척추에서 발생한 경막하 혈종은 급성 척수압박 증상이나 마미 신경총 증후군을 일으킬 수 있는 드문 질환으로 혈액 응 고 장애, 혈관기형, 암종, 외상 등과 연관되어 생기고, 이 중 주로 혈액 응고 장애가 있는 환자들에서 요추 천자와 관련되 어 나타난다 (1, 2).
일반적으로 척추 경막하 혈종은 비가역적인 신경손상이 일 어나기 전에 감압술을 시행해야 하는 응급상황으로 알려져 있 고, 특히 수술 후 예후는 혈종에 의한 척수 압박이 있었던 시간 과 밀접한 관계가 있다 (1). 따라서 척추 경막하 혈종의 조기 진단과 치료는 환자의 예후에 매우 중요하다. 이런 조기진단의 중요성에도 불구하고 척추 경막하 혈종에 대한 임상적인 보고 는 많으나 MR 영상 소견에 대해서는 잘 알려져 있지 않다 ( 3 - 6). 저자들이 경험한 6예의 척추 경막하 혈종은 M R I로 그 진 단이 가능하였고 발생하는 척추위치에 따라 혈종의 모양이 달 라지는 양상을 보여 MRI 소견을 중심으로 보고하는 바이다.
대상과 방법
본원에서 경험한 MRI 소견으로 확진할 수 있었던 외상성 척추 경막하 혈종 환자 5예와 외부 병원 증례 1예를 대상으로 했다. 환자의 연령은 1 3세에서 5 0세(평균 연령 3 5 . 6세)이고 모
두 남자였다. 외상의 형태는 추락사고가 2명, 보행자 교통사고 가 2명, 계단에서 실족사고가 2명이었으며, 이들 모두 수상 전 에는 건강한 상태였다. 임상증상은 주로 요추부와 둔부의 동 통, 하지의 감각이상, 근육 약화 등이었고 척수 혹은 마미 신 경총 압박 증상이 처음 나타난 시기는 수상 후 4일부터 2 2일 (평균 1 1일) 사이였다 (Table 1). 모든 환자에서 혈액 응고장 애는 없었으며, 보존적인 치료를 하였다.
급성 척수 압박 증상이 의심된 후 M R I를 시행한 기간은 5 예에서 증상 발현 1일 이내에 한 예에서는 4일 후에 시행되었 다. MRI 소견을 후향적으로 분석하였고 4예에서는 추적 M- R I검사를 시행하였다. MRI 기기는 1.0T Gyroscan T10-NT (Philips medical systems, Netherland B.V.)와 1.0T Magnetom Impact (Simens, Munchen, Germany)가 이용되었고, 터보 스 핀에코기법으로 T 1강조영상 시상면(TR/TE/ TSE factor 500 ms/30 ms/3), T1강조영상 횡단면(TR/TE/ TSE factor 575 ms/14 ms/13) 영상을 얻었고, T2강조영상 시상면 (TR/TE/TSE factor 2900 ms/130 ms/23)과 횡단면 (TR/TE/TSE factor 3330 ms/100 ms/13)영상을 얻었다. 시상 면의 경우 F O V는 320 mm, aquisition matrix는 2 2 8×256 이었 고, 횡단면의 경우 F O V는 220 mm, aquisition matrix는 2 0 5×
2 5 6을 사용하였다, 절편 두께는 모든 단면에서 각각 4.0 mm와 0.4 mm로 얻었다. 또한 지방 억제 T 1강조영상을 시상면 (TR/TE/TSE factor 500 ms/30 ms/6)과 횡단면 (TR/TE/TSE factor 575 ms/14 ms/3)으로 얻었다.
외상성 척추 경막하 혈종의 MRI 소견
1정현조・백정환・김성태2・김윤숙・정선옥・박현주・조진만
목적 : 외상성 척추 경막하 혈종의 자기공명 ( M R )영상소견에 대하여 알아보고자 하였다.
