Clinical Article
Wolter 금속판을 이용한 견봉 쇄골 관절 탈구 및 원위 쇄골 골절의 수술적 치료
제주대학교 의과대학 정형외과학교실, 제주대학교병원 정형외과학교실
김상림∙서규범∙윤진호∙박용근∙남 욱
Operative Treatment of the Acromioclavicular Dislocation and the Distal Clavicle Fracture with a Wolter Plate
Sang-Rim Kim, M.D., Kyu-Bum Seo, M.D., Jin-Ho Yoon, M.D., Yong-Keun Park, M.D., Uk Nam, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Jeju National University, Jeju National University Hospital, Jeju, Korea
To evaluate the clinical and radiological results of acromioclavicular dislocation and distal clavicular fracture after a Wolter plate fixation.
Surgical reduction and fixation using Wolter plate was done in 18 patients with acromioclavicular dislocation and the distal clavicular fracture from February 2004 to February 2007. Clinical results of all patients were assessed using UCLA score. Radiologic outcomes were evaluated by measuring the coracoclavicular distance between the normal and injured side, vertical displacement of clavicle and bony union of distal clavicle. The mean duration of follow up was 17.7 (12-39) months.
Postoperative radiographs showed that vertical displacement of the clavicle was restored in all cases. The mean UCLA score at the final follow up was 31.7 (30-35) and a good bony union was obtained in all cases with distal clavicle fracture. Complications such as reduction loss after plate removal, osteolysis and the skin necrosis around the long hook were seen. We believe Wolter plate is useful for treating patients with acromioclavicular dislocation and the distal clavicle fracture because it provides enough stability for active postoperative rehabilitation. However, careful operative planning and familiarity with the technique are necessary to prevent complications including redu- ction loss, osteolysis and skin necrosis around the long hook.
Key Words: Acromioclavicular dislocation, Distal clavicle fracture, Wolter plate
책임저자: 서 규 범
690-716 제주도 제주시 아라 1동 1753-3 제주대학교병원 정형외과학교실 Tal: 064-717-1690, Fax: 064-717-1131 E-mail: [email protected]
*본 논문은 2007년도 제주대학교병원 연구비의 지원을 받아 이루어 졌음.
서 론
견봉 쇄골 관절 탈구 및 원위 쇄골 골절은 작업이나 스포 츠손상, 교통사고 등의 직접 외상에 의해 흔히 볼 수 있는 정형외과적 문제로서, 그 정도에 따라 수술적 치료가 필요하 다. 전위가 심하고 불안정하며, 오구 쇄골 인대 손상이 동반 된 원위 쇄골 골절1)과 전위 정도가 심한 견봉 쇄골 관절의 완전 탈구2)는 관절의 안정성을 회복시키기 위한 견고한 고
Table 1. Overall Data of the Present Study
No. Sex Age Diagnosis Type Time to surgery Follow up (months) UCLA score Complications
1 M 50 AC III 3 weeks 12 35 reduction loss
2 M 65 AC III 14 days 22 34
3 F 64 AC III 3 weeks 20 33 skin irritation, osteolysis
