24
서 론1999년 10월 30일 발생한 동인천 라이브 호프 화 재 사건에서 부상자 대책 위원회에 등록된 자료를 기준으로 하면 132명의 사상자가 발생하였다. 56
명이 사망하였는데, 55명은 병원 도착 전 사망하였 고, 1명은 입원 치료 중에 흡입 손상에 따른 합병 증으로 사망하였다. 정확한 자료는 부족하지만 사 고 발생 후 환자들의 최초 이송 병원 도착 시간까 지 각각 긴급 및 응급 환자군 1시간 38분, 비응급 환자군 2시간 55분, 지연 환자군 1시간 2분 소요된 것으로 보고되었다. 최초 이송 병원별로 분류하면 1차 의료 기관으로 23.4%, 2차 의료 기관으로 30.7%, 3차 의료 기관으로 43.8%, 기타 2.2%이었다. 인명 피해를 기준으로 사망 5명 이상 또는 사상 10명
The Role of Emergency Medical Service in the Fire Related Disaster
Tae Sik Hwang, M.D., Kyoung Sik Kim, M.D. and Seung Han Lee, M.D.1
Department of Emergency Medicine & General Surgery, Bestian Hospital,
1
Fire Academy of the Seoul Metropolitan Government
There are two phases in the emergency medical service (EMS), as like pre-hospital & hospital phase. Although the main aim of pre-hospital phase is to transfer the patient safely from the scene of accident to hospital, recently the focus is moved toward the education of prevention to the general public, collection of patient data, & integration of medical information. Then the goal of hospital phase is to stabilize the patient transferred from pre-hospital phase and to refer to definitive care. And the direct physician has to control the emergency medical technician (EMT) by direct, or indirect methods. Burn patients have several characteristics differed from other type injury. So EMS system triage the patients according to their severity in the field, treat with standard guideline as like advanced burn life support (ABLS), transfer to appropriate facility, integrate the information of accident, cooperate with relaed organizations.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Key Words: Emergency medical service, Medical controtl
화재에 의한 대량 재해 발생에서 응급의료 서비스의 역할
베스티안병원 응급의학과, 외과, 1서울소방방재본부 서울소방학교
황 태 식․김 경 식․이 승 한1
책임저자：황태식, 서울특별시 강남구 대치동 939-24, 우편번호: 135-280, 베스티안병원 응급의학과 Tel: 02-3452-7575, Fax: 02-3287-3511 E-mail: [email protected]
이상, 재산 손실을 기준으로 20억 원 이상의 피해 가 발생한 경우를 대형 화재로 구분하는데, 이번 사건은 건국 이후 우리나라 화재 사고 역사상 4번 째에 해당하는 인명 피해가 났다고 한다. 화재에 대한 초기 진압 및 인명 구조, 환자 후송 등은 빠 른 시간 내에 이루어졌으나, 현장에서의 환자 분류 및 이에 따른 이송 우선 순위 결정, 적절한 응급처 치, 환자 분산 및 환자 중증도 분류에 따른 차등화 된 이송 등에서는 개선할 점이 있었다.
응급의료 서비스는 크게 병원 전 단계와 응급실 단계로 구분할 수 있다. 병원 전 단계는 환자 발생 신고를 받는 시점부터 시작되어 응급실 도착까지 의 상황이고, 무선 요원과 응급 구조사의 역할이 강조되는데, 이들에 대한 의료진의 직․간접 의료 통제(medical control)가 요구된다. 응급실 단계는 환자에 대한 현장에서부터의 초기 치료 연장과 확 정적 치료가 이루어지기 전 단계까지를 의미하며, 응급의학과 의사의 역할이 강조된다. 1973년부터 시작된 미국 응급의료 서비스(emergency medical service system: EMSS)의 30여 년 동안의 내용을 통 해 우리 실정에 적합한 응급의료 서비스에 대해 살펴보고, 이와 연관해서 화재로 인한 대량 재해 발생에 대비한 요소들에 대해 정리해 보고자 한다.
본 론 1. 병원 전 단계
환자 발생 시점부터 시작되는 응급의료 서비스 기능에 추가적으로 요구되는 것은 사고 위험성에 대한 예방 기능이다. 일정 지역 내에서 화재를 포 함한 전체적인 사고 발생 양상을 분석해 위험 요 인을 찾아내고, 이를 개선함으로서 사고 발생 가능 성 자체를 줄여 나가는 기능을 의미한다. 또한 응 급의료 서비스는 단편적인 이송 업무보다는 지역 에 근거를 두면서 환자 이송 후 추적 관찰되는 내 용까지를 포함한 환자에 대한 의료 관련 데이터를 구축함으로서 만성 질환 환자에 대한 관리까지도 용이하게 할 수 있다. 이를 위해 다른 의료 관련 단체와의 유기적인 협력 체계를 만드는 것도 필요
하다. 현재 병원 전 단계에서 실행되고 있는 응급 의료 서비스 내용 및 응급 구조사의 역할을 몇 가 지로 구분해 개선점을 찾아 보고자한다.
