A CASE OF SINGLE-SITE-INCISIONAL EXTRAPERITONEAL LAPAROSCOPIC STAGING SURGERY IN LOCALLY
ADVANCED CERVICAL CANCER
Soo Jeong Lee, MD 1 , Seoung Won Byun, MD 1 , Mirang Choi, MD 1 , Sun Jung Hwang, MD 1 , Sung Tack Park, MD 2 , Keun Ho Lee, MD 1 , Jong Sup Park, MD 1
Department of Obstetrics and Gynecology,
1Seoul St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea School of Medicine;
2Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
Para-aortic and common iliac node metastases are high risk factors of recurrence after chemoradiation in advanced cervical cancer.
We aim to present the first Korean case of extraperitoneal laparoscopic lymphadenectomy by single site incision in the surgical staging of patients with bulky stage IIB2 cervical cancer. A 51-year-old woman with stage IIB2 cervical cancer were surgically staged by retroperitoneal approach. The operating time was 115 minutes and there were no intraoperative complications. Thirty five nodes were collected and none of which were negative for metastasis. Single site incision extraperitoneal laparoscopic common iliac and para-aortic lymphadenectomy is a safe and feasible procedure to identify the risk of systemic metastasis and to assess the need for extended-field radiation and/or chemotherapy in patients with advanced cervical cancer. The advantages of this surgery are comparable harvested nodes and operating time as well as cosmetic effect.
Keywords: Uterine cervical neoplasm; Neoplasm staging; Retroperitoneal space
Received: 2012.4.30. Revised: 2012.6.22. Accepted: 2012.7.3.
Corresponding author: Keun Ho Lee, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Seoul St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
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Copyright © 2012. Korean Society of Obstetrics and Gynecology http://dx.doi.org/10.5468/KJOG.2012.55.8.601
pISSN 2233-5188 · eISSN 2233-5196
대부분의 암 환자에서 림프절 전이는 예후를 예측하고 치료계획을 세우는 데 있어 중요한 표지로 작용하고 있고 부인암에서는 골반 및 대 동맥주위림프절 전이가 주요 전이 장소이다. 자궁경부암에서 림프절을 통한 전이는 처음에는 골반림프절에서 나타나고, 추후 대동맥주위 림 프절로 전이된다고 알려져 있다. 대동맥주위림프절 전이는 종양의 병 기, 부피, 골반림프절 전이와 관련되어 있으며 이는 진단 당시 병기 IB 에서 6%, 병기 IIA에서 12%, 병기 IIB에서 19%, 병기 IIIA에서 33%, 병 기 IIIB에서 29%, 병기 IV에서 30% 나타난다[1].
진행성 자궁경부암 환자에서 대동맥주위림프절 전이를 확인하기 위 한 병기설정수술은 방사선 또는 항암치료 전에 시행되고 있다[2]. 이 병기설정수술이 과거에는 경복강 경로(transperitoneal route) 또는 양 측성 절개로 후복강 경로(retroperitoneal route)를 통해 시행되었으나 최근에는 좌측 후복강을 주 경로로 이루어지고 있다[1]. 한편 최근에는 단일공법을 이용한 복강경 최소침습수술이 여러 분야에서 이루어지고 있으며, 이번 논문에서는 국내 최초로 단일공으로 후복강 병기설정을 경험하게 되어 이에 관한 예를 보고하자고 한다.
증 례
환 자: 51세, 여자
주 소: 4일 전부터 시작된 질출혈
산과력: 2-0-1-2 (자연분만 2회, 인공유산 1회).
과거력 및 가족력: 특이 소견은 없었다.
현병력: 51세 여자 환자는 4일 전부터 시작된 질출혈을 주소로 개인 산부인과에 내원하여 자궁경부암 의증으로 본원으로 전원되어 시행한 조직검사상 편평상피세포암 소견이었다.
내진 소견: 우측 자궁방조직(parametrium)에는 침범 소견을 보이지는 않았으나, 좌측은 침범의심 소견을 보였으며, 질확대경상 3 × 3 cm 크
기 궤양성의 부서지기 쉬운 종양 소견을 보여 자궁경부암 IIB가 의심되 었다.
검사 소견: 혈액검사상 헤모글로빈은 9.0 g/dL, 헤마토크리트는 27.2%로 이외에는 정상 소견이었다.