대상과 방법 : M R I로 척추 경막하 혈종으로 진단 받은 6명의 환자를 대상으로 하였고 총 1 1
개의 MRI 소견을 후향적으로 분석하였다. MRI에서 혈종이 형성된 범위, 위치, 모양, 신호 강도와 혈종이 발생한 척추 위치에 따른 혈종 모양의 변화에 대하여 분석하였다.
결 과 : MR 영상에서 혈종은 5예에서 흉요천추부 또는 요천추부에 걸쳐 길게 형성되었고, 1
예에서는 요추부에 국한되어 형성되어 있었다. 혈종의 위치는 5예는 주로 수막강 뒤쪽에, 1 예는 앞쪽에 형성되어 있었다. 횡단면에서 혈종의 모양은 경막하내 공간에서 양외측을 경계 로, L4-5이하 부위에서는 양 외측 뿐만 아니라 뒤쪽 가운데를 경계로 이곳을 혈종이 넘어서 지 못하고, 고인 피의 양에 따라 오목 혹은 볼록 렌즈모양으로 보였다.
결 론: 척추 경막하 혈종은 경막하내 공간에서 양외측을 경계로, L4-5이하 부위에서는 양외
측 뿐만 아니라 뒤쪽 가운데를 경계로 이곳을 혈종이 넘어서지 못하고, 고인 피의 양에 따 라 오목 혹은 볼록 렌즈모양으로 보이는 특징적인 MR 영상소견을 보였다.
1대림성모병원 진단방사선과
2인하병원 진단방사선과
이 논문은 1 9 9 9년 1 0월 5일 접수하여 2 0 0 0년 2월 1 7일에 채택되었음.
Table 1. Clinical Findings of Traumatic Spinal Subdural Hematomas
Patients A g e ( y r s ) Sex Trauma Time to Sx. onset Time to MRI examination＊ Clinical symptoms Time to improvement of Sx
1 13 male TA 4days 4days lower back & saddle area pain after 2weeks
2 47 male fall down 22days 1days l u m b a g o 5 w e e k s
paresthesia at both legs paraplegia in Lt.lower leg
3 50 male TA 12days 1days paresthesia at Rt.leg ─**
4 28 male fall down 15days 1days saddle area pain 6weeks
paresthesia at both legs
5 49 male fall down 4days 1days saddle area pain with Lt. sciatica * * * paraplegia in Lt. ankle & foot
6 27 male fall down 9days 1days back pain 5days
radiating pain to both legs several hours after aspiration
* time duration from clinical symptom onset to MRI examination
** not follow-up
*** improved state , relief of pain in the regions of saddle area and radiculopathy, but remain of muscle weekness in ankle.
Sx : Symptom
B
Fig. 1. A 13-year-old male (patient 1) with lower back and saddle area pain beginning at posttraumatic 4th day.
A. Saggital T1-weighted image shows lumbosacral subdural hematoma of homogeneous high signal intensity (ar- r o w s ) .
B. Axial T2-weighted image at the level of L2-3 intervertebral disc shows con- cave shape of subdural hematoma of high signal intensity (arrows) dorsally, and dura of low signal intensity ( ar- rowheads).
C. On axial fat-suppressed T1-weight- ed image at the level of L5-S1 interver- tebral disc, subdural hematoma of high signal intensity do not cross over the bilateral nerve exist sites (thick ar- rows) and posteromedian site (thick arrow) within subdural space, show- ing appearance of tri-lobed loculation.
D. Follow-up saggital fat-suppressed T1-weighted image obtained 4 months later shows complete resorption of h e m a t o m a .
A
D C
M R I에서 경막하 혈종의 진단은 저 신호강도의 경막에 의 해 둘러 쌓여 수막강 내에서 혈종을 형성하고 있고 지방 억제 T 1 W I에서 주위 경막외 지방과 골 구조물 그리고 척수액과 뚜렷이 구분되는 경우로 하였다 (2).
영상소견에서 혈종의 신호강도, 혈종의 형성된 범위, 위치, 모양을 분석하였는데 특히 발생한 척추위치에 따른 혈종 모 양의 변화소견을 중점적으로 분석하였다.
