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접수: 1998년 7월 20일, 승인: 1998년 10월 24일
연락처: 정규원, 150-010, 서울 영등포구 여의도동 62번지, 성모병원 내과 Tel: (02) 3779-1328, Fax: (02) 3779-1331
※ 본 논문은 가톨릭중앙의료원 임상연구비 보조로 이루어졌음.
진단적 복강경검사의 역할
- 시대적 고찰 및 임상적 유용성 -
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
박재명・최 황・한준열・김보경・문성배 김병욱・조세현・양진모・안병민・한남익 김재광・최상욱・박영민・이영석・이창돈 차상복・정규원・선희식・김부성・정환국
Cli n i c a l R o le s o f D i a g n o s t i c La p a r o s c o p y
J a e M y u n g P a r k , M .D., H w a n g Ch o i , M .D ., J o o n Ye o l H a n , M .D ., Bo Kyoung Kim, M.D., Sun g Bae Moon, M.D., Byung Wook Kim, M.D., S e H y u n C h o , M .D ., J i n M o Ya n g , M .D ., B y u n g M i n A h n , M .D .,
N a m Ik H a n , M.D., J a e Kw an g Ki m , M.D., S a n g Wo o k Ch o i , M.D., You ng Mi n P ark, M.D., Young Sok Le e , M.D., Chang Don Le e , M.D.,
S a n g B ok Ch a , M.D., Ky u Wo n Ch u n g , M.D., He e S i k S u n , M.D., B o o S u n g Kim , M.D. a n d Wh a n Ko o k Ch u n g , M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Background/Aims: The use of diagnostic laparoscopy has declined because of the trend to prefer the
less invasive radiological procedure. However, it is still useful in the evaluation and diagnosis of focal and diffuse liver diseases, primary and metastatic liver tumors, and peritoneal diseases. The aim of this study was to reevaluate the clinical role and diagnostic accuracy of laparoscopy. Methods We retrospectively reviewed the records of 2185 laparoscopies performed at St. Mary' s Hospital from 1975 to 1997. Results: The most common clinical indication for laparoscopy has been changed from the diagnosis of liver tumors to the diagnosis of chronic parenchymal liver diseases since 1990. The diagnosis was confirmed in 96% of the cases by laparoscopy. The sensitivity and specificity of laparoscopic diagnosis were 97.2% and 86.7%, respectively in chronic hepatitis, 97.6% and 85.7% in liver cirrhosis, 97.3% and 90.2% in hepatocellular carcinoma, 84.4% and 70.0% in metastatic live cancer, 96.8% and 88.9% in tuberculous peritonitis, and 92.3% and 100% in carcinoma peritonei. The complication rate of laparoscopy was 1.7%. Two patients (0.1%) died of massive bleeding from박재명 외 19인. 진단적 복강경검사의 역할 529
서 론
복강경검사의 역사는 1901년 독일의 Kelling이 방 광경을 사용하여 개의 복강 내 관찰을 처음 시도하 였고, 1910년 Jacobaeus가 사람에서 복강경을 시행 하여 1912년 69명에서 109예의 결과를 보고하였다.
Kalk는 1930년을 전후하여 100예의 복강경을 시행 하고 간생검을 시도하여 만성 간염의 개념 정립에 공헌하였다.1
이 검사법은 미국, 유럽, 일본 등에서 복강 내 병 변의 진단을 위하여 폭넓게 사용되어 오다가 1980년 대 이후 비침습적 진단 방법의 발달로 사용이 감소 되었다.2
국내에서도 1980년대에 여러 기관에서 복강경에 대한 보고가 많았으나,3-6 최근에는 진단적 복강경에 비해 치료적 복강경이 부각되고 있는 실정이다. 이 는 진단적 복강경의 시행이 감소되고 있는 것을 의 미하지는 않으며, 진단적 복강경검사의 역할이 변화 되고 있는 것을 시사한다.
이에 따라 저자들은 지난 23년간 실시한 2000여 예의 진단적 목적의 복강경검사를 시대별로 살펴보 고, 임상적 유용성과 제한점에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
대상은 1975년 6월부터 1997년 12월까지 가톨릭 대학교 성모병원에 입원하여 진단적 목적으로 복강 경검사를 받은 2,185예이며, 27명의 환자는 두 차례 이상 복강경검사를 받았다.
대상 환자는 남자가 1,621예, 여자가 564예였으 며, 나이는 15세부터 82세까지로 평균 연령은 43.9
세였다.
2. 방 법
복강경검사를 받은 모든 환자의 기록을 후향적으 로 검토하였다. 복강경 시행 전 임상적 진단, 복강경 시행시 육안적 진단, 조직학적 진단, 최종 진단으로 나누었으며, 최종 진단을 기준으로 복강경검사가 진 단에 도움을 준 경우와 도움을 주지 못한 경우, 불충 분한 생검조직, 복강경검사에 실패한 경우, 복강경 검사에 따른 합병증과 사망률을 분석하였다. 또한 최종 진단을 기준으로 복강경 육안 진단의 정확성을 민감도와 특이도로 분석하였다.
