]. 림 프절전이가명백한경우양쪽중앙림프절절제술이생존율을향상
시키고, 경부림프절재발의위험도를낮춘다[78,94]. 이러한중앙림
프절절제술은합병증을증가시킬수있으므로신중하게선택하여 야한다[96-99].
• 림프절전이가명백한경우에는중앙림프절절제술을시행해야 한다. 권고수준 2
• 림프절전이가명백하지않더라도갑상선유두암이의심되는환 자, 특히 T3 혹은 T4 병변이의심되는경우에서는예방적중앙 (level VI) 림프절절제술을고려할수있다. 권고수준 3
• 원발암의크기가작고(T1 또는 T2), 비침습적이며임상적으로
림프절전이가없는갑상선유두암및대부분의여포암환자에 서는예방적림프절절제술없이갑상선전절제술또는갑상선근 전절제술을하는것이적절할수있다. 권고수준 3
측경부(level II-IV)와후삼각(level V)의림프절들은갑상선암, 특 히갑상선유두암및 Hu_rthle 세포암과연관되어 있다[77,100]. 임상 적으로나수술전초음파에서, 혹은수술중에확인되는이들부위 의림프절전이가있는환자들에서는수술적림프절절제가암재발 률을 낮출 수 있고, 사망률에도 영향을 미칠 가능성이 있다
[95,101,102]. 제한적이기는하지만기능적인광범위구역절제가사망
률을낮출수있다는보고가있어, 선택적인절제(berry picking)보 다선호된다[67,103-105].
• 조직검사또는세포검사로측경부림프절전이가확인된환자 에서는치료적측경부림프절절제술을시행해야한다. 권고수 준 2
4) 잔존갑상선절제술(Completion Thyroidectomy)
잔존갑상선절제술은갑상선엽절제술후에암의진단이확실해진
경우에필요하다. 대부분의연구에의하면갑상선유두암에서먼저 절제한갑상선엽에다발성병변이있는경우, 단일병변에비해반
대쪽갑상선에암이있을가능성이더높다[106-108]. 2단계갑상선
수술(갑상선엽절제술후에잔존갑상선절제술)의수술위험도는갑 상선전절제술이나갑상선근전절제술과비슷하다[109,110].
• 잔존갑상선절제술은처음수술전갑상선분화암으로진단되었 다면갑상선전절제술이나갑상선근전절제술이추천되었을모 든환자들에게고려한다. 크기가작고, 단일병소이며, 갑상선내 에국한되고, 림프절전이가없고, 저위험군인환자들을제외한 모든환자들이여기에해당된다. 권고수준 2
• 잔존하는갑상선조직에대한방사성요오드치료가잔존갑상선
절제술의대안으로여겨져왔으나[111] 이러한방법이비슷한결
과를보이는지는아직알수없다. 결론적으로, 방사성요오드 치료가잔존갑상선절제술의대안으로추천되지는않는다. 권 고수준 2
4. 수술 후 병기결정 1) 수술 후 병기결정의 역할
(1) 갑상선분화암환자의예후를예측하고, (2) 방사성요오드치료
나 TSH 억제와같은수술후치료방침을결정하고, (3) 수술후추적
의빈도와강도를결정하고, (4) 의료진간의의사소통을위해수술
후병기결정이필요하다.
2) AJCC (American Joint Committee on Cancer)/UICC (Union International Centre le Cancer) TNM (tumor node metastases) 병기 pTNM (pathological TNM)에근거한 AJCC/UICC 병기분류의적 용이 갑상선암을 비롯한 모든 암에 권장하고 있다(Table 3,4) [70,112].
