턱관절 골관절염의 치료의 최신 경향

1)Ⅰ. 서 론

턱관절의 골관절염(TMJ Osteoarthritis, TMJOA)은 통증과 기능장애, 염발음을 특징으로 하는 질환으로 서 관절낭 압통과 방사선사진 상의 골 변화 소견을 확인할 수 있다. 복잡하고 다양한 원인이 TMJOA 발 생에 관여하지만 주된 원인은 TMJ의 기계적 과부하 로서 퇴행과 재생의 과정을 거치는 자기한정성 질환 으로 알려져 있다.^1-3)

TMJOA가 자기한정성 질환으로 간주하지만 증상 을 신속히 감소시키고 관절의 적응이 보다 잘 진행되 어 환자의 기능과 삶의 질이 개선될 있도록 하기 위 해 치료가 필요하다.¹⁾ TMJOA 치료의 목표는 통증의 해소와 질병의 진행 차단, 기능의 회복이다.²⁾ 다양한 치료법이 있는데 크게 비침습적인 보존적 치료법과 침습적인 외과적 치료법을 크게 나눈다. 보존적 치료 법은 약물치료, 구강장치요법, 물리치료, 행동요법 등

교신저자 : 김미은

Department of Oral Medicine, College of Dentistry, Dankook University, Cheonan, Korea

Tel. +82-41-550-1915 Fax +82-505-434-7951 Email: meunkim@dankook.ac.kr 원고접수일 : 2016-06-07

이며. 외과적 치료법은 arthroscopy, arthroplasty, joint replacement 등이다. 그밖에 주사침을 이용하는 최소 의 침습적 술식을 포함하는 관절강 주사와 arthrocentesis가 있다.^2,3)TMJOA는 보존적인 치료법으 로 좋은 효과를 얻을 수 있으며 대개 12~18개월이 소 요되는 것으로 알려져 있다.^1,4)

여기서는 약물치료, 구강장치요법, 관절강주사를 위주로 TMJOA의 최신 치료법을 다루고자 한다.

II. TMJOA의 치료법 1. 약물치료

1) 진통제

일반적으로 TMJOA의 통증을 감소하기 위해 진통 제가 많이 사용되는데, 주로 비스테로이드성 소염진 통제(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)를 처방한다.⁴⁾ 이는 통증과 염증을 줄이고 퇴행 과정을 지연시키는 위해서이다. 그러나 장기간 사용할 경우 위장관계 위험과 심혈관계 위험이 증가하므로 주의 해야 한다.⁵⁾ 흔히 사용하는 ibuprofen은 위장관계 위 험이 낮은 대표적 NSAID로서 200-400mg의 용량을 하 루 3-4회 투여한다. Naproxen이나 naproxen sodium도 많이 사용되며 심혈관계 위험이 낮아서 진통제 중 일

턱관절 골관절염의 치료의 최신 경향

단국대학교 치과대학 구강내과학교실

김 미 은

턱관절의 골관절염(TMJ Osteoarthritis, TMJOA)은 통증과 기능장애, 염발음을 특징으로 하는 질환으로서 주된 원인은 TMJ 의 기계적 과부하로서 퇴행과 재생의 과정을 거치는 자기한정성 질환으로 알려져 있다. 턱관절의 골관절염은 관절낭 압통과 방사선사진 상의 골 변화 소견을 통해 진단할 수 있다. TMJOA 치료의 목표는 통증의 해소와 질병의 진행 차단, 기능의 회복이다. 다양한 치료법이 있는데 크게 비침습적인 보존적 치료법과 침습적인 외과적 치료법을 크게 나눈다. 보존적 치료 법은 약물치료, 구강장치요법, 물리치료, 행동요법 등이며. 외과적 치료법은 arthroscopy, arthroplasty, joint replacement 등이다.

여기서는 약물치료, 구강장치요법, 관절강주사를 위주로 TMJOA의 최신 치료법을 다루고자 한다.