복강경검사의 적응증과 금기증 및 검사 방법은 본 교실의 이전 보고3,7와 같다. 최근 사용하는 기구 는 Olympus사의 복강경으로 냉광원(cold light sou- rce), 기복침(Veres needle), 투관침(trocar), cannula, 관찰용 복강경(45°side viewer), 처치용 복강경, 조 직 생검용 감자(biopsy forcep), 소식자(sound) 및 사 진기로 되어 있다. 기복에는 실내 공기(room air)를 이용하며, Silverman needle로 간생검을 시행하였으 며, 조직 생검 후에 출혈이 계속되는 경우에는 단극 지혈기(monopolar coagulator)로 지혈하였다.
결 과
1. 임상적 적응증
복강경검사의 임상적 적응증을 1990년 이전과 이 후로 나누어 살펴보면, 1990년 이전에는 임상적으로 간암이 의심스러워 복강경을 실시한 경우가 전체 복 강경 횟수의 62%를 차지하고, 1991년부터는 지방 간, 간염 또는 간경변 등 만성 미만성 간질환의 조직 학적 진단을 위해 복강경을 실시한 경우가 65%였다 (Table 1, Fig. 1).
비장종대의 복강경 진단은 알코올성 간염 1예, 간 the biopsy site of hepatic tumor. Conclusions: Diagnostic laparoscopy is a safe and accurate method for evaluating the chronic liver parenchymal diseases and unexplained ascites. (Kor J Gastroentero
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Key Words: Laparoscopy, Liver, Peritoneum
530 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 4 호 1999
경변 16예, 반티증후군 8예, 간암 2예 등이었다.
복강 내 종물의 복강경 진단은 낭종 6예(총담관 낭, 유피낭, 난소, 췌장, 부신), 횡격막하 농양, 림프
종, 횡문근육종, 지방종, 복막 암종증 등으로 다양하 였다.
Table 1. Clinical Indications of Laparoscopy
Clinical indication
Number of cases
Total (%) 1975～1990 1991～1997
Cholestasis or EHBO Fatty liver or hepatitis Liver cirrhosis
Unexplained splenomegaly Hepatocellular carcinoma Cholangiocarcinoma Metastatic cancer in liver Other SOL in liver Carcinoma peritonei Tuberculous peritonitis Intra-abdominal mass Miscellaneous Total
22 59 123 28 519 22 55 33 17 57 12 36 983
62 771 121 2 99 6 19 18 28 23 3 50 1,202
84 ( 3.8) 830 (38.0) 244 (11.2) 30 ( 1.4) 618 (28.3) 28 ( 1.3) 74 ( 3.4) 51 ( 2.3) 45 ( 2.1) 80 ( 3.7) 15 ( 0.7) 86 ( 3.9) 2,185 (100 ) EHBO, extrahepatic biliary obstruction; SOL, space occupying lesion including abscess, cyst, granuloma.
Fig. 1. Annual rates of laparoscopic examination for the diagnosis of liver tumors or diffuse liver diseases. The main indications for laparoscopy were changed from liver tumors to chronic parenchymal liver diseases after the year of 1991.
Park et al. Clinical Roles of Diagnostic Laparoscopy 531
2. 복강경의 효용성
복강경검사에 의한 진단율은 96%였으며(Table 2), 복강경검사 후 임상 진단에 변화를 가져온 경우
는 17%였다(Table 3).
복강경검사에서 육안적 진단이 최종 진단과 차이 를 보인 경우가 40예(1.8%) 있었다. 복강경검사에서 만성 간염으로 진단하였던 3예는 조직검사에서 지 방간이었고, 12예에서는 간경변이었으며(48예에서 만성 활동성 간염에 조기 간경변이 동반), 간경변으 로 진행된 것으로 생각한 7예는 만성 활동성 간염으 로 최종 진단되었다. 또한 간세포암으로 보았던 13 예는 전이성 선암 9예, 담관암 3예, 혈관종 1예로 조 직 진단되었으며, 3예에서는 복강경검사에서 전이성 간암으로 생각하였으나 간세포암으로 확인되었다.
그리고 결핵성 복막염 2예에서 조직검사에서 선암 으로 진단되었다.