갑상선암에서는 AJCC/UICC 병기가몇몇추가적인독립적예후인 자를고려하지않기때문에, 일부환자는잘못분류될가능성이있 다. 보다정확하게위험인자를이용하여예후에따라환자군을나누 Table 3. 갑상선암의 AJCC 지침(7판)에 따른 TNM 정의
원발종양 (T)
T1 원발종양 크기가 2 cm 이하이며 갑상선외 침입이 없음
T1a 1 cm 이하
T1b 1 cm 보다 크거나 2 cm 이하
T2 원발종양 크기가 2 cm보다 크거나 4 cm 이하
T3 원발종양 크기가 4 cm보다 크거나 현미경적 갑상선외 침입(주변
근육 및 연부조직)이 있는 경우
T4a 원발종양의 크기에 상관없이 피하 연부 조직, 후두, 기관, 식도
또는 반회후두신경 침범 시
T4b Prevertebral fascia를 침범하거나 경동맥/종격동 혈관을 둘러싸고 있는 경우
TX 원발 종양의 크기를 모르지만 갑상선외 침범이 없을 때
국소 림프절(N)
N0 림프절전이가 없는 경우
N1a Level VI 림프절전이(기관전, 기관주위, 전후두/Delphian 림프절) N1b 일측성, 양측성, 반대편 경부 림프절(level I, II, III, IV, V), 후인두
혹은 상종격동 림프절(level VII) 전이
NX 수술 당시 림프절전이를 평가하지 않은 경우
원격전이(M)
M0 원격전이가 없는 경우
M1 원격전이가 있는 경우
MX 원격전이 여부를 알 수 없는 경우
Table 4. 갑상선유두암 또는 갑상선여포암의 병기 45세 미만
Stage I Any T Any N M0
Stage II Any T Any N M1
45세 이상
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T3 N0 M0
T1-T3 N1a M0
Stage IVA T4a N0, N1a M0
T1-T4a N1b M0
Stage IVB T4b Any N M0
Stage IVC Any T Any N M1
기위해 CAEORTC, AGES, AMES, U of C, MACIS, OSU, MSKCC,
NTCTCS 등수많은분류시스템이개발되었다[70,113-117]. 예후인
자들중가장강력한것으로는원격전이여부, 환자의연령, 종양의 국소진행정도등이다. 각각의분류는저위험군에속하는대부분
의환자(70-85%)를구별하게해주며, 이로써이들에게덜강력한추
적관찰및치료를시행할수있게한다.
• 질병의 사망률 예측과암등록에 대한 필요성때문에 AJCC/
UICC 병기분류는모든갑상선분화암환자에게권장한다. 수
술후임상적, 병리적병기결정은예후의예측과추후치료방침 의결정을위해서도유용하다. 권고수준 2
3) 잔여 병소의 존재나 재발의 위험에 따른 환자의 분류(저위험군, 중간위험군, 고위험군)
AJCC/UICC 병기분류는사망을예측하는분류이므로추적검사
의강도를판단하는용도에사용하기는부적절하며, 재발위험도에 따른환자의분류는다음과같은분류기준에따른다[3].
• 저위험군: 1) 국소또는원격전이가없고, 2) 수술로육안적병 소가모두제거되었으며, 3) 주위조직으로의침윤이없고, 4) 나 쁜예후를갖는조직형(키큰세포변이종, 원주형세포변이종, 미
만성경화변이종, 고형변이종)이아니며, 5) 방사성요오드잔여
갑상선제거술이후에시행한첫번째치료후전신스캔에서갑상
선 부위(thyroid bed) 외에는섭취가 없는 경우로 정의한다
[92,118,119].
• 중간위험군: 1) 수술후병리조직검사에서갑상선주위연조직으
로현미경적침윤소견이있거나, 2) 중앙림프절의전이가있거
나, 첫번째방사성요오드잔여갑상선제거술후전신스캔에서갑
상선부위이외의섭취가있는경우, 3) 원발종양이나쁜예후를
갖는조직형이거나, 혈관침범소견이있는경우이다[120-122].
• 고위험군: 1) 종양이 육안적으로주위조직을침범하였거나, 2)
종양을완전히제거하지 못하였거나, 3) 원격전이가있는경우 또는 4) 방사성요오드전신스캔소견에비하여혈중티로글로불 린농도가높은경우이다[123,124].
5. 갑상선절제술 후 방사성요오드 잔여갑상선제거술
갑상선절제술후방사성요오드투여로잔여갑상선조직을제거하 는목적은 1) 잔여갑상선조직을완전히 제거함으로써재발병변의
발견과 초기병기결정을 용이하게 하고, 2) 보조 치료(adjuvant
therapy)로써국소적재발의위험을줄이고의심스러우나규명되지
않은전이병소를파괴하여질병사망률을줄이며, 3) 알려진지속적
으로남아있는병변을치료하기위함이다[65,66]. 그러나사망률이
낮은저위험군의갑상선유두암에서는이러한효과를관찰하지 못 하였다는보고도있다[71,125-130]
• 방사성요오드잔여갑상선제거술은다음의환자에게권장한다.
