J o u r n a l o f R h e u m a t i c D i s e a s e s V o l . 2 1 , N o . 3 , J u n e , 2 0 1 4
http://dx.doi.org/10.4078/jrd.2014.21.3.147 □ Case Report □
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＜Received：March 27, 2013, Revised (1st: May 28, 2013, 2nd: June 25, 2013), Accepted：June 26, 2013＞
Corresponding to：Sang-Heon Lee, Department of Internal Medicine, Konkuk University School of Medicine, 120-1, Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 143-729, Korea. E-mail：[email protected]
pISSN: 2093-940X, eISSN: 2233-4718
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회색질척수염의 병력이 있는 환자에서 발생한 근력 약화:
소아마비후증후군(Post-polio Syndrome)과 피부근염의 감별
안상희ㆍ나하영ㆍ강성희ㆍ박수연ㆍ유형민ㆍ임채호ㆍ김지완ㆍ권세웅ㆍ이정화ㆍ김해림ㆍ이상헌 건국대학교 의학전문대학원 내과학교실
Muscle Weakness in a Patient with History of Poliomyelitis:
A Differential Diagnosis for Post-polio Syndrome (PPS) and Dermatomyositis
Sang Hee An, Ha Young Na, Seong Hui Kang, Soo Youn Park, Hyung Min Yu, Chae Ho Lee, Ji Wan Kim, Se Woong Kwon, Junghwa Lee, Hae-Rim Kim, Sang-Heon Lee
Department of Internal Medicine, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea
Dermatomyositis (DM) is an idiopathic inflammatory myo- pathy, characterized by inflammation of the proximal skel- etal muscles and typical skin manifestations, which results in symmetric muscle weakness. A 43- year-old man was presented with skin rash and left leg weakness, and he had a history of poliomyelitis. Initially, he was diagnosed as having post-polio syndrome (PPS) due to unilateral muscle weakness and a result of an the electromyography (EMG), which had shown patterns of PPS. After 4 months with conservative therapy for PPS, weakness of bilateral upper
arms had developed and skin rashes on his entire body had aggravated and progressed. He was diagnosed as hav- ing dermatomyositis, based on elevated muscle enzyme lev- els, typical skin rashes, and typical EMG findings, which indicated muscle disease. When a patient with previous po- liomyelitis has a newly developed muscle weakness or pain, we should consider various possible causes other than PPS.
Key Words. Dermatomyositis, Post-polio syndrome, Poliomyelitis, Skin rash, Muscle weakness
서 론
피부근염은 원인이 명확하지 않은 만성 염증성 질환으로, 특징적으로 피부와 근육을 침범하는 질환이다. 임상적으로 사지의 근위근을 침범하여 골격근의 약화와 전형적인 피부 발진소견을 보이며, 조직병리학적으로는 혈관 주위와 근육 다발막(perimysium)의 염증이 특징적으로 관찰된다 (1-3).
이에 반해 소아마비후증후군(post-polio syndrome, PPS)은 급 성회색질척수염 이후 15년 이상의 신경학적 기능의 안정상 태 이후 남아있는 근육의 위축과 근력 약화의 신경학적 변
화와 근전도검사에서 탈신경 소견을 보이는 질환이다 (4).
진단 시 점차적 혹은 갑자기 발생한 근위약과 근피로는 신 경학적, 내과적, 정형외과적 원인이 배제되어야 하며, 드물 게 호흡이나 연하곤란의 문제를 동반하기도 한다 (4). 저자 들은 근력 약화로 내원한 회색질척수염의 병력이 있는 환 자에서 피부근염으로 진단하여 성공적으로 치료한 증례를 통해, 근력 약화를 보일 수 있는 여러 질환의 임상적소견과 감별 진단방법을 보고하고자 한다.
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Figure 1. Skin lesions show (A) erythema and edema in both upper eyelids (Heliotrope rash), and (B) raised violaceous rashes or papules in dorsal surfaces of metacarpophalangeal and interphalangeal joints (Gottron’s papules).
증 례
53세 남자가 피부발진 및 근위 부 근력 약화로 내원하였 다. 환자는 8개월 전부터 부종을 동반한 얼굴의 발진과 목 주위의 홍반, 건선형 두피 변화로 피부과에 내원하여 지루 성피부염, 광알레르기접촉피부염 진단하에 메틸프레드니 솔론 24 mg을 복용하였으나 호전이 없었다. 1개월 후 발진 이 사지와 몸통으로 진행하면서 계단을 오르지 못하고 양 쪽 상지를 들어올리기 힘들어졌다. 발열은 없었고 4개월 후 연하곤란이 발생하여 경구섭취 저하되었고, 12 kg의 체 중이 감량되었다. 하지의 근위약은 더 진행되어서 휠체어 를 타고 재활의학과 재 내원하였다. 하지의 근전도 결과는 일부 오른쪽 하지에서는 근육성운동단위활동전위(motor unit action potential, MUAP)가 관찰되지 않거나 큰 진폭과 긴 지속기간의 MUAP가 관찰되었고, 왼쪽 하지 일부에서 는 작은 진폭과 짧은 지속기간의 다상성(polyphasic) MUAP 가 관찰되나 전반적으로 큰 진폭과 긴 지속기간의 다상성 MUAP가 관찰되어 양쪽 하지를 침범한 소아마비후증후군 을 시사하였다. 이에 소아마비후증후군으로 진단하여 재활 치료와 대증적요법을 시행하였으나 근력 약화와 피부발진 이 호전되지 않아 류마티스내과로 의뢰되었다.
