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여포성 종양 또는 휘틀세포 종양으로 진단된 경우의 수술 소견 및 악성률
이정의1·송민호2
가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 병리과1, 충남대학교 의과대학 충남대학교병원 내분비대사질환 특성화 연구센터2
Postoperative Findings of the Cytological Diagnosis of Follicular Neoplasm or Hürthle Cell Neoplasm and Risk of Malignancy
Jung Uee Lee1, Minho Shong2
Department of Pathology1, Daejeon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Daejeon; Research Center for Endocrine and Metabolic Diseases, Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine2, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea
Endocrinol Metab 25(4):298-300, December 2010
DOI: 10.3803/EnM.2010.25.4.298
EDITORIAL
여포암은유두암다음으로많이 발생되는갑상선암이며독특한 생물학적특성을가진다는측면에서임상적중요성이있다. 유두암 은발병원인유전자의이상이비교적잘알려졌으나여포암은발생 원인이불명확하다. 현재이용되는병리학적분류는다양한아형들 을여포암의범주에포함시키고있으며특히휘틀세포암을여포암
의아형으로인식하고있다[1-3]. 더구나여포암및휘틀세포암과세
포학적으로구별이되지않는여포선종및휘틀세포선종으로분류 되는양성종양이존재함으로인하여결절에대한세포진단이더욱 애매해지고있다. 휘틀세포로불리는호산성과립세포는염증성갑 상선질환및대부분의갑상선종양에서발견되므로세포학적진단 의특이적소견이아니다. 요약하면, 여포성암의분자병인이밝혀지 지않은점, 여포암과휘틀세포암의병인적차이점을구별하지못하 는점, 휘틀세포내에서양성과악성세포의분류가불가능하다는 점이수술전세포진단에의하여여포성/휘틀세포성종양에서암의 구분을불가능하게만들고있다. 이에더하여세포진단에서여포성/ 휘틀세포성종양의세포학적진단기준이매우모호하고각기관간, 지역간, 병리학자간의진단일치도가낮은점도해당종양의수술 전후진단의문제점으로대두되고있다.
따라서세포학적으로는여포성/휘틀세포성종양에서수술전암 을구별하지못하는현상황에서는세포진단에추가하여새로운마 커의적용이진단정확도를높일수있는방법으로생각되고있다. Yim 등[4]이보여준바와같이세포진단에서여포성종양으로진단 된경우수술후최종적으로여포암(25.7%), 유두암(18.9%), 휘틀세 포암, 수질암, 역형성암등이포함되어있으므로각암별로특이한 임상마커의사용이불가피하며특히유두암의배제를위해서 rear- ranged in transformation/papillary thyroid carcinoma (ret/ptc) 재조
합분석, B type Raf kinase (BRAF) 유전자변이분석등도고려하 여야할것으로생각된다. 특히최종진단에서수질암이 1.2%를차지 한점은특이하며수술전칼시토닌의측정역시여포성종양의감 별진단에도움이될것으로생각되나병소의크기가작은경우수
질암의 follicular variant에서기저혈청칼시토닌치의진단정확도
및민감도는추후연구가필요하다. 휘틀세포종양소견을보인환자 의수술후소견역시휘틀세포암이 27%이고유두암이 12%를차지 한점역시유두암의유전자마커를사용하여진단하는것이역시 유용할것으로추정된다.
유두암등에특이한마커를사용하여세포진단의정확도를높인 다하여도최종적으로여포선종과여포암의구분및휘틀세포선종 과휘틀세포암의구분의필요성이생긴다. 즉 Yim 등[4]이보여준바 와같이여포종양의 49%, 휘틀세포종양의 44.6%만이암으로최종
적으로진단되기 때문에약 50% 정도의환자는 불필요한수술을
받게되기때문이다. 현재까지는 여포종양에서여포암을구별하기 위한단일마커의적용은불가능한것으로생각된다. 다양한분자 마커를동시에이용하는방법이대안으로생각되고있어이에대한 사용가능한마커를발굴적용이필요한실정이다.