4 M 43 AC III 13 days 14 30 skin irritation by hook
5 M 61 AC III 15 days 13 31
6 F 18 AC III 13 days 13 30 skin irritation, osteolysis
7 F 55 AC IV 3 weeks 12 30 skin irritation, osteolysis
8 M 52 AC III 5 weeks 14 30
9 F 39 AC V 6 weeks 13 29 skin irritation by hook
10 F 44 DC II 8 days 39 31 osteolysis
11 M 34 DC III 13 days 38 33
12 F 72 DC II 12 days 12 32 skin necrosis by hook
13 M 45 DC III 14 days 26 35
14 F 25 DC II 12 days 12 32
15 M 47 DC II 6 days 18 30
16 F 58 DC III 8 days 16 30 osteolysis
17 F 30 DC II 11 days 12 32
18 M 54 DC II 13 days 13 33 osteolysis
M: male, F: female, AC: acromioclavicular dislocation, DC: distal clavicle fracture 정 및 조기 재활 운동이 필요하다. 견봉 쇄골 관절 탈구 및
원위 쇄골 골절의 수술적 치료에 대해서는 다양한 수술법이 가능하나, 아직 최적의 술식은 정립된 바가 없다. 이에 저자 들은 Wolter 금속판(LINK®)을 이용하여 내고정술을 시행한 견봉 쇄골 관절 탈구 및 원위 쇄골 골절 환자에 대한 임상적 및 방사선학적 결과를 분석하고, Wolter 금속판의 장단점에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
2004년 2월부터 2007년 2월까지 견봉 쇄골 관절의 탈구 및 원위 쇄골 골절로 Wolter 금속판을 이용하여 수술적 치료를 받고 1년 이상 추시 가능한 18예를 대상으로 하였다. 견봉 쇄 골 관절 탈구의 정도는 예후나 수술적 치료의 필요성을 예측 할 수 있는 Rockwood 분류 방법2)을, 쇄골 원위부 골절은 오구 쇄골 인대 손상과 견봉 쇄골 관절의 침범 여부로 판단하는 Neer 분류3)를 이용하였다. 환자가 내원 시 양측 쇄골 전후면
방사선 사진과 견봉 쇄골 관절 탈구의 경우 오구 쇄골 인대 손상을 판단하기 위해 부하 촬영을 시행하였다. Rockwood 유 형 III 이상의 견봉 쇄골 탈구는 9예이었고, Neer 유형 II 이상 의 원위 쇄골 골절이 9예였다. 평균 연령은 47.6(18-73)세이었 으며, 남자가 9예, 여자가 9예였다. 수상 원인은 스포츠손상이 가장 많았고, 평균 추시 기간은 17.7(12-39)개월이었다.
최종 추시에서 견관절 기능은 UCLA 점수4)를 이용하여 34-35 점은 우수, 28-33점은 양호, 27점 이하는 불량으로 평가하였다4). 방사선학적으로 수술 전, 수술 후 및 추시 방사선 사진을 확 인하여 오구 쇄골 간격 및 견봉 쇄골 간격을 건측과 비교 하 였고, 쇄골의 상방 전위, 쇄골 원위단의 골 유합 및 골 용해 여 부 등을 관찰하였다(Table 1).
2. 방 법
전신 마취하에 환자를 반 좌위로 눕히고 쇄골부터 견봉의 후 외측까지 피부 절개를 하고 연부 조직을 박리한 후 삼각근 과 승모근을 근막과 함께 쇄골로부터 박리하여 쇄골 원위부와 견봉을 노출시켰다. 원위 쇄골 골절의 경우에는 골절편을 노
Table 2. Result of radiographic assessment
Diagnosis Preop. Postop. Last F/U
Acromioclavicular dislocation (mm) 11.2 2.2 3.1
Distal clavicle fracture (mm) 8.4 1.4 2.1
Evaluated by the difference of coracoclavicular distance compared with normal side.
출시켜 혈종을 제거하고 정복을 시도하였으며, 견봉 쇄골 탈 구에서는 손상된 관절판(meniscus)을 제거하고 변연 절제를 한 후 파열된 오구 쇄골 인대가 봉합이 가능한 경우는 #2 Ethibond 봉합사를 삽입하였고, 수상으로부터 오래 경과되어 인대 봉합 이 불가능했던 경우는 도수 정복만 시행하였다. 모든 환자에 게 3홀 금속판을 사용하였고, 골절 및 견봉 쇄골 관절의 정복 을 유지한 상태로 금속판 주형(template)을 이용하여 금속판의
갈고리(hook) 부위를 견봉의 후 외측부에 위치하도록 견봉의
상단에 수직으로 4.5 mm의 구멍을 뚫었다. 정복한 모양과 맞 지 않는 경우에는 금속판에 구부림 조작을 하여 금속판을 끼 우고 눌러 주면 견봉 쇄골 탈구의 정복이 가능하였다. 원위 쇄 골 골절의 경우에는 골절을 정복하면서 금속판을 눌러주면 골 절 부위의 정복과 유지가 가능 하였고, 일부에서는 작은 골절 편을 고정하기 위해 강선을 추가적으로 사용하였다. 마지막으 로 금속판을 3.5 mm 피질 골 나사로 고정한 후 급성 손상인 경우 오구 쇄골 인대를 봉합하였고, 만성인 경우는 인대 재건 술을 시행하지 않았다.
