파상풍 감염에 의한 말초신경병증이 의심되는 1예

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대한 근전도∙전기진단의학회지 10(2):148~151, 2008. J Korean EMG Electrodiagn Med

파상풍 감염에 의한 말초신경병증이 의심되는 1예

관동대학교 의과대학 명지병원 신경과, 을지대학교 의과대학 을지병원 재활의학과^�

구본대∙박경태^�

– Abstract –

A Case of Peripheral Meuropathy with Tetanus Infection

Bon D. Ku, M.D., Ph.D., Kyung Tae Park, M.D.*

Department of Neurology, Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, Gyeunggi, Korea Department of Rehabilitation Medicine, Eulji Hospital, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea*

It is well known that the tetanospasmin interrupts axonal transport in the peripheral nerve as well as spinal Renshaw cell inhibitory function. But there has been little attention about polyneuropathy caused by the tetanospasmin. We experienced a case of sensorymotor polyneuropathy after tetanus recovery. The clini- cal and electrophysiological evidence suggest that the involvement of peripheral nerves in tetanus is not as uncommon as we previously thought.

Key Words: Tetanus, Polyneuropathy

Address reprint requests to Bon D. Ku, M.D., Ph.D.

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�This study was supported by a grant of the Korea Health 21 R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (A050079).

투고일: 2008년 5월 18일, 게재확정일: 2008년 8월 19일

서 론

파상풍은 빈도가 많이 감소하였지만 성인의 파상풍에 대한 완전방어 수준의 역가는 약 10%로 여전히 경각심 을 가져야 할 질환이다.¹ 파상풍은 치명적인 질환이지만 별다른 신경학적 합병증 없이 회복된다.^2,3 하지만 파상 풍독소(tetanospasmin)가 신경독으로 작용하여 파상 풍 감염 중이나 감염에 의한 후유증으로 말초신경병증 이 발생할 수 있다.³ 파상풍의 발생이 드물고, 임상양상 이 위중하여 신경병증에 대한 평가가 쉽지 않고 사망률 이 높아 이에 대한 보고는 매우 드물다. 저자들은 임상 적으로 파상풍 감염에서 회복된 후 말초신경병증을 보 인 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

67세 여자가 삼킴 장애로 내원하였다. 환자는 내원 10일 전에 목의 통증이 시작되었고 내원 7일 전부터 음 식물을 넘기기가 힘들어졌으며 2일전부터는 발음장애가 동반되었다. 환자는 농사를 지었고 내원 2주전 팔의 통 증으로 상지 및 목에 침을 맞았으나 당시 특별한 외상 은 없었다. 환자는 1년 전 당뇨병 진단을 받고 경구 혈 당강하제로 glimeperide 1 mg/일을 복용하여 공복혈 당 140 mg/dl이하로 조절하고 있었다. 그 외에 특이 병력은 없었다. 신경학적 검사에서 입 벌리기와 다물기 를 힘들어 하였고 구역반사가 저하되었으나 경부 강직 은 관찰되지 않았다. 입원 다음날 환자는 삼킴 장애 및 입 벌리기가 더 악화되었다.

내원 당시의 혈액검사에서 공복혈당 104 mg/dL, 식 후 2시간 혈당 186 mg/dL, HbA1c 6.7 %, ESR 33

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mm/hr, CRP 5.70 (0.01~0.5) mg/dL, CK 445 (51~188) IU/L로 관찰되었고 뇌척수액 검사 및 뇌영 상에서 특이사항은 없었다.

개구불능(lock jaw)과 같은 특징적인 임상증상, CRP 및 CK의 증가로 파상풍 감염을 의심하여 파상풍 면역글로불린 5000 U 및 페니실린을 주사하였다. 다음 날 환자는 근육 경직이 전신에 나타나며 호흡곤란 소견 을 보여 기관삽관 및 인공호흡기 치료를 시작하였다.

환자는 지속적인 근육의 강직 및 과흥분을 보여 사지결 박을 실시하였고 디아제팜(diazepam)을 하루에 50~100 mg씩 지속적으로 주사하였다. 환자는 약 10 일간에 거쳐 호흡곤란 및 근육의 강직이 반복되다가 서 서히 호전되었다.

