서 론
쇄골 골절은 모든 연령에서 흔히 발생하는 골절로, 분 만 중 발생하는 골절 중 가장 흔하다.1,2 쇄골 골절은 소 아 골절의 10~15%에 해당하며 분만 중 발생하는 쇄골 골절의 빈도는 0.2~4.4%로 다양하게 보고되고 있다.2-4 쇄골 골절의 치료 방법은 골절의 기전, 동반손상의 유무 등에 따라 다른데, 신생아의 경우 특별한 치료가 필요하 지 않으나, 전위가 있는 경우에만 8자형 붕대 사용을 고
려한다.3 쇄골 골절 후 신경학적 합병증은 드물게 발생 하나 골절조각에 의한 직접적인 압박 또는 비대가골형 성, 쇄골하가동맥류, 흉터수축을 동반한 부정유합, 불 유합에 의한 지연성 신경압박으로 발생할 수 있으며 드 물게 꼭 끼는 붕대로 인해 초기에 발생할 수 있다.1,2,5-8 본 연구자들은 분만 중 전위를 동반한 쇄골골절 환아에 게 8자형 붕대 고정 후 압박에 의한 액와부 피부괴사와 상완신경총손상이 발생한 드문 증례를 경험하였기에 문 헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
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투고일: 2011년 4월 20일, 1차 수정일: 2011년 6월 1일, 2차 수정일: 2011년 6월 29일, 게재 확정일: 2011년 6월 29일
쇄골 골절에서의 팔자 붕대에 의한 상완 신경총 손상 1예
가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실
오현미∙박경수∙정명은∙김준성∙고영아∙나인훈∙정희찬∙오지혜
– Abstract –
A Case Report of Brachial Plexus Injury after Applying Figure-of-Eight Bandage for Newborn Clavicle Fracture
- A Case Report -
Hyun-Mi Oh, M.D., Kyoung-Soo Park, M.D., Myung-Eun Chung, M.D., Joon-Sung Kim, M.D., Young-A Ko, M.D., In-Hoon Na, M.D.,
Hee-Chan Chung, M.D., Ji-Hye Oh, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea
A clavicle fracture is a relatively common injury that occurs in any age. It occurs in 0.2%~4.4% of new- borns. Newborn clavicle fractures require no or little intervention except re-examinations and repeated radiographies. Our case involves a brachial plexus injury after applying a figure-of-eight bandage for a clavicle fracture of an infant. A 15-day-old male baby was referred to our department for the left arm weakness and the left axillar skin necrosis caused by a figure-of-eight bandage, which was applied for his clavicle fracture. The fifteen days after applying the figure-of-eight bandage, the electrodiagnostic study showed a brachial plexopathy. The brachial plexus was compressed by the figure-of-eight bandage. We report a case of a brachial plexus injury due to compression of the nerves from applying the figure-of- eight bandage for the displaced mid-shaft clavicle fracture in a neonate.
Key Words: Brachial plexus injury, Clavicle fracture, Figure-of-eight bandage
증 례
생후 15일된 남아가 좌측 상지의 근위약과 좌측 액와 부 조직괴사로 본원 소아청소년과 입원하여 근전도 검 사 의뢰되었다. 남아는 개인병원에서 41주-3.66 kg-제 왕절개로 분만하였으며 분만 후 좌측 상지의 움직임이 우측과 비교하여 감소되어 있었으나 pin prick test에 대하여 양측에서 회피 반응 유사하게 관찰되었고 양측 Moro 반사는 양성반응을 보였다. 이에 시행한 단순 방 사선 검사 상 전위가 동반된 좌측쇄골골절 전위가(Fig.