1) 원격전이가있거나, 육안적으로갑상선주위조직으로종양
침윤이있거나, 원발종양의크기가 4 cm를초과하는모든
환자. 권고수준 1
2) 갑상선에국한된종양의크기가 1-4 cm이거나, 림프절전이 가있거나, 환자의나이, 종양의크기, 림프절상태, 조직형을 같이고려하여중간또는고위험군인환자의경우. 권고수 준 2
3) 종양의크기가 1 cm 미만이나병소가 여러개이거나중간
또는고위험군인환자. 권고수준 3
1) 방사성요오드 투여 전에 갑상선호르몬을 중단하는 방법
방사성요오드투여로잔여갑상선을제거할때, 전신스캔및혈청
Tg 농도측정을이용한추후의경과관찰등에는 TSH 자극이필요
하다. 후향적연구에의하면혈청 TSH 농도가 30 mU/L 이상일경우 종양의방사성요오드섭취가증가함이관찰되었다[131]. 이에반해, 외인성 TSH를 1회주사할경우에는 TSH 농도가 51-82 mU/L 사이 일 때 갑상선 세포에 대한 최대 자극효과를 관찰할 수 있었다 [132,133]. 내인성 TSH 농도는 1) levothyroxine (LT4)을 levotriiodo- thyronine (LT3)으로변경하여 2-4주간지속한후 2주간 LT3를중단 하거나, 또는 2) 3주간 LT4를중단하여증가시킬수있다[133-142].
• 방사성요오드치료나전신스캔을시행하는환자는최소한 3주 간 LT4를중단하거나 2-4주간 LT3로변경한후 LT3를 2주간중단
한 후 TSH 농도를측정하여 적절한 검사/치료시기(TSH 30
mU/L 이상)를결정할수있다. 방사성요오드투여후 2-3일에 는갑상선호르몬치료를다시시작하도록한다(LT3를 7-10일간 같이쓸수도있다). 권고수준 2
2) 방사성요오드 치료 전 전신스캔 촬영
방사성요오드전신스캔은요오드를섭취하는갑상선조직의존재 여부에대한정보를제공한다. 전신스캔에서잔여정상갑상선조직 의양이 많을때에는대부분의요오드가정상갑상선조직에의해 섭취되기때문에, 국소림프절, 상부종격동등의국소적갑상선암이 나원격전이된갑상선암을놓칠수있으며이는검사의민감도를감
소시킨다[143]. 최근전신스캔결과가잔여갑상선제거술의시행여
부의결정에미치는영향이적고, I-131에의한정상갑상선조직이나
갑상선암의기절효과(stunning)를고려하여방사성요오드치료전 전신스캔을시행하지않는경향이증가하고있다[144]. 한편 I-123과
I-131 사이의비교연구에서이들의종양발견에대한효과는매우
비슷함이밝혀져있지만, 적절한 I-123의용량과투여이후전신스
캔촬영의시기등은알려져있지않다[145]. 또한 I-123은고가이고, 일반적으로구하기어려우며반감기가짧아서(T1/2 = 13시간) 다루 기어려운단점이있다[146].
• 방사성요오드치료전전신스캔이나갑상선부위섭취율의측 정은수술기록이나경부초음파로잔여갑상선의양을정확하 게확인할수없을때, 검사결과로인해치료방침이나방사성 요오드치료용량이달라질때에는유용할수있다. 검사를시 행할경우에는 I-123이나 2 mCi (74 MBq) 전후의저용량 I-131 을사용하고, 치료용량은진단용량이투여되고 72 시간이내 에투여하는것이적절하다. 권고수준 3
3) 방사성요오드 잔여갑상선제거술에서 I-131의 투여용량
잔여갑상선제거술의성공은일반적으로이어서시행하는진단적 전신스캔에서 육안으로방사성요오드 섭취를 확인할수 없거나
TSH 자극하에혈청 Tg가측정되지않는것으로정의한다. 30-100
mCi의 I-131은대체로비슷한잔여갑상선제거의성공률과재발율을
보인다[147-150]. 소아환자에서는환자의몸무게나체표면적에따라
서용량을조절하는것이선호된다.