주제어: TMJ, Osteoarthritis, Treatment

경우 275mg이나 550mg을 하루 2-3회 사용한다. 위장 관계 위험을 피하기 위해 cyclooxygenase 2 (COX-2) 선택적 억제제를 투여하거나 acetaminophen을 처방할 수 있다.⁵⁾ Acetaminophen은 소염효과는 없고 NSAIDs 에 비해 효과가 덜한 것으로 보고되지만 비교적 안전 한 약물이라는 장점이 있다.^6,7)그러나 간독성이 있으 므로 하루 최대 4g을 초과해서 투여하면 안 된다.⁵⁾ de Souza 등에⁸⁾의하면 diclofenac sodium은 통증 감소 에 있어 구강장치와 비슷한 효과를 보이며 sodium hyaluronate나 스테로이드 관절강주사와 비슷한 효과 를 보인다고 한다. NSAIDs를 국소 도포하면 경구 복 용으로 인한 부작용을 줄일 수 있는데,^6,9) kotoprofen과 diclofenac의 국소 도포는 위약에 비해 우수하고 경구 투여와는 비슷한 정도의 효능을 보이면서 안전한 방 법이다.¹⁰⁾

Table 1은 TMJOA에 사용 가능한 진통제의 목록과 용법을 제시하고 있다.

2) 근이완제

근이완제는 TMJOA 환자의 근육통 해소를 위해 사 용하며 근육과 관련한 과부하를 줄이는데 효과가 있 다. GABA 유도체인 baclofen이나 benzodiazpeine계 약 물(예, diazepam), eperison HCL, cyclobenzaprine, tizanide 등이 사용되며 변비, 메스꺼움, 현기증, 졸음, 두통의 부작용을 주로 가진다.⁵⁾

Drug Dose/day Pregnancy risk categorization Comments

Ibuprofen 200~400mg ×3~4 B/D3 Gold standard

Lowest GI risk

Naproxen Na 275mg×3

550mg×2 B/D3 Not to increase CV risk

Choice of analgesics

Naproxen 250mg×3

500mg×2

Etodolac 200mg×3

400mg×3 C/D3 Preferential COX-2 inhibitor

Diclofenac 25mg ×3~4

50mg ×2~3 C/D3 Preferential COX-2 inhibitor

CV risk

Celecoxib 200mg ×2 C CV risk

Acetaminophen 500~650mg×4~6 B Liver toxicity (< 4g/day)

GI: gastro-intestinal, CV: cerebro-vascular, COX: cyclooxygenase Table 1. Analgesics for TMJ osteoarthritis

3) 기타

TMJOA 치료를 위해 avocado-soybean unsaponi- fiables (ASU)이나 glucosamine sulfate를 투여하기도 한다. ASU는 In vitro 실험 결과 interleukin-1 (IL-1)을 억제하고 collagen 합성을 자극하며¹¹⁾ IL-8과 prostaglandin E2(PGE2) 생성을 강력하게 억제하는 것 으로 알려져 있다.¹²또한 aggrecan과 골기질 구성성분 의 합성을 자극하고 이화작용과 염증유발 인자 (pro-inflammatory mediator)의 생성을 감소시킨다. 그 러므로 연골하골 조골세포에 작용하여 골관절염 환 자의 연골 회복을 촉진할 가능성이 있다고 생각된 다.¹³⁾Ernst 등은¹⁴⁾논문 고찰을 통해 ASU가 골관절염 의 증상 치료에 효과가 있다고 결론지었으나 장기치 료에 대한 연구결과는 부정적이므로 좀더 연구가 필 요할 것으로 보았다. Christensen 등은¹³⁾ 메타분석을 통해 기존의 약물에 비해 더 좋지 않지만 더 나쁘지 도 않으며, 뚜렷한 부작용에 대한 증거가 없다는 점에 서 골관절염 환자에게 일정기간 (예, 3개월) ASU 복 용을 추천할 수 있다고 결론지었다. 상기의 연구결과 는 무릎관절이나 고관절의 골관절염 환자를 대상으 로 얻어진 것이지만, 상기의 기전과 효과를 고려하면 TMJOA 경우에도 ASU 투여를 시도해 볼 만한 것 같 다.