1) 관찰되어 8자형 붕대를 사용하였다. 8자형붕대 고정 하고 3일 후부터 그 전 관찰되었던 집단 운동성이 더 이 상 관찰되지 않았고 우측과 비교하여 좌측에서 pin prick test반응이 현저히 감소되어 있었다. 7일 후 좌측 액와부의 피부괴사와 분비물 발견되어 생후 8일 경 본원 응급실 경유 소아청소년과로 입원하였다. 생후 15일에 근전도 검사 의뢰되었으며 검사 당시 좌측 손가락의 주 먹 쥐기는 약하게 관찰되나 그 밖의 어깨, 팔꿈치, 손목 의 자발적 움직임이 전혀 관찰되지 않았고 pin prick test에 대한 반응도 현저히 감소되어 있었으며 Moro반 사는 좌측에서 유발되지 않았다. 관찰에 의한 좌측 견 관절 외전근 및 굴근은 의학연구위원회(Medical Research Council, MRC)등급 2, 주관절 이하 부위는 등급 0으로 추정되었다. 좌측 액와부로 3×5 cm 가량의 조직괴사 및 분비물이 관찰되었다(Fig. 3A). 검사는 운 동신경전도 검사에서 sensitivity는 5 mV로, sweep speed는 50 ms/div로, filter는 0.01~10 kHz로 설정 하여 시행하였고, 감각신경전도 검사에서 sensitivity를 20 uV로, sweep speed를 15 ms/div로, filter는
20~2 kHz로 설정하여 시행하였다. 침근전도 검사에서 sensitivity는 100 uV~1 mV로, sweep speed는 100 ms/div로, filter 는 10~5 kHz로 설정하였다. 감각신 경전도검사에서는 좌측정중신경, 척골신경, 요골신경, 외측전완피신경 및 양쪽 내측전완피신경은 유발되지 않 았으며 운동신경전도검사에서는 좌측 정중신경, 척골신 경, 요골신경의 복합근육활동전위가 유발되지 않았다.
좌측 액와신경 및 근피신경의 원위부 잠시는 느려져 있 었고 진폭은 감소되어 있었다(Table 1). 침 근전도 검
Fig. 1. Plain radiography and left shoulder magnetic reso- nance image. Chest AP shows a left mid-shaft clavicular fracture.
Fig. 2. T2-weighted magnetic resonance images show (A) the clavicle fracture site (B) the injury of brachial plexus at thoracic inlet level (Non-enhanced, 3.0T).
A B
사 상 좌측 가시위근(supraspinatus muscle)에서는 비 정상자발전위가 관찰되지 않았으며 위팔두갈래근(biceps brachii muscle), 어깨세모근(deltoid muscle), 공통 손가락폄근(extensor digitorum communis muscle),
짧은엄지벌림근(abductor pollicis brevis muscle), 첫 번째 등쪽뼈사이근(first dorsal interossei muscle)에 서 비정상자발전위 및 증가된 삽입활동전위 소견 보여 (Table 2) 근전도 검사 및 임상증상을 토대로 8자형 붕
Table 1. Results of 1stNerve Conduction Studies Nerve/recording Sites
Motor Lat (ms) Amp (mV) Dist (mm) Con Vel (m/s)
R median (APB)
(Wrist) 2.2 3.5
(Elbow) 4.6 2.3 65 27.0
L median (APB)
(Wrist) NR NR
(Elbow) NR NR
R ulnar (ADM)
(Wrist) 1.7 3.4
(Elbow) 3.9 2.4 70 31.8
L ulnar (ADM)
(Wrist) NR NR
(Elbow) NR NR
R radial (EIP) 4.4 4.3
L radial (EIP) NR NR
R axillary (deltoid) 2.6 2.6
L axillary (deltoid) 5.5 1.1
R musculocutaneous (biceps) 2.9 2.0
L musculocutaneous (biceps) 5.7 0.2
Sensory Lat (ms) Amp (uV)
R median (3rdfinger) 2.70 16.7
L median (3rdfinger) NR NR
R ulnar (5thfinger) 2.60 21.7
L ulnar (5thfinger) NR NR
R radial (thumb) 2.10 32.6
L radial (thumb) NR NR
R LABC 1.80 26.4
L LABC NR NR
B MABC NR NR
Lat: latency, Amp: amplitude, Con vel: conduction velocity, NR: no response, APB: abductor pollicis brevis, ADM: abductor digiti minimi, LABC: lateral antebrachial cutaneous nerve, MABC: medial antebrachial cutaneous nerve, R: right, L: left, B: bilateral.