환자는 증상 호전 약 10일(입원 20일) 후부터 손발 저림을 호소하였다. 증상호전 15일(입원 25일) 후 실시 한 신경전도 및 근전도 검사에서 운동신경은 양측 정중 신경, 우측 척골신경 및 양측 종아리신경의 운동신경 말단 잠복기(terminal latency)가 연장되어 있었고 양 측 종아리신경의 신경전도 속도가 경미하게 감소되어 있었으며 우측 정중신경의 손목과 팔꿈치 사이 구간 및 양측 종아리신경의 전 구간에서 진폭감소가 관찰되었 다.

⁴

감각신경은 양측 정중신경의 원위부와 수장부의 신 경전도 속도가 경미하게 감소되어 있었으며 양측 장딴 지신경의 진폭이 감소되어 있었다(Table 1).

⁴

신경전도 검사에서 감각운동성 말초신경병증이 의심되었다. 침근 전도 검사에서는 검사 근육 전반의 삽입활동전위 (insertion activity) 증가 및 무반응기(silent peri-

od)의 소실이 관찰되었으나 근전도 바늘 삽입 후에 심 한 통증이 유발되어 수의수축(volitional contraction) 은 실시하지 못하였다. 환자는 손발 저림이 다소 호전 된 상태에서 퇴원하였으며 12주 후 신경 전도 검사를 다시 시행 하였다. 추적 신경전도 검사에서 운동신경은 우측 정중신경의 손목 팔꿈치 구간의 진폭저하와 우측 척골신경의 말단잠복기 연장, 우측 종아리 신경의 속도 저하, 우측 종아리 신경의 발목 무릎구간의 진폭저하는 호전되었으나 좌측 종아리 발목 무릎구간 및 양측 종아 리 신경의 무릎 오금부위의 진폭저하 및 좌측 종아리 신경의 신경전도속도 저하는 지속되었다.

⁴

감각신경은 양측 장딴지 신경의 진폭 호전이 관찰되었으며 운동신 경 및 감각신경 모두에서 이전검사에 비하여 전반적인 진폭증가가 관찰되었다(Table 2).

고 찰

파상풍독소는 상처부위에서 신경 축삭을 따라 역행성 으로 전달되어 축삭을 통한 물질전달을 방해하여 감염 중 혹은 후에 신경병증을 일으킬 수 있다.

^3,5

따라서 파 상풍 후의 말초신경병증은 탈수초성보다 축삭성 말초신 경병의 형태가 우세하며 신경의 원위부에서 근위부로 진행하는 역행사망(dying back) 현상에 의하여 근위부 보다는 원위부 신경에 병리적 변화가 집중된다.

²

신경전도검사에서는 비대칭적인 운동과 감각신경의 진폭 저하 및 전도속도의 저하가 관찰되고 근전도 검사

파상풍 감염에 의한 말초신경병증이 의심되는 1예

– 149 – Table 1. Summary Table of the Initial Nerve Conduction Study Findings

Nerve Segment Motor (Right/Left) Sensory (Right/Left)

TL (msec) Amp (msec) NCV (m/sec) PL (msec) Amp (msec) NCV (m/sec)

F-W 3.65/4.15 6.6/8.3 3.10/3.55 14.0/11.3 38.7/33.8

Median P-W 2.20/2.45 13.3/22.4 34.0/28.6

W-E 5.0/7.0 57.0/51.8 3.70/3.95 20.2/13.7 59.5/53.2

F-W 2.55/ 16.7/ 2.40/ 13.5/ 45.8/

Ulnar W-E 15.5/ 56.2/ 4.05/ 26.8/ 61.7/

E-Ax 15.0/ 55.6/ 1.65/ 37.4/ 54.5/

F-A 5.30/6.50 3.6/0.5

Peroneal A-Kn 3.1/0.4 39.2/36.7

Kn-PF 3.0/0.4 38.3/31.8

F-A 4.70/5.00 12.2/12.8

Tibial

A-Kn 9.7/9.8 47.3/47.6

Sural Calf 3.75/3.60 5.4/3. 334.7/34.7

TL; terminal latency, Amp; amplitude, NCV; nerve conduction study, PL; peak latency, F-W; finger-wrist, P-W; palm-wrist, W-E;

wrist-elbow, E-Ax; elbow-axilla, F-A; foot-ankle, A-Kn; ankle-knee, Kn-PF; ankle-popliteal fossa.y. Bold character indicates abnor- mal findings

