J Korean Soc Surg Hand 2012;17(1):37-42.
THE HAND
서론
수근관증후군은 정중신경이 손목 관절 전방에 위치하는 수 근관을 통과하는 도중에 눌려서, 정중신경 지배 영역의 감각 변화나 무지구 근의 약화를 초래하는 증상군을 말하며 상지에 발생하는 가장 흔한 신경 압박 질환이다. 대부분의 경우 원인 이나 유발 인자를 알 수 없는 특발성이며, 비교적 잘 알려진 원 인으로는 수근관절 주위의 골절이나 탈구 및 그 후유증, 감염 이나 염증성 질환 또는 외상으로 인한 부종이나 건막의 증식, 그리고 관내에 발생한 종양 등이 있다. 특발성이 아닌 경우, 원 인 제거 없이 수근관 감압술만을 시행했을 때 환자의 증상 호 전을 기대할 수 없을 것이다. 따라서 수술 전 검사를 통해 공간 점유 병소나 원인 인자가 있는지 정확히 파악하여 수술 계획을
세우는 것이 중요하겠다. 저자들은 다양한 원인에 의한 수근관 증후군을 경험한바 이에 대해 보고하고자 한다.
대상 및 방법
2008년 9월부터 2011년 2월까지 30개월간 본원에서 수근 관증후군으로 수술한 환자는 총 763명(983예)였다. 이 중 타 병원에서 수근관증후군 수술 후 합병증으로 인해 재수술한 23 예를 제외한 960예 가운데 비특발성 수근관증후군으로 수술 을 받은 환자는 총 15명이였다. 나이는 27세부터 75세까지, 평균 53.3세였으며 남자가 5명 여자가 10명이었다. 최초 증상 의 발생부터 수술까지의 기간은 1개월에서 36개월까지로 평 균 9.3개월이었다. 수술 후 평균 추시 기간은 2주부터 50주까
한국인에서 국소적 병변에 의한 비특발성 수근관증후군의 진단과 치료
Diagnosis and Management of Carpal Tunnel Syndrome Caused by Local Lesions
조중모∙남현재∙김경철∙우상현
W병원, 김앤우 수부외과 및 미세재건수술센터
접수일2012년 1월 4일 수정일2012년 1월 30일 게재확정일2012년 1월 30일 교신저자우상현
대구광역시 달서구 달구벌대로 1616 W병원, 김앤우 수부외과 및 미세재건수술센터 TEL053-550-5000 FAX053-552-4000 [email protected]
목적:국소 병변으로 발생한 비특발성 수근관증후군의 진단 및 치료에 대해 알아보 고자 하였다.
대상 및 방법:수근관증후군으로 수술을 시행한 환자 중 국소 병변에 의한 수근관증 후군으로 수술을 받은 환자 총 15명, 15예를 대상으로 하였다. 평균 나이는 53.3세였 으며 남자와 여자가 각각 5명, 10명이었다. 모든 환자에서 단순 방사선사진 및 수근 관 방사선사진, 초음파 검사를 시행하였으며 선택적으로 자기공명영상 또는 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다.
결과:원인으로는 석회화로 인한 경우가 5예로 가장 많았으며, 결절종이 2예, 원위 요 골 골절 후 발생한 부정 유합 1예, 원위 요골 및 수근골의 퇴행성 관절염에 의한 골극 1 예, 결핵성 활막염 1예, 이물질에 의한 활막염 1예, 급성 월상골 전방 탈구 1예, 지방종 2예, 정중 동맥 1예였다. 수술 후 증상은 모든 예에서 호전되었으며 재발은 없었다.
결론:수술 전 철저한 이학적 검사 및 수근관 방사선 촬영, 초음파 검사 등을 통해 수 근관증후군의 원인이 되는 병소가 있는지 확인하는 것이 중요할 것으로 생각된다.
색인단어:비특발성 수근관증후군
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지로 평균 9.2주였다.