1) 의료 서비스의 통합: 현재 응급의료 서비스 고유의 역할은 다른 의료 서비스에서 소외된 급성 질환 및 사고에 의한 손상 환자를 병원으로 이송 하는데 국한되어 있다. 환자가 가지고 있는 병력에 대한 정보 없이 환자를 평가해야 하고, 이송할 병 원에 대한 정보 없이 응급실로의 이송으로 마무리 가 된다. 의료 관련 단체들이 정보를 공유하면서 적절한 의료 통제가 이루어진다면 환자에게는 지 속적인 의료가 제공된다는 장점과 함께 응급 구조 사의 적절한 처치가 이루어질 수 있으며, 의료 자 원 낭비를 줄일 수 있고, 궁극적으로는 지역 사회 구성원의 건강 증진을 가져올 수 있게 된다. 즉 일 과성 의료 서비스 제공이 아닌 연속성을 부과할 수 있게 된다.
2) 응급의료 체계에 대한 연구: “생명의 고리 (chain of survival)”는 응급의료 체계에 대한 연구 중 대단히 의미 있는 결과이다. 응급의료 체계에서 단계별로 역할을 수행하는 의료진의 수준이나 술 기에 대한 표준화 작업이 진행되어야 하고, 지역 특성에 따른 정보 교환을 통해 빈번히 발생하는 문제점을 개선하도록 하는 노력이 필요하다. 이러 한 결과에 도달하기 위해서는 통합된 정보를 관리 할 수 있는 주체의 지속적인 연구가 필요하다.
3) 인력: 응급의료 서비스를 실질적으로 운영하 는 사람들은 응급 구조사이다. 하지만 한정된 재원 으로 1급 혹은 2급 응급 구조사가 응급의료 서비 스의 모든 상황에 대처할 수는 없다. 따라서 일반 인이나 자원 봉사자들을 활용해야 하는데, 지역 특 성에 맞게 교육 프로그램을 개발해서 시행하고, 상 황에 따라 인력을 충원하는 방안이 적절할 것이다.
한편 응급 전문 간호사나 최초 발견자에 대한 자 격 제도가 없는 상황이고, 응급 상황에 직면하기 쉬운 직종에 있는 경찰 공무원이나 운전 기사, 양 호 교사, 간호사, 안전 요원 등을 대상으로 응급의 료법에 의해 보건복지부 주관으로 2년에 1회씩 4 시간의 구조 및 응급처치 교육을 시행하고 있지만,
교육 시간이 적고 내용에 한계가 있기에 실효성이 적은 상태이기에 이에 대한 개선이 필요하다.
4) 의료 통제(medical control): 응급의료 서비스 의 질적 향상을 위해서는 의료 통제가 필수적이다.
또한 현장에 출동하는 응급 구조사의 능력에 따라 의료 통제의 중요성이 더욱 강조가 된다. 의료 통 제를 책임지는 의사는 응급의료 서비스 전반에 대 한 통제가 가능해야 하고, 현장에서의 환자 중증도 분류에서부터 적정 병원으로의 이송, 이송되는 병 원 의료진과의 정보 교환, 환자에 대해 적절한 치 료 등이 원활하게 이루어지게 해야 하며, 현장 구 조사에게 발생할 수 있는 위험성이나 문제점 또한 파악하고 조절할 수 있어야 한다.
의료 통제는 직접 의료 통제(on line or direct me- dical control)와 간접 의료 통제(off line or indirect medical control)로 구분되어지는데, 직접 의료 통제 는 유․무선 통신을 이용해 의사가 현장에 있는 구조사와 직접 통화를 하면서 상황에 필요한 지시 를 하는 것이고, 간접 의료 통제는 프로토콜 개발, 이에 대한 질 관리(quality assurance), 지속적인 보 수 교육 등으로 구성되는데, 프로토콜은 환자에 대 한 치료와 더불어 의료 장비 사용에 대한 내용도 포함되어야 한다. 이러한 프로토콜의 내용을 포함 해 실질적으로 운영되는데 있어 문제점을 정기적 으로 확인하는 질 관리 작업이 필요하고, 구조사를 대상으로 하는 지속적인 보수 교육이 필요하다. 이 러한 의료 통제를 주관하는 의사는 병원 전 단계 에서 시행되는 모든 처치에 대해 궁극적인 책임을 져야 한다는 사실을 인식해야 한다.
