대상 및 방법

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Vol. 17, No. 1, M a r c h, 2005

고령 환자의 불안정성 대퇴 전자간 골절에 대한 시멘트성 고관절 반치환술 시 근위 대퇴골의 재건

한계영・남우동・유기형

강원대학교 의과대학 정형외과학교실

목적: 고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절 환자에 대하여 시멘트성 인공 고관절 반치환술을 시행하기 위해 대퇴 근위부 내 측 골 결손을 재건한 예들의 단기 추시 결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절 환자 중 일정한 적응에 해당되는 일부 환자를 대상으로 대퇴 근위부 골 결손을 일시적인 2-3개의 축상 K-강선과 환형 강선으로 고정한 내측 경부 피질골판을 이용하여 재건하고 시멘트를 사용 한 양극성 인공 고관절 반치환술을 시행하였다. 총 12예 중 1년 이상 추시 되었던 10예를 대상으로 임상적, 방사선학적 평가를 시행하였다.

결과: 전 체중 보행을 시작한 시기는 평균 술 후 4주로, 한 예를 제외하고 모두 술 후 3개월에 수상 전 상태로 회복되었 다. 최종 추시 시 동통에 대한 주관적 점수는 4.2이었다. 정복된 소전자 골편과 재건된 근위 대퇴골은 모두 유합되었다.

무증상의 대전자 불유합 3예 이외에 수술 또는 술기과 관련된 합병증은 없었다.

결론: 골다공증과 분쇄가 심한 전자간 골절 환자에서, 근위 대퇴거의 결손을 일시적 K -강선과 환형 강선을 사용하여 재건 하고, 시멘트를 사용한 고관절 반치환술을 시행한 예들의 단기 추시는 임상적이나 방사선학적으로 좋은 결과를 보였다.

색인 단어: 대퇴 전자간 골절, 시멘트성 양극성 반치환술, 골결손, 재건, K-강선

서 론

대퇴 전자간 골절의 치료에는 압박 고나사나 근위 골수 강 금속정 등의 다양한 내고정물이 사용된다. 이론적으로 골절 자체는 잘 정복된 안정성 골절의 경우 많은 예에서 만족할 만한 유합을 얻을 수 있는 것으로 알려져 있으나, 최근의 연구들에서도 5 ~ 5 6 %의 다양한 실패율이 보고되고

있다1 , 8 , 1 3 , 2 1 ). 이 중 심한 골다공증이 있으면서 정복이 힘든

분쇄형의 골절은 내고정으로 성공적인 치료를 하기 힘든 경우가 있고 전 체중 부하가 가능할 정도의 골 유합을 얻 을 때까지 시간이 많이 소요되어 그에 따른 합병증의 위험 성이 많아 최근 조기 거동을 위해 일부의 환자에게 시멘트 성 양극성 고관절 반치환술을 시행하는 경우가 늘고 있다^{2 -}

6 , 9 , 1 1 , 1 2 , 1 4 , 1 9 , 2 0 ). 저자들은 드물지만 고령의 분쇄형 대퇴 전자

간 골절 중 일부의 환자에 대하여 시멘트를 이용한 양극성

반 치환술을 사용할 경우 근위 골편의 정복이 중요한 의미 를 갖는다고 생각하여 이를 모두 가능한 해부학적으로 재 건하고 있다. 그러나 이 때 환형 강선만을 사용한다면, 강 선의 압박이 강하면 시험 삽입물(Femoral trial)을 제거 하고 시멘트를 삽입하는 동안 강선의 압박력에 의해 이식 골편이 골수강 내측으로 이동하여 일정한 내측 근위부 시 멘트 두께를 얻을 수 없게 되고, 반대로 강선을 약하게 조 인 경우, 시멘트에 압력을 가할 때 골편이 외측으로 전위 되어 좋은 시멘트 층을 얻을 수 없게 되는 현상을 종종 경 험하여 이 문제를 해결하기 위해 일시적인 축성 다발성 K 강선을 추가로 사용한 재건을 사용하고 있어 이의 단기 추 시 결과를 조사하였다.