과거력상 환자는 1세 때 급성회색질척수염을 앓은 후 평 소 grade I의 오른쪽 하지 근력 약화와 grade IV의 왼쪽 하 지 근력 약화로 지팡이를 짚고 거동이 가능한 상태였다.
또한 5년 전부터 고혈압과 변이협심증으로 안지오텐신전 환효소저해제와 칼슘채널길항제를 복용 중이었으며 가족 력과 사회력에서 특이 사항은 없었다.
신체검진상 부종을 동반한 눈꺼풀의 연보라발진, 건선형 두피변화, 손가락에 고트론 징후(Gottron’s sign)가 관찰되 었고, 목과 어깨부위에서는 V sign과 shawl sign이, 수지 말 단부위의 인설성각화, 체간과 하지에 자색선상의 홍반이 관찰되었다(Figure 1). 오른쪽 하지는 왼쪽 하지에 비해 근 위축 소견을 보였으나 근력은 grade I으로 변화 없었고, 왼
쪽 하지의 경우 고관절 굽힘근 grade II와 무릎관절 신전근 grade III로 근위근에서 근력저하 소견이 보였다. 양쪽 근 위부 상지근육은 grade IV의 근력 약화를 보였다. 감각검 사는 정상이었고 심부건반사에서 하지는 심각하게 저하되 어 있었다.
혈액검사에서 CK 1,122 U/L (정상범위 58∼348), LDH 709 IU/L (정상범위 263∼450), AST/ALT 66/22 IU/L (정상 범위 7∼38/8∼48)로 근 효소의 증가, aldolase 9.6 U/L (정상 범위 ∼7.6), myoglobin 2.4 ng/mL (정상범위 ∼10), ESR 19 mm/h (정상범위 0∼15), CRP 0.88 mg/mL (정상범위 0.01∼
0.3), 항핵항체 양성(1 : 160, speckled pattern)이었고, 항 Jo-1 항체를 포함한 자가 항체는 모두 음성이었다. 갑상선기능 검사는 정상이었고 근육 약화를 유발할 전해질 이상은 보 이지 않았다. 악성종양과의 연관성을 확인하기 위해 복부 CT 촬영, 암표지자(AFP, CEA, PSA, CA19-9)를 측정하였으 나 악성종양의 동반은 관찰되지 않았다. 흉부 엑스선은 정 상이었고, 폐기능검사에서 경한 제한성폐질환 소견(FVC 79%, FEV1 86%)과 감소된 diffusion capacity (DLCO 76%) 를 보였다. 근전도검사에서 양쪽 상지(deltoid muscle, biceps brachii muscle)와 왼쪽 하지(vastus medialis muscle, tibialis anterior muslce) 모두 전반적으로 작은 진폭과 짧은 지속기 간의 다상성MUAP, 조기 동원양상(early recruitment pattern) 이 관찰되어 상지와 하지를 모두 침범한 근육질환, 특히 염 증성근염이 있음을 시사하였다. 하지 자기공명영상 결과 오른쪽 엉덩이와 허벅지는 전체적으로 지방 위축이 관찰 되었고, 왼쪽 또한 심한 지방위축을 보였으나, 대둔근 (gluteus maximus)과 왼쪽 반건양근(semitendinous muscle)에 는 T2 고신호 강도와 망상 침윤, 조영증가가 관찰되어 근막 염을 동반한 근육염소견을 보였다(Figure 2). 왼쪽 상지 자 기공명영상에서도 견갑대근육에서 T2 고신호강도, 망상 침윤, 조영증가가 관찰되어 근육염이 상지에도 발생했음을 시사하였다. 근육조직검사는 대 내전근(adductor magnus)에
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Figure 2. (A) Axial T2-weighted spin-echo MR image shows edema in the left thigh musculature, prominently in the semitendinous muscle (short arrow) and gluteus maximus (long arrow). (B) Axial T1-weighted spin-echo contrast MR image shows diffuse enhance- ment in the left semitendinous muscle and gluteus maximus with deep fascia enhancement.
Figure 3. Muscle biopsy shows that focal atrophic myofibers (short arrow) and some necrotic myofibers (long arrow) associated with some regenerating myofibers present on perivascular area (×400).
서 시행하였고, 국소적으로 위축성 근섬유들이 관찰되었 고, 일부 괴사와 변성된 근섬유가 관찰되었다(Figure 3). 탈 신경과 신경 재 분포 징후는 보이지 않았다. 양쪽 근위 부 근력약화 및 전형적인 피부발진의 증상, 혈중 근 효소 증 가, 근전도검사 및 근육조직 소견에 근거하여 피부근염으 로 진단하였다. 고용량의 프레드니솔론(1 mg/kg) 투여를 시작한 후 피부발진과 근력 약화가 호전되었고, 혈중 근효 소 수치가 감소하였다. 현재 스테로이드 감량과 함께 메토 트렉세이트 15 mg/주로 복용 중으로 근육과 피부 증상이 호전된 상태를 유지하며 경과관찰 중에 있다.