5) 교육: 응급 구조사의 자격에 맞는 표준화된 교육 프로그램이 필요하다. 현장에서 환자에게 시 행되어지는 실질적인 상황에 대한 이론 및 술기 교육을 포함해서, 단계별로 구분되어지는 내용과 함께 일정 기간마다 반복되어지는 보수 교육도 중 요하다. 또한 사고 발생이나 화재 발생을 예방할 수 있는 교육도 포함되어야 한다. 그리고 일반인을 대상으로 하는 교육도 중요한 의미를 갖는다. 연령 층에 맞는 “응급 상황에서 적절한 신고 방법”과 같 은 캠페인이나 자원 봉사자들을 대상으로 하는 심
폐 소생술 교육, 소아나 노인 연령층을 대상으로 하는 예방 교육 등도 응급의료 체계 구성원들이 수행해야 할 의미 있는 역할이라 생각한다.
6) 응급의료 서비스에 대한 접근성: 미국에서는 911 응급 전화가 전체 국토의 25%에서 사용 가능 하고, 전체 인구의 78%에서 통용되고 있다고 한 다. 그리고 79%에서 발신자 전화 번호를 확인할 수 있다고 한다. 최근 이동 통신을 사용하는 경우 발신자 번호 및 위치 확인에 문제가 있다고 해서 이를 해결하는 방안을 검토 중이다. 우리나라에서 도 응급 환자 발생 시 119 응급 전화 이용이 일반 화되어 있다. 따라서 경제적, 법적, 계층이나 연령 층에 따른 제한이 없이 이용할 수 있어야 하고, 발 신자 정보를 확인할 수 있는 범위가 확대되어야 할 것이다.
7) 통신: 효과적인 통신 체계는 응급의료 서비스 로의 접근을 가능하게 하고, 응급의료 서비스와 다 른 의료 서비스를 연결하고, 의료 통제를 가능하게 하며, 의료 기관과의 정보 교환을 원활하게 하고, 일반인에게 상황을 전달할 수 있게 한다. 이러한 통신 체계에서 통신 지령원(dispatcher)은 모든 상 황의 중심에 있기에 이들의 역할이 강조된다. 통신 지령원은 표준화된 교육을 받아야 하고, 임상 경험 이 있어야 하며, 사용 가능한 인적, 물적 자원을 적 절히 분배할 수 있는 능력이 요구된다. 그리고 다 른 의료 서비스 종사자와도 환자에 대한 정보를 공유할 수 있어야 한다. 통신을 이용해서 의료 통 제가 이루어지는데, 실시간으로 환자 데이터를 전 송하는 것도 도움이 된다.
8) 임상 치료 범위: 의료 장비나 약물의 발전으 로 응급의료 서비스 내에서 수행하는 치료 범위가 확대되고 있다. 아직까지는 통일된 범위가 정해져 있지 않고, 상황이나 지역 특성에 따라 내용의 변 화가 있지만 궁극적으로 병원 도착 전까지 환자에 대한 치료를 수행해야 한다. 현장에서 병원까지의 일차 이송과 더불어 일차로 이송된 응급실에서 전 문화된 병원으로의 이차 이송도 의료 통제하에서 응급의료 서비스에서 수행 가능한 형태이다.
9) 정보 통합: 환자 결과에 대한 정보는 응급의
료 서비스 운영의 적정성을 평가하는 중요한 자료 가 된다. 따라서 응급의료 서비스 내에서의 정보뿐 만이 아니고, 병원 기록, 다른 의료 서비스 기관의 기록, 통계청 등의 자료를 통합하는 과정이 필요 하다.
10) 평가: 응급의료 서비스에 대한 평가는 체계 구조와 진행 과정, 치료 결과에 의해 이루어진다.
환자 치료의 장기적 결과는 민감도가 떨어지기에 대부분 중간 결과를 통한 분석이 이루어진다. 심정 지 환자나 외상 환자에 대한 이송 및 치료 결과가 적정성 평가의 일반적인 표본이 되는 지표이다. 사 망률이 중요한 결과의 하나이지만 최근에는 합병 증이나 치료 후 장해 정도, 환자의 불편감이나 만 족도 등도 반영되는 인자가 된다. 또한 투자비용에 대한 이용자나 지역 주민의 만족도를 반영하는 비 용-효율 부분이 강조되기도 한다. 우리나라에서 시 행한 조사에서 119 구급대 의료 서비스에 대해 구 급 대원의 친절이나 직무 능력, 병원까지 이송 소 요 시간 등에 대해서는 높은 만족도를 보인 반면, 불만 사항 중 병원 지연 도착, 의료 장비 부족, 시 설 불량 등을 지적하였다.