대상 및 방법

1. 대상

2 0 0 2년 1월부터 2 0 0 4년 2월까지 내원한 7 5세 이상의 대퇴 전자간 골절 환자 5 3예 중 골다공증과 분쇄가 심해 근위 대퇴 거 재건과 함께 양극성 인공 고관절 반치환술을 시행 받은 1 2명의 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자의

※ 통신저자: 유 기 형

강원도춘천시효자3동17-1 강원대학교병원정형외과 Tel: 82-33-258-2308 Fax: 82-33-244-2205

E-mail: [email protected]

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골절의 형태는 1 0예는 대전자 후방부와 소전자가 큰 골편 으로 떨어져 나와있는 불안정성 골절이고, 나머지 두 예는 대전자는 따로 골절되어있고, 소전자의 반 이상이 분쇄된 예이었다. 이 중 술 후 1년 이내에 사망한 2예를 제외하 고, 1년 이상 추시가 가능했던 환자는 1 0예이었다. 전예가 여성이었고, 평균 연령은 8 0 . 3세 ( 7 5 ~ 9 6세), 추시 기간 은 평균 2 0 . 9개월( 1 6 ~ 3 5개월)이었다(Table 1). 수술의 적응증은 1) 75세 이상의 환자로 2) Singh index 3 이하 의 골다공증이 있으며 3) 대전자와 소전자부가 큰 골편으 로 전위되어있거나, 대전자는 골절되어 전위되고 소전자의 반 이상이 분쇄된 불안정성 골절 (AO 분류 상 A 2 . 2 , A 2 . 3 )로, 4) 마취 후 정복을 시도해서 만족할만한 정복을 얻을 수 없거나 정복 후 유지가 되지 않을 것으로 예상되 는 예 중 5) 수상 전의 활동성이 집안 내 보행 이하이거 나, 다른 질병으로 인해 최대한 빠른 운동이 요구되는 환 자로 정하여 수술을 시행하였다. 수상 전의 활동상태는 Koval 등^{1 6 )}에 의한 지표를 저자들이 우리나라의 생활 여 건에 맞추어 일부 수정하여 사용하였다(Table 2).

2. 수술 방법

수술은 측와위에서 골절된 대전자 골편을 통한 경대전자 도달법으로 시행되었다. 대전자 골편의 하방을 박리하여 노출된 관절낭에 역 T -형의 절개를 가하고 골절된 대퇴 골 두와 경부를 제거한 후, 전위된 소전자 골편은 환형 강선 을 이용하여 매듭을 짓지 않고 견인한 상태로 임시로 고정 하여 일차적으로 정복하였다. 소전자 골편의 정복 후 항상 남게 되는 근위부의 전내측 혹은 후내측부의 골 결손은 제

거된 대퇴 경부의 내측 피질골 중 결손부에 해당하는 부위 또는 가장 두꺼운 부분을 절골한 후 모양에 맞게 다듬어, 남아있는 소전자 내부의 대퇴 거에 평행하게 세워 정복하 였다. 이 골편을 대퇴골 장축에 평행하게 삽입한 2 - 3개의 가는 K -강선을 이용하여 미리 정복해 놓은 소전자 골편에 고정하고 K -강선은 그대로 더 원위부로 삽입하여 두 골편 이 내측으로 전위되는 것을 방지한 후 미리 설치하여 임시 고정해 놓았던 강선을 사용하여 압박 고정하였다(Fig. 1).

이후는 일반적인 시멘트성 양극성 반치환술을 시행하였는 데 시멘트 압박 충진후 c o l l a r가 없는 쐐기형의 대퇴 주대 를 사용하였다(Table 1). 강선의 원위단이 시멘트 내, 혹 은 골 외로 돌출되어 있을 가능성이 있으므로, 강선을 시 멘트가 완전히 굳기 직전에 제거하고 원위부에서 시멘트의 압박을 계속하였다. 주대에 양극성 치환물을 조립하고 정 복한 후 슬개골의 위치로 대강의 하지 길이를 확인하였으 며, 대전자 골편은 십자형 강선으로 고정하였다(Fig. 2).

