분절간 척추경 나사못 고정을 이용하여 후방 교정술로만 치료한 70도 이상의 고도 청소년기 특발성 척추 측만증
김진혁․석세일․안종국․김성수․정국진*․임동주․성기혁
인제대학교 의과대학 상계백병원 서울척추센터, 한림대학교 의과대학 강남성심병원 정형외과학교실*
목 적: 분절간 척추경 나사못의 강력한 교정력은 고도의 청소년기 특발성 척추 측만증 환자에서 전방 수술이 필요하지 않을 수 있다는 주장을 확인하고자 분절간 척추경 나사못 고정을 이용하여 후방 교정술만으로 치료한 70도 이상의 청소년기 특발성 척추 측만증의 결과를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법: 분절간 척추경 나사못을 이용하여 후방 술식만으로 치료하고 최소 2년 이상(2-7.8년) 추시 관찰 가능했던 70도 이상의 청소년기 특발성 척추 측만증 환자 23명을 후향적으로 분석하였다. 여자가 19명, 남자가 4명이었고 평균 나이는 14.9세였다. 술전 70도 이상의(70-96도) 흉추 만곡을 가진 환자는 19명이었으며 70도 이상의(70-77도) 요추 만곡을 가진 환자는 4명이었다. King I형의 4명을 제외한 환자는 모두 흉추 만곡 유합술로 치료하였다. 방사선학적 측정은 술전 및 술후 기립 방사선 사진을 이용하였다.
결 과: 술전 79.5±9.1도의 흉추 만곡은 최종 추시에서 25.3±5.8도로 교정되어 67.9±7.8%의 교정률을 보였고 술후 추시 관찰상 2.5±1.9%의 교정 소실을 보였다. 술전 72.3±3.3도의 요추 만곡은 최종 추시에서 30.0±10.1도로 교정되 어 58.4±14.8%의 교정률을 보였고 술후 추시 관찰상 2.4±2.5%의 교정 소실을 보였다. 술전 30±7.4도의 최하위 기기 고정된 추체 경사각은 술후 10.5±5.6도를 보여 64.8±20.9%의 교정을 보였다. 흉추 후만각은 술전 평균 28.3±
11.2도(0-50도)에서 술후 평균 35.0±9.1도(22-53도)로 호전되었다. 모든 환자는 최종 추시상 척추경 나사못과 관련된 합병증은 없었으며, 유합 부위에서 불유합의 소견은 없었다.
결 론: 70도 이상의 청소년기 특발성 척추 측만증 치료에서 전방 유리술 없이 분절간 척추경 나사못 고정만으로 만족스 러운 교정 및 유지를 얻을 수 있었다. 이러한 분절간 척추경 나사못을 이용한 후방 교정술과 유합술은 고도의 청소년기 특발성 척추 측만증의 수술적 치료로 전방 유리술이 필요하지 않게 하여 전방 수술과 관련된 합병증이 발생하지 않게 해 주었다.
색인 단어: 청소년기 특발성 측만증, 고도 만곡, 후방 교정술, 분절간 척추경 나사못
Posterior Correction with Segmental Pedicle Screw Fixation Alone in Severe Adolescent Idiopathic Scoliosis Over 70 Degrees
Jin-Hyok Kim, M.D., Se-Il Suk, M.D., Jong-Kuk Ahn, M.D., Sung-Soo Kim, M.D., Kook-Jin Chung, M.D.*, Dong-Ju Lim, M.D., and Ki-Hyuk Sung, M.D.
Seoul Spine Institute, Sanggye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Department of Orthopaedic Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, College of Medicine,
Hallym University*, Seoul, Korea
P u rp o s e : To evaluate the results of a posterior procedure with segmental pedicle screw fixation in severe adolescent idiopathic scoliosis ≥70o.
M a te ria ls a n d M e th o d s : Twenty-three adolescent idiopathic patients with a curve magnitude ≥ 70o subject to segm ental pedicle screw fixation were analyzed retrospectively with a m inim um follow-
63
통신저자：안 종 국
서울시 노원구 상계 7동 761-1
인제대학교 의과대학 상계백병원 정형외과학교실 TEL: 02-950-1032․FAX: 02-934-6342 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2004년도 대한정형외과학회 48차 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Jong-Kuk Ahn, M.D.