모든 환자에서 병력 청취 및 Tinel 징후, Phalen 검사, 전완 압박 검사, 파악력 및 집기력 측정 등의 이학적 검사를 시행하 였다. 또한 모든 환자에서 손목 단순 방사선사진 및 수근관 방 사선사진(carpal tunnel view), 초음파 (ACCUVIX V10, Medison, Seoul, Korea), 근전도 검사를 시행하였으며, 골성 병변이 있는 경우 컴퓨터단층촬영을 시행하였고 연부 조직성 병변이 의심되는 경우에는 자기공명영상 촬영을 시행하였다.
병변의 확인은 손목의 단순 방사선사진으로 확인한 경우가 3 예, 수근관 방사선사진을 통해 확인한 경우가 5예, 손목 초음 파를 통해 확인한 경우가 5예였다.
치료는 특발성과 마찬가지로 보존적 치료를 먼저 시행한 후 에 반응이 없는 경우 수술을 시행 하였다. 수술은 한 명의 술 자에 의해 시행되었으며 수술 후 조직 검사를 통해서 병변의 종류를 확인하였다.
결과
총 15예 중 석회화로 인한 경우가 5예로 가장 많았으며, 결 절종으로 인한 경우가 2예, 원위 요골 골절 후 발생한 부정 유 합 1예, 원위 요골 및 수근 골의 퇴행성 관절염에 의한 골극 1 예, 결핵성 활막염 1예, 이물질에 의한 활막염 1예, 급성 월상 골 전방 탈구 1예, 지방종 2예, 정중 동맥 1예 였다(Table 1).
석회화로 인한 경우는 5예에서 모두 수근관 방사선사진을 통해 병변을 확인할 수 있었고 컴퓨터단층촬영을 통해 병변의 위치를 정확히 파악하고 수술을 시행하였다. 결절종으로 인한 경우는 2예에서 모두 수술 전 초음파 검사를 통해 병변을 확인
하였다. 결절종은 초음파 상에서 정중 신경 주위에 경계가 명 확한 저에코성 병변으로 보이며 크기 및 위치뿐만 아니라 정 중 신경과의 관계도 초음파를 통해 정확하게 파악할 수 있었 다. 원위 요골 골절의 부정 유합 환자는 내원 3개월 전, 원위 요골 골절로 석고 부목 고정을 하였는데 부목 제거 이후에 정 중 신경 감각 영역에 저린감과 감각 저하 소견이 있어 수술을 시행하였으며 절골술은 시행하지 않고 횡수근 인대 절개술 및 골극 제거술만을 시행하였다. 원위 요골 및 수근 골의 퇴행성 관절염에 의한 골극으로 인한 경우 또한 횡수근 인대 절개술 및 골극 제거술을 시행하였다. 결핵성 활막염 환자는 약 18개 월 전 좌측 손목 부위의 결핵성 활막염으로 타병원에서 수술 을 시행하고 결핵약을 복용하였으나 이후 증상이 재발하여 수 술을 시행하였다. 이물질에 의한 활막염 환자는 나뭇가지에 찔린 이후 발생한 굴곡건의 염증성 활막염이었고 초음파를 통 해 정중신경 주위 굴곡건에 발생한 활막염을 진단할 수 있었 다. 정중동맥의 혈전에 의한 환자는 초음파를 통해 정중동맥 을 확인할 수 있었고 자기공명영상을 통해 확진을 하였다. 수 술 소견상 혈전으로 차있는 정중동맥을 관찰할 수 있었고 이 를 제거하였다. 급성 월상골 전방 탈구의 경우는 관혈적 정복 과 함께 횡수근 인대 절개술을 시행하였다. 지방종의 경우 1예 에서는 거대지에 동반된 정중신경 주위의 지방종으로 초음파 를 통해 병변을 확인하고 수술을 시행하였으며, 1예에서는 수 술 전 병변을 확인하지는 못했으나 수술중 정중신경과 횡수근 인대 사이에 지방종이 있어 이를 제거하였다.
모든 예에서 수술 후 증상이 호전 되었으며 재발된 경우는 없었다. 수술 후 파악력은 평균 12%, 집기력은 평균 10% 호전 되었다.
Table 1.
