대한소화기학회지 2006;48:63-66
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증례: 74세 남자환자가 3주 전부터 시작된 복부 불편감과 복부 팽만감을 주소로 입원하였다. 60년 전 결핵을 진단받 고 약물치료를 받았으며 50갑년의 흡연자였다. 2개월 동안 2 kg의 체중감소가 있었고 2주 동안 지속된 변비를 호소하 였다. 복부는 팽만되었고 고음의 증가된 기계음이 청진되었 으며 압통과 반발통이 관찰되었다. 활력징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박 90회/분, 체온 36.5oC, 호흡수 20회였다. 검사실 소견에서 백혈구 13,800/mm3, 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판은 496,000/mm3였으며 생화학검사에서 적혈구침강속도 50 mm/
hr, C-반응단백 4.0 mg/dL, AST/ALT 49/74 IU/L, LDH/ALP 499/375 IU/L였다. 단순 복부촬영에서 기계적 폐쇄에 의한 장 폐쇄 소견을 보였고(Fig. 1), 외부에서 시행한 복부 CT에 서는 S결장과 직장의 접합부위에 종괴가 관찰되었으며 근 위부 대장의 확장소견이 관찰되고, 간의 4구역에 2 cm 크기 의 전이가 의심되는 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 응급 S결장 경을 시행하였는데 항문피부선 7 cm 상방에 직장암에 의한 완전 폐쇄를 보여 응급으로 스텐트를 삽입하였다(Fig. 3). 수 술 전 복부 CT에서 보이는 간 병변 이외의 전이 여부를 확 인하기 위하여 F-18 FDG 양전자방출단층촬영을 시행하였 다. 양전자방출단층촬영 결과 복부 CT에서 보였던 간의 4구 역 이외에 6구역에서도 섭취 증가가 관찰되었다(Fig. 4). 이 후 lower anterior resection과 전이 간암에 대해 수술실에서 고주파 소작술을 시행하였다.
환자는 수술 후 합병증 없이 외래에서 추적관찰을 하였으 며 수술 후 11개월째 수술 시 83 ng/mL에서 1.8 ng/mL까지 감소하였던 암종배아항원(carcinoembryonic antigen) 수치가
양전자방출단층촬영술을 이용한 직장암 환자의 간내 다발성 전이 진단과 수술 후 재발 진단
을지의과대학교 내과학교실
전대원․최정호․박영숙
Detection of Liver Metastases and Recurrence Using PET-CT Scan in a Patient with Rectal Cancer
Dae Won Jun, M.D., Jeoung Ho Choi, M.D., and Young Sook Park, M.D.Department of Internal Medincine, Eulji University College of Medicine, Eulji Medical Center, Seoul, Korea
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연락처: 박영숙, 139-711, 서울시 노원구 하계 1동 280-1 을지의과대학교 노원을지병원 소화기내과 Tel: (02) 970-8207, Fax: (02) 970-8621 E-mail: [email protected]
Fig. 1. Simple abdominal X-ray shows small and large bowel dilatation. This finding suggested the possible distal large bowel obstruction.
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Department of Internal Medicine, Eulji University School of Medi- cine, 280-1, Hagye 1-dong, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea Tel: +82-2-970-8207, Fax: +82-2-970-8621
E-mail: [email protected]
64 대한소화기학회지: 제48권 제2호, 2006
13 ng/mL으로 다시 증가하였다. 추적 복부 CT에서 특이소 견이 없었으나 F-18 FDG 양전자방출단층촬영에서 천골 앞 (presacral region)에서 의미 있는 섭취증가가 관찰되어 국소 재발로 판단하고 2차 수술을 시행하였다(Fig. 5). 조직검사 에서 국소재발로 확인되어 환자는 인공항문조성술을 시행 받고 퇴원하였으며 현재 재발 증후 없이 외래에서 추적관찰 중이다.
진단: 간내 다발성 전이를 동반한 직장암
대장 직장암은 미국에서 세 번째로 흔한 암종이며,1 국내 에서도 국립암센터의 2002년 암등록사업 결과에 따르면 대 장암은 간암에 이어 네 번째로 발생빈도가 높았다.2 이러한 수치는 1984년도 통계와 비교하였을 때 무려 533%나 증가 된 것이다. 대장 직장암은 간 전이가 많아 수술 전 이에 대
Fig. 2. Abdomen CT scan of the liver. A 20 mm sized single, low attenuated mass with peripheral enhancement is shown at S4 of liver.
Fig. 4. F-18 FDG PET findings.