수술 후 3주 동안 팔걸이를 착용하고 견관절 높이 아래에 서 시계추 운동 및 수동 운동 기계(CPM)를 이용한 관절 운동 을 시작하였으며, 3주째부터 물리 치료실에서 능동적 보조 운 동 및 점진적 저항 운동을 허용하여 근력을 강화시켰다. 스포 츠활동 및 작업 등은 방사선학적으로 골 유합을 확인할 수 있 는 약 3-4개월 이후부터 허용하였다.
결 과
UCLA 평가법을 이용한 기능적 평가에서 견봉 쇄골 탈구 9
예는 평균 31.3점(29-35점), 원위 쇄골 골절 9예는 평균 32점 (30-35점)이었고, 양 군 모두 불량은 없었다. 견봉 쇄골 탈구에 서는 방사선학적 평가 결과, 수술 직후의 모든 예에서 쇄골의 수직 전위가 회복되었으며, 건측에 대한 오구 쇄골 간격의 차 이가 수술 전 평균 11.2mm에서 최종 추시 시에 평균 3.1 mm 로 호전되었다(Table 2, Fig. 1). 원위 쇄골 골절에서 평균 수술
후 3.5개월에서 골 유합의 소견을 보였고, 12개월 이상의 추시
에서 불유합은 없었다.
수술 후 합병증으로 견봉 쇄골 탈구와 원위 쇄골 골절에서
각각 3예(33%), 총 6예에서 금속판 갈고리 부위의 골 용해 소
견이 관찰되었으나, 이로 인한 고정의 실패나 견봉 골절 등은 발생하지 않았다. 견봉 쇄골 탈구 1예에서는 수술 후 6개월째 금속판을 제거한 후 수술 시야에서 쇄골의 상방 전이와 견봉 쇄골 관절의 불안정성이 보여 오구 쇄골 간을 Mersilene tape 을 이용하여 고정하였고, 수술 후 12개월째 방사선학적, 임상 적으로 양호의 결과를 보이고 있으나, 향후 추시가 필요할 것 으로 생각된다. 갈고리의 지나친 피부 돌출로 인한 통증이 6 예(33%) 있었는데, 그 중 5예는 금속판 제거 후 증상이 소실되 었으나, 나머지 1예에서는 피부 돌출 부위의 괴사와 함께 금 속 갈고리가 노출되는 심각한 합병증이 발생하였다. 72세 여 자인 이 환자는 148cm, 37kg의 매우 왜소한 체형으로 수술 후 갈고리 부분의 피부 마찰로 인한 통증 외에는 특별한 증상 없 이 지내다가 수술 후 5주 4일째 수술 부위의 감염 및 배농으 로 응급실로 내원하였고, 육안적 소견 상 금속의 갈고리가 피 부 밖으로 뚫고 돌출되었으며, 돌출된 갈고리 주변으로 발적, 화농, 농양의 배농이 있었다. 방사선 사진 상 견봉 위로 돌출 된 Wolter 금속판의 갈고리가 약 8 mm 정도를 보이고 있었으 며, 견봉 주변으로 골 흡수 등의 골수염 소견은 관찰되지 않 았다. 혈액학적 검사 상 적혈구 침강 속도와 C 반응 단백 검 사가 증가한 감염 소견을 보여, 항생제 투여와 함께 창상 감 염 부위를 하루에 두 번씩 소독하였으나, 10일이 지나도 연부 조직의 회복 증후가 보이지 않아 결국 돌출된 갈고리를 dia- mond burr로 갈아낸 후 창상의 변연 절제술 및 봉합술을 시행 하였다. 재수술 후 단순 방사선 사진 상 견봉 위로 Wolter 금 속판의 갈고리가 더 이상 돌출되지 않음을 확인하였고, 갈고 리의 돌출로 인한 자극 증상 역시 소실되었다(Fig. 2).