• 성공적인잔여갑상선제거를달성하는데필요한 최소의용량 (30-100 mCi, 1.1-3.7 GBq)(특히저위험군의환자에서는)을이 용하도록한다. 권고수준 2
• 현미경적잔여병소가의심되거나확인되었을경우, 혹은예후 가나쁜조직형(키큰세포변이종, 원주형세포변이종, 미만성 경화변이종, 고형변이종)일경우고용량(100-200 mCi, 3.7-7.4 GBq)이적절할수있다. 권고수준 3
4) 방사성요오드 투여와 유전자 재조합 인간 갑상선자극호르몬(rhTSH, ThyrogenTM)
갑상선기능저하상태를견디지못하거나내인성 TSH가충분히상 승될수없는대부분환자에서잔여갑상선제거술은 rhTSH의투여 로성공적으로달성할수있다[151,152]. 전향적인무작위배정연구 (prospective randomized study)에서 100 mCi 방사성요오드를이용 한잔여갑상선제거술을위한준비로 갑상선호르몬중지와 rhTSH 자극은둘다효과적인것을보고하였다. rhTSH는미국, 유럽등여 러나라에서잔여갑상선제거술을위한사용이승인되었다[153-156].
• 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 위하여 LT4 중단이나 rhTSH 자극을모두이용할수있다. 권고수준 1
5) 방사성요오드 투여 전 저요오드 식이
방사성요오드치료의효과는갑상선조직에도달하는방사선량 에달려있다. 방사성요오드투여전에유효방사선량의증가를위하 여저요오드식이(하루 50 μg 미만)와요오드의오염을줄이기위
한간단한권고들이환자에게권장된다[157-159]. 저요오드식이의적
절한기간에대한연구보고는국가별로다르며이는식이를통한요 오드섭취량이국가별로다른데기인한것으로여겨진다. 한국과같 이식이를통한요오드섭취량이높은국가에서는 2주이상이권장
되기도한다[160-162]. 요오드의섭취원으로서식이이외에약물에
포함된요오드도있다. 약물에의한요오드섭취가치료에방해가 되지않도록미리점검하는것이권장된다. 그러나저요오드식이를 적절히수행했는지는파악하기가힘들고, 요오드를포함한약물은 다양하여사전점검에서누락될수도있으므로방사성요오드치료 전소변요오드배설량을측정함으로써체내요오드량이치료에충 분할만큼감소되었는지판단하여치료일정을결정하는데도움을 받을수도있다[159].
• 방사성요오드잔여갑상선제거술준비를위해 1-2주의저요오 드식이가추천된다. 권고수준 2
6) 방사성요오드 치료 후 전신스캔의 촬영
방사성요오드치료후전신스캔은원격전이의진단을위하여방 사성요오드를투여하고대략 1주내외에시행된다. 진단스캔과비 교하여치료후전신스캔에서는 10-26%의전이병소가추가로발 견되는데, 새로운비정상적요오드섭취는경부, 폐, 종격동에서가 장흔하게발견되었고, 이러한새로운병변은약 10%의환자에서병
기에영향을주거나 9-15%에서치료방침에영향을준것으로보고
되었다[163-165]. I-131 단일광자방출전산화단층촬영(single photon emission computed tomography (SPECT)/CT 융합영상은잔여 갑 상선제거술후병소를더잘국소화할수있다[161].
• 방사성요오드갑상선제거술후에는치료후전신스캔이권장된 다. 촬영시기의결정에대해발표된근거자료는부족하지만, 일 반적으로투여후 2-10일사이에시행하고있다. 권고수준 2
6. TSH 억제치료의 역할
갑상선분화암은세포막에 TSH 수용체를가지고있고, TSH 자극 에반응하여세포성장이증가한다. 생리적용량이상의고용량의갑 상선호르몬제(LT4)를투여하여 TSH 분비를 억제하여갑상선암의 재발률을감소시킨다[75,166].
1) 적절한 초기 TSH 억제치료
후향적연구들에의하면 TSH를 0.1 mU/L 미만으로억제시킬경
우고위험군환자의예후를향상시키지만[167], 저위험군에서는 TSH 억제치료의확립된이득이없다. TSH 억제치료의부작용으로는불 현성갑상선중독증, 허혈성 심질환의악화, 심방세동위험의증가,
폐경후골다공증위험증가등이있다[168].