방사선 소견: 입원하여 시행한 자기공명영상검사상 자궁경부에 5.2 × 4.7 × 4.1 cm 크기의 종양, 좌측 자궁방조직 침범 및 좌측 0.9 cm 크기의 총장골(common iliac)림프절과 우측 0.7 cm 크기의 총장골림프 절 침범 소견을 보이고 있었다.
수술방법: 1) 배꼽 정중앙에 11 mm 포트를 넣어 기복을 만들어 골 반과 복강의 구조를 확인하였다. 2) 좌장골극(anterio-superior iliac spine)에서 내상측 3 cm 위치에 3 cm 절개를 넣고, 피부, 피하지방 과 근막을 차례로 열었다. 3) 수술자는 그 절개로 집게손가락을 집어 넣어 박리한 후 후복강 공간을 만들었다. 이때 배꼽의 포트를 이용하 여 복막의 위치를 확인하고 손상이 없는지를 확인하였다. 손가락 박 리는 좌측 요근과 총장골동맥이 만져질 때까지 했다. 이후 Octoport
(Dalimsurginet, Seoul, Korea)를 조심스럽게 집어넣어 후복강 공간에 위치시켰다. 4) 이산화탄소가스를 8-10 mm Hg 압력으로 넣어 일단 후복강 공간이 만들어지면, 포트를 통해 복강경을 위치시켜 내부구조 를 확인하였다(Fig. 1). 5) 복막이 요근으로부터 완전히 박리되면 우선 좌측 난소혈관과 좌측 요관을 확인하였다. 좀 더 내측으로 좌측 총장골 동맥과 대동맥을 확인하고 두개골위치로 몇 cm 위로 박리해 가면 하장 간막동맥이 보였다. 6) 양측 대동맥림프절과 좌측 총장골림프절을 절 개와 비절개 박리를 통해 큰 혈관으로부터 분리시켰다. 이때 내시경 클 립을 사용하여 유용하게 출혈을 제어할 수 있었다. 7) 좌측에서 우측 후복강 공간을 박리하면서 하대정맥 가까이 있는 하대정맥전림프절을 분리시켰다. 8) 비절개박리를 통해 우측 후복강 공간이 만들어지면 우 측 요관이 확인되고 박리할 수 있게 되었다. 그러고 나면 우측 총장골 림프절이 확인되고 분리시킬 수 있었다(Fig. 2). 9) 마지막으로 하대정맥 전림프절을 총장골혈관 분기에서 조심스럽게 제거한 후 전반적인 출혈 을 제어 후 기복증을 제거하고 포트를 분리시킨 후 절개자리를 층층으
Fig. 1. Outside view in single incisional laparoscopic retroperitoneal staging surgery. (A) Incisional site (dotted line) are drawed from 3 cm mediosupe- rior to antereosperior iliac spine. (B) Subcutaneous and fascial dissection by instrument and hand. (C) Inserted self-retractor and transumblical trocar. (D) Overview of single port laparoscopic operating field.
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로 봉합하였다.
수술 소견 및 조직검사 소견: 2011년 8월 22일 단일공복강경 병기설 정수술 시행하였으며, 자궁경부에 4 cm 가량의 부서지기 쉬운 종양이 있었고 출혈이 있는 상태였다. 또한 양측 총장골(common iliac) 및 대 동맥주위림프절절제술 시행하였으며 좌측 총장골림프절이 커져있어 동결절편검사 시행하였으며 악성 소견은 보이지 않았다.
좌측 총장골, 좌측 대동맥주위(paraaortic), 우측 총장골(common iliac), 우측 대동맥주위, 엉치앞(presacral)림프절 모두 전이 소견은 보 이지 않았다(0/35). 환자는 2011년 9월 1일부터 매주 50 mg 용량의 시스플라틴을 투여받으면서 골반 부위에 50.4 Gy의 방사선조사를 28 번에 나누어서 동시항암약물방사선요법을 시행받았고, 10월 31일까지 내강치료를 25 Gy를 5회에 나누어서 추가로 받았다. 수술 후 10개월
까지 추적조사에서 별다른 합병증이나 재발 소견은 보이지 않았다.