복강경검사에서 조직검사가 불충분하여 최종 진 Table 2. Results of Laparoscopic Examination
Result Number of cases Percent Diagnostic
Not diagnostic Inadequate specimen Failure
Complication, major Mortality
2,097 40 36 12 38 2
96.0 1.8 1.6 0.5 1.7 0.1
Table 3. Change of Clinical Diagnosis after Laparoscopy
Clinical diagnosis Laparoscopic diagnosis Number of cases Extrahepatic biliary obstruction
Chronic hepatitis
Liver cirrhosis
Hepatocellular carcinoma
Metastatic liver cancer
Tuberculous peritonitis Carcinoma peritonei
GB or CBD cancer Pancreas cancer Liver cancer
Sclerosing cholangitis Fatty liver
Liver cirrhosis
Hepatocellular carcinoma Chronic hepatitis Hepatocellular carcinoma Banti' s syndrome Pseudo-cold lesion Regenerating nodule Metastatic cancer GB cancer Hemangioma Cholangiocarcinoma Others*
Hepatocellular carcinoma Pseudo-cold lesion Cyst
Carcinoma peritonei Pelvic inflammatory disease Tuberculous peritonitis
6 4 2 2 10 101 2 18 17 4 28 21 25 8 6 4 41 6 2 2 13 2 2 GB, gall bladder; CBD, common bile duct.
* fatty infiltration 15, abscess 10, granuloma 9, clonorchiasis 4, cyst 3.
532 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 4, 1999
단과 차이를 보인 경우는 36예(1.6%)로, 대부분 심 부에 위치한 간암으로 육안적 관찰이 불가능하였거 나 괴사 조직만이 생검되었기 때문이다.
복강경검사에서 조직검사를 실시하지 못한 경우 는 12예(0.5%)가 있었으며, 실패의 원인은 복막 유 착 6예, 환자의 비협조 3예, 출혈 우려 2예, 서맥 1예 였다.
3. 복강경 진단의 정확성
만성 간염, 간경변, 간세포암과 결핵성 복막염 및 복막 암종증 등의 주요 질환에 대한 복강경 진단의 민감도는 90% 이상이었으며, 특이도는 85% 이상이 었다(Table 4). 전이성 간암에서는 민감도가 84.4%, 특이도가 70.0%이었다.
4. 복강경검사의 합병증
합병증은 2,185건의 복강경검사 중 38예(1.7%)에 서 발생하였다(Table 5). 피하 및 대망 기종이 19예 (0.9%), 출혈 13예(0.6%), 흉곽 농양이 2예(0.1%)였 으며, 리도카인 과민반응, 대장 천공, 담즙성 복막염 및 패혈증이 각각 1예씩 있었다.
복강경검사에 의한 사망은 간암 환자에서 대량 출혈에 의한 2예(0.1%)가 있었다. 주요 합병증은 복 강경 시술 초기인 1980년 이전에 발생한 것이었다.3
고 찰
진단적 복강경검사의 적응증은 국소성 및 미만성 간질환, 문맥압항진증, 간내 공간점유병변, 복부종 괴, 담낭 및 췌장 질환의 진단과 복수, 황달, 불명열 및 복통의 원인 규명, 림프종이나 암의 임상 병기 판 정 등 광범위하였으나 1980년대 초음파, 전산화단층 촬영, 자기공명촬영과 같은 방사선학적 진단 방법의 발달과 내시경(전자내시경, 역행성 췌담관 조영술 등)의 보편적 사용으로 진단적 복강경의 입지가 좁 아졌다.8 한편 인터페론 치료의 등장으로 만성 간염 에 대한 조직학적 진단의 중요성이 부각되었다. 본 연구에서 1990년을 전후로 복강경검사의 적응증이 간세포암에서 만성 간염으로 이행되고 있음을 뚜렷 이 보여 준다. 외국 병원의 14년간의 보고2를 살펴보 면, 전이성 간암이 가장 많은 복강경의 적응증이었 으나 만성 간질환의 평가를 위한 복강경검사가 급격 히 증가함을 알 수 있다.
복강경은 만성 미만성 간질환의 진단에 초음파보 다 우수하다. 초음파는 위음성률이 간경변 31%, 만 성 간질환 33%, 지방간 79%로 높기 때문에 선별 검 사로 적당하지 못하다는 지적이 있으며,9 특히 간경 변의 경우 맹목생검이나 초음파유도 간침생검보다 복강경에 의한 육안적 관찰과 조직검사가 진단율을 높이는 것은 의심할 여지가 없다.10,11 병변의 가장 심한 부위 또는 변화가 가장 뚜렷한 부위를 선정하 여 직시하 생검을 할 수 있어 표본 채취의 오차를 줄 일 수 있으며, 맹목생검으로는 좌엽에서의 생검이 불가능하나 복강경검사를 하는 경우 좌엽에서의 간 Table 4. Diagnostic Accuracy of Laparoscopy (%)
Disease Sensitivity Specificity Chronic hepatitis
Liver cirrhosis
Hepatocellular carcinoma Metastatic liver cancer Tuberculous peritonitis Carcinoma peritonei
97.2 97.6 97.3 84.4 96.8 92.3
86.7 85.7 90.2 70.0 88.9 100
Table 5. Complications of Laparoscopic Examina- tion
Complication Number of cases Subcutaneous emphysema
Omental emphysema Anaphylaxis to lidocaine Bleeding from biopsy site Bleeding from abdominal wall Massive bleeding
Pyothorax Colon perforation Bile peritonitis Septicemia Total
12 7 1 9 2 2 2 1 1 1 38*
* 1.7% of total 2,185 cases.