• 고위험군과중간위험군의갑상선암환자는처음부터혈청 TSH
농도를 0.10 mU/L 미만으로유지하여야하는반면, 잔여갑상선
제거술을시행받지않은환자를포함한모든저위험군환자는 혈청 TSH 농도를 0.10-0.50 mU/L로유지하는것을권장한다. 권고수준 2
7. 추가적인 외부 방사선조사나 항암제치료 1) 외부 방사선조사
외부방사선조사는국소적으로진행되었으나절제가불가능한병
소의증상완화치료등에가끔사용된다[169]. 그러나외부방사선
조사가적절한수술과방사성요오드치료후경부에서의재발을감 소시킬수있는지에대해서는확실하지않다.
• 외부방사선조사는수술할당시육안적으로갑상선밖으로병 소가진행되어미세병소가남아있을가능성이높은 45세이상 의환자, 추가적인수술이나방사성요오드치료로잘낫지않을 것같은육안으로보이는잔여병소가있는환자에게고려한다. 권고수준 2
2) 항암화학요법
갑상선분화암의치료에보조적(adjuvant) 항암제 사용을정당화 하는자료는없다. 국소적으로진행된일부환자에서방사선치료를 하는경우사용을고려할수있다.
• 갑상선분화암환자에서보조적인항암제의 일상적사용에대 한역할은없다. 권고수준 1
갑상선분화암의 장기 치료 및 추적
1. 장기 치료 및 추적의 목표 및 의의
장기추적의주목적은질병이일단완치된환자에서재발여부를 정확하게찾아내는것이다. 잔여혹은재발병소를갖고있는환자 에게는완치를, 또는장래의이환율이나사망률을낮추는것을목 표로치료하며, 그것이불가능한경우에는종양부하를감소시키거 나성장을억제하는보조적인치료를한다. 갑상선전절제술또는갑 상선근전절제술과방사성요오드잔여갑상선제거술을시행받은환 자에서‘잔여병소없음’의정의는다음의조건을모두만족하는경 우를칭한다. 즉, 1) 임상적으로종양이발견되지않고, 2) 진단영상 에서종양이발견되지않으며(첫번째치료후전신스캔또는최근 의진단적전신스캔에서갑상선부위이외의섭취가없거나경부초 음파검사에서음성), 3) 항 Tg 항체가없는상태에서측정한혈청 Tg 농도가 TSH 억제상태(TSH-억제 Tg)와 TSH 자극상태(TSH-자극 Tg; T4 복용중단방법과 rhTSH-유도방법총칭) 모두에서측정되지 않는경우이다
2. 갑상선분화암의 추적에서 혈청 Tg 농도 측정의 의의
혈청 Tg 농도의측정은갑상선전절제술과방사성요오드를이용해 잔여갑상선을제거한경우잔여갑상선암을발견하는데있어서민 감도와특이도가높다. 특히갑상선호르몬투여중지후또는 rhTSH 투여후측정한혈청 Tg 농도는잔여갑상선암발견에있어가장예
민한검사법이다[170]. 종양이작을때에는 TSH가억제된상태에서
혈청 Tg 농도를측정하면잔여병소를찾아내지못할수있다[118].
또한 TSH를자극한경우에도혈청에항 Tg 항체가있거나, 드물지만 종양세포에서 Tg를생산하거나분비하는능력이떨어진경우상당 한양의종양이있어도혈청 Tg 농도측정으로종양을발견해내지 못할수있다[171].
갑상선전절제술 또는갑상선근전절제술과방사성요오드를이용 한잔여갑상선제거술을시행받은저위험군환자(실제수술환자의 85%에해당)의초기추적검사는주로갑상선호르몬투여중(TSH- 억제)의혈청 Tg 농도측정과경부초음파검사로하며, TSH-억제 Tg 농도가음성인경우에는 TSH-자극 Tg 농도를측정한다[118].
일반적으로 rhTSH 자극후의혈청 Tg 농도가 2 ng/mL 이상인것 을기준으로하면잔여병소를가진환자를예민하게찾아낼수있
는것으로알려져있다[172-177]. 그러나같은시료로측정을하여도
Tg 측정치가실험실마다다르므로[178] Tg 기준치는기관또는실험 실마다다를수있다. Tg 측정오차를줄이는데에 CRM-457 inter- national standard를사용하는것이도움이될수있다. 한편, 항 Tg 항체는갑상선암환자의 25%에서[179], 일반인의 10%에서[180] 발견 되는데, 항체가존재하면면역계수측정법을이용한 Tg 측정시 Tg 농
도가실제보다낮게측정된다[181].