2. 응급실
응급실 역할은 과거 일차 치료의 연장선에서 벗 어나, 병원 전체의 이미지를 심어주는 공간으로 바 뀌고 있다. 병원 전 단계에서 이루어지는 모든 상 황과 치료에 대한 의료 통제를 하면서 확정적 치 료(definitive treatment)로 연결시켜주는 역할을 수 행해야 한다.
1) 환자 분류소(triage room): 응급실로 내원하는 환자를 중증도에 따라 구분하고, 적합한 다음 과정 으로 진행하여 환자 상태에 맞는 치료가 원활하게 이루어질 수 있도록 한다. 전문 간호사나 일차 의 료를 담당하는 의사가 상주하면서 활력 징후를 포 함한 기본적인 진찰을 하고, 결과에 따라 응급실 진료, 외래 진료 및 예약, 타 병원 전원 등을 결정 한다.
2) 표준화된 치료 지침서(standardized protocol/
guideline): 응급실로 내원하는 환자에게서 빈도가
많은 질환이나 중요 질환 중 10∼20종류 정도의 응급 질환에 대해서는 치료자에 따른 차이 없이 동일한 검사 및 치료가 시행될 수 있게 표준화된 프로토콜이나 지침서를 사용한다. 그리고 정기적 으로 표준화된 질환의 종류나 치료 지침의 수정 및 보완 작업이 필요한데, 여기에는 실질적으로 응 급실에서 환자를 진료하는 의사 및 간호사의 의견 을 반영해야 한다.
3) 구성원간의 조화(teamwork): 응급실에서는 환 자에 대한 불충분한 정보를 가지고서도 정확한 판 단에 따른 치료가 요구된다. 이 과정에서 발생할 수 있는 임상적 과실은 환자 생명에 직접적인 영 향을 줄 수도 있고, 치료에 따른 합병증이나 후유 증을 유발할 수도 있다. 다양한 구성원으로 이루어 진 응급실에서 구성원간에 단합된 행동 양식이 없 거나, 예상되는 과실을 개선하는 노력이 없다면 문 제 발생 빈도나 정도가 심각해 질 수 있을 것이다.
임상적인 기술이나 경험이 기본적으로 갖추어진 상황에서 구성원간 팀워크를 유지할 수 있다면 효 율적인 응급실 진료가 가능해질 것이다.
4) 협의 진료 체계: 응급실은 내원하는 환자의 문제를 자체적으로 충분히 해결해 줄 수 없기에 응급실 운영에 관련 있는 부서의 도움이 절대적으 로 필요하다. 병원 전 단계에서 시작된 치료는 응 급실을 경유해서 확정적 치료를 요하는데, 확정적 치료를 시행하는 부서와의 협의 진료 체계가 항상 가능하도록 준비되어져 있어야 한다. 병원 전 단계 부터 의료 통제를 주관하는 의료진은 이송되어 오 는 환자에 대한 정보를 충분히 확보해서 병원 내 에서 사용 가능한 인력과 장비를 준비하고, 응급실 도착 즉시 예정된 과정으로 진행될 수 있도록 한 다. 또한 응급 의료 관련 기관과 사전에 정보 공유 체계를 갖추어 응급실이 과밀화되는 상황에서는 환자를 분산시키고, 전문적인 치료를 요하는 환자 에 대해서는 적절한 시설과 인력이 있는 병원으로 의 이송이 원활하게 이루어질 수 있도록 한다.
5) 안전(security): 응급실은 24시간 운영되는 장 소이면서, 다양한 상황의 환자 및 보호자에게 노출 되는 공간이다. 따라서 환자나 보호자, 다른 방문
객 및 의료진들을 외부 위험 요소로부터 보호할 수 있는 안전 시스템이 마련되어야 한다. 외부 방 문자에 의한 폭력에서부터 내원 환자 및 보호자에 의한 폭력 등에 대비하여야 하고, 폭력 상황 발생 시에 대처하는 방안도 준비되어야 할 것이다.
3. 화재에 의한 대량 재해
사회가 발전하면서 특정 지역으로의 인구 집중 이 이루어지고, 보다 강력한 에너지나 화학 물질을 사용하면서 화재에 의한 대량 재해 발생 위험성이 높아진다. 화상은 전문적인 치료를 요하는 손상 유 형으로, 환자에게 투여되는 의료 자원이 다른 손상 유형보다 상대적으로 높고, 치료 결과 또한 심각한 후유증을 남기게 된다. 따라서 재해 발생 후 수습 방안보다는 사전 예방이 특별히 강조되고 있다.