결 과
척추 경막하 혈종의 범위는 5예에서 4개의 척추 분절이상 으로 길게 퍼져 있었고 나머지 한 예에서는 L2, 3 두 분절에 만 국한되어 있었다. 수막강 내에서 혈종의 위치는 5예에서 주로 뒤쪽에 있었고, 나머지 한 예에서는 앞쪽에만 국한되어 있었다. 혈종의 양은 척추 아래로 내려 갈수록 많아져서 천추 에 가장 많은 양이 고여 있었다 (Fig. 1, 2).
횡단면에서 혈종이 고이지 못하는 부위가 있는데 L4-5 상부 에서는 수막강에서 양쪽으로 신경근이 나가는 부위에 혈종이
고이지 못하였고 (Fig. 1B, 2B), L4-5 하부에서는 양쪽으로 신 경근이 나가는 부위 이외에도 추가적으로 뒤쪽 가운데에 혈종 이 고이지 못하는 부위가 있었다 (Fig. 1C, 2C). 혈종의 양도 L 4 - 5를 경계로 상부보다는 하부에 많아 하부에서는 혈종이 지 주막강을 둘러싸고 있었다. 한 예에서만 적은 양의 혈종이 L 2 , 3에서 앞쪽에만 국한되어 볼록한 형태로 있었다 (Fig. 3).
혈종의 MRI 신호강도는 척수와 비교하여 모든 예에서 T 1 강조영상에서는 고 신호강도를, T2강조영상에서는 3예는 비 균질한 등 신호 혹은 약간 높은 신호강도를, 3예에서는 비 균 질한 고 신호강도를 보였다.
저자들은 모든 예에서 저 신호강도로 보이는 경막을 T 2강 조영상 횡단면에서 확인할 수 있었으며 지방억제 T 1강조영상 에서는 고 신호강도의 혈종과 저 신호강도의 경막외 지방, 척 수액이 뚜렷이 구분되어, 보다 정확하게 혈종의 범위, 모양, 수막낭에 대한 압박 효과를 평가할 수 있었다.
추적 M R I는 6예 중 4예에서 진단 후 2주에서 4개월 사이에 총 5회 (환자1에서 2번) 시행하였다. 추적 영상에서 이 중 2예 는 혈종이 완전히 사라졌고 나머지 2예에서는 천추에 소량의
B
Fig. 2. A 28-year-old male (patient 4) with paresthesia in saddle area and both legs beginning at posttraumatic 15th day.
A . Saggital fat-suppressed T1-weighted image shows lumbosacral subdural hematoma of high signal intensity.
B. Axial fat-suppressed T1-weighted image at the level of L3-4 interverte- bral disc shows concave shape of sub- dural hematoma of high signal intensi- ty dorsally.
C. Axial fat-suppressed T1-weighted im- age at the level of L5-S1 intervertebral disc shows convex shape of hematomas of high signal intensity loculated within subdural space and these hematomas do not cross over the bilateral and pos- teromedian sites.
D. On follow-up saggital fat-suppressed T1-weighted image obtained 1 month later, small amount of subdural hema- toma with slightly high signal intensi- ty(arrow) is still noted at the L5-S1 ver- tebral levels without mass effect.
A
D C
혈종이 남아 있었으나 신경학적 후유증은 없었다.
환자의 임상적인 증세는 수상 후 4일부터 2 2일 사이에 발생 하였고, 대개 처음 나타난 증상은 요통 혹은 둔부 통증이었다.
이들 중 3예에서 감각이상 ( p a r e s t h e s i a )이 하지에 발생하였고 양측 (2/3), 혹은 편측 ( 1 / 3 )으로 나타났다. 근육력 약화는 2 예에서 왼쪽하지에 국한되어 나타났고, 직하지거상 검사상 모 든 예에서 양성이었다.