술 후 4일부터 보행 훈련을 시행하였으며 수술 후 4주간은 목발 사용을 권장하였으나 대부분의 재활은 환자에게 맡기

Table 1. The demography of patients

No. Sex/Age F/u Preinjury Implant Operation Final M-P Shortening

Problems (mos) Activity* Utilized Time (min) VAS^† score^‡ (mm)

1 F/83 13 2 Exeter 120 - - 1.5 Expired

2 F/75 35 2 Exeter 140 2.6 15 20.

3 F/75 0 1 Exeter 110 - - 00. Expired

4 F/76 32 2 Exeter 100 5.2 11 00.

5 F/77 26 3 Exeter 120 2.8 14 140. Trochanteric nonuion

Late radiolucent line

7 F/96 21 1 Exeter 100 5.6 09 30.

8 F/88 18 2 Exeter 110 4.7 12 00.

9 F/80 17 2 Exeter 135 5.8 12 00.

10 F/80 16 2 Exeter 150 3.7 13 00.

12 F/80 16 2 Bicontact 120 4.8 12 5.4

* Evaluated by modified Koval grading system

†Visual Analogous Scale

‡Merl D’aubigne and Postel scrore

Table 2. Modified Koval walking ability

Grade Walking Ability 0 Non-ambulator

1 Activity confined to room (creeping or rolling) 2 Household ambulator with assistant

3 Independent household ambulator

4 Community ambulator with assistant (cane/crutch) 5 Independent community ambulator

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었다. 추시는 술 후 2, 6주와 3, 6, 9, 12개월에 시행하고 이 후는 원칙적으로 6개월 간격으로 관찰하였다.

3. 평가 방법

임상적 평가는 최종 추시 시의 환자의 동통을 10 cm의

Fig. 1. After the reconstruction of proximal calcar region: (A) Anteroposterior view shows vertically oriented K-wires and circlage wires that fix the calcar fragment. (B) Lateral view of the same model.

A B

Fig. 2. After the final reconstruction and stem insertion: (A) Anterior view of a construct. (B) Posterior view and (C) Lateral view of the same construct. (D) Postoperative AP radiograph of patient number 12. Bicontact (Aesculap, Germany) stem was utilized to this particular patient.

A B

C D

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시각표시자(Visual Analogous Scale)를 이용하여 환자 본인이 표시하였고, 수술 소요시간, 전 체중 부하를 시작 한 시기, 수상 전 상태로의 회복에 소요된 기간 및 M e r l d’A u b i g n e와 P o s t e l의 기능 점수를 측정하였다. 방사선 학적 평가는 재건된 골편 간의 간격이 소실되는 상황을 유 합으로 판정하여 관찰하였고, 시멘트의 유출, 시멘트 층의 질, 하지 부동을 조사하였다. 최종 추시 시 삽입물 수직 침강, 해리, 탈구, 감염, 대전자 불유합, 삽입물 주위 골 절 등의 합병증을 조사하였다.

결 과

수술 시간은 평균 1 1 7분( 1 0 0 ~ 1 4 0분)이었다. 술 후 6주 에 양측 슬관절 전치환술을 시행 받은 1예를 제외한 나머 지 환자들이 전체중 보행을 시작한 시기는 평균 4주( 3주

~ 6주)로, 수상 전 상태로의 회복에는 평균 약 3개월이 소 요되었다. 최종 추시 시 고관절부 및 대퇴부 동통에 대한 주관적 VAS 점수는 평균 4 . 2 ( 0 . 0이 무증상)이었다.

Merl d’Aubigne 와 P o s t e l의 기능 점수는 평균 1 2 . 7 ( 9 . 0 ~ 1 5 . 0점)으로 조사되었다(Table 1).