Demography of patients with nonidiopathic carpal tunnel syndromes
1 F 30 Ganglion USG
2 F 75 Bony mass Routine X-ray, CT
3 M 44 Ganglion USG
4 F 50 Calcification Carpal tunnel view, CT
5 M 67 Acute lunate dislocation Routine X-ray
6 M 32 Lipoma with macrodactyly USG
7 F 65 Tbc tenosynovitis USG
8 M 27 Median artery USG, MRI
9 M 68 Tenosynovitis by foreign body USG
10 F 61 Distal radius malunion Routine X-ray, CT
11 F 52 Calcification Carpal tunnel view, CT
12 F 46 Calcification Carpal tunnel view, CT
13 F 57 Lipoma
14 F 53 Calcification Carpal tunnel view, CT
15 F 73 Calcification Carpal tunnel view, CT
USG: ultrasonography, CT: computed tomography, MRI: magnetic resonance imaging.
Sex Age Diagnosis Diagnostic tools
11.. 증증례례 11
사무직에 종사하는 50세 여자가 3개월 전부터 시작된 우측 수부 정중신경 분포 영역의 저린감을 주소로 내원하였다. 2개 월 전 타 병원에서 스테로이드 주사를 맞고 증상호전이 있었 으나 다시 재발하였다고 하며 이학적 검사상 Tinel 증후, Phalen 검사 모두 양성이었다.
수근관 방사선사진상 수근관 내에 석회화 음영이 관찰되었 으며(Fig. 1A), 초음파 검사상 정중신경의 단면적이 0.16 cm2 으로 건측의 0.09 cm2에 비해 증가 되어 있었다(Fig. 1B).
수술 전 컴퓨터단층촬영을 시행하여 종괴의 위치 및 크기를 정확히 파악하였고(Fig. 1C) 근전도 검사를 시행하여 확진할 수 있었다. 수술은 개방적 절개를 사용하여 횡수근 인대 절개 술을 시행하고 종괴 제거술을 시행하였고(Fig. 1D), 조직 병리 검사상 이영양성 석회화로 진단되었다. 수술 후 다음날부터 저린 증상이 호전되었고, 수술 3개월 뒤 추시 검사상 집기력과
파악력 모두 정상으로 회복되었다.
2 2.. 증증례례 22
28세 남자 환자로 2주 전부터 시작된 좌측 수부 정중신경 분포영역의 저린 감각을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 Tinel 증후 및 Phalen 검사 모두 양성이었으나 근전도 검사에 서는 정상 소견을 보였다. 초음파 검사상 정중신경의 단면적 은 0.09 cm2으로 건측과 차이는 없었으나 정중신경의 척측으 로 혈관음영 처럼 보이는 저에코성 병변이 있었다(Fig. 2A).
수근관 내에서는 doppler 이미지로 보았을때 혈관의 박동이 관찰되지 않았으나 수근관 근위부에서는 동맥의 박동을 보이 는 것을 관찰할 수 있었다. 정중동맥의 혈전에 의한 정중신경 의 압박이 의심되어 자기공명영상을 촬영하였다. 자기공명영 상에서 역시 수근관 근위부에서부터 표재 수장궁까지 이어지 는 저음영의 관모양 구조물이 관찰되었고 이는 혈전으로 막힌
FFFFiiiigggg.... 1111.... ((((AAAA)))) Carpal tunnel view shows calcification in carpal
tunnel. ((((BBBB)))) Ultrasonograph shows swollen median nerve
(trace) and hyperechoic mass (arrow) radial to the median
nerve. ((((CCCC)))) CT scan shows calcification in carpal tunnel. ((((DDDD))))
After transverse carpal ligament release, calcification can be
observed just radial side of median nerve.
정중동맥으로 판독하였다(Fig. 2B). 전완부까지 이어지는 확 장된 절개를 통하여 병변을 확인하고 제거하였다(Fig. 2C). 조 직병리 검사로 확진하였고 수술 4주 후 추시 관찰에서 환자는 저린감이 완전히 사라졌으며 집기력 및 파악력 모두 정상으로 회복되었다.
3 3.. 증증례례 33
31세 여자 환자로 3주 전부터 시작된 우측 수부 정중신경 분 포영역의 저린 감각을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 Tinel 증후 및 Phalen 검사 모두 양성이었고 수근관절 수장쪽 에 종창 소견을 보였다. 초음파 검사상 정중신경의 단면적은 0.11 cm2으로 건측에 비해 다소 증가되어 있었고 정중 신경보 다 수장쪽으로 저에코성 병변을 관찰할 수 있었다(Fig. 3A).