고 찰
국소적 자궁경부암 환자에서는 림프절 전이가 흔하고, 림프절 전이 가 자궁경부암의 주요 전이 경로 중의 하나로 알려져 있으나 미세림프 절 전이는 수술적 제거를 통해서만 확인될 수 있다[3]. 자궁경부암 환 자에서 대동맥주위림프절 전이 소견이 있을 시 보조치료로 광범위 방 사선치료가 필요하므로 정확한 범위를 평가하기 위해 림프절절제술이 시행되어야 한다. 자궁경부암의 병기수술에서 초기에 행해지던 경복막 림프절절제술은 장유착 형성 및 상처지연 합병증을 일으켰으나 그에
Fig. 2. Inner body view. (A) Inserted self-retractor (arrow head) under transumblical laparoscope. (B) Removing left paraaortic lymph nodes. (C) Dissect- ing right paraaortic lymph nodes. (D) Overview after left and right paraaortic nodes dissection. AO, aorta; LCA, left common artery; RCA, right common artery; LCV, left common vein; LOV, left ovarian vein; IMA, inferior mesenteric artery; LU, left ureter; RU, right ureter.
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나 복강경수술에 비해서는 절개가 크고 상처지연 합병증을 남긴다는 단점이 있다[2].
부인과 암수술에서 림프절절제술은 개복술에 비하여 경복막 복강경 을 이용하였을 때 상처를 덜 내면서 합병증이 적은 장점이 있고, 2010 년 Escobar 등[4]이 이에 관한 내용을 보고하였다. 또한 최근 후복강을 통한 복강경하 대동맥주위림프절절제술은 1996년 Vasilev 등에 의해 묘사되었고 이 접근법은 이론적으로 복강경과 후복강 접근법의 장점을 병행한 것이어서 직접적인 장 손상, 유착 형성, 그리고 상처 합병증의 위험성을 감소시키고 재원일수를 감소시킨다[2]. 또한 진행성 자궁경 부암 환자의 경우는 항암약물동시방사선요법을 시행하여야 하기 때문 에 이러한 진단법은 치료시기를 늦추지 않는 것이 매우 중요하다.
최근 행해지는 단일공복강경수술은 기존 복강경수술에서 사용되던 다수의 포트 삽입에 의해 발생되는 미용적 상처를 최소화하기 위한 것 이 목적이며[5], 처음 단일공 후복강을 통한 림프절절제술은 장골극과 정중 액와선을 따라 아래 늑골 모서리 사이 좌측중간쪽 가로 2 cm 절 개 후 복강내 공간을 확보하고 세 개의 포트를 삽입하여 림프절절제술 을 시행하였다[6].
기존 복강경하 후복강 대동맥림프절절제술은 Querleu 등[6]에 따르 면 3-4개의 포트를 필요로 하며 이는 미용효과도 떨어지고 통증 증가 및 포트 삽입과 관련한 기관의 심각한 손상을 야기해왔으나, 단일공으 로 림프절절제술을 진행함으로써 출혈량, 재원일수, 합병증의 현저한 감소를 볼 수 있었다[7-9].
본 연구에서는 우선 배꼽 위의 포트를 넣어 진단 목적으로 복강내 구 조를 확인하고, 후복강 접근을 용이하게 하기 위하여 사용하였다. 후복 강으로 들어가기 위해 피부, 연부조직 및 근막 절제를 시행한 후에 수 지를 이용하여 공간을 확보하고 창상 견인기(wound retractor)를 장착 하고, 시판하고 있는 단일공 용도의 국내용 포트를 연결하였다. 이 포트 는 상하가 분리되기 때문에 림프절 등의 조직을 손상 없이 제거하는 데 장점이 있다. 공기압을 이용하여 손쉽게 카메라를 이용하여 박리를 하 여 중요 혈관과 구조물을 확인한 후에 림프절을 관찰하고 제거하였다.
또한 최근 단일공복강경을 이용하여 시행한 수술과 비교해 볼 때, 이 번 수술에서의 떼어낸 림프절 개수는 35개로 많았으나(10개[7], 20개 [8]), 평균 수술 시간은 115분으로 다른 논문들과 비교해볼 때 큰 차이 는 보이지 않았다(125분[7], 120분[8], 168분[9]). 또한 출혈량 및 재원 일수, 수술 후 합병증 등은 다른 수술과 비교하여 큰 차이가 없었다.