박재명 외 19인. 진단적 복강경검사의 역할 533
침생검도 용이하다.12 또한 우엽과 좌엽의 육안적 소 견이 다른 경우, 우엽과 좌엽에서 각각 간침생검을 하여 양엽의 조직학적 소견과 복강경 육안 소견을 종합하여 최종 진단을 내릴 수 있다. 본 교실의 연 구를 살펴보면, 255예의 바이러스성 만성 간염 환자 중 214예(83.9%)에서 복강경 소견과 조직학적 소견 이 일치하였고, 조직검사에서 섬유화가 없었으나 최 종 진단에서 간경변으로 진단된 경우가 다수 있었 다.13
간질환 환자에서 복강경 소견과 조직학적 소견을 비교한 연구에서, 복강경의 민감도와 특이도가 지방 변성에 대하여 96.4%와 100%, 섬유화의 진단에 100%
와 95%, 염증 활성도의 평가에는 94%와 95%로 상 당히 높음을 보고하였고, 특히 간경변의 경우 100%
의 민감도와 97.1%의 특이도를 보고하였다.14 외국 의 경우15 1,794예의 복강경 중 91%에서 확진이 가 능하였으며, 만성 간질환을 가진 환자의 98%, 원발 성 또는 전이성 간암 환자의 85%, 복수 환자의 82%
에서 복강경으로 진단을 내릴 수 있었다고 보고하여 본 연구의 결과와 유사하였다. 간암의 진단에 있어 서 복강경검사는 민감도와 특이도에서 각각 96.5%
와 88.6%로 간주사(78.9%와 69.1%)보다 우월하고 초음파(93%와 84%)와 유사하였다.4 이는 간주사에 서 나타나는 가성냉소가 위양성이 많기 때문으로 생 각된다. 또한 복강경검사는 원인 불명의 복수의 진 단은 물론, 결핵성 복막염과 복막 암종증의 감별에 도 유용한 수단이다.16
복강경검사의 한계점은 관찰 가능한 범위가 한정 되어 있다는 점으로, 특히 심부에 위치한 병변은 관 찰이 불가능하다. 최근에는 작은 탐침자를 이용하여 복강경시 복부내 초음파를 시도하고 있다. 다른 문 제점은 복막 유착이 심하거나 고도의 비만증 환자에 서는 시술에 어려움이 따른다는 것이다.
복강경검사의 초기에는 심한 출혈로 사망에 이르 거나 개복수술을 요하는 심한 합병증들이 있었으나, 최근 18년 동안에는 자연 소실되는 피하기종과 수혈 이 필요하지 않은 가벼운 정도의 출혈만이 나타나고 있다. 구미에서도 0.15-2.5%의 합병증과 0.03- 0.49%
의 사망률을 보고하고 있으며, 이는 경피적 간침생 검의 합병증이나 사망률과 비슷한 정도이다.17,18
요 약
목적: 진단적 복강경검사의 임상적 역할에 대하 여 재평가하고 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 1975년부터 1997년까지 성모병원에 서 실시한 2,185예의 복강경 기록을 후향적으로 조 사하였다. 결과: 복강경의 임상적 적응증은 1990년 을 전후로 하여 간종양의 진단에서 만성 미만성 간 질환의 조직학적 진단으로 변화하였다. 복강경의 진 단율은 96%였으며, 복강경검사 후 임상 진단에 변 화를 보인 경우가 17%였다. 복강경검사의 주요 질 환별 민감도와 특이도는 만성 간염에서 97.2%와 86.7%, 간경변에서 97.6%와 85.7%, 간세포암에서 97.3%와 90.2%, 전이성 간암에서 84.4%와 70.0%, 결핵성 복막염에서 96.8%와 88.9%, 복막 암종증에 서 92.3%와 100%였다. 복강경에 의한 주요 합병증 은 38예(1.7%)에서 발생하였고, 사망은 2예(0.1%)로 다량의 출혈이 원인이었다. 결론: 진단적 복강경검 사는 비침습적인 방사선검사나 내시경의 발달로 복 강 내 원발성 또는 전이성 암의 진단을 위한 사용은 감소하였으나, 만성 간질환의 활성도와 섬유화 정도 를 파악하고 원인 불명의 복수를 진단하는 데 유용 하고 안전한 검사이다.
색인단어: 복강경, 간질환, 복막
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