고 찰
일반적으로 쇄골 골절은 보존적 치료에 잘 반응하지만, 오 구 쇄골 인대 파열이 동반된 원위쇄골 골절은 보존적 치료로 서는 골절의 정복이나 유합을 얻기가 힘들며1,3,5,6), 전위 정도 가 심한 견봉 쇄골 관절의 완전 탈구는 수술적 치료가 권장되
Fig. 1. A 55-year old woman with acromioclavicular dis- location (Rockwood type IV). A, B; Preoperative radio- graphs show dislocation of the acromioclavicular joint with posterior displacement of the distal end of the clavicle and increase of the coracoclavicular interval in the left shoulder. C; Immediate postoperative radiograph shows reduction of the acromioclavicular joint and a di- minished coracoclavicular interval. D; Radiograph after plate removal at last follow up shows that the acromio- clavicular joint and the coracoclavicular interval were maintained.
고 있다2,7,8). 오구 쇄골 인대 손상이 동반되거나 불안정하여
전위가 심한 Neer 유형 II의 원위 쇄골 골절에 대한 수술적 치 료로 K강선을 이용한 고정술3), 오구 쇄골 간 나사 고정술9), 장력 대 강선(tension band wiring)10), 그리고 쇄골 금속판 고정 술11) 등이 시도되었지만, 각각의 방법에서 장단점이 있고 모 두가 인정하는 가장 좋은 방법은 아직 없는 실정이다. 최근에 는 갈고리 금속판(hook plate)을 이용한 치료로 좋은 결과를 보 고하고 있는데, Meda et al12)은 31명의 원위 쇄골 골절 환자를 갈고리 금속판을 이용하여 치료한 결과 전 예에서 평균 12주 에 골 유합을 얻었고, Constant Murray score는 평균 94점으로 양호한 결과를 보고하였다. Kashii et al13)은 Neer 유형 II의 원 위 쇄골 골절이 있는 34명의 환자를 쇄골 갈고리 금속판을 이 용하여 치료한 결과 전 예에서 평균 4.1개월 만에 골 유합을 얻었고, JOA score는 평균 98.3점을 보였다. 고14)는 견봉 쇄골 탈구와 원위 쇄골 골절 11례에 대해 Wolter 금속판을 이용한 내고정술 결과 평균 3개월에 골 유합을 얻었고, UCLA 기능 평가상 견봉 쇄골 탈구에서는 평균 31.3점, 원위 쇄골 골절에 서는 평균 33점으로 비교적 양호한 결과를 보고하였다. Wolter 금속판 고정술은 견봉 쇄골 관절의 간접적인 고정 방법(indi- rect stabilization)으로 관절면의 손상을 주지 않으면서도 견고 한 고정력을 얻을 수 있고, 관절의 움직임을 어느 정도 허용함 으로써 조기 재활이 가능하다는 장점이 있다15). 하지만 이러한 관절의 움직임으로 인해 합병증이 발생할 수 있는데, Sim et al.15)은 노인 환자에서 견봉 쇄골 관절의 과도한 운동에 의하 여 견봉의 갈고리 부위가 확공되는 경우를 보고하였고, 본 연 구에서도 크기의 차이는 있지만, 6예에서 골 용해 소견이 관 찰 되었다. 또한 Kashii et al13)은 견봉하 공간에 위치한 갈고리 부위에 의한 견봉하 충돌과 회전근 개 파열, 그리고 상완골 두의 함몰 골절(depressed head fracture)을 보고하면서, 이러한 합병증을 예방하기 위해 갈고리 부분을 견봉의 후외측에 위치 시키고, 원위 쇄골 골절의 유합이 보이면 가능한 조기에 금속 판을 제거할 것과 수술 후 관절 운동 범위를 어느 정도 제한 할 것을 주장하였다. 저자들도 금속판 갈고리 부분의 합병증 을 줄이기 위해 구멍의 위치가 너무 외측이나 내측으로 치우 치지 않도록 금속판 주형(template)을 견봉의 후외측에 정확히 위치시켜 구멍을 뚫었고, 수술 후 갈고리 구멍이 넓어지면서 골절이 발생할 수 있기 때문에 관절의 정복 상태가 유지될 수 있는 범위 내에서는 되도록 후외측으로 위치하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 특히 체형이 작은 여자의 경우 견봉의 폭이 좁아 금속판의 갈고리 부분이 예상보다 외측으로 치우치기 쉽 고, 이를 피하기 위해 너무 내측으로 위치하는 경우 골절이
Fig. 2. A 72-year old woman with distal clavicle fracture.