Deparment of Orthopaedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, 761-1 Sanggye-dong, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea Tel: +82.2-950-1032, Fax: +82.2-934-6342
E-mail: [email protected]
척추 측만증의 수술적 치료는 최근 기기의 발달로 급속 히 발전되었다. Harrigton 기기나 hook 등의 후방 기기 의 도입으로 후방 도달법이 일반화되었지만 고도의 측만 증에는 만족스러운 교정과 척추 균형을 얻기 위하여 전방 유리술이 함께 시행되었다. 그러나 고도의 측만증에서 통 상적으로 시행되는 전방 유리술 및 후방 교정술은 전방 수술과 관련된 폐, 심장 및 혈관과 관련된 합병증 발생의 가능성이 있다.
척추에서 가장 튼튼한 구조물인 척추경을 고정 부위로 하는 척추경 나사못은 1950년대에 Boucher1)에 의해 처 음으로 도입되었으며 1960년대에 Roy-Camille15,16)에 의해 일반화되었다. 척추경 나사못은 모든 방향의 부하에 저항하고 강력한 고정력으로 향상된 변형 교정과 견고한 고정을 가능하게 하였다. 이러한 척추경 나사못을 각 분 절마다 사용하는 분절간 척추경 나사못은 더욱더 강력한 고정력으로 우수한 측만증의 교정을 얻을 수 있었을 뿐만 아니라 측만증의 3차원적 교정이 가능하게 하였다17,18). 저자들은 이런 뛰어난 분절간 척추경 나사못 고정술은 고 도의 청소년기 특발성 척추 측만증의 수술적 치료에 전방 수술과 관련된 합병증을 일으키는 전방 유리술이 필요하 지 않을 수 있다는 생각을 가지게 되었으며 이를 확인하 게 위해 분절간 척추경 나사못 고정술을 이용하여 후방 교정술로만 치료한 70도 이상의 청소년기 특발성 척추 측만증의 결과를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법
분절간 척추경 나사못 고정술을 사용하여 후방 술식만 으로 치료하고 본원에서 최소 2년 이상의(2-7.8년) 추시 관찰이 가능했던 70도 이상의 청소년기 특발성 척추 측 만증 환자 23명을 후향적으로 분석하였다. 여자가 19명, 남자가 4명이었으며 평균 나이는 14.9세(10.6-19.5세) 였다. 환자를 King-Moe 분류7)로 나누면 I형이 4명, II 형이 6명, III형이 7명, IV형이 1명, V형이 5명이었고 Lenke의 만곡형(curve type)으로 분류9)하면 1형이 13 명, 2형이 5명, 3형이 2명, 6형이 3명이었다.
모든 환자는 70도 이상의 주 만곡(major curve)을 가 지고 있었는데 흉추부에 주 만곡이 있었던 환자(King II, III, IV, V)는 19명이었으며 요추부에 주 만곡이 있었던 환자(King I)는 4명이었다. 70도 이상의(70-96도) 흉추 주 만곡을 가진 환자는 흉추 만곡 유합술로, 치료하였고 70도 이상의(70-77도) 요추 주 만곡을 가진 환자는 흉추 및 요추 만곡 유합술로 치료하였는데 원위 유합 척추는 제 3 요추(n=3)나 제 4 요추(n=1)였다. 만곡의 교정은 강봉 회전술이나 추체 회전술로 교정하였다.
술전 및 술후 그리고 최종 추시의 기립 전 척추 방사선 사진을 이용하여 변형의 교정, 기기 고정된 추체의 경사 각(instrumented vertebral tilting, IVT), 관상면과 시 상면의 균형을 측정하였다. 관상면의 균형은 제 7 경추 중심에서 내린 수선과 중심 천추 수직선(center sacral up of 2 years (2-7.8 years). There were 19 fem ales and 4 m ales w ith a m ean age of 14.9 years. All patients, except for 4 patients w ith King type I, w ere subjected to thoracic curve fusion. Tw enty patients showed a thoracic curve ≥70o (70-96), and 4 patients had a lum bar curve ≥70o (70-77), preoperatively. The preoperative and postoperative standing roentgenogram s w ere used to check the radiological param eters.
R e s u lts : The mean preoperative thoracic curve was corrected from 79.5±9.1o to 25.3±5.8o at the m ost recent follow-up, show ing a correction of 67.9±7.8% and loss of correction of 2.5±1.9% . The m ean preoperative lum bar curve w as corrected from 72.3±3.3o to 30.0±10.1o at the m ost recent follow -up (58.4±14.8% curve correction, 2.4±2.5% loss of curve correction). The m ean preoperative lowest instrum ented vertebral tilting w as corrected from 30.0±7.4o to 10.5±5.6o, showing a correction of 64.8±20.9% . The preoperative thoracic kyphosis im proved from 28.3±11.2o (0-50o) to 35.0±9.1o (22-53o) postoperatively. There w as neither pseudoarthrosis nor com plications related to the pedicle screw s at the m ost recent follow -up.