화재에 의한 재해는 다음의 특성을 가지고 있다.
① 화상이 광범위하고, 환자의 전신 상태가 불안 정하다.
② 화재 발생 장소로의 접근이 용이하지 않을 때가 많아 환자 구출이나 응급 처치가 부적절할 수 있다.
③ 사고 발생 시각부터 2시간 이내에 치료가 시 작되어야 한다.
④ 중증도 분류는 전문가에 의해 가능하다.
⑤ 흡입 손상은 기도 손상을 유발하고, 이는 생 명을 위협할 수 있다.
⑥ 저혈량성 쇼크는 조직으로의 산소 공급 저하 를 유발하고, 추후 장기 기능 부전 증후군으로 진 행할 수 있다.
⑦ 광범위 화상을 비롯해서, 골절이나 전기 충 격, 폭발에 의한 손상이 동반될 수 있다.
⑧ 인명 손상은 사망자와 화상 환자, 후유증 발 생 가능성이 있는 환자까지 포함된다.
특정 지역에서 기존에 있었던 대량 재해에 대해 자료를 모으고, 재해 발생의 위험 요소를 찾아내 고, 재해 기간 동안 시행된 임상적인 치료의 문제 점을 파악하고, 재해 상황에서 협력 단체간의 연결 효율성을 평가하며, 장기적으로 재해 전 단계로의 회복에 영향을 주는 사항까지 확인하는 과정이 필
요하고, 이를 근거로 대량 재해에 대비하는 전체적 인 계획안을 마련하게 된다.
1) 재해 대책 계획: 과거 경험을 근거로 재해에 대한 대책을 세우더라도 대부분의 대량 재해에서 는 항상 부족한 부분이 있다. 효과적인 대책은 재 산이나 사회 기능의 손실을 최소화해야 하고, 인명 피해를 줄이면서 후유 장해 또한 감소시키는 방향 이어야 한다.
최근 재해 대책에서 의료적 측면으로 다음 사항 들이 강조되고 있다.
① 중증도 분류와 표준화된 치료 프로토콜을 사 용해서 현장에서 적절한 처치가 이루어져야 하며, 병원까지 이송이 원활해야 한다.
② 환자가 분산될 수 있는 모든 병원에 정보를 제공한다.
③ 중증도 분류에 근거해서 환자 상태에 따라 적절한 시설 및 인력이 준비된 병원으로 환자를 이송해야 한다.
한편 재해 발생 초기를 3단계로 구별할 수 있 는데,
① 사고 발생 후 1∼2시간 내는 신고를 받고 현 장에 출동한 소방 요원, 경찰 요원, 자원 봉사자, 응급 구조사 등이 구조 역할을 수행하고,
② 3시간 이내에 의료 통제에 따른 현장 응급 처치가 이루어져야 하며,
③ 6∼7시간이 경과하면서 장비나 인력이 보강 된 재해 구조팀이 총괄하게 된다.
이러한 과정에 대해 단계별로 계획을 수립해야 하고, 예행 연습을 실시해야 한다.
그리고 재해 대책을 실행함에 있어 영향을 줄 수 있는 다음 사항들도 고려해야 한다.
① 예측 불허, ② 발생 순간(오전/오후, 운동 경 기, 축제 등), ③ 재해 성격(폭발, 건물 붕괴, 유독 가스 노출, 산불 등), ④ 발생 장소(도시 지역, 비도 시 지역, 접근의 용이성, 주변 환경 등), ⑤ 건물용 도(주거지, 호텔 사무실, 병원 등), ⑥ 환자수와 손 상 유형, ⑦ 재해에 대한 준비 정도
재해 정도가 심각한 경우 인근 지역이나 상부 관할 구역 혹은 국가 수준까지 반응 체계의 확대
가 가능해야 하며, 국가 수준을 넘어서는 재해에 대해 국가간 협력 체계 확립도 필요한 사항이다.
2) 통신: 재해를 총괄하는 부서에서 모든 통신을 통제할 수 있어야 한다. 총괄 부서는 환자 이송을 전담하는 시설과 병원과의 통신으로 이용 가능한 병원 시설 정도를 파악하고, 환자 중증도에 따라 적절한 병원을 선별해서 이송하도록 해야 한다. 재 해 발생에서 통신의 시작은 재해 유형 확인으로부 터 시작된다. 화상, 화상 및 동반 외상, 외상, 척추 손상, 내과적 합병증, 중독, 소아 환자 유무 등의 내용을 파악해서 재해를 총괄하는 곳으로 모든 정 보가 수집되도록 한다. 또한 외상 및 화상 센터, 외 상 전문의 및 화상 전문의간에 직접적인 통화 방 법이 가능해야 하며, 기존의 통신 시설을 이용하거 나 확장해서 사용하는 방식을 취할 수 있다.