저자들은 진행성 자궁경부암 환자에서 단일절개를 이용하여 후복강 복강경을 국내에서 최초 시행하여 온엉덩과 대동맥주위림프절절제술 을 시행하였다. 국내에서 개발된 포트를 이용하여 림프절을 충분히 제 거하였으며, 이러한 수술방법은 전신 전이의 위험성을 식별하고, 광범 위 방사선 그리고/또는 항암치료의 필요성을 평가하기 위한 안전하고
References
1. Dargent D, Ansquer Y, Mathevet P. Technical development and results of left extraperitoneal laparoscopic paraaortic lymph- adenectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2000;77:87- 92.
2. Nagao S, Fujiwara K, Kagawa R, Kozuka Y, Oda T, Maehata K, et al. Feasibility of extraperitoneal laparoscopic para- aortic and common iliac lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2006;103:732-5.
3. Marana HR, de Andrade JM, Dos Reis FJ, Tiezzi DG, Zola FE, Clagnan WS, et al. Impact of surgical staging in locally ad- vanced cervical cancer and subsequent chemotherapy. J Surg Oncol 2009;100:505-10.
4. Escobar PF, Fader AN, Rasool N, Espalliat LR. Single-port laparoscopic pelvic and para-aortic lymph node sampling or lymphadenectomy: development of a technique and instru- mentation. Int J Gynecol Cancer 2010;20:1268-73.
5. Hahn HS, Kim YW. Single-port laparoscopic pelvic lymph node dissection with modified radical vaginal hysterectomy in cervi- cal cancer. Int J Gynecol Cancer 2010;20:1429-32.
6. Querleu D, Dargent D, Ansquer Y, Leblanc E, Narducci F. Extra- peritoneal endosurgical aortic and common iliac dissection in the staging of bulky or advanced cervical carcinomas. Cancer 2000;88:1883-91.
7. Gouy S, Kane A, Uzan C, Gauthier T, Gilmore J, Morice P. Sin- gle-port laparoscopy and extraperitoneal para-aortic lymph- adenectomy: about fourteen consecutive cases. Gynecol Oncol 2011;123:329-32.
8. Ramirez PT, Jhingran A, Macapinlac HA, Euscher ED, Munsell MF, Coleman RL, et al. Laparoscopic extraperitoneal para- aortic lymphadenectomy in locally advanced cervical cancer:
a prospective correlation of surgical findings with positron emission tomography/computed tomography findings. Cancer 2011;117:1928-34.
9. Fader AN, Escobar PF. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in gynecologic oncology: technique and initial report.
Gynecol Oncol 2009;114:157-61.
진행성 자궁경부암 환자에서 단일공 복강경을 이용한 후복막 병기설정술 1예
1가톨릭대학교 의과대학, 2한림대학교 의과대학 산부인과학교실 이수정1, 변승원1, 최미랑1, 황선정1, 박성택2, 이근호1, 박종섭1
진행성 자궁경부암에서 항암요법 후 대동맥주위와 온엉덩림프절에 생기는 전이는 재발에 있어 고위험 인자로 작용한다. 저자들은 거대 (bulky)병기 IIb2 자궁경부암 환자에서 단일절개로 후복강 복강경림프절절제술을 시행한 수술적 병기설정에 관한 내용을 나타내고자 하였 다. 51세 자궁경부암 병기 IIb2 환자를 단일공의 후복강 접근방법으로 수술적 병기설정을 시행하였다. 수술 시간은 115분이었고, 수술 중 합병증은 없었으며 떼어낸 총 35개의 림프절에서 전이 소견을 보이지 않았다. 진행성 자궁경부암 환자에서 단일절개후복강복강경을 이용 한 온엉덩과 대동맥주위림프절절제술은 전신 전이의 위험성을 식별하고, 광범위방사선 그리고/또는 항암치료의 필요성을 평가하기 위한 안전하고 적절한 방법이다. 이 수술의 장점은 미용적 효과뿐 아니라 비슷한 수술 시간 내에 비슷한 수의 림프절을 얻을 수 있었다고 할 수 있겠다.
중심단어: 자궁경부암, 병기설정, 후복강