Glucosamine sulfate을 관절연골에 존재하는 화합물 로서 chondrocyte 대사에 변화를 주는 것으로 알려져

있지만, Glucosamine sulfate의 효능에 대한 연구는 현 재까지 상반된 결과를 보이고 있다.⁸⁾ McAlindon 등이

15) 시행한 메타분석은 glucosamine의 효과가 일부 있 을 수 있다고 결론짓고 있다. 45명의 환자에서 ibuprofen (500 mg 하루 3회씩 6주 복용)과 glucosamine 의 효과를 비교한 연구에서는 비슷한 정도의 효과를 보인 반면, 위약과 비슷한 정도의 효과를 보였다는 연 구 결과도 있다.¹⁶⁾

2. 구강장치요법

TMJOA의 치료에서 가장 중요한 목표는 질병의 주 요 원인인 과부하를 감소시키는 것이다. 구강장치요 법은 TMJ에 가해지는 과부하를 막고 근활성을 감소 시킬 목적으로 사용하는데 주로 교합안정장치 (stabilization splint)가 사용된다.^1,3,17) 정복성 관절원판 변위나 전위가 원인과 관련된다면 전방위치장치를 사용해서 과두와 관절원판의 관계를 교정해주는 것 이 도움이 될 수 있다. 또한 교합안정장치를 사용했을 때 관절통을 심화시킨다면 통증이 없는 전방 위치로 과두를 약간 옮겨주는 것이 추천된다.¹⁾

옥 등은¹⁸ TMJOA 환자의 교합안정장치 치료 전후 CBCT를 비교한 결과, 교합안정장치 치료를 시행한 환자군에서 하악과두 전방부의 골형성 비율이 높고 피질골 회복이 관찰되는 빈도가 더 높은 것으로 보고 하였다. 이 결과는 교합안정장치가 TMJOA 환자에서 골재형성을 촉진한다는 것을 의미한다.

최근에는 악간견인요법(intermaxillary traction therapy)가 활용되기도 한다.^17,19) TMJOA의 진행과 함 께 과두의 골소실이 발생하여 하악이 후하방으로 퇴 하면서 전치부 개방교합이 발생하는데, 개방교합을

Fig. 1. Intermaxillary traction therapy. Modified pivot appliances with orthodontic buttons and elastics can be seen

방지하고 TMJ 과부하를 줄여 통증과 기능장애를 회 복하기 위해 고안된 치료법이다. 즉, 상하악에 추축 장치를 장착하고 교정용 elastic을 이용하여 견인력을 가함으로써 하악을 전상방으로 당겨주는 (반시계방 향 회전) 것이다. 상악과 하악에 각각 악궁 전체를 피 개하면서 교합접촉점은 제2대구치에서만 일어나는 추축장치를 제작하여 장착하고 전상방으로의 견인력 을 얻기 위해 전치부와 소구치부에 교정용 브라켓이 나 버튼을 부착하여 상하악 사이에 교정용 elastic 을 걸어준다(Fig. 1). 즉 최후방 구치부를 지점으로 하여 하악에 전상방의 견인력이 작용하게 하는 것이다.¹⁹⁾ 성공적인 임상 증례가 일부 보고되고 있으나^17,19) 이 치료법의 효과를 뒷받침해줄 비교 연구는 아직 없다.

3. 관절강주사

국소마취제나 corticosteroid, hyaluronic acid의 관절 강주사(intra-articular injection)은 보존적인 치료만으로 통증 조절에 실패한 일부 TMJOA 환자에게 활용해 볼 수 있는 치료법이다(Fig 2).^2,3) Corticosteroid 제제는 methylpredinisolone과 triamcinolone acetonide가 주로 사용되며 prostaglandin과 leukotrienes의 생산을 차단하 여 강력한 소염작용을 가진다.²⁰⁾ 단기적인 효과를 보 이는 것으로 알려져 있으며 반복 주사할 때는 연골을 파괴할 수 있으므로 주의해야 한다.²¹⁾ HA는 TMJ의 정상 활액과 연골 기질의 구성 성분인 linear glucosaminoglycan이다.³⁾ HA는 활액에 탄성과 점성을 주어 충격에 대한 완충작용을 하고, 윤활, 항염증, 진 통 작용을 하며, 연골의 회복과정을 활성화시키므로, 관절강의 항상성을 유지하는데 아주 중요한 역할을 한다.²²⁾ Triantaffilidou 등은²³⁾ HA 관절강주사와

Fig. 2. Intra-articular injection with hyaluronic acid.