C o n c lu s io n : Segmental pedicle screw fixation without an anterior release procedure in severe adolescent idiopathic scoliosis produced a satisfactory deform ity correction with no significant loss of the curve correction. This procedure obviates the need for the anterior release and reduces the com plications associated with anterior surgery.
Key Words: Adolescent idiopathic scoliosis, Severe scoliosis, Posterior correction, Segmental pedicle screw
vertical line)까지의 최단 거리로 측정하였으며 20 mm 이상인 경우를 대상 실조(coronal decompensation)로 정의하였다. 그리고 시상면의 균형은 제 7 경추 중심에서 내린 수선과 제 1 천추체의 후상방면의 최단 거리로 측정 하였다.
불유합(pseudoarthrodesis) 다음의 기준 중에서 2가 지 이상이 있는 경우로 정의하였다. 1) 기기 파손; 2)척추 경 나사못의 후방 전위나 나사못 주위에 음영이 감소된 소견(halo sign)이 있는 경우; 3) 방사선학적이나 임상적 으로 변형이 증가하는 경우; 4) 술후 경과 관찰상 추간판 간격의 각도가 5도 이상 증가하는 경우; 5) 위의 소견으 로 있어 시행한 좌우 굴곡 방사선 검사나 굴곡 및 신전 방사선 검사에서 움직임이 있는 경우
1. 수술 방법(Surgical techniques)
모든 수술은 다음과 같은 방법으로 시행되었다.
술전 흉추 및 요추 만곡의 끝 척추(end vertebra)는 Cobb의 방법으로 결정되었고 흉추 주 만곡을 가진 환자 중에서 15명의 유합은 흉추 만곡 상부 끝 척추의 상위 척추에서 하부 끝 척추의 하위 척추까지 시행되어 이들 환자의 원위 유합부는 제 11 흉추(n=1), 제 12 흉추(n=
5), 제 1 요추 (n=6), 제 2 요추(n=2), 제 3 요추(n=1)였 으며, King 3형의 3명과 King 4형의 1명, 총 4명 환자의 원위 유합부는 앞의 기준과는 다른 방법으로 결정되어 제 2 요추까지 시행하였다. 요추 주 만곡을 가진 환자는 흉 추 만곡의 상부 끝 척추의 상위 척추에서 제 3 요추(n=3) 나 제 4 요추(n=1)까지 유합을 시행하였다.
중심 절개는 최상위 척추경 기기가 이루어지는 척추의 2분절 상위 척추의 극돌기에서 최하기기가 고정되는 추 체의 추궁판의 아래 부분까지 이루어졌다. 근위부의 절개 는 최상위 척추체에 척추경 나사못을 삽입할 때에 필요한 수렴(convergence)을 허용할 정도로 충분히 시행되었 다. 출혈을 줄이고 위하여 철저하게 골막하 박리로 횡돌 기의 끝 부분까지 노출시켰다. 관절내 유합을 촉진시키기 위해 후관절을 파괴하여 관절 연골을 제거한 다음, 추정 된 척추경 나사못 삽입점에 K-강선을 삽입하였다. 추정 되는 척추경 나사못 삽입점은 흉추부에서는 횡돌기와 후 궁판의 상위 가장자리와 후관절의 외측이 만나는 점이었 으며, 요추부에서는 횡돌기의 중앙을 가르는 선과 후관절 의 외측이 만나는 점으로 하였다. 이러한 K-강선을 삽입
한 채, 후전방과 측방의 이동식 단순 방사선 사진을 촬영 하였고 이상적 척추경 나사못 삽입점 및 방향이 결정되었 다. 단순 방사선 사진상 이상적 척추경 나사못 삽입점은 중립 척추(neutral vertebra)에서 척추경 음영(pedicle shadow)의 중앙을 가르는 횡선과 외측부가 만나는 점이 며, 이상적인 방향은 상부와 하부 끝 종판과 평행한 방향 이다. 이상적 삽입점은 추체의 종축에 대한 회전 정도에 따라 오목한 부분(concave side)에서는 더 외측으로 이 동하고 볼록한 부분(convex side)에서는 더 내측으로 이 동한다. 이러한 이상적 척추경 나사못 삽입점에 송곳 (awl)과 핸드 드릴(hand drill)로 구멍을 만들고 끝이 무 딘 탐침(blunt-ended probe)으로 확인한 후에 척추경 나사못을 삽입히였다. 척추경 나사못은 만곡의 오목한 부 분(concave side)에서는 모든 척추에 삽입하고, 볼록한 부분(convex side)에서는 2개나 3개의 척추마다 삽입한 다. 척추경 나사못을 삽입한 이후, 정상적인 시상 만곡으 로 조형된 강직성 강봉을 만곡의 오목한 부분에 넣은 후 에 압박력이나 신연력을 가하지 않고 오직 강봉 회전(rod derotation)만으로 만곡을 교정하였고 추체 회전술(di- rect vertebral rotation)을 병행하는 경우도 있었다. 만 곡을 교정하고 오목한 부분의 나사못을 강봉에 잠근 다 음, 볼록한 부분의 강봉을 교정되어 있는 만곡에 맞추어 조형하고 삽입한다. 두 강봉은 기기의 상, 하위에서 각각 횡 연결 기기(transverse connector)에 의해 연결되었 다. 이중 만곡(double curve)이면서 만곡의 유연성이 떨 어지는 경우 만곡 별로 강봉을 분리하여 교정한 이후에 종 연결 기기(longitudinal connector)를 사용하여 연결 하였다. 기기 고정이 끝난 다음에 후방 유합이 시행되었 다.