모든 예에서 보존적인 치료가 시행되었는데, 3예에서 비교적 경한 임상 증상과 점차 호전되는 임상경과를 보여 보존적인 치료가 시행되었고, 2예에서는 수술을 거부하였다. 한 예에서 는 MRI 시행하여 척추 경막하 혈종 진단한 후 요추 천자를 시 행하였고, 혈종 천자 후 수 시간 내에 증상이 소실되었다. 다른 4예에서 보존적인 치료만으로 호전되었고, 3예에서는 증상 발 현 2주 후부터 6주 사이에 신경학적 증상이 완전 소실되었다.
고 찰
척추에서 발생한 경막하 혈종은 급성 척수 압박 증상이나 마미 신경총 증후군을 일으킬 수 있는 드문 질환으로 혈관기 형, 암종, 고혈압, 혈액응고 장애, 외상, 임신, 고령, 감염 그리 고 척추 수술 등과 연관되어 생기고 혈액 응고장애가 있는 환 자들에서 요추 천자와 관련되어 자주 나타난다. 아주 드물게 는 자발성으로 발생한 보고도 있고 기침이나 재채기만으로도 발생할 수 있다고 알려져 있다 (1-3). Russel 등 ( 1 )에 의하면 척추 경막하 혈종 5 7예 중 혈액응고 장애가 있었던 경우가 2 1 예(36.8 %), 외상에 의한 경우가 1 9예 (33 %)였는데 본 증례 는 모두 외상과 관련되어 발생했다.
척추 경막하 혈종이 발생하는 기전은 아직 잘 알려져 있지 않는데 Manelfe 등 ( 7 )은 매우 섬세하고 작은 혈관망이 경막 내에 있으나 크기가 너무 작아 이것이 원인인지는 분명하지 않다고 했다. 한편 Rader 등 ( 8 )은 척추내 혈관에 간접적인
힘이 도달하여 출혈이 일어날 수 있다고 하였는데 복강 내 갑 작스런 압력의 증가가 발생할 때 이 압력이 경막하 혹은 지주 막하 혈관으로 전달되는데 척수와 인대들의 보호 작용으로 인해 C S F내로 압력이 전달되지 못함으로써 혈관 안과 밖의 압력차이를 유발하고 결국 혈관 손상으로 이어져 출혈이 일 어난다고 했고 이전에 요추천자 등의 시술에 의해 손상 받은 혈관일수록 이런 형태의 출혈이 용이하다고 주장했다 (1, 4).
Russel 등 ( 1 )이 척추 경막하 혈종 5 7예를 정리한 결과에 의 하면 척추 경막하 혈종은 4 0 - 5 0대에 많이 생기고 남녀비는 2 . 1 : 1로 여자에 더 흔히 발생하였다. 그러나 본 증례에서는 모 두 남자였다. 가장 많이 생기는 곳은 흉추 (22.2 %) 혹은 흉- 요추부 (35.6 %)이었고 이 중 약 11.1 %정도에서는 흉-요-천 추부에 걸쳐 길게 형성되어 있었다. 본 증례도 모두 요추 혹 은 흉-요추부를 침범하였고, 6예 중 2예에서는 흉-요-천추부 에, 3예에서는 요-천추부에 걸쳐 길게 형성되어 있었다. 또한 수막강 내에서 혈종은 주로 뒤쪽으로 형성되어 있었다고 하 는 데 본 증례에서도 5예에서 혈종은 주로 뒤쪽 경막하 공간 에 형성되어 있었다 ( 1 - 3 ) .
Shimada 등 ( 4 )에 의하면 횡단면에서의 혈종의 모습이 스 캔하는 부위마다 다르게 보였다고 보고하였는데 이는 아마도 경막과 지주막 사이에 존재하는 가늘고 세밀한 망상의 연결 물(fine, reticualr attachment)에 의해 다양한 모습을 보이는 것 으로 설명하고 있다. 본 증례에서도 4, 5번 요추를 중심으로 상부와 하부에서 혈종의 모양이 달랐는데, 4, 5번 요추 상부에 서는 수막강의 양쪽에 신경근이 나가는 부위에 혈종이 고이 지 못하였고, 4, 5번 요추 하부에서는 양쪽으로 신경근이 나가 는 부위 이외에도 추가적으로 뒤쪽 가운데에 혈종이 고이지 못하는 부위가 있었다. 그러므로 혈종의 모양은 이곳을 경계 로 앞뒤로 분리되어 소방형성 ( l o c u l a t i o n )이 되는 모양을 보 였다. Post 등 ( 3 )도 본 증례들과 같이 혈종이 수막강 내에 국 한되며 소방형성되는 모양을 보였다고 하였다. 뇌에 발생하는 A
Fig. 3. A 50-year-old male(patient 3) with paresthesia in right leg beginning at the posttraumatic 12th day.