NSAIDs와 비교한 결과 HA는 TMJOA 환자의 통증 조 절에 더 탁월한 효과를 보였다고 보고하였다. 그러나 한 문헌 고찰에서는 생리식염수 주사보다 우수하지 만, corticosteroid 주사나 구강장치치료와는 비슷한 정 도의 효과를 보이며 TMD 치료에 있어 다른 치료법보 다 더 우수하다고 볼 수 없다고 결론지었다. HA만 주 사하거나 관절강 세척(lavage) 후 HA를 주사하기도 한다. 통증을 보이는 TMJOA 환자에서 스테로이드보 다 더 효과적이라고 보고한 연구도 있다.²⁴⁾

TMJOA가 진행될 때 다양한 내인성 성장인자 (growth factor)가 급성과 만성 염증 및 결합조직 파괴 조절에 관여하기 때문에 최근에는 transforming growth factor beta, bone morphogenetic protein 2, insulinlike growth facter-1 등의 성장 인자들을 관절강에 주사하 는 연구도 활발히 이루어지고 있다. ^2,3,25)

4. 기타

그 외 보조적인 치료법으로는 물리치료와 행동요 법 등이 있다. 즉 부드러운 음식물 섭취, 과도한 개구 를 피하게 관절에 통증을 일으킬 수 있는 모든 구강 습관을 찾아서 하지 않도록 해야 한다. 자가마사지나 이완요법 등을 활용하는 것도 유용하다. 물리치료는 급성기의 통증 조절에 효과적이며(Sharav text) 초음 파, 저수준레이저, 전기치료 같은 다양한 물리치료를 시행할 수 있다.^1,2,3,17)

Ⅲ. 결 론

TMJOA 치료에 있어 가장 중요한 것은 정확한 진 단이며, 환자가 골관절염의 어느 단계에 있는지 파악 하는 것은 치료를 결정하는 필수 요소이다. 환자에게 TMJOA의 특성과 진행과정, 예후를 충분히 교육하여 야 한다. 환자 개개인의 적응능력과 물리적 스트레스 (이상습관, 근골격형태 등)은 TMJOA의 예후에 영향 을 주므로 세밀하게 관찰하여 문제점을 파악하고 이 상습관은 교정할 수 있도록 해야 한다. TMJOA는 대 부분 자기 한정성이며 약물치료, 물리치료, 구강장치, 행동요법 같은 보존적 치료로 충분한 치료효과를 얻 을 수 있으며 때로는 관절강주사를 활용해 볼 수 있 다. 수술은 상기의 모든 치료법이 실패했을 때만 고려 해야 하며, 특히 퇴행 과정이 진행 중인 active stage의 경우 비가역적인 치료는 피해야 한다.

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ABSTRACT

Treatment of temporomandibular joint Osteoarthritis

1)Department of Oral Medicine, School of Dentistry, Dankook University

Osteoarthritis (OA) of the temporomandibular joint (TMJ) is a self-limiting disease with the course of degenerative and remodelling phase that characteristically presents pain, crepitus and functional disability. OA may affect the TMJ as a result of mechanical overload on the TMJ. The diagnosis of TMJ OA is based mostly on clinical findings such as tenderness in the joint and radiographic changes.

The aim of treatment is mainly pain relief, prevention of disease progress and recovery of masticatory function.

Treatment of TMJ OA includes conservative and invasive surgical approach. For conservative approach, pharmacologic means, oral appliance, physical therapy and behavior modification can be applied. If pain and dysfunction are not eliminated by conservative treatment, surgical intervention including arthrocentesis, arthroscopy, arthroplasty and joint replacement can be a treatment choice.

In this review, updated knowledge of TMJOA focused on medication, appliance and intra-articular injection will be discussed.

Key words : TMJ, Osteoarthritis, Treatment