환자는 술후 3일째 보행이 시작되었고 흉요천추 보조 기를 3개월 착용하였다.
결 과
흉추 주 만곡을 가진 19명은 술전 79.5±9.1도(70-96 도)로 평균 44.9±11.1%의 유연성을 보였으며 술후 22.7±5.2도(10-30도)로 교정되어 평균 71.2±7.3%의 교정률을 보였고 최종 추시에서 25.3±5.8도(13-37도) 로 술전 대비 평균 67.9±7.8%의 교정률을 보여, 술후 추시 관찰상 평균 2.5±1.9% 교정 소실을 보였다. 이들 환자의 요추 부 만곡은 술전 41.7±9.2도(24-60도)로
평균 88.7±16.6%의 유연성을 보였으며 술후 12.0±7.8 도(1-26도)로 교정되어 평균 71.9±15.3%의 교정률을 보였고 최종 추시에서 13.6±8.8도(0-37도)로 술전 대 비 평균 69.2±15.8%의 교정률을 보여, 술후 추시 관찰 상 평균 1.0±7.7%의 교정 소실이 있었다(Table 1). 이 환자 중, 상부 흉추 만곡까지 유합술을 시행한 5명 King V형의 상부 흉추 만곡은 술전 50.2±9.7도(44-67도)로 평균 31.9±8.5%의 유연성을 보였으며 술후 23.8±2.8 도(21-28도)로 교정되어 평균 51.2±10.5%의 교정률을 보였고 최종 추시에서 25.2±3.5도(22-31도)로 술전 대 비 평균 48.5±11.3%의 교정률을 보여, 술후 추시 관찰 상 평균 2.7±2.9% 교정 소실을 보였다(Fig. 1).
요추 주 만곡을 가진 4명은 술전 72.3±3.3도(70-77 도)로 평균 61.5±13.4%의 유연성을 보였으며 술후
28.3±8.5도(20-40도)로 교정되어 평균 60.8±12.4%
의 교정률을 보였고 최종 추시에서 30.0±10.1도(20-44 도)로 술전 대비 평균 58.4±14.8%의 교정률을 보여, 술 후 추시 관찰상 평균 2.4±2.5% 교정 소실을 보였다. 이 들 환자의 흉추 부 만곡은 술전 64.5±6.7도(59-74도) 로 평균 49.2±3.6%의 유연성을 보였으며 술후 17.3±
5.7도(12-25도)로 교정되어 평균 73.7±6.1%의 교정률 을 보였고 최종 추시에서 18.8±4.6도(14-25도)로 술전 대비 평균 71.2±4.5%의 교정률을 보여, 술후 추시 관찰 상 평균 2.5±2.2%의 교정 소실이 있었다(Table 2, Fig.
2).
최상위 기기 고정된 추체 경사각(uppermost IVT, UIVT)은 술전 22.8±6.8도(4-35도)에서 최종 추시시 11.0±5.8도(2-24도)로 교정되어 평균 52.3±20.3%의
Table 1. Coronal deformity of patients with a major thoracic curve (n=19)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Thoracic curve (Mean±SD; range) Lumbar curve (Mean±SD; range) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Preoperative (o) 79.5±9.1 (70-96) 41.7±9.2 (24-60)
Flexibility (%) 44.9±11.1 (24.0-65.7) 88.7±16.6 (54.3-116.2)
IMPO (o) 22.7±5.2 (10-30) 12.0±7.8 (1-26)
IM correction (%) 71.2±7.3 (59.2-85.7) 71.9±15.3 (46.9-95.8)
Final Follow-up (o) 25.3±5.8 (13-37) 13.6±8.8 (0-37)
Final correction (%) 67.9±7.8 (53.8-82.6) 69.2±15.8 (38.3-100.0)
LOC (%) 2.5±1.9 (0-5.8) 1.0±7.7 (-16.3-16.2)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ IMPO, immediate postoperative; IM correction, immediate postoperative correction rate; Final correction, correction rate at the final follow-up;
LOC, loss of correction during the follow-up after surgery.