총괄 부서에서 통신을 주관할 때 얻어지는 이점 은 다음과 같다.
① 사고 상황에 대한 정확한 파악이 가능하다.
② 일관성 있는 정보를 얻을 수 있다.
③ 시기 적절한 대응이 가능하다.
④ 현장 수습 방안이 현실적이다.
⑤ 사고와 관련된 지속적인 데이터를 정확하게 취합할 수 있다.
⑥ 정보 분석을 토대로 정확한 반응을 할 수 있 으며, 중증도 분류에 따라 전문성을 요하는 환자에 대한 적절한 이송 결정 및 병원 선정이 가능하다.
⑦ 이송 수단 선정에 있어 선택이 자유롭다.
⑧ 화상 환자에 대해 최선의 치료가 가능하다.
3) 재해 현장에서의 계획: 발전된 계획에는 재해 에 대한 경험과 지식이 있는 의료진 확보가 포함 되어야 한다. 현장에서 전문적인 중증도 분류가 시 행된다면 화상 전문 병원으로 이송되어야 할 환자 에 대한 수급 조절이 가능하게 된다. 즉 전문적인 치료를 필요로 하는 중증 화상 환자만을 화상 센 터로 이송하게 되고, 그 외에 중등도나 경증 환자 를 분산시킬 수 있게 된다. 따라서 현장 계획은 전 체 환자 파악으로 시작된다. 계획된 교육을 받은 소방 요원들이 재해 현장에서 구조 작업을 담당하 게 되는데, 사고 발생 수시간 동안은 생존자 구출
작업에 집중하게 된다. 화재에 의한 대량 재해에서 화상 환자를 중증도에 따라 5가지로 구분하고, 각 각에 대해 다음과 같은 결정을 내리게 된다.
① 경증 화상/일반 부위 화상(소아 체표면적
＜10%, 성인 체표면적 ＜20%); 화상 치료, 파상풍 예방 접종, 외래 통원 치료
② 경증 화상/주요 부위 화상(손, 얼굴, 외부 생 식기); 입원 치료, 조기 수술, 전문화된 화상 치료, 입원 기간 단축
③ 체표면적 20∼60%; 수액 소생술, 모니터링, 화상 센터에서의 전문적 치료
④ 체표면적 ＞60%; 높은 사망률
⑤ 경증 화상/흡입 손상/동반 손상; 산소 공급, 일산화탄소 혈중 농도 측정, 기도 삽관 혹은 기계 호흡기 사용, 동반 손상 치료
그리고 대부분의 현장 계획에서 현장이나 응급 실에서 치료 제한을 강조하고 있다. 중증도 분류를 하고, 이송 중 환자 상태에 대한 반복적인 평가의 중요성은 강조하는 반면, 이송을 지연시키면서까 지 시행하는 치료의 단점을 지적하고 있다. 전문 화상 인명 구조술에서 제시하는 수액 소생술과 화 상의 범위 및 깊이 평가, 동반 손상 유무 확인 및 화상에 대한 일차 치료 정도를 요구하는데, 범위를 구체화하면 다음과 같다.
① 환자 감정 조절, ② 추가적인 손상으로부터 보호, ③ 환자의 화상 정도 평가, ④ 화상 환자수 파악, ⑤ 정맥로를 사용한 수액 공급, ⑥진통제 사 용, ⑦ 적응증이 되면 요관 삽입, ⑧ 구획 증후군이 의심되면 가피 절개술 시행, ⑨ 환자 재평가, ⑩ 병 원으로 이송
또한 이전 재해 상황을 경험으로 준비된 계획이 현실적이다. 재해 유형에 따라 산불이나 공장 화재 에 따른 유독 가스 배출, 전력 사고 등에서 관련 기관과의 협력 체계 방법, 주민 대피 방법, 구조사 안전을 위한 고려 사항 등을 이론적으로 확립하는 데는 한계가 있고, 특수 상황에서 발생한 재해의 경우 과거 경험의 중요성이 더욱 강조된다.