A. Axial T1-weighted image at the lev- el of L2-3 intervertebral disc shows convex shape of subdural hematoma of high signal intensity ventrally.
B. Saggital fat-suppressed T1-weighted image shows lumbar subdural hema- toma of high signal intensity confined to L1 and L2 levels ventrally.
B
경막하 혈종의 경우 경막내 유착이 있는 곳 (dural atttach- ment site)을 넘어가지 못하는 것처럼 척추에서도 경막내 유 착 부위, 즉 치상인대와 신경근이 나가는 부위가 척추 경막하 혈종 형성의 경계가 되는 것으로 생각할 수 있겠다 (9). 또한 4, 5번 요추 이하 부위에서는 뒤쪽 가운데에서 새로운 경계가 생겨 뒤쪽 경막하내 공간을 둘로 나누는 모습으로 나타났는 데, 이런 경계는 5예 모두에서 공통적으로 보여 보다 강력한 지주막과 경막 사이에 유착이 있는 어떤 해부학적 구조물에 의한 것으로 생각된다. 본 증례들은 모두 수술적 방법이 아닌 보존적인 치료를 하여 이런 소견들과 직접적인 해부학적 연 관성을 확인하지는 못하였다.
Post 등 ( 3 )은 척추 경막하 혈종 6예의 진단적 영상소견에 대한 보고에서 C T와 M R I를 이용한 비침습적인 방사선학적 검사만으로 그 진단이 가능하였고, MR상 척추 경막하 혈종은 수막강 내에 국한되어 주위 경막외 지방이나 골 구조물과 잘 구별되었고 환자의 위치 변동에 따라 혈종의 위치가 변하지 않는 소견을 보였다고 하였다. 그러나 혈종이 비 균질한 신호 강도를 보이거나, 경막외나 지주막하, 척수 내 병변이 같이 있 을 때에는 진단하는데 어려웠다고 하였다. Crisi 등 ( 6 )은 경사 에코 T 2강조영상 횡단면 영상 혹은 조영증강 영상이 경막외 혈종과 경막하 혈종을 구별하는데 도움이 된다고 하였다. 저 자들은 모든 예에서 T 2강조영상 횡단면에서 저 신호강도로 보이는 경막을 확인 할 수 있어 경막하 혈종의 진단에는 어려 움이 없었고, 특히 추가로 실시한 지방억제기법 T 1강조영상은 경막외 지방과 척수액은 저 신호강도로 보여 고 신호강도의 혈종과 뚜렷이 구분되었을 뿐만 아니라 혈종의 범위, 모양, 수 막낭에 대한 압박 효과를 보다 정확하게 평가할 수 있었다.
척추 경막하 혈종의 예후는 그 양과 발생한 위치, 그리고 혈종에 의해 척수압박이 있었던 시간 등에 의해 좌우된다 (1). 특히 비가역적인 신경손상이 오기 전에 감압술을 시행하 는 것이 예후에 매우 중요하다. 따라서 일반적으로 척추 경막 하 혈종은 조기에 수술을 해 주는 것으로 알려져 있으나 , 보 존적인 치료로도 완전히 흡수된다는 보고들도 있다 ( 2 , 1 0 - 1 4 ) .
