대한외과학회지：제 71 권 제 6 호
□ 증 례 □
Vol. 71, No. 6, December, 2006
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서 론
외상에 의한 복벽 탈장(traumatic abdominal wall hernia, TAWH)은 복벽의 직접적인 외상에 의해 발생하는 탈장으 로, 그 발생은 매우 드문 것으로 알려져 있다. 이 중, 자전거 나 오토바이 핸들에 의한 외상으로 발생한 탈장을 일컬어
“handlebar hernia”라고 하는데, 그 발생 빈도는 더욱 낮은 것으로 보고하고 있다.
둔기(鈍器, blunt) 복부 외상의 빈도가 전체적으로 증가함 에도 불구하고 traumatic abdominal wall hernia의 발생이 적 은 이유는, 외상의 충격으로 발생되는 절단력(shear force)에 대한 복벽 자체의 탄성력(elasticity)이 외상의 충격을 완충 하기 때문으로 생각된다. Traumatic abdominal wall hernia는 1906년 Selby 등에 의해 처음 기술된 뒤 문헌에 드물게 증례 보고하고 있으며, handlebar hernia 또한 1980년 Dimyan 등에 의해 처음 보고된 후 증례 보고한 예가 드물다. Handlebar hernia는 복벽 손상을 받은 곳에 국소적인 탈장을 일으키지 만, 손상 부위의 피부는 뚫리지 않고 그 심부의 근육이나 근막층 깊은 곳의 조직 손상을 동반한다. 또한, 외상 후 직 접적으로 환자의 생명을 위협하지는 않지만, 장의 감돈 (incaceration)이나 교액(strangulation), 또는 복강내 장기의 손상 등을 동반하여 치명적인 합병증을 유발, 생명을 위협 할 수 있기 때문에 그 중요성을 간과해서는 안된다.
저자들은 외상성 복벽탈장 가운데 handlebar 외상에 의한 복벽탈장 1예를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 55세 남자 주 소: 좌하복부 동통
현병력: 내원 40분 전, 오토바이를 타고 가다가 미끄러지 면서 좌하복부를 오토바이 핸들에 부딪혔으며, 이후 발생 한 좌하복부 동통을 호소하며 응급실에 왔다.
과거력: 특이 병력은 없었다.
신체 검사: 좌하복부 피부 표면에 외상으로 인한 찰과상 (abrasion)이 있었으나, 열상의 흔적은 없었고 종창(swelling)
복부외상으로 인한 Handlebar 탈장
인제대학교 의과대학 일산백병원 외과
이정민․허태길․박제훈․박영진․이명수․김철남․장석효
Abdominal Traumatic Handlebar Hernia
Jung Min Lee, M.D., Tae Gil Heo, M.D., Je Hoon Park, M.D., Young Jin Park, M.D., Myung Soo Lee, M.D., Chul Nam Kim, M.D. and Surk Hyo Chang, M.D.
Traumatic abdominal wall hernia (TAWH) is an unusual type of hernia that may follow direct blunt trauma to the abdomen.
Moreover, TAWH that is caused by bicycle handlebars is a rare finding. Despite an overall increase in the incidence of blunt abdominal trauma, the cases of TAWH remain rare, probably due to the elasticity of the abdominal wall for resisting the shear forces generated by a traumatic impact.
Although the first case was described by Selby in 1906, very few cases of TAWH have been reported in the literature.
Also, “Handlebar hernia” was described by Dimyan et al.
in 1980. These injuries are localized hernias resulting from local blunt trauma to the abdominal wall from an object with insufficient force to penetrate the skin, yet this trauman is able to disrupt the deeper tissues of the muscle and fascia.
The significance of such hernias is underestimated, and although they can be not immediately life-threatening, they can be fatal if associated with such complications as incarce- ration and strangulation. We describe here a case of trau- matic handlebar hernia in a 55-year old man who presented with left lower quadrant pain that was caused by a motorcycle accident. (J Korean Surg Soc 2006;71:479-481) Key Words: Traumatic abdominal wall hernia, Handlebar
hernia, Blunt trauma
중심 단어: 외상성 복벽탈장, 핸들바 탈장, 둔기 외상 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Ilsan, Korea
책임저자：허태길, 경기도 고양시 일산서구 대화동 2240번지 ꂕ 411-806, 인제대학교 의과대학 일산백병원 외과 Tel: 031-910-7698, Fax: 031-910-7319
E-mail: [email protected]
접수일：2006년 5월 22일, 게재승인일：2006년 7월 20일 본 증례의 주요 내용은 2006년 대한외과학회 춘계학술대회에서 포스터 구연 발표하였음.