FDG uptake is seen at S4 and newly developed lesion is seen at S6. Hot uptake at S6 region with SUV 4.4 is not noticed in pre- vious CT scan.
Fig. 3. Sigmoidoscopic finding. Huge ulcerofungating mass replaced nearly entire colonic lumen and spontaneous bleeding is noticed on the tumor surface.
전대원 외 2인. 양전자방출단층촬영술을 이용한 직장암 환자의 간내 다발성 전이 진단과 수술 후 재발 진단 65
한 평가가 매우 중요하다. 일반적으로 대장 직장암의 수술 전 병기 평가를 위하여 복부 CT 촬영이 이용되고 있으며 최근 양전자방출단층촬영 검사의 활용빈도가 높아지면서 대장 직장암 환자에서 수술 전 병기결정과 재발의 조기 진 단 등의 목적으로 사용빈도가 높아지고 있다.
양전자방출단층촬영 검사는 암세포에서 포도당 이용이 증가한다는 원리를 이용하여 암세포를 영상화하여 악성종 양의 병기 결정과 재발의 조기 진단에 사용하는 검사다. 그 러나 대장암의 조기 진단과 선별검사로서의 역할은 매우 제 한적이다. 선행 연구들에서 양전자방출단층촬영은 대장암 의 진단에 있어서 90-100%의 높은 예민도를 나타내나 염증 병소나 양성 용종에서도 섭취가 증가되기 때문에 특이도가 50% 내외로 낮아 대장암의 조기 진단과 선별검사로서의 역 할은 제한적이다.3,4 따라서 실제 용도에서 양전자방출단층 촬영 검사의 역할은 간 전이를 포함한 원격 전이의 평가와 수술 후 재발 병소의 평가에 더 많이 이용되고 있다. 현재까 지 연구는 주로 대장 직장암의 수술 후 재발의 조기 발견에 초점이 맞추어져 진행되어 왔다. 이는 대장 직장암 수술 후 천골 앞의 종괴가 발견되는 경우가 많은데 이러한 종괴가 재발에 의한 것인지 수술 후 발생되는 육아종, 반흔 등에 의 한 것인지 복부 CT나 자기공명장치와 같은 영상방법으로는 감별이 어려우며,5 대장내시경을 이용한 조직검사에서도 위 음성으로 나타나는 경우가 많아 진단이 어려운 경우가 많 다.6 이러한 경우 양전자방출단층촬영은 복부 CT에 비하여 정확도가 90-100%로 높아 수술 후 재발이 의심되는 환자에 게 매우 유용한 검사로 입증되어 있다.7-9
그러나 수술 전 병기 결정에서 양전자방출단층촬영이 반 드시 필요한지에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 초기 의 연구들은 양전자방출단층촬영이 대장 직장암 환자의 수
술 전 병기 결정에서 매우 고무적인 결과를 발표하였으
며,10-12 Wiering 등13은 메타 분석을 통하여 양전자방출단층
촬영의 민감도와 특이도를 각각 88.0%와 96.1%, 그리고 간 전이를 진단하는 민감도와 특이도를 91.5%, 95.4%로 보고하 여 복부 CT의 전반적인 민감도와 특이도(60.9%, 91.1%)보다 높았으며 간내 전이를 평가하는 데도 우수하였다. 그러나 이후 Furukawa 등14이 처음으로 다채널 복부 CT (multi- detector CT)를 이용하여 대장암 환자 44명을 대상으로 양전 자방출단층촬영과의 수술 전 유용성에 대한 무작위 대조연 구를 시행하였으며 두 평가방법에 유의한 차이가 없었다.
그러나 아직 이에 대한 무작위 대조실험이 부족하며 보다 많은 연구가 필요하다.
결론으로, 양전자방출단층촬영 검사가 현재까지 연구결 과 복부 CT 등 기존 영상 검사나 침습적인 진단 검사를 대 체할 수 있는 검사라기보다는 상호보완적인 검사라 생각한 다. 고가이며 아직 임상에서 보편적으로 사용될 수 없는 장 비라는 제한점이 있지만, 이번 환자에서와 같이 수술 전 병 기 판정과 재발의 조기 발견을 통하여 생존율과 삶의 질 향 상을 가져올 수 있으며 앞으로 대장 직장암 환자에서 양전 자방출단층촬영 검사의 역할에 대하여 보다 많은 연구가 필 요하다고 생각한다.
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Fig. 5. Post-operative PET-CT. High metabolic regions were noticed at the presacral area and rectal wall with SUV 7.9 and 4.1, respectively. These findings were compatible with local recurrence.
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