방사선학적 검사 상 시멘트의 유출은 2예에서 관찰되었 으며 모두 원위 소전자 골편의 주위에서 발생하였다. 정복 된 소전자 골편과 재건된 대퇴 거는 3예에서 25% 가량의 흡수가 관찰되었으나 술 후 1년 이후에는 방사선적으로 모 두 유합되었다. 수술 후 단순 방사선 촬영에서 측정한 양 측 하지 길이의 변화는 수술 측 하지가 평균 5.2 mm (0~14.0 mm) 단축되었으나 임상적으로 하지 부동을 호 소한 환자는 없었다. 수술 후 5.0 mm 이상의 삽입물 수 직 침강을 보인 예는 없었다. 수술 후 사진에서 평가된 시 멘트 층의 질은 A가 3예, B가 6예, C1이 1예이었다. 이 중 2예(A, B 각각 1예씩)에서 수술 후 1년 6개월 사진에 서 이전의 사진에 보이지 않았던 무증상의 시멘트-골 경계 부 방사선 투과선이 관찰되어 근접 추시 중이다.

수술과 관련된 합병증으로는 3예에서 대전자 고정을 위 한 강선이 절단되며 대전자 불유합이 발생하였고, 한 예에 서 수술 중 시멘트가 완전히 굳은 후 K -강선을 제거하다 근위부가 절단되어 제거하지 못했으나 두 경우 모두 동통, 심한 파행이나 다른 합병증이 없어 추시 중이다. 술 후 1 년 이내 사망한 2예의 경우는 각각 술 후 1개월과 1 2개월 에 수술과는 상관 없는 질환(대장 천공에 의한 범발성 복 막염, 심근 경색)에 의해 사망하였다. 모든 예에서 감염, 삽입물의 조기 해리나 탈구, 삽입물 주위골절 등은 발생하 지 않았다.

고 찰

인간의 평균수명이 증가하고 과거에 고령으로 간주되었

던 연령군의 사회 활동이 활발해지면서 근위 대퇴부 골절 의 발생은 점차로 증가하는 추세에 있어 8 5세 이상 여성이 근위 대퇴골 골절을 경험할 확률은 1 2 . 6 %에 이른다고 보 고된 바가 있다^{1 0 )}. 근위 대퇴부 골절 중에서도 전자간 골절 은 대퇴경부 골절과는 달리 풍부한 혈액 공급으로 인하여 골절의 불유합이나 괴사 등의 합병증의 발생이 적어 활강 압박 고나사나 근위 골수강 금속정 등의 동적인 기구를 사 용하여 골 유합을 유도하는 술식이 그 치료의 기준이 되고 있다. 그러나 최근의 고령화에 따라 골다공증이 심한 환자 가 증가하여 골 유합의 실패와 함께 이들 환자에게 구제술 의 일환으로 시행한 인공 고관절 치환술의 결과 보고가 점 차로 증가하고 있다^{7 , 2 2 )}. 또한 김 등은^{1 3 )} 골다공증이 있는 경우의 불안정성 골절이 골유합을 위한 전자간 골절의 치 료 실패를 가져올 수 있는 가장 중요한 인자 중의 하나라 고 보고한 바 있다. 따라서 문제가 될 수 있는 일부의 전 자간 골절 환자에 대하여 대퇴골 경부 골절에서와 마찬가 지로 일차성 인공 고관절 치환술을 시행하는 것이 좋은 결 과를 가져올 수 있다는 기대 하에서의 시도가 계속되고 있