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구본대∙박경태

에서는 탈신경 전위와 다상성 운동단위가 관찰되며 이 러한 이상은 3~6주 후에 가장 명확하다.

⁶

파상풍에 의한 말초신경병증은 15~79%로 다양하게 보고되고 있다.

^6,7

파상풍 환자를 대상으로 한 연구에서 34명 중 27명에서 말초신경병증의 임상증상이 관찰되었 고, 척골, 정중, 및 종아리 신경을 주로 침범하고 진폭 감소가 두드러진 축삭성 신경병증이 나타났다.

⁷

40명의 파상풍 환자를 대상으로 실시한 연구에서 말초신경병증 의 임상 증상은 6명 뿐이었으나 정상인에 비하여 운동 말단잠복기의 증가 및 신경전도의 속도의 저하가 관찰 되어 파상풍 후에 무증상 신경병증이 상당 수 존재하며 이는 13년의 추적 관찰 후에도 지속되었다.

⁶

파상풍 감염은 혈액 배양 검사에서 균을 발견하는 경 우는 드물고 본 환자에서도 파상풍균을 발견하지 못하 였다. 환자는 외상의 흔적이 없어 파상풍균의 침입 경 로를 확인하지는 못하였다. 그러나 특징적인 임상증상, 파상풍 예방 접종력의 부재, 흙에서 농사를 짓는 점, 최근 침을 맞은 병력, CRP, CK의 증가 및 사소한 상 처로도 파상풍이 생길 수 있는 점을 고려하면 외상의 병력이나 흔적이 확실치 않은 파상풍 환자로 생각된다.

92명의 파상풍 환자를 분석한 논문에서도 1예에서 침에 의한 경우와 2예에서 외상의 병력이 확실치 않은 파상 풍 환자가 보고 되었다.

⁸

본 증례에서 관찰되는 말초신경병증의 소견이 당뇨병 에 의한 말초신경병증일 가능성이 있다. 하지만 당뇨병 의 이환 기간이 짧고, 파상풍 발병 전에는 말초신경병 증의 임상증상이 없었으며, 초기 근전도 소견에서 삽입

활동전위의 증가, 무반응기의 소실이 관찰되었으며 12 주 후 실시한 신경전도 검사에서 진폭증가가 거의 모든 말초신경에서 감지되나 신경전도 속도의 변화는 미미한 점 등은 파상풍에 의한 신경병증이 동반되었을 가능성 을 시사한다.

본 증례의 말초신경병증의 원인으로 파상풍 면역글로 불린의 주사나 신체결박의 가능성을 생각해 볼 수도 있 으나 파상풍 면역글로불린을 주사하지 않은 환자나 신 체결박을 하지 않은 환자에서도 말초신경병증이 관찰된 보고가 있는 점을 고려하면 원인이 될 가능성은 높지 않다.

⁷

하지만 본 증례에서 양측 종아리 신경의 진폭 차 가 뚜렷이 관찰 되어 파상풍 치료 중 실시한 사지결박 및 결박부위의 반복적인 지극에 의한 좌측 종아리 신 경의 손상도 고려하는 것이 필요하다,

본 증례의 초기 근전도 검사에서 관찰된 무반응기의 소실 및 삽입활동 전위의 증가는 파상풍 환자의 근전도 에서 관찰되는 소견으로 아마도 척수 중간신경(Ran- show cell)의 억제가 소실되어 나타나는 나타나는 근육 의 과활성화 현상이다.