4) 환자 이송: 환자수와 손상 정도, 유독 가스 누 출 유무, 이송 거리나 날씨 등에 의해 이송 방법이
결정된다. 대부분의 환자들은 구급차나 개인 차량 등을 이용해서 이송되는데, 이송되는 병원까지 거 리가 100 mile 이상인 경우 헬기 이송을 고려해야 한다. 헬기 이송은 전문 인력이 동승하고 장비가 설치되어 있으면서 신속한 이송을 하기에 상황에 따라 이점이 있다. 그리고 이송의 적절한 시기를 찾는 것이 필요하다. 일반적으로 화상 환자는 사고 당일 60분 정도 소요되는 이송에는 특별한 문제가 없다. 일정 시간 지연된 다음 이송할 때에도 패혈 증이 발생하기 전인 사고 발생 3∼4일 이내에 이 송하는 것이 바람직하다.
5) 의료 시설: 재해 현장을 지원하는 병원은 일 차적으로 지리적 이점이 있는 병원으로 하고, 이차 적으로 이송 가능한 주변 병원 및 전문 센터 시설 을 확보해야 한다. 상대적으로 화상 센터나 화상 전문의 확보에 어려움이 있다는 사실을 인식해야 하는데, 전문 의료인에 의한 정확한 중증도 분류가 부족한 시설을 적절히 활용하게 하는 해결책이 된 다. 그리고 화상 센터에서 치료받고 있는 기존 환 자에 대해서 재해 발생 시에는 인근 치료 가능한 병원으로 이송하고, 새로 발생한 환자를 위한 병상 과 시설을 확보하는 방안도 도움이 된다. 화상을 포함한 흡입 손상과 다발성 손상이 동반된 환자가 다수 발생한 경우 화상 센터에서 전문적인 치료를 하면서 주위 지원 병원으로부터 인력 및 장비 지 원을 받을 수 있어야 한다.
화재에 의한 재해 발생 시 병원 고유의 업무는 현장에서 이송되어 온 환자를 입원, 치료하는 것이 고, 영역을 일부 확대하면 현장에 의료진을 파견해 서 의료 통제를 하는 것이다. 또 하나의 역할은 소 방 요원이나 경찰 요원, 구조사, 자원 봉사자 등에 대해 각각의 역할 조율을 해 주면서 의학적 지침 을 제공하는 것이다. 한편 병원 내에서는 인력과 시설, 장비를 확보하고, 필요로 하는 환자에게 적 절한 시기에 제공할 수 있도록 준비해야 한다. 즉 화상 환자의 수요와 병원 자원 공급을 맞추어 가 야 한다.
6) 인력: 의료인의 대부분은 외상이나 화상 환자 에 대한 치료 경험이 없기에 화재에 의한 재해 발
생시 중증도 분류나 환자 치료 및 의료 통제 등의 역할을 적절히 수행할 수 없다. 따라서 재해 대책 중 인력 관리 부분에서 이들을 위한 교육 계획이 필요한데, 전문 화상 인명 구조술의 내용이 실질적 인 도움을 줄 수 있다.
중증 화상 환자에 대해서는 한 환자에 대해 전 담 간호사가 있으면서 초기 치료부터 수액 결정, 통증 조절, 기도 유지, 호흡 보조, 서류 작성 등의 과정을 진행하는 것이 바람직하며, 또한 가족이나 보호자에게 연락을 하고, 보호자와 언론 매체를 통 제하는 역할도 수행해야 한다. 한편 재해 현장에서 발생하는 심리적 충격을 조절하는 방법도 의료진 교육을 통해 준비해야 하는 사항이다. 재해 발생에 대해 일반적으로 현장에 있는 사람들은 공황 상태, 합리적 행동, 체념 등 세 가지 반응을 보이는데, 공 황 상태나 합리적 행동은 긍정적인 모습이고, 체념 은 위험한 반응으로 구분된다. 희생자와 가족, 친 구뿐만이 아니고 과도한 스트레스와 연장 근무를 하게되는 구조사 및 현장의 다른 요원들 모두가 심리적 지지를 필요로 하게 된다.
7) 물자 및 장비 공급: 다수의 환자가 발생한 상 황에서 모든 환자가 최상의 진료를 받도록 하는 것에는 어려움이 많다. 하지만 올바른 대책을 마련 한다면 적절한 치료가 이루어지게 할 수 있을 것 이다. 예로서 안면부나 상안검 화상이 있는 환자는 4시간 이내에 안과 전문의 진찰을 받을 수 있게 하고, 48시간 이내에 물리 치료가 시작될 수 있도 록 한다. 물자와 장비에 대한 계획은 이와 같이 세 심한 배려를 요한다.
재해 현장에서 중증 화상 환자에게서 사용되는 물품들은 가급적 간단한 kit 형태가 바람직하고, 다음의 특징을 갖추어야 한다.