Table 2. Results of 1stNeedle Electromyography
ASA MUAP
IA Fib PSW Amp Dur. Poly
C5-T1 paraspinal None None
L supraspinatus None None No MUAP
L deltoid ↑ None 1+ No MUAP
L biceps brachii ↑ None 1+ No MUAP
L EDC ↑ None 1+ No MUAP
L APB ↑ None 1+ No MUAP
L FDI ↑ None 1+ No MUAP
ASA: abnormal spontaneous activity, IP: interferece pattern, MUAP: motor unit action potential, IA: insertional activity, Fib: fibrilla- tion, PSW: positive sharp wave, L: left, B: bilateral, NT: not testable, EDC: extensor digitorum communis, APB: abductor pollicis brevis, FDI: first dorsal interosseous.
대 고정 후 압박에 의한 좌측 모든 신경속을 침범한 좌 측 상완신경총손상으로 진단하였다. 이후 좌측 견관절 의 자기공명영상검사를 시행하였다(Fig. 2). 자기공명 영상검사 상 좌측 액와부위부터 흉곽입구 부위까지는 상완신경총의 형태가 유지되나 흉곽입구 부위부터는 상 완신경총의 형태가 유지되지 않아 흉곽입구부위에서 발 생한 상완신경총손상으로 진단되었고 상완신경총손상을 유발할 수 있는 쇄골 골절조각에 의한 직접적인 상완신 경총 압박이나 제 1~2늑골 골절 등 주위 연부조직손상 은 관찰되지 않았다. 이후 좌측 액와부의 조직괴사에 대해 성형외과에서 변연 절제술 및 봉합 시행하였다 (Fig. 3B). 퇴원 후 재활의학과 외래 내원하여 재활
치료 시작하였으며 8개월 후 근전도 추적 검사 상 처음 시행한 우측 운동신경전도 검사와 비교하여 좌측 정중 신경 및 근피신경은 잠시지연 및 진폭감소, 요골신경은 진폭감소 소견 관찰되었으나 호전된 양상 관찰되었고 척골신경은 거의 유사하게 회복되었음을 알 수 있었다.
감각신경검사에서는 여전히 활동전위 관찰되지 않았으 며 침 근전도 검사 상 비정상 자발 전위는 더 이상 관 찰되지 않았다(Table 3, 4). 환아 생후 6개월 경 기어 가기 시작하였고 주로 우측으로 추진하는 모습이 관찰 되었다. 9개월 경 손 잡고 걷기 가능하였고 좌측 어깨 와 팔꿈치의 굴곡, 신전 운동은 우측과 비교하여 양측 차이 없었으나 주먹 쥐는 힘이나 검지 손가락의 독립적
Fig. 3. These figures show (A) the skin necrosis (3×5 cm) with pus like discharge at the left axilla and (B) debrid- ment and closure.
A B
Table 3. Results of 3rdNerve Conduction Studies Nerve/recording Sites
Motor Lat (ms) Amp(mV) Dist (mm) Con Vel (m/s)
L median (APB)
(Wrist) 3.5 1.9
(Elbow) 5.2 1.4 65 38.2
L ulnar (ADM)
(Wrist) 1.4 2.9
(Elbow) 3.5 2.3 68 30.9
L radial (EIP)
(Wrist) 1.4 0.6
(Elbow) 2.3 0.3 30 33.3
L axillary (deltoid) 2.6 2.6
L musculocutaneous (biceps) 3.5 1.8
Sensory Lat (ms) Amp (uV)
L median (3rdfinger) NR NR
L ulnar (5thfinger) NR NR
L radial (Thumb) NR NR
L LABC NR NR
L MABC NR NR
Lat: latency, Amp: amplitude, CV: conduction velocity, NR: no response, NE: not evoked, LABC: lateral antebrachial cutaneous nerve, MABC: medial anterbrachial cutaneous nerve.
사용은 우측에 비교하여 약간 떨어지며 네발 기기 자세 시 좌측 세 번째, 네 번째, 다섯 번째 손가락이 굴곡되 는 모습 관찰되었다. 12개월 경 좌측 네 번째, 다섯 번 째 손가락의 미세 운동의 저하 이외 대부분 호전되었다.