Fig. 1. A 12.4-year-old girl with a double thoracic curve. (A) Preoperative anteroposterior radiograph shows 45o proximal thoracic, 92o main thoracic and 40o lumbar scoliosis. (B) Preoperative lateral radiograph. (C) Anteroposterior radiograph taken 1 month after surgery with segmental pedicle screw fixation from T1 to L3. The proximal thoracic curve was corrected to 23o, the main thoracic curve to 20o and the lumbar curve to 6o. (D) Lateral radiograph taken 1 month after surgery. (E, F) Anteroposterior and lateral radiographs taken 3.9 years after surgery. The coronal and sagittal alignments were well maintained during the follow-up.
54 T1
45 T5
92
L2
50 S1 C JR
F/12.4Y
47 11
PO 1M 23
20
6
45
51
23
23
9
PO 3.9Y
40
A B C D E F
교정률을 보였고, 최하위 기기 고정된 추체 경사각(low- est IVT, LIVT)은 술전 30.0±7.4도(15-43)에서 최종 추시시 10.5±5.6도(0-23도)로 교정되어 평균 64.8±
20.9% 교정률을 보였다.
관상면 균형은 술전 14.6±10.3 mm (2-52 mm)로 대상 실조는 6명의 환자에서 있었으며, 최종 추시시 7.9
±6.5 mm (0-24 mm)로 교정되었고 대상실조는 2명의 환자에서 보였다.
흉추 후만각과 요추 전만각은 술전 각각 28.3±11.2도 (0-50도), 50.0±10.1도(30-72도)에서 술후 35.0-9.2 도(21-53도), 47.7±10.7도(27-70도)로, 최종 추시에 서는 35.0±9.1도(22-53도), 49.6±9.1도(25-70도)였 다. 시상면 균형은 술전 19.5±17.1 mm (0-62 mm)에 서 최종 추시시 13.4±12.3 mm (0-40 mm)로 교정되었
다(Table 3).
유합을 시행한 분절수는 10.3±2.0분절(7-14분절)이 었고 사용한 척추경 나사못은 16.3±3.1개(12-23개)였 으며, 모든 환자에서 최종 추시상 척추경 나사못과 관련 된 신경학적 합병증이나 감염은 없었다. 또한 제시한 불 유합의 기준에 맞는 환자는 없어 불유합이 발생한 경우는 없었다.
고 찰
척추 측만증은 단순히 관상면의 변형을 뜻하는 것이 아 니라 3차원적(관상면, 시상면, 수평면상) 변형을 의미한 다. 척추 측만증의 치료도 이런 3차원적 변형의 교정이 이루어져야 하나 Harrigton 기기, 후궁하 강선, hook 기 기 등은 3차원적 변형을 교정하는데 그 고정력이 약하였
Table 2. Coronal deformity of patients with a major lumbar curve (n=4)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Thoracic curve (Mean±SD; range) Lumbar curve (mean±SD; range) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Preoperative ( ° ) 64.5±6.7 (59-74) 72.3±3.3 (70-77)
Flexibility (%) 49.2±3.6 (43.8-51.4) 61.5±13.4 (42.9-72.2)
IMPO ( ° ) 17.3±5.7 (12-25) 28.3±8.5 (20-40)
IM correction (%) 73.7±6.1 (66.2-80.3) 60.8±12.4 (42.9-71.4)
Final Follow-up ( ° ) 18.8±4.6 (14-25) 30.0±10.1 (20-44)
Final correction (%) 71.2±4.5 (66.2-77.0) 58.4±14.8 (37.1-71.4)
LOC (%) 2.5±2.2 (0-5.1) 2.4±2.5 (0-5.7)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ IMPO, immediate postoperative; IM correction, immediate postoperative correction rate; Final correction, correction rate at the final follow-up;
LOC, loss of correction during the follow-up after surgery.