수술은 전완부까지 확장된 절개를 통하여 횡수근 인대 절개술 및 종괴적출술을 시행하였다(Fig. 3B). 조직 병리 검사를 통해 결절종으로 확진을 하였고 수술 2개월째 추시 관찰상 저린 증
상은 호전되었고 집기력 및 파악력 모두 정상으로 회복되었다.
고찰
수근관증후군은 정중신경이 손목 관절 전방에 위치하는 수 근관을 통과하는 도중에 눌려서, 정중신경 지배 영역의 감각 변화나 무지구 근의 약화를 초래하는 증상군을 말하며 상지에 발생하는 가장 흔한 신경 압박 질환이다. 대부분의 경우 원인 이나 유발 인자를 알 수 없는 특발성이나, 알려진 원인은 크게 세 가지로 구분할 수 있다. 첫째 수근관 내부의 해부학적 구조 의 변화를 들 수 있다. 수근관절과 요골 원위부 골절이나 탈구 의 후유증, 류마토이드 관절염이나 결핵으로 인한 건막염에 의한 부종, 수근관내에서 발생한 종양 등이 그 예이다. 둘째, 혈관 질환이나 신경 세포 질환을 야기하는 전신적 질환, 특히 당뇨병이나 알코올 중독, 갑상선 기능 저하증이 수근관증후군 의 원인이 될 수 있다. 셋째는 논란이 있으나 손목의 반복적인
FFFFiiiigggg.... 2222.... ((((AAAA)))) Ultrasonogrpah shows hypoechoic
mass lesion (arrow) ulnar to the median nerve.
((((BBBB)))) MR angiography shows decreased median artery signal (arrow) distal to the wrist. ((((CCCC)))) Thrombotic median artery is located just ulnar side of median nerve (arrow).
FFFFiiiigggg.... 3333.... ((((AAAA)))) Axial view of ultrasonograph shows large hypoechoic cystic lesion just above the median nerve. ((((BBBB)))) During trans-
verse carpal ligament release, ganglion can be seen.
운동이 원인이 될 수 있다. 비특발성 원인으로는 기존에 발표 된 보고를 보면 국내에서는 결핵성 건막염1,2, 정중 신경의 지 방섬유종성 과오종3,4, 결절종 및 장장근의 비후 등5이 있고, 국 외에서는 지방종6, 혈관종7, 활액막 육종8등에 관한 보고가 있 었다.
수근관증후군의 진단은 이학적 검사를 통해 임상적으로 이 루어지며, 정중 신경 분포 영역의 저린감, 야간 저림(noctur- nal numbness), 무지구 근의 위축, Tinel 징후, Phalen 검사, 2점 식별력의 소실 등 6가지를 진단의 기준으로 보고하기도 하였다9. 또한 가장 객관적인 검사로 손목부위에서 정중신경 의 신경 전달 속도 지연과 무지구 근의 근전도 이상을 확인하 는 근전도 검사가 있다. 최근 초음파의 사용이 증가하면서 수 근관증후군의 진단에 있어서도 초음파의 사용이 중요시 되고 있다. 초음파를 통해 측정한 정중신경의 상태는 임상 증상 및 근전도 소견과 유의한 관계가 있다고 보고되고 있다10,11. Wiesler 등10은 원위 손목 주름에서 정중신경의 단면적을 측정 하였을때 단면적이 11 mm2 이상인 경우, 민감도가 91%, 특이 도가 84%였다고 보고하였다. 본원에서는 수근관증후군이 의 심되는 환자에서 이학적 검사 후에 반드시 손목 단순 방사선 사진, 수근관 방사선사진, 초음파를 시행하였고 15명의 비특 발성 수근관증후군 환자 중 6명은 초음파를 통해, 5명은 수근 관 방사선사진을 통해 진단할 수 있었다. 수근관 방사선사진 은 주로 석회화 등의 골성 병변만을 발견할 수 있는 제한점이 있는데 비해 초음파는 골성 병변뿐 아니라 연부조직 병변을 찾는데도 효과적이었다. 또한 정중신경의 단면적 측정 뿐만 아니라 주변 병변과의 관계, 건막염 유무 등도 관찰할 수 있 었다.