고 찰
쇄골 골절은 모든 연령에서 흔히 발생하는 골절로 분 만 시 발생하는 골절 중 가장 흔하며 빈도는 0.2~
4.4%까지 다양하게 보고되고 있다.1-4 주로 자연분만 시 발생하나 제왕절개술시에도 드물게 발생할 수 있다.2 쇄골 골절의 치료 방법은 동반손상의 유무, 골절의 기 전, 골절의 성질 및 환자의 연령에 따라 달라지는데 신 생아의 경우 특별한 치료가 필요치 않으며 전위가 있는 경우 8자형 붕대로 고정할 수 있으며 대부분 예후는 좋 다.2 일반적으로 중간부위 쇄골 골절의 경우 단순팔걸이 나 팔자형 붕대가 가장 보편적 치료로 사용되며 전위가 동반된 경우 수술적 방법을 고려할 수도 있다.1,5,6 단순 팔걸이와 팔자형붕대 사이의 기능적 또는 미용적 측면 에서 치료 결과에는 차이가 없으나 팔자형붕대의 경우 환자가 불편함을 호소하거나 액와부욕창, 신경혈관다발 의 압박, 불유합 등의 합병증이 발생할 수 있으며 이러 한 이유로 단순팔걸이가 가장 널리 사용되고 있다.1,6,7 쇄골 골절의 합병증으로는 불유합, 부정유합, 신경학적 합병증, 재골절, 견봉쇄골관절의 관절염, 수술적 합병 증 등이 있으며 이중 쇄골 골절로 인한 상완신경총 손 상은 드물며 약 1%에서 발생하는 것으로 알려져 있 다.1,8 쇄골 골절 후 발생하는 상완신경총손상 발생 원인 으로는 골절조각에 의한 직접적인 압박 또는 비대가골 형성, 쇄골하가동맥류, 흉터수축을 동반한 부정유합, 불유합에 의한 지연성 신경압박으로 발생할 수 있으며 드물게 꼭 끼는 붕대로 인해 초기에 발생할 수 있
다.1,2,5-8 쇄골 골절 후 직접압박에 의한 상완신경총 손상
은 중간부위 쇄골 골절에서 가장 흔하며 지연성 신경압 박에 의한 상완신경총손상의 경우 내측 및 후신경속의
압박이 가장 흔하나 외신경속압박이 동반된 경우도 있 으며 대부분 예후는 좋다.5,8 본 증례의 경우 분만 시 전 위가 동반된 쇄골 골절이 발생하여 8자형 붕대를 사용 하였고 팔자형 붕대를 사용하기 전까지는 부자연스럽긴 하나 왼쪽 상지의 움직임 보였으나 팔자형 붕대를 고정 하고 3일 후 좌측 상지의 움직임 감소 및 7일 후 발생 한 좌측 액와부에 피부괴사 소견이 관찰되었다. 이에 전기진단학적 검사 후 좌측상완신경총 손상을 진단하였 고 자기공명영상검사 시행 후 혈관손상, 제 1~2번 늑 골 손상, 쇄골 골절에 의한 직접적 상완신경총 손상을 배제할 수 있었다. 본 증례의 경우 팔자형 붕대 고정 후 압박에 의한 좌측 액와부 피부괴사 및 좌측상완신경 총 손상이 발생한 경우로 팔자형 붕대는 단순팔걸이와 함께 중간부위쇄골골절에 널리 사용되는 보존적 치료법 이나 액와부욕창, 신경혈관다발의 압박, 불유합 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 특히 신생아와 같이 팔자 형붕대 적용 후 피부손상 및 신경손상 등의 합병증이 발생하더라도 정확한 의사 표현을 하지 못하는 환자들 의 경우 팔자형 붕대를 적용 후 팔의 움직임이 떨어지 거나 피부손상이 발생할 경우 이미지 검사와 전기진단 검사를 통하여 상완신경총 손상을 반드시 확인해야 할 것으로 사료된다.
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Table 4. Results of 3rdNeedle Electromyography
ASA MUAP
IA Fibs PSW Amp Dur Poly
L supraspinatus None None N N None
L deltoid N None None N N None
L biceps brachii N None None N N None
L EDC N None None N N None
L APB N None None N N None
L FDI N None None N N None
ASA: abnormal spontaneous activity, IP: interferece pattern, MUAP: motor unit action potential, IA: insertion activity, Fib: fibrilla- tion, PSW: positive sharp wave, Dur: duration, Poly: polyphasic motor unit potential, L: left, B: bilateral, N: normal, NT: not testable, EDC: extensor digitorum communis, APB: abductor pollicis brevis, FDI: first dorsal interosseous
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