Fig. 2. A 19.5-year-old girl with a double major curve. (A) Preoperative anteroposterior radiograph shows 74o thoracic and 77o lumbar scoliosis. (B) Preoperative lateral radiograph. (C) Anteroposterior radiograph taken 1 month after surgery with segmental pedicle screw fixation from T2 to L3. The thoracic curve was corrected to 25o and the lumbar curve to 28o. (D) Lateral radiograph taken 1 month after surgery. (E, F) Anteroposterior and lateral radiographs taken 4.3 years after surgery. Coronal and Sagittal alignments were well maintained during the follow-up.
A B C D E F
51 T3
74
T10
77 L3
L JI F/19.5Y
33
50 25
28
PO 1M
36
53
25
29
PO 4.3Y
34
다. 척추에서 제일 강한 구조물인 척추경을 고정 부위로 하는 척추경 나사못의 도입으로 척추 기기의 고정력을 증 가시킬 수 있었으며, 이를 각 분절마다 삽입하는 분절간 척추경 나사못 고정술은 고정력을 최대한 증가시켜 기존 의 다른 기기들보다 우수한 교정으로 척추 측만증의 3차 원적 교정을 가능하게 하였다. 이러한 내용은 분절간 척 추경 나사못 고정과 다른 후방 기기의 비교한 여러 논 문4,6,10,11,17,18)
에서 확인할 수 있다.
후방 기기 고정술로 측만증의 교정이 가능하지만 여전 히 많은 저자들2,3,8,14)은 고도의 청소년기 측만증에 만족 스러운 교정과 척추 균형을 얻기 위하여 전후방 술식을 이용하였는데, 전방 유리술로 추체의 가동성을 증가시킨 후에 후방 기기 고정술로 치료하였다. De Giorgi 등3)은 70도 이상의 특발성 척추 측만증 환자를 전방 유리술 및 3개의 CD hook를 이용한 후방 기기 고정술로 치료한 결 과 53.9%의 교정률을 얻었다. 이 논문에서 100도 이상의 측만증과 성인 측만증을 제외하고 70-99도의 청소년기 특발성 척추 측만증 환자만으로 다시 계산하여도 비슷한 교정력(51.4%)을 보인다. 이는 저자들이 얻은 교정률 보 다는 훨씬 떨어지는 것으로 hook를 이용하는 경우는 전 방 유리술을 시행하여도 전방 유리술을 시행하지 않은 분 절간 척추경 나사못 고정보다 결과가 좋지 않다는 것을 단적으로 보여 주는 예이다. Lenke8)는 흉강경을 이용한 전방 유리술과 유합술의 적응증을 75도 이상의 만곡, 측 면 굴곡상 50도 이상, 시상면 이상으로 하였으며, 술전 평균 82도의 만곡을 전방 유리술 및 후방 기기 고정술로 치료하여 70%의 교정률을 보였다고 하였으나 어떠한 후 방 기기를 사용하였는가에 대한 구체적인 언급은 없었고 이 논문에서 제시된 사진의 예는 분절간 척추경 나사못
고정을 이용한 것이었다. 이는 저자들이 평균 79.5도의 흉추 주 만곡을 분절간 척추경 나사못 고정을 이용한 후 방 술식만으로 치료하여 최종 추시시 67.9%의 교정률을 얻은 것과 비교할 만하다고 할 수 있겠다. 또한 Lenke 등12)은 최근의 보고에서 후방 기기 고정술을 시행한 70 도에서 100도의 청소년기 특발성 척추 측만증 환자를 전 방 유리술 및 유합술의 시행 유무에 따른 결과를 사용한 후방 기기의 종류에 따라 비교하였는데, 전후방 술식을 시행한 경우가 hook만을 이용한 후방 기기 고정술보다 측만증의 교정이 더 우수하였다고 하였으나 척추경 나사 못을 이용한 후방 기기 고정술과의 비교에서는 비슷한 교 정이 이루어졌다고 보고하였다. 이 논문에서 전방 유리술 및 후방 기기 고정술을 시행한 군의 측만 교정률은 평균 59.9%였으며 이는 저자들이 얻은 67.9%보다는 더 떨어 진 것이다. 그리고 척추경 나사못만을 이용한 후방 기기 고정술 시행한 군의 평균 교정각을 47.5도로 보고하였는 데 이는 저자들이 동일한 기기로 얻은 평균 52.1도보다 는 적은 것이었다.