다2 , 6 , 9 , 1 1 , 1 2 , 1 7 , 1 9 , 2 0 ). 그러나 전자간 골절에 시행한 관절 치환술

의 결과 보고가 모두 우수한 것은 아니다. 김 등^{1 4 )}과 최 등 은^{4 )} 6 5세 이상의 환자인 경우에는 좋은 결과를 보고하였으 나, 동일한 그룹에서 8 5세 이상의 환자만을 따로 관찰한 중기 추시 연구에서는 임상적으로 좋지 않은 결과를 보인 다고 하였으며, Parker와 H a n d o l l은^{1 8 )} 문헌 고찰에서 관 절 치환술이 일반적인 활강 압박 고나사를 사용한 수술과 비교하여 수술 시간, 합병증, 사망률, 이환율등은 통계적 으로 차이가 없으나 수혈량은 증가한다고 하여 그로 인한 문제의 발생 가능성을 주시하게 하였다. 저자들의 경우에 는 대부분의 전자간 골절 환자에게 내고정 기기를 사용하 여 골 유합을 위한 수술을 시행하고 있으나 일부 고령의 환자들에서 불안정성 골절의 정복 및 유지실패를 경험하였 고, 이 환자 군에서 내고정물을 제거하고 구제술로 양극성 반치환술을 시행한 후 기능이 호전되는 것을 확인한 후부 터 저자들이 정한 적응증에 해당하는 매우 제한된 경우에 일차적으로 시멘트를 사용한 인공 고관절 반치환술을 시행 하고 있다.

전자간 골절에 대한 관절 치환술에서 근위 대퇴부는, 골 절된 근위 대퇴골을 제거하고 대퇴거 치환형 주대를 사용

하거나6 , 9 , 1 2 , 1 5 , 1 9 ), 골편을 강선으로 재건한 후 길이를 유지하

고 침강을 막기 위해 근위부에 c o l l a r가 있는 주대를 주로 사용하거나3 , 4 , 1 4 , 1 7 )원위부 고정력이 보강된 긴 주대, 또는 경부의 길이가 긴 특수한 디자인의 주대를 사용한 경우가

많았다^{2 , 7 )}. 일반적인 쐐기형의 짧은 주대는 침강의 위험성

이나, 골절부와 인접한 근위부에 가해지는 큰 응력에 의한 조기 해리의 위험성 등의 이론상의 단점 때문에 그리 많이 사용되지 않았으나, 최근 그 사용이 점차 늘고 있는 추세

이다1 1 , 1 4 ). 이러한 다양한 주대들은 대부분의 연구에서 1 ~ 3

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년의 추시 기간 동안 모두 좋은 결과를 보이고 있으나, 소 전자 전내측 또는 후 내측의 골 결손부를 재건하지 않고 수술을 시행하는 경우가 많아 근위부 시멘트 층이 균일하 지 않게 되거나, 시멘트의 충분한 압박이 이루어지지 않거 나, 주대 삽입 시 길이의 계측이 확실하지 않아 하지 부동 을 가져오게 되는 등의 문제가 지적되어왔다^{1 9 )}. 이렇듯 특 수한 기구를 사용하여야 하거나, 술 후에 발생할 수 있는 이론적인 문제점 등을 해결하고, 근위 대퇴골이 없어 발생 할 수 있는 하지 부동 등을 막기 위해서는 대퇴골 근위부 를 가능한 한 수상 전과 유사한 형태로 재건하는 것이 가 장 이상적인 방법으로 생각된다.

저자들의 재건 방법은 이전의 기술에 비해 완전히 새로 운 것은 아니나 대부분의 경우 사용되고 있는 환형 압박 강선에 단순히 2 ~ 3개의 일시적인 K -강선 만을 추가함으 로써 수술 중 강선의 압박력에도 골편이 이동하지 않도록 고정한다는 점에서 약간 차이가 있다. 이 방법은 물론 수 술 시 박리가 조금 커지고, 고정과 제거에 적지만 수술 시 간이 추가되며, 연부 조직의 부착이 없는 유리골을 이식하 는 결과가 되어 유합에 소요되는 시간이 길고, 골편이 너 무 작은 경우 흡수될 가능성이 있다는 이론상의 단점을 가 지고 있다. 그러나 간단한 추가 조작으로 시멘트의 압박이 좀 더 용이해 지고, collar가 없는 일반적인 주대를 사용할 수 있으며, 근위부의 높이를 알 수 있어 주대의 삽입 깊이 를 수술 시 가늠하기 쉬워지는 등의 장점을 가지고 있다.