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진에서 장음은 전반적으로 감소되어 있었으며, 복부 촉진 에서 직접압통 및 반발압통은 관찰되지 않았다.
혈액 검사: 수술 전 응급실에서 시행한 말초 혈액 검사에 서, 혈색소 15.1 g/dl, 적혈구 용적률 43.8%, 백혈구 수 19, 320/mm3, 혈소판 수 297,000/mm3로 백혈구 증가소견을 보 였다. 혈청 검사에서 아밀라제 121 mg/dl, 빌리루빈 0.5 mg/
dl, AST/ALT 22/13 IU/L, 혈당 134 mg/dl로 정상 범위였다.
혈청 전해질 검사에서 이상 소견 없었으며, 소변 검사에서 중등도의 혈뇨 소견을 보였다.
방사선 검사: 내원 직후 응급실에서 시행한 복부 골반 전 산화단층촬영에서 좌측 복직근(Lt. rectus muscle)의 외측 경 계(lateral border)를 따라 소장과 장간막의 일부가 탈출한 소 견을 보였으며, 탈출된 소장의 일부에서 허혈성 변화(is-
chemic change)로 보이는 소장 점막 비후(mucosal thickening) 소견을 보였다(Fig. 2A). 일부 소장 벽에서는 공기 방울(air bubble) 소견도 관찰되었다(Fig. 2B). 그 외 복강 내 장기에 특이 소견은 보이지 않았다.
수술 소견: 복부 골반 전산화단층촬영에서 복벽 탈장을 진단 후, 바로 응급 수술을 시행하였다. 피부의 절개창은 좌 하복부 수상부위 종창이 있는 곳에 15 cm 가량 수직 절개하 였다. 좌측 복직근의 외측 경계를 따라 소장의 일부가 탈장 되어 있었고, 한 부위에서 천공되어 피하공간이 장 내용물 로 오염되어 있었다(Fig. 3). 손상된 복막을 좀 더 열고 복강 내 손상을 확인하였으나 동반 손상은 없었다. 탈장된 소장 의 천공부위를 일차 봉합하였고, 세척 후 배액관을 삽입하 였다. 복막과 좌측 복직근 및 좌측 외복사근의 근막까지 층 층봉합하였으며, 피하지방층부터는 지연일차봉합(delayed
Fig. 2. (A) Abdomino-pelvic CT scan showes herniation of small bowel with mucosal thickening and mesentery along the lateral border of left rectus muscle (white arrow). (B) Abdomino-pelvic CT scan showes air bubble of small bowel wall (white arrow).
B A
Fig. 1. Skin abrasion, swelling and mild ecchymosis without skin laceration on left lower quadrant was seen in physical ex- amination.
Fig. 3. Operative finding showes herniation of perforated small bowel and mesentery along the lateral border of left rectus muscle.
이정민 외：복부외상으로 인한 Handlebar 탈장 481 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ primary suture)을 시행하기 위해 개창하였다.
수술 후 경과: 수술 후 5일째부터 절개창 부위의 괴사성 근막염 소견을 보여 2세대 세파계열 항생제 치료를 시작하 였으며, 더 이상 괴사성 근막염이 파급되지 않아 수술 후 11일째 상처 세척 및 변연 절제술을 시행하였다. 이후, 절개 창 부위의 치유가 잘되어 성형외과에서 피부 이식을 시행 하였고, 36일째 퇴원하였다.