A; Initial radiograph shows displaced fracture of distal clavicle. B; Postoperative radiograph shows reduced frag- ment and joint with Wolter plate fixation. Long hook over acromion can be seen (white arrow). C; Five weeks after the operation, there were soft tissue infection, skin ne- crosis and the hook was exposed over skin (white arrow).
D, E; After partial resection of long hook, the infection was controlled with soft tissue healing.
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발생하기 쉽기때문에 더욱 주의해야 한다. 또한 갈고리 부분 을 견봉하 공간으로 통과시키기 어려울 뿐 아니라, 금속판 고 정 후에도 갈고리 끝부분이 길게 돌출되어 피부를 자극하고 통증을 유발하기 때문에 미리 견봉의 두께에 맞추어 갈고리 끝부분을 절단한 후에 통과시키는 것이 좋다. 본 연구에서 금 속 고리에 의한 회전근 개 손상은 보이지 않았으나, 견봉의 확공이나 회전근 개의 손상을 방지하기 위해 금속판 제거술은 되도록 수술 후 약 6개월에서 1년 사이에 시행하였다. 견봉
쇄골 관절 탈구 1예에서 수술 후 6개월째 금속판 제거 후 쇄 골의 상방 전이를 보였는데, 이 환자는 50세 남자로 초기 수 술 당시 견봉 쇄골 관절 파열이 심하여 견봉 쇄골 인대 및 관 절막을 강하게 봉합하지 못했던 경우였다. 금속판 제거 후 수 술 시야에서 견봉 쇄골 관절 부위에 약한 반흔 조직이 쌓여 있었으며, 관절의 불안정성을 보이고 있어 Mersilene tape을 이 용하여 오구 쇄골 간격을 정복한 채로 고정하였다. 이러한 문 제점을 방지하기 위해서는 수술 시 견봉 쇄골 인대와 관절막
을 단단히 봉합하고, 추시하면서 주기적인 방사선 사진의 관 찰과 환자의 증상 등을 고려하여 확공 현상이나 금속 고리의 피부 자극 증상이 없을 경우 연부 조직의 치유가 충분히 이루 어지는 기간까지 금속판 고정을 유지하는 것이 좋을 것으로 판단된다. 본 연구에서 가장 심각한 합병증으로 금속판 고리 에 의한 피부 괴사와 감염이 발생하였는데, 그 동안 갈고리의 피부 자극으로 인한 통증은 많이 보고되었으나, 피부 괴사까 지 초래한 경우는 없었으며, 이러한 문제는 체구가 작은 동양 여성 환자에게서 주로 발생하는 것으로 생각된다13,14). Wolter 금속판이 체형이 큰 외국인에 맞게 제작되었고, 갈고리 부분 이 필요 이상으로 길게 되어 있으므로, 수술 시 이를 잘 고려 하여 갈고리 부분을 견봉 두께에 맞도록 미리 자르고 금속판 역시 견봉 쇄골 관절을 정복한 상태에 맞게 구부림 조작을 하 는 것이 이러한 합병증을 막는 방법이라고 생각된다. 향후 한 국인의 체형에 맞는 금속 기구가 개발되어 수술이 보다 쉽고 안전하며, 합병증을 최소화 할 수 있도록해야 할 것이다.
Rockwood 유형 III 이상의 견봉 쇄골 관절 탈구와 전위된
원위 쇄골 골절에 대한 치료로 Wolter 금속판을 이용한 내고 정술은 견봉 쇄골 관절면의 손상을 최소화하면서 비교적 견고 한 고정을 얻을 수 있고, 조기에 관절 운동이 가능한 좋은 수 술법 중의 하나가 될 수 있을 것으로 생각되나, 체형이 작은 환자에게 시행할 때나 금속판을 제거하는 시기 등에 있어 신 중한 고려가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
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