이는 저자들의 결과에서와 같이 하지 부동, 사망률이나 다 른 임상적인 합병증, 수상 전 상태로의 회복 등의 측면에 서 큰 문제가 없는 우수한 결과를 보인 것으로 뒷받침될 수 있다. 그러나 관절 치환술 자체로 관점을 바꾸어 본다 면, 증상이 없다고 하더라도 비교적 많은 3예의 대전자 불 유합이 발생하였고, 2예에서 술 후 1년 6개월 이후에 골- 시멘트 계면의 방사선 투과선이 관찰되는 것이 조기 해리 를 의미하는지 혹은 단순한 골다공증의 증가로 인한 골수 강 내경의 증가에 의한 것인지 명확치 않아 지속적인 근접 추시가 요구되는 등 시멘트 또는 인공 고관절 치환술에 관 한 합병증이 발생할 여지를 담고 있다는 면에서, 관절 치 환술 자체는 좀 더 신중히 선택된 환자에게 시행되어야 할 것으로 생각된다.

본 연구는 적은 환자수와 매우 짧은 추시 기간이라는 문 제가 있어 이 결과 만으로 이것이 좋은 술식으로 단정하기 에는 많은 무리가 있다. 하지만 이 술식은 간단한 과정을 추가함으로써 골절로 인한 내측 골 결손의 문제를 해결할 수 있는 방법으로 심한 분쇄상과 골다공증을 보이는 일부 의 대퇴 전자간 골절에서 시멘트를 사용한 관절 치환술이 계획된 경우 환자의 치유에 도움을 줄 수 있을 것으로 생 각된다.

결 론

골다공증과 분쇄가 심한 일부의 전자간 골절 환자에서 시멘트를 사용한 양극성 고관절 반치환술을 시행할 경우, 근위 대퇴골의 결손에 대해 일시적 K -강선과 환형 강선을 사용한 재건술은 단기 추시에서 임상적이나 방사선학적으 로 좋은 결과를 보였다. 그러나 대퇴거를 복구하여 얻을 수 있는 이론적인 장점과, 정복과 재건을 위해 수술 시간 과 박리가 증가되어야 하는 단점 사이의 괴리가 있어 좀 더 많은 환자를 대상으로 하는 장기 추시가 요구된다.

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Proximal Femoral Reconstruction for Cemented Bipolar Hemiarthroplasty for Unstable Intertrochanteric Fractures in the Elderly

Kye-Young Haan, M.D., Woo Dong Nam, M.D., Kee Hyung Rhyu, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Kangwon National University College of Medicine

Purpose: This study was performed to evaluate the short term result of the proximal femoral reconstruction for primary cemented bipolar hemiarthroplasty to unstable intertrochanteric fracture in the elderly.

Materials and Methods: We reconstructed proximal femoral bone defect with medial neck fragment fixed with circlage wires and two or three temporary axial K-wires for primary cemented bipolar hemiarthroplasty to selected elderly patients with unstable intertrochanteric fracture. Among twelve cases, ten were available after at least a year of follow up. We performed clinical and radiological analyses.

Results: It took average four Week for full weight bearing for all patients. All but one patient returned to their pre- injury level of activity in three months postoperatively. The final VAS for pain is average 4.2. Lesser trochanteric and reconstructed proximal medial femoral fragments were all united. No clinical complication was noted related to the technique except three asymptomatic greater trochanteric non-unions.

C o n c l u s i o n: The early clinical and radiological results of reconstruction of proximal femoral bone defect with circlage wires and temporary axial K-wires for cemented bipolar hemiarthroplasty to osteoporotic unstable intertrochanteric fracture were satisfactory.

Key Words: Intertrochanteric fracture, Cemented bipolar hemiarthroplasty, Reconstruction, K-wire ABSTRACT