① 재해 현장까지 쉽게 이송할 수 있어야 한다.
② 보관이 용이해야 한다.
③ 작용 시간이 길어야 한다.
④ 사용이 간편해야 한다.
⑤ 항공기 이송이 가능하도록 튼튼하면서도 가 벼워야 한다.
8) 교육: 교육 및 실습 프로그램은 기술적 측면,
임상적 측면, 재해 운영 방법 등을 포함해야 한다.
일반인을 대상으로 초등학교 수준의 내용을 강의 하고, 의사나 간호사, 자원 봉사자, 적십자 요원, 소방 요원, 경찰 요원 등을 위한 정기적인 보수 교 육을 실시하며, 일반인과 구조사가 참여하는 가상 훈련을 실시한다. 다양한 시청각 교재가 사용되는 데, 가상 훈련의 경우 다큐멘터리 형식의 비디오 테이프가 효과적이다. 이러한 교육은 위험 요소를 줄일 수 있는 행동 양식을 습득하게 하고, 재해 현 장에서 환자와 자신을 보호할 수 있는 방법을 일 깨워 준다.
9) 예방: 화재에 의한 재해 대책의 계획에서 가 장 확실한 결과를 나타내는 것이 예방 프로그램이 다. 신축 건물이나 재건축부터 비상구나 소방 장비 점검을 철저히 하고, 학교나 관공서, 병원, 선박 및 항공기 등에서는 화재 발생 시 대피 장소 및 비상 탈출 요령에 대한 교육을 실시하도록 한다. 이러한 계획은 지역 소방서와 협의 하에 진행하며, 소방서 는 관할 구역 내의 고층 건물이나 병원, 학교, 유독 물질이나 폭발물을 취급하는 장소에 대해서는 철 저한 점검을 실시해야 한다.
10) 재해 처리 후 평가: 재해를 총괄했던 부서에 서는 사고 처리 후 재해 수습에 참여했던 모든 응 급 의료 체계 구성원이 참석하는 평가 시간을 갖 는 것이 중요하다. 여기에 참여하는 사람들은 정확 한 정보 제공을 통해 현재 재해 대책의 문제점이 나 개선 방향을 제시한다는 발전적인 생각을 가져 야 한다. 또한 참여했던 다양한 기관의 구성원 사 이에 새로운 의학 지식이나 술기 등에 대한 정보 교류도 가능하게 하는 시간이 된다. 그리고 참여했 던 재해의 환경적 특성이나 지리적 취약점 등은 추후 특화된 재해 대책 수립 계획에 중요한 자료 가 된다.
결 론
응급의료 서비스는 병원 전 단계와 응급실 단계 로 구별된다. 현재 병원 전 단계 서비스는 현장에 서 병원까지 환자를 이송하는데 중점을 두고 있지
만, 사고나 화재 예방 교육, 다른 의료 기관과의 정 보 공유를 통한 환자 데이터 관리 등의 역할이 강 조되어야 한다. 그리고 적절한 의료 통제 및 교육 으로 구조사가 현장에서 표준화된 치료를 시행할 수 있게 하며, 대량 재해 발생 시에는 재해를 총괄 하는 부서와 협력하여 전문화된 중증도 분류를 시 작으로 다양한 의료 정보를 제공하고, 환자를 분산 치료하며, 인력 및 장비를 제공하는 역할을 수행해 야 한다. 응급실에서는 환자 분류소를 통해 진료의 지연이나 과밀화 현상을 감소시키며, 현장에서부 터의 치료가 확정적 치료로 원활하게 연결되어질 수 있도록 해야 할 것이다. 그리고 무엇보다도 의 료진은 병원 전 단계 의료 통제를 책임지게 되며, 다른 관련 기관과의 업무 협조 및 정보 공유 등을 통해 통합된 정보와 통신 능력을 갖추는 것이 필 요하다.
참 고 문 헌
1)
신중호, 김재광, 염석란 등: 대형 화재로 인한 사상자 의 손상 유형과 합병증(
동인천 라이브 호프 화재를 중 심으로).
대한응급의학회지12(3): 338-344, 2001 2)
최정태, 안무업, 안희철 등: 인천 인현동 호프집화재피해자 분석. 대한응급의학회지
12(4): 511-517, 2001 3) Delbridge TR, Bailey B, Chew JL Jr, et al: EMS agenda for the future: where we are...where we want to be. Ann Emerg Med 31(2): 251-263, 1998 4)
도병수, 이삼범:
대구광역시 지역 응급의료 체계의 현황 분석을 통한 보완 및 개선책 제시. 대한응급의학회 지