경부림프절에작은전이병소만있거나분화도가낮은갑상선암 의경우혈청 Tg의진단예민도는떨어진다[124,182]. TSH-억제또는 -자극에관게없이혈청 Tg 농도가지속적으로증가하면임상적으로
유의한병소의존재를암시한다[183,184].
• 갑상선전절제술 또는갑상선근전절제술과방사성요오드를이 용한잔여갑상선제거를시행받은갑상선분화암환자의추적
에서 혈청 Tg 농도를 6-12개월간격으로 측정한다(가능하면
CRM-457 표준으로보정된방법을같은실험실에서같은측정
법으로). Tg 농도를측정할때마다항 Tg 항체를동시에정량적
방법으로측정한다. 권고수준 1
• 갑상선근전절제술미만의수술을받았거나, 갑상선전절제술을 받았으나방사성요오드를이용한 잔여갑상선제거를시행하지 않은경우의추적에있어서도주기적인혈청 Tg 농도측정이도 움이될수있다. 이경우잔여및재발병소를암시하는 Tg 기
준치는알려져있지않으나, Tg 농도가시간경과에따라증가
하는경우재발을의미할수있다. 권고수준 2
• 방사성요오드를이용한잔여갑상선제거술을시행받은‘저위험 군’의갑상선분화암환자에서치료 1년이내에시행한 TSH-억 제 Tg 농도및경부초음파검사가음성인경우, 잔여갑상선제 거후 12개월되는시점에 TSH-자극 Tg 농도를측정한다. TSH- 자극 Tg 농도가음성인경우추후자극검사의시행이필요한 지, 또는어느시점에시행해야하는지는아직불분명하다. 권 고수준 1
• 방사성요오드를이용한잔여갑상선제거술을시행받고경부초
음파검사및 TSH-자극 Tg가음성인저위험군은이후 TSH-억
제 Tg와경부초음파를매년시행하며경과관찰을할수있다. 권고수준 2
3. 갑상선분화암환자의 추적에서 진단적 전신 방사성요오드 스캔 및 초음파검사
1) 진단적 방사성요오드 전신스캔
진단적방사성요오드전신스캔을환자의추적에이용할때두가 지사항이고려되는데, 기절효과(stunning)와정확도이다. 환자추 적에서진단적전신스캔은정상갑상선조직이없거나거의없어야 진단검사로가장유용하다. 간혹진단스캔에서발견되지않던병
소가치료목적의고용량 I-131 투여후촬영한전신스캔에서발견
될수있다[185-188].
• 방사성요오드잔여갑상선제거술을시행받고첫번째치료후 전신스캔을시행한‘저위험군’환자에서는, TSH-억제 Tg가측정 되지않고(동시에항 Tg 항체음성), 경부초음파검사가음성이 라면추적관찰중에진단적방사성요오드전신스캔을일상적 으로시행할필요는없다. 권고수준 1
• 방사성요오드로잔여갑상선제거술을시행한‘중간위험군’또는
‘고위험군’환자에서는 6-12개월후에시행하는진단적전신스 캔이유용할수있다. 이때진단적전신스캔은 I-123 또는저용 량의 I-131을이용하여시행하여야한다. 권고수준 3
2) 경부 초음파검사
경부초음파검사는갑상선분화암환자에서 경부전이를발견하
는데매우예민한검사이며[189], TSH-자극 Tg가음성인환자에서도
전이병소를발견할수있다[182].
경부초음파검사소견상림프절전이가의심되는경우에는 FNAC 와세침내용물에대한 Tg 검사가진단에도움이된다[190]. 그러나, 크기가작은림프절의경우(직경이 5-8 mm 미만)에는 FNAC 후비
진단적인결과를얻을가능성이높고, FNAC로림프절전이가확인
이되더라도크기가작아서수술시전이된림프절을발견하지못할 가능성등이있으므로, 림프절절제술에따른합병증가능성등을
함께고려하여, 바로 FNAC를시행하지않고면밀한추적관찰을시
행하면서, 크기가증가하거나, 경부의주요주변기관으로의침범이
의심이될때에 FNAC를시행할수도있다. 그러나, 크기가작은전
이림프절의수술시기에따른예후및사망률에대해서는아직까지 보고된연구결과는없다.