Domenicucci 등 ( 2 )이 이제까지 보고된 척추 경막하 혈종 1 0 6예를 정리한 결과에 의하면, 척추 경막하 혈종을 임상적으 로 신경학적 손상 정도에 따라 등급을 나누어 수술 후 예후를 비교하였을 때, 둔부 혹은 요추부 통증만 있었던 경한 경우 (grade I) 수술 후 1 5예 중 1 3예에서 좋은 결과를 보였고, 근육 력 약화가 나타난 심한 신경학적 손상이 있었던 경우 ( g r a d e I I I )에서는 2 8예 중 2 3예에서 나쁜 결과를 보여, 수술 전 신경 학적 손상 정도가 예후에 밀접한 관계가 있음을 보여주었다.
이 보고에서 약 34 %에서 보존적 치료가 시행되었는데 그 대 상은 대개 두 가지 경우였다. 즉 경한 신경학적 손상만 있어 보존적 치료가 시행된 경우와 전신적인 상태가 불량하여 수술 을 할 수 없었던 경우였는데, 전자의 경우 모든 예에서 신경학 적 증상이 소실되었다. 결국 치료전 신경학적 손상 정도가 환 자 예후에 중요함을 알 수 있겠고, 신경학적 손상이 경한 경우 는 보존적인 치료가 적용될 수 있겠다. 저자들 증례에서는 모
두 보존적 치료를 하여 좋은 결과를 얻었는데, 경한 신경학적 손상을 보인 4예 가운데 추적관찰이 가능했던 3예에서는 신경 학적 후유증 없이 회복되었다. 본 증례 모두 종괴효과를 나타 내는 혈종의 대부분이 척수 이하 부위에서 발생하여 혈종의 압박으로 인한 신경손상이 경하였을 걸로 생각된다.
M R I가 척추 질환에 보편적으로 이용되면서 조기에 척추 경막하 혈종을 진단할 수 있고 혈종의 정확한 범위와 척수 손 상 정도를 평가할 수 있어 선택적인 경우에 보존적 치료법의 적용이 세심한 임상적 관찰과 함께 가능할 것으로 생각된다.
결론적으로 척수 경막하 혈종은 4, 5번 요추 상부에서는 양 측 신경근이 나가는 부위에, 4, 5번 요추 이하 부위에서는 양 측 신경근이 나가는 부위 이외에 뒤쪽 가운데에 혈종이 고이 지 못하는 특징적인 MRI 소견을 보였다.
참 고 문 헌
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Address reprint requests to : Jung-Hwan Baek, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Dae Rim St. Mary’s Hospital 978-13, Daerim-Dong, Youngdeungpo-Gu, Seoul 150-071, Korea.
Tel. 82-2-829-9363 Fax. 82-2-829-9207 E-mail: [email protected]
MRI Findings of Traumatic Spinal Subdural Hemato m a
1H yeon-Jo Jeong, M.D., Jung-Hwan Baek, M.D., Sung Tae Kim, M.D.2, Yun-Suk Kim, M.D., Sun-Ok Jeong, M.D., Hyun-Joo Park, M.D., Jin-Man Jo, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, Dae Rim St. Mary’s Hospital
2Department of Radiology, Inha General Hospital
Purpose: To describe the MR imaging findings of traumatic spinal subdural hematoma.
Materials and Methods : We retrospectively reviewed the MR images of six patients , with symptoms of acute spinal cord or cauda equena compression after trauma, together with spinal subdural hematoma. We analysed the extent, location, configuration and signal intensity of the lesions.
R e s u l t s :In five of six cases, hematomas were distributed extensively throughout the thoracolumbosacral or lumbosacral spinal levels. In five cases they were located in the dorsal portion of the thecal sac, and in one case, in the ventral portion. On axial images, hematomas showed a concave or convex contour, depending on the amount of loculated hematoma. A lobulated appearance was due to limitation of free extension of the hematoma within the subdural space at the lateral sites ( nerve root exist zone) at whole spine levels, and at the posteromedian site under lumbar 4-5 levels.
Conclusion: In cases of spinal subdural hematoma, the lobulated appearance of hematoma loculation in the subdural space that bounds the lateral sites at all spinal levels and at the posteromedian site under L4-5 levels is a characteristic finding.
Index words :Spine, hemorrhage Spine, MR