³

하지만 본 증례에서 추적 근전 도 검사를 실시하지 못하여 이러한 현상이 파상풍에서 호전된 후 지속여부는 알기 어려웠다.

파상풍에 의한 말초신경병증은 6주 후부터 호전된다 는 보고가 있으나

^6,7

본 환자는 12주 후 실시한 신경전 도검사에서 축삭병변의 호전은 관찰되었지만 탈수초병 변은 지속되었다. 그러나 파상풍의 임상 양상이 위중하 고 급성기에는 신경생리검사에 의한 자극으로 경련성 강직이 유발될 가능성이 있어 실제로 어느 시기에 말초

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Table 2. Summary Table of Follow-up the Nerve Conduction Study Findings

Nerve Segment Motor (Right/Left) Sensory (Right/Left)

TL (msec) Amp (msec) NCV (m/sec) PL (msec) Amp (msec) NCV (m/sec)

F-W 3.70/3.70 9.0/10.9 3.60/3.20 21.2/26.2 34.7/39.1

Median P-W 2.65/2.45 27.8/26.4 28.3/30.6

W-E 8.0/10.1 56.1/55.7 3.95/3.65 24.5/26.3 57.0/60.3

F-W 2.45/ 19.0/ 2.35/ 15.7/ 44.7/

Ulnar W-E 17.4/ 59.3/ 4.10/ 35.8/ 58.5/

E-Ax 16.7/ 59.5/ 1.00/ 24.5/ 55.0/

F-A 4.85/6.50 4.2/1.0

Peroneal A-Kn 4.6/0.9 42.2/39.7

Kn-PF 3.7/0.9 41.4/35.1

F-A 4.70/4.85 14.2/13.4

Tibial

A-Kn 11.1/10.3 46.7/45.0

Sural Calf 3250/3.3 58.8/5.6 40/38.8

TL; terminal latency, Amp; amplitude, NCV; nerve conduction study, PL; peak latency, F-W; +-finger-wrist, P-W; palm-wrist, W-E;

wrist-elbow, E-Ax; elbow-axilla, F-A; foot-ankle, A-Kn; ankle-knee, Kn-PF; ankle-popliteal fossa. Bold character indicates abnor- mal findings

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파상풍 감염에 의한 말초신경병증이 의심되는 1예

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신경병증이 발생하는지 알기는 어렵다.

결론적으로 파상풍 후에 생기는 말초신경병증은 드물 지 않을 것으로 생각되고 파상풍에서 회복된 환자에서 신경생리검사를 통하여 말초신경병증의 동반여부를 확 인하는 것이 필요할 것으로 생각되어 보고한다.

참고문헌

01. Chung GT, Yoo JS, Yim JH, Seong WK, Oh HB: Diph- theria and tetanus immunity of different age adult popula- tions in Korea. The Report of National Institute of Health 2003: 40: 264-265.

02. Dyck PJ, Tomas PK: Peripheral neuropathy, 4th ed, Philadelphia: WB Saunder, 2005, pp688-699.

03. Swash M, Schwartz MS: Neuromuscular Disease A Practi-

cal Approach to Diagnosis and Managements, 3rd ed, Berlin: Springer, 1997, pp240-241.

04. Shin J. Oh: Clinical Electromyography-Nerve Conduction Studies, 3rd ed. Philadelphia; LWW,2003, pp86-106.

05. Price DL, Griffin JW, Peck K: Tetanus toxin: Evidence for binding at presynaptic nerve endings. Brain Res 1977:

121: 379-384.

06. Luisto M, Seppalainen AM: Electroneuromyographic sequelae of tetanus, a controlled study of 40 patients. Elec- tromyogr Clin Neurophysiol 1989: 29: 377-381.

07. Shahani M, Dastur FD, Dastoor DH, Mondkar VP, Bharucha EP, Nair KG, et al: Neuropathy in tetanus. J Neurol Sci 1979: 43: 173-182.

08. 박기덕, 선우일남, 김진수, 김기환: 파상풍 환자 92예에 대 한 임상적 고찰. 대한신경과학회지1984: 2: 120-126.