• 수술후에는갑상선부위와중앙, 측경부림프절구획을평가하 기위해경부초음파검사를수술후 6-12개월에시행하며, 이후 환자의재발위험성과 Tg 수준에따라매년시행할수있다. 권 고수준 2
• 경부초음파검사에서초음파소견상전이가의심되는림프절을
동반한경우, 초음파유도하 FNAC를시행하며, 이때세침내용
물의세척용액에서 Tg를같이측정하면진단에도움을받을수 있다. 권고수준 2
• 초음파소견상의심스러운소견을보이나직경이 5-8 mm 미만
인림프절은 FNAC를시행하지않고경과를관찰할수있으나,
크기증가및경부의주요기관에대한침범이발생하는지에대 한주의깊은경과관찰이필요하다. 권고수준 3
3) F-18 FDG-PET 스캔
최근에 F-18 FDG-PET은 Tg 양성, 방사성요오드스캔음성환자들 의병소 국소화뿐만 아니라다른 적응증에서도 이용될 수있다 [191,192].
• F-18 FDG-PET 스캔은혈청 Tg가양성이나방사성요오드스캔
음성인경우병소의국소화에있어서증명된역할외에다음과 같은경우에적용할수있다. 권고수준 3
1) 분화도가나쁜(poorly differentiated) 갑상선암또는침습성 Hu_rthle 세포암의초기병기결정의일환으로, 특히영상검 사에서다른병변의증거가있거나혈청 Tg 수치가상승된 경우
2) 전이병소가있는환자에서급속한병의진행이나암에의
한사망의위험이높은환자를식별하는예측방법으로쓰 고자하는경우
3) 전이성또는국소침습성병변의전신또는국소치료후치
료반응을평가하고자하는경우
저위험군환자에서초기병기결정과추적관찰에 FDG-PET을필 요로하는경우는매우드물다. 또한염증성림프절, 봉합육아종(su-
ture granuloma), 근육의섭취 등이흔한위양성의원인이되므로,
FDG-PET 양성인병변은조직또는세포학적확인이필요하다[192].
4. 갑상선분화암의 장기 추적에서 갑상선호르몬 억제치료
최근의여러연구들을종합한결과갑상선호르몬억제치료를시 행한경우주요유해사례의발생이감소되는것으로밝혀졌다[166].
LT4에의한 TSH 억제의적절한수준은아직까지알려져있지않다.
한연구에서 TSH 농도가 1 mU/L 이상일때보다지속적으로 0.05
mU/L 이하로억제되어있을경우무병생존기간이더길었으며, 다
변량분석에서 TSH 억제정도가재발의독립적예측인자였다[167].
반면다른대규모연구에서는병기, 환자의연령, 방사성요오드치료 여부가각각질환의진행을독립적으로예측하는인자로밝혀졌고
TSH 억제정도는연관이없는것으로밝혀졌다[75]. 또다른연구에
서는 LT4 치료동안 TSH를 0.5 mU/L 미만으로억제하는경우보다 정상범위로유지하였을때평균 Tg 농도가더높았으나이러한현상 은국소또는원격재발이있는경우에만관찰되었다[193].
• 갑상선암잔여병소를가지고있는환자에서혈청 TSH 농도는
특별한금기사항이없는한계속 0.1 mU/L 미만으로유지할것 을권고한다. 권고수준 2
• 혈청 Tg 검사와임상적으로갑상선암이발견되지않으나, 재발 의가능성이높은고위험군에서는수술 후 5-10년동안 혈청 TSH 농도를 0.1-0.5 mU/L로유지할것을권고한다. 권고수준 3
• 임상적으로갑상선암이발견되지않고, 재발의가능성이낮은 저위험군에서는 TSH 농도를 0.3-2 mU/L로유지할것을권고한 다. 권고수준 3
• 방사성요오드잔여갑상선제거술을시행받지않고재발없이경 과관찰중인경우에는, 경부초음파소견과 TSH-억제 Tg가음성 이면, TSH 농도를 0.3-2 mU/L로유지하는것이가능하다. 권고 수준 3
5. 전이 병소를 가진 갑상선분화암 환자의 치료
전이병소에대한치료방법은국소병변의수술적제거, 방사성요 오드치료, 외부방사선조사, 주의깊은추적관찰(안정적이고무증상 인경우), 시험적항암치료순으로선호된다. 일부환자에서고주파 제거술[194], 알코올주입술[195], 항암색전술[196] 등이치료에도움 이될수있다.