최근 마취 및 수술 수기의 발전 그리고 흉강경의 사용 으로 인해 척추 측만증의 전후방 수술 치료에 이용되는 전방 유리술에서 전방 수술의 합병증 즉 심장, 폐, 혈관, 내장 등과 관련된 합병증이 상당히 감소하였지만 아직까 지도 보고되고 있다. Niemeyer 등14)은 29명의 척추 측 만증 환자를 흉강경을 이용한 전방 유리술 및 후방 교정 술로 치료하여 6명의 환자에서 전방 수술과 관련된 합병 증을 보고하였는데, 반복되는 기흉이 4명, 수술과 관련된 폐기종이 1명, 흉부 감염이 1명이었다고 보고하였다. 또 한 Newton 등13)은 흉강경을 이용한 전방 유리술과 후방 교정술을 시행한 112명의 소아 척추 변형 환자를 최근 Table 3. Other curve characteristics
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Preoperative Final follow-up Final correction
(Mean±SD; range) (Mean±SD; range) (Mean±SD; range)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ IVT (o)
Uppermost IVT 22.8±6.8 (4-35) 11.0±5.8 (4-24) 52.3±20.3% (-4.3-88.2%)
Lowest IVT 30.0±7.4 (15-43) 10.5±5.6 (0-23) 64.8±20.9% (9.5-100.0%)
Balance (mm)
Coronal 14.6±10.3 (2-52) 7.9±6.5 (0-24)
Sagittal 19.5±17.1 (0-62) 13.4±12.3 (0-40)
T- kyphosis (o) 28.3±11.2 (0-50) 35.0±9.1 (22-53)
L-lordosis (o) 50.0±10.1 (30-72) 49.6±9.1 (25-70)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Final correction, correction rate of the final follow-up; IVT, instrumented vertebral tiltling.
보고하였으며, 이 중 42명의 특발성 측만증 환자에서 수 술 후에 무기폐는 34명, 늑막 삼출 25명, 폐부종 9명, 폐 기흉 11명에서 나타나지만 흉관 삽입이 필요한 경우는 2 명이었다고 보고하였다. 저자들은 분절간 척추경 나사못 을 이용한 후방 교정술로만으로 고도의 청소년기 특발성 척추 측만증 환자를 치료하여 전방 수술과 관련된 합병증 은 없었다.
LIVT는 척추경 나사못을 사용하는 경우가 hook를 사 용하는 경우보다 교정이 우수하였다고 한다. Hamill 등5) 은 특발성 척추 측만증의 치료로 hook를 사용한 경우와 흉추에 hook를 사용하고 요추에 척추경 나사못을 사용한 경우를 비교한 논문에서 LIVT는 hook를 사용한 경우 50% 교정, 척추경 나사못을 사용하는 경우 82% 교정을 보고하여 척추경 나사못을 사용한 경우가 LIVT 교정에 우수하다고 보고하였는데, 이는 64.8%의 LIVT 교정을 보인 저자들보다 좋은 결과를 보고하였다. 이것은 술전 측만각의 차이로 인해 생긴 결과로 판단된다. 이 논문에 서의 평균 측만각은 hook를 사용한 경우가 62도, 요추에 척추경 나사못을 사용한 경우가 61도로, 저자들보다는 대상군의 측만각이 작았기 때문에 척추경 나사못을 사용 한 경우 LIVT 교정이 저자들보다는 우수한 결과를 보고 한 것으로 생각되나 hook를 사용한 경우는 저자들보다는 교정률이 낮았다. Liljenqvist 등10)은 특발성 흉추 측만 증의 후방 교정술로 hook를 사용한 경우와 척추경 나사 못을 사용한 경우를 비교하여 LIVT 교정이 나사못을 사 용하는 경우 66%, hook를 사용하는 경우 48%의 교정을 보인다고 하였다. 이는 64.8%의 LIVT 교정을 보인 저자 들과 비슷한 결과를 얻었다. 이렇듯 척추경 나사못을 사 용하는 경우에 더 우수한 LIV의 수평화(horizontali- zation)를 얻을 수 있는 이유로 첫째는 척추경 나사못이 후궁 hook보다 더 바깥에 위치하므로 좋은 지레 작용 (leverage)을 제공하며 둘째는 척추경 나사못의 고정력 이 hook보다 더 우수하기 때문이라는 의견이 있다.
결론적으로 70도 이상의 고도의 청소년기 특발성 척추 측만증의 치료로 전방 유리술 없이 분절간 척추경 나사못 고정을 이용한 후방 교정술로만으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 청소년기 특발성 척추 측만증은 70도 이 상의 고도의 만곡이라 하더라도 아직 그 만곡이 상당히 경직된 만곡이 아니므로, 전방의 수술 없이 분절간 척추 경 나사못의 강력한 교정력으로 만족스러운 결과를 얻을
수 있었던 것으로 사료된다. 저자들의 대상 중 가장 큰 만곡은 각도가 96도, 가장 경직된 만곡은 유연성이 24%
이었다. 이로 추론하면 70-100도, 유연성이 25% 이상인 고도의 청소년기 특발성 척추 측만증은 분절간 척추경 나 사못을 이용한 후방 교정술로만으로도 만족스러운 결과 를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 이는 다른 측만증, 즉 성인형 측만증이나 근육 신경성 측만증 등에도 적용할 수 있을 것으로 생각되며 앞으로 이에 대한 검증이 필요할 것으로 판단된다.