공간 점유 병소에 의한 수근관증후군의 빈도를 보면 3%5, 9.8%12였다는 보고가 있으며 저자들의 경우 연구 기간 동안 수 술한 전체 수근관증후군 환자중 비특발성이 1.5% 였다.
앞선 보고들과 다르게 본 연구에서는 비특이성 활막염을 비 특발성 범주에 포함시키지 않았고 이로 인해 비특발성의 빈도 가 앞선 연구 보다 낮게 측정 되었다. 수근관증후군의 수술 시 동반된 활막염을 같이 제거하는 것에 대해서는 논란이 있어 왔으나 류마티스, 통풍, 육아종성 활막염 등의 증식성, 침습성 활막염에 대해서만 제거술을 하는 것이 대다수의 의견이다13.
특발성이 아닌 경우, 원인 제거 없이 수근관 감압술만을 시 행했을 때 환자의 증상 호전을 기대할 수 없을 것이다. 따라서 수술 전 검사를 통해 공간 점유 병소나 원인 인자가 있는지 정 확히 파악하여 수술 계획을 세우는 것이 중요하겠다. 본 연구 에서는 특히 수근관 방사선사진과 초음파를 통하여 진단할 수 있었던 경우가 많았으며, 철저한 이학적 검사와 더불어 근전
도, 초음파, 수근관 방사선사진은 수술 전 정확한 진단과 국소 병변 유무를 알기 위해 반드시 필요한 검사라 하겠다.
결론
수근관증후군은 상지에서 가장 흔한 신경 압박 병증으로 가 장 흔하게 시행되는 수술중에 하나이다. 대부분의 경우 특발 성이긴 하나 공간 점유 병소 같은 원인을 수술 전에 인지하지 못하면 증상의 호전을 기대할 수 없을 것이다. 수술 전 철저한 이학적 검사 및 수근관 방사선사진, 초음파 등을 통해 원인을 파악하고 정확한 치료 방침을 정하는 것이 중요할 것이다.
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Diagnosis and Management of Carpal Tunnel Syndrome Caused by Local Lesions
Joong-Mo Cho, MD, Hyun-Jae Nam, MD, Kyung-Chul Kim, MD, Sang-Hyun Woo, MD, PhD
Kim & Woo’s Institute for Hand Surgery and Reconstructive Microsurgery, W Hospital, Daegu, Korea
Purpose:To discuss the diagnosis and treatment of nonidiopathic carpal tunnel syndrome (CTS) caused by variable local lesions.
Materials and Methods:Fifteen patients who underwent surgery for CTS caused by local lesions were studied. The average age was 53.3 years. There were 5 men and 10 women. Plain radiographs including carpal tunnel view and ultrasonography were routinely performed, and magnetic resonance imaging and computed tomography were taken in selected cases. Carpal tunnel release were done by a single surgeon.
Results:Lesions causing CTS included calcification in five cases, ganglion in two, malunion after distal radius frac- ture in one, osteophyte of carpal bone in one, tuberculosis tenosynovitis in one, synovitis by foreign body in one, acute lunate dislocation in one, lipoma in two, median artery in one. Following surgery, all cases showed alleviation of symptoms.
Conclusion:Prior to surgical decompression of CTS, it is important to assess any lesion around median nerve and carpal tunnel through physical examination, radiographs including carpal tunnel view and ultrasonography.
Keywords:Carpal tunnel syndrome, Non-idiopathic, Carpal tunnel release
Received:January 4, 2012 Revised:January 30, 2012 Accepted:January 30, 2012
Correspondence to:Sang-Hyun Woo, MD, PhD
Kim & Woo’s Institute for Hand Surgery and Reconstructive Microsurgery, W Hospital, 1616 Dalgubeol-daero, Dalseo-gu, Daegu 704-902, Korea
TEL:+82-53-550-5000 FAX:+82-53-552-4000 E-mail:[email protected]