고 찰
둔기복벽 외상은 복벽이나 복강 내 장기의 손상을 가져 올 수 있는 심각한 외상 중의 하나이다.(1-7) 하지만, 같은 둔기 복부 외상이라 하더라도 handlebar에 의한 복벽 외상 은 안전벨트 등에 의한 다른 둔기 외상과는 손상기전이 다 르므로 그 기전을 이해하는 것이 필요하다.(3) Handlebar에 부딪히면서 발생한 국소적인 절단력은 상대적으로 탄성력 이 큰 피부는 뚫치는 못하지만 순간적인 충격으로 수축되 어있는 근섬유들을 충분히 파괴할 수 있다.(1-3)이렇게 발 생한 탈장은 직접 외상을 받은 부위보다는, 외상 후 갑자기 상승한 복압으로 인한 전복벽(anterior abdominal wall)의 해 부학적인 취약부분(anatomical weak point)에 발생하게 되는 데 하복부 복직근의 외측경계 또는 서혜부에 가장 많다.(3) 1906년 Selby 등이 최초로 외상성 복벽탈장을 보고한 후, Lane 등이 외상성 복벽탈장의 진단 기준을 처음 제시하였 다.(2) 외상성 복벽탈장은 둔기 복벽 외상 후에 피부의 열상 이 없고 탈장이 바로 혹은 지연되어 나타나야 하며, 이전에 수상 부위의 탈장의 과거력이 없고, 수술 소견에서 탈장낭 이 없어야 함을 진단 기준으로 한다.(5)외상성 복벽탈장은 근 손상의 형태, 결손 부위의 크기, 손상 정도와 위치에 따 라 몇 개의 군으로 나눌 수 있으며, 발생 기전별로 저에너지 손상과 고에너지 손상의 기전으로도 구분할 수 있다.(2)저 에너지(low-energy)에 의한 복벽탈장은 자전거나 오토바이 의 핸들 혹은 드물게 복부 가격에 의해 발생할 수 있으며, 이로 인해 발생하는 탈장은 빈도가 매우 드물고 일반적으 로 복강 내 장기 손상을 동반하는 경우가 드물다. 이에 반 해, 고에너지 (high-energy)에 의한 복벽탈장은 자동차 사고 혹은 자동차 대 보행자의 사고, 낙상, 그밖에 스포츠 사고로 일어날 수 있으며 복강 내 장기들의 손상을 동반하는 경우 가 많다. 따라서, 이러한 손상기전을 이해하는 것이 치료 방 법을 결정할 수 있는 중요한 사항이다.(2,3)
외상성 복벽탈장은 수상 부위의 동통, 압통, 종창 및 동반 된 장기 손상으로 인한 복막염등의 증상 및 징후를 보일 수 있고, 흔한 동반 손상으로는 위나 장의 천공, S-자 결장
간막의 열상, 장간막의 혈종, 후복막혈종 등이 있으므로 수 술 시 유념하여야 한다.(6,7)
수상 당시 활력징후가 불안정할 경우 응급 초음파가 가 장 효율적인 검사이나, 이 검사는 수상에 의한 혈종이나 장 의 가스 때문에 진단이 어려울 수 있다. 활력징후가 안정한 상태라면 복부 골반 전산화단층촬영이 현재 가장 보편화되 어있는 진단 방법이며, 동반 손상의 유무 및 정도까지 같이 평가할 수 있다.(2-6)
외상성 복벽탈장의 치료는 동반된 복강 내 손상 유무 및 정도와 환자의 혈역학적 안정도(hemodynamic status)에 따 라 달라지며, 복강 내 장기 손상이 없다면 우선적으로 손상 된 복벽을 비흡수성 봉합사를 이용하여 일차 층층봉합을 시행한다. 결손부위가 크거나, 괴사로 인한 변연절제술(de- bridment)로 일차 봉합이 불가능한 경우에는 인공막(mesh) 을 사용하여 봉합을 하는 경우가 있으나, 장의 천공 등으로 인한 절개창의 오염이 있을 때에는 인공막 사용은 금기이 다.(3-5)
외상성 복벽탈장 자체가 환자의 생명을 위협하지는 않지 만 동반 손상과 관련된 장의 감돈이나 교액, 혹은 장 천공으 로 인한 범발성 복막염, 장간막 열상, 혈복증 등의 합병증을 유발하여 환자의 혈역학적 상태가 심각해질 수 있으므로 진단 후, 바로 교정해주는 것이 가장 중요한 치료라 할 수 있겠다.
REFERENCES
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