1) 국소 전이의 수술적 치료
수술은원격전이가없는환자에서국소및경부재발(예를들어 경부림프절또는경부의연부조직종양)의우선적인치료법이다. 단
기간의추적결과를보면수술적치료로약 1/3-1/2의환자가완치
된다[197]. 촉진되지않는림프절도초음파나다른영상진단법으로
확인되면수술적절제를고려해야한다. 일반적으로현미경적림프 절전이는영상검사에서나타나는것보다더광범위하기때문에, 선 택적인림프절절제나알코올주입치료보다는중요구조물들을보 존하면서잔여및재발병변이있는구획을완전절제하는수술(예 를들어일측중앙림프절절제술, 기능적광범위구역절제술)이더 선호된다[104,198,199].
• 경부에국한된잔여및재발병변을가진환자에서는포괄적측 경부림프절절제술또는중앙림프절절제술을고려하되침범되 지않은중요구조물은보존한다. 과거에포괄적림프절절제술 또는방사선치료를받은경부구획에재발하였다면포괄적림 프절절제술보다는 제한된구획의측경부림프절절제술또는 중앙림프절절제술이합리적선택일수있다. 권고수준 2
2) 호흡기-소화기 침범 병변의 수술적 치료
상부호흡기-소화기를침범한종양은일반적으로수술과함께방 사성요오드치료를시행하고추가적으로외부방사선조사를고려
한다[200,201]. 환자의예후는기능은보존하면서확인된종양을완
전히제거할수있느냐에달려있는데, 기관혹은식도의표면에있 는종양을 제거하는것부터 침범이 깊을경우 기관절제와 문합
[202-204] 혹은식도인두절제술등의적극적인수술기법까지다양하
다. 근치적수술이불가능한환자의경우기관스텐트나기관절개술 등으로삶의질을향상시킬수있다. 레이저치료는기도폐색이나기 도출혈을치료하거나, 근치적혹은고식적치료를위한예비단계로 이용될수있다[201].
• 상부호흡기-소화기를침범한종양은기술적으로가능하다면, 병소를제거하는수술과더불어방사성요오드 치료를시행하 고추가적으로외부방사선조사를고려한다. 권고수준 2 3) 국소 혹은 원격전이 병소에 대한 방사성요오드 치료
병소가크거나초음파, CT 혹은 MRI와같은해부학적영상에서
수술로절제가능한병소가있는경우수술을하게되지만, 그외의 경우에는진단스캔에서국소림프절전이가발견되면일반적으로방 사성요오드치료가이용된다. 국소림프절전이또는소화기-호흡기 침윤병소의수술적제거후에도잔여병소가있거나의심되는경 우수술후부가적으로방사성요오드치료를한다.
많은환자에서방사성요오드치료의효과가입증되었으나최적의
용량에대하여는아직논란이있다[205]. 방사성요오드치료에는 3
가지방법이있는데, 1) 경험적인고정용량을투여하는방법, 2) 혈
액과체내방사선량을 측정하여상한치에의해결정하는방법, 3)
그리고정량적종양방사선량측정에의한방법[172] 등이다. 용량결
정에서방사선량측정법은제한된경우에사용하는데원격전이가
있거나신부전혹은 rhTSH 자극을이용한치료가필요한경우에사
용한다.
최대허용방사선 흡수선량(maximum tolerated radiation ab- sorbed dose, MTRD)은보통혈액에대한선량 200 cGy로정의되는 데, 다양한용량을사용하는경험적치료에서는상당수의환자에서
이를초과할가능성이있다[206].
• 국소혹은원격전이병소의치료를위한방사성요오드치료투 여량결정에서경험적고용량과선량측정을통한용량결정중 어느것이더우월한지에대한권고안은아직없다. 권고수준 4
• 경험적으로투여하는 I-131 용량이 200 mCi 를초과하면 70세 이상의고령의환자에서는최대허용방사선흡수선량을초과할 가능성이있으므로이를피하도록한다. 권고수준 1
방사성요오드치료결과에서갑상선호르몬중단치료와 rhTSH 자 극치료를비교한무작위시험은아직까지없다. 많은증례보고나비