결 론
70도 이상의 청소년기 특발성 척추 측만증 환자 23명 을 전방 유리술 없이 후방의 분절간 척추경 나사못 고정 및 교정만으로 치료하여 만족스러운 결과를 얻을 수 있었 으며, 또한 2년 이상의 추시 관찰에서도 의미 있는 교정 소실은 없었다. 이것은 고도의 청소년기 특발성 척추 측 만증 치료에서 분절간 척추경 나사못을 이용한 후방 교정 술과 유합술은 전방 유리술이 필요하지 않으며 전방 수술 에 따른 합병증이 발생하지 않게 해 주었다.
참고문헌
1. Boucher HH: A method of spinal fusion. J Bone Joint Surg, 41-B: 248-259, 1959.
2. Bridwell KH: Surgical treatment of idiopathic adolescent scoliosis. Spine, 24: 2607-2616, 1999.
3. De Giorgi G, Stella G, Becchetti S, Martucci G and Mis- cioscia D: Cotrel-Dubousset instrumentation for the treatment of severe scoliosis. Eur Spine J, 8: 8-15, 1999.
4. Delorme S, Labelle H, Aubin C, et al: Intraoperative comparison of two instrumentation techniques for the correction of adolescent idiopathic scoliosis. Rod rotation and trans- plantation. Spine, 24: 2011-2018, 1999.
5. Hamill CL, Lenke LG, Bridwell KH, Chapman MP, Blanke K and Baldus C: The use of pedicle screw fixation to improve correction in the lumbar spine of patients with idiopathic scoliosis. Is it warranted? Spine, 21: 1241-1249, 1996.
6. Kim YJ, Lenke LG, Cho SK, Bridwell KL, Sides B and Blanke K: Comparative analysis of pedicle screw versus hook instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idio- pathic scoliosis. Spine, 29: 2040-2048, 2004.
7. King HA, Moe JH, Bradford DS and Winter RB: The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg, 65-A: 1302-1313, 1983.
8. Lenke LG: Anterior endoscopic discectomy and fusion for adolescent idiopathic scoliosis. Spine, 28(15 Suppl): S36-S43, 2003.
9. Lenke LG, Betz RR, Harms J, et al: Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J Bone Joint Surg, 83-A: 1169-1181, 2001.
10. Liljenqvist U, Lepsien U, Hackenberg L, Niemeyer T and Halm H: Comparative analysis of pedicle screw and hook instrumentation in posterior correction and fusion of idiopathic thoracic scoliosis. Eur Spine J, 11: 336-343, 2002.
11. Liljenqvist UR, Halm HF and Link TM: Pedicle screw instrumentation of the thoracic spine in idiopathic scoliosis.
Spine, 22: 2239-2245, 1997.
12. Luhmann S, Lenke LG, Kim YJ, Bridwell KH and Schootman M: Thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves between 70 and 100 degree: Is anterior release necessary?
Presented at 39th Annual Meeting of Scoliosis Research Society;
Buenos aires, Argentina, 2004.
13. Newton PO, White KK, Faro F and Gaynor T: The success of thoracoscopic anterior fusion in a consecutive series of 112 pediatric spinal deformity cases. Spine, 30: 392-398, 2005.
14. Niemeyer T, Freeman BJ, Grevitt MP and Webb JK:
Anterior thoracoscopic surgery followed by posterior instrumen- tation and fusion in spinal deformity. Eur Spine J, 9: 499-504, 2000.
15. Roy-Camille R, Saillant G and Mazel C: Internal fixation of the lumbar spine woth pedicle screw plating. Clin Orthop Relate Res, 203: 7-17, 1986.
16. Roy-Camille R, Saillant G and Mazel C: Plating of thoracic, thoracolumbar and lumbar injuries with pedicle screw plates.
Orthop Clin North Am, 17: 147-159, 1986.
17. Suk SI, Kim WJ, Kim JH and Lee SM: Restoration of thoracic kyphosis in the hypokyphotic spine: a comparison between multiple-hook and segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis. J Spinal Disord, 12: 489-495, 1999.
18. Suk SI, Lee CK, Kim WJ, Chung YJ and Park YB: Segmental pedicle screw fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis. Spine, 20: 1399-1405, 1995.