갑상선휘틀세포병변을구성하는호산성과립세포는각각의질
환에따라형성되는 기전에차이가있다[5]. 휘틀세포종양에서는
mitochondrial DNA (mtDNA)의변이에의한미토콘드리아 adenos-
ine triphosphate (ATP) 생성의장애에따른보상으로비정상적인미
토콘드리아의과다생성이휘틀세포를 초래한다. 하시모토병에서도
mtDNA의변이가관찰되며이는염증성환경에서세포스트레스에
의하여초래되는 것으로생각된다. 갑상선 여포성종양, 유두암의 oncocytic variant, tall cell variant, Warthin-like variant, 다결절갑상
Preoperative Cytologic Diagnosis of Follicular Neoplasm or Hürthle Cell Neoplasm
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콘드리아의 산화적인산화(oxidative phosphorylation, OXPHOS) 시스템에문제가생기고이로인하여미토콘드리아 ATP 생성에지 장이생겨결국호산성과립세포가형성된다. 각각의병변에서비슷 해보이는호산성과립세포지만형성되는기전이다르기때문에이
러한질환의예후도다를것으로생각된다. 일차적인 mtDNA 이상
에의한휘틀세포종양과이차적인휘틀세포변화는모두최종적으 로비정상적인미토콘드리아를생산하기때문에 자식작용(오토파 지)을초래할수있을것으로추정된다. 그러나자식작용의분자기 작은휘틀세포종양과이차성휘틀세포의생산과차이가있을것으 로생각되므로자식작용관련마커의적용으로이를구분할가능성 이있다. 이를세포진단에적용한다면일차성휘틀세포종양을분류 하고이를대상으로양성및악성마커를개발한다면휘틀세포종양 에서도암의선택적진단의길이열릴것으로추정된다.
이러한가설을뒷바침하는것으로휘틀세포암이갑상선여포암보 다더공격적인성향(림프절전이, 원격전이, 종양의크기, 갑상선피 막외침윤, 다발성병변등)을가지고있어예후가나쁘다는연구결
과가있다[6,7]. 휘틀세포암은방사성요오드치료에대한반응이여
포암에비해상대적으로좋지않아재발률과사망률이높은것으로
추정된다[8]. 이를종합해보면갑상선여포성종양과휘틀세포종양
은암생물학적측면에서발생과정및진행과정이다른질환으로간 주해야할것으로생각한다.
대부분의내분비종양은나이가많아짐에따라악성종양의위험 도가높아지는데, Yim 등[4]은 60세이상뿐만아니라 20세이하에서 도악성종양의위험도가높아짐을보고하였다. 갑상선결절은 20세
이하에서발견되는경우악성 종양의위험률(20-50%)이증가하게
되지만갑상선내에국한된경우가많아서예후는양호한편이다[9].
그리고고령자의경우일반적으로결절성질환의발생빈도가비교 적흔하여악성일가능성은 20세이하연령군에비하여적은편이 나악성종양으로진단된경우그예후가불량하다. 이러한기존의
결과와 Yim 등[4]의연구결과를함께생각해볼때일반적인갑상선
결절이악성종양으로진단될위험성이높은연령에서갑상선여포 성종양이나휘틀세포종양도비슷한암생물학적특성을보이는것 으로생각된다.
Yim 등[4]의결과는악성종양의비율이갑상선여포성종양에서
49%, 휘틀세포종양에서 45%로두군간에큰차이가없었다. 국외
의결과를보면세포검사에서호산성과립세포종양으로진단된경 우악성종양의비율이 20-30% 정도를보이고있다[10,11]. Yim 등[4]
의연구가 국외연구에비하여암의비율이 높은것은연구기관의 특성과국내지역적인특성이모두반영된것으로생각할수있다. 기존의연구들에서는호산성과립세포종양의크기가 4 cm 이상일 경우수술후악성종양일가능성이 80%에이르는것으로알려져 있으나 [10,12] 최근미세결절의발견율이증가하고있어 Yim 등[4]의
연구에서와같이종양의크기를가지고악성의진단기준으로삼는 것은효용성이낮아질것으로생각된다.
또한 기존의연구에서는성별(남성)도악성 종양의위험률에 영 향을미친다고하였고휘틀세포종양으로진단된경우가갑상선여 포성종양으로진단된경우보다악성종양의위험률이더높다고하
여본연구결과와차이를보였다. Yim 등[4]은본연구결과와기존
의연구결과가다른원인으로각기관마다또는병리의사마다세포 병리진단기준에차이가있고, 실험군의규모나특성때문일것이라 고추측하였다. 이러한연구결과의차이는통일된진단기준의부재 와지역별, 연령별, 질환별종합적데이터로분석이되지않기때문 으로생각된다.
결론적으로 Yim 등[4]의연구는분자마커가도입되기전에여포 암및휘틀세포암의진단정확도를높이고자이와관련된임상적특 징을찾았다는데의미가있다. 현재로서는 Yim 등[4]이제시한것 을참고하여미세침흡인세포검사결과에서갑상선여포성종양또 는휘틀세포종양이진단된경우 20세이하와 60세이상의연령군에 서악성종양의위험도증가를고려하여수술적치료에반영하여야 할것으로고려된다.
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