고 찰
근력 약화 및 근육통은 다발성근염 및 피부근염과 같은 염증성근육병증, 중증근무력증, 갑상선기능저하증, 운동 신경질환, 횡문근융해증, 약물(알코올, 콜히친, 항말라리
아 약물, 스타틴, 스테로이드, 코카인), 저칼륨혈증, 저인산 혈증, 저칼슘혈증, 저나트륨혈증 등의 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 이러한 근육증상의 감별을 위해 세심한 의학적, 가족력, 신체 검진, 혈액 검사, 근전도와 조직검사 가 필요한 경우가 많다 (5).
회색질척수염을 앓은 병력을 가진 환자가 근력 약화를 호 소할 때 가장 먼저 고려해볼 질환은 소아마비후증후군이 다. Postpolio Health international에 따르면, 회색질척수염의 후유증을 가진 사람이 세계적으로 1억 2천∼2억 명에 이르 며, 급성회색질척수염을 앓은 환자의 20∼85%에서 소아마 비후증후군이 발생한다 (4,6). 근육증상에 대한 다른 가능 성 있는 질환을 배제하고, 근전도에서 큰 진폭과 긴 지속기 간의 MUAP, 감소된 동원현상, 근섬유다발수축전위 (fasciculation) 등의 소견을 보일 때 이 질환으로 진단할 수 있다. 회백질척수염 진단 후 안정화 기간을 거쳐 침범 받았 던 근육에 발생한 비대칭적 근위약은 원위부 혹은 근위부 에 혼재되어 나타날 수 있으나 근위근에 더 주로 발생한다.
근육피로나 근육통증이 발생할 수 있고 이런 증상이 1년 이상 지속되어야 소아마비후증후군으로 진단할 수 있다.
대개 크레아틴인산활성효소를 포함한 혈중 근효소수치는 정상이나 운동에 의해 상승될 수 있다 (7). 소아마비후증후 군은 만성염증으로 인해 진행하는 신경변성 가능성이 있 으나, 아직 임상적 진행을 반영하는 생물표지자가 없는 상 태로 진단이 애매모호한 경우가 많다. 현재까지 증명된 완 치치료가 없으므로 다각도 접근의 재활치료와 약화된 근 육의 과사용과 과활동을 피하는 교육, 그리고 동반된 통증 을 조절하는 것으로 환자에 맞게 치료는 개별화되어야 한 다. 약물 치료 중 amantadine, 고용량의 스테로이드, pridos- tigmine, modafinil 등은 효과적이지 않은 것으로 밝혀졌으 며, 한 대조 연구에서 lamotrigine이 통증, 피로도, 삶의 질을 향상시켰다는 보고가 있다 (4). 따라서 약물요법 보다는 환 자의 필요에 따라 통증과 과사용을 줄이고, 기동성을 향상 시키기 위해 보조기구가 필요하게 된다.
150 안상희 외
근력 약화의 다른 원인 중 하나인 피부근염은 유병률은 1/10만 명으로 매우 드문 질환이며, 근육증세와 함께 연보 라발진과 고트론 징후등 질환 특이적인 피부 소견을 보인 다 (8). 전형적인 근육 약화는 대칭적으로 근위근에 천천히 발생하며, 경한 근육통을 동반할 수 있다. 질환이 진행할 수록 환자의 일상생활을 어렵게 만들고, 때로는 관절구축, 연하곤란, 심혈관장애, 호흡기증상 등을 동반하기도 한다.
진단을 위해 전형적 임상증상 외에 혈중 근효소 농도, 근 전도소견, 근육조직검사가 필수적이다. 최근 자기공명영 상으로 최적의 조직검사 부위를 결정하고 근육조직검사의 적중률을 높일 수 있어 그 이용이 증가하는 추세이다. 근 육 조직소견으로는 근다발의 내부보다는 혈관 주위와 근 육다발막의 염증이 전형적 소견이나 본 증례에서는 회백 질척수염 이후 근위축이 심한 상태였고, 검사 전 이미 스 테로이드를 사용하여서 염증 소견은 미약하게 관찰되었 다. 피부근염의 전형적 근전도 소견은 근섬유 수의 감소로 작은 진폭과 짧은 지속기간의 다상성MUAP, 조기동원양 상, 양성예파(sharp wave) 등의 소견을 보인다 (9,10). 반면 이 환자에서 처음에 진단되었던 소아마비후증후군에서는 운동 신경의 손실로 큰 진폭과 긴 지속기간의 MUAP, 감 소된 동원양상, 근섬유다발수축전위가 관찰된다. 특히 급 성회백질척수염 이후 발생한 피부근염의 초기에는 복합된 양상으로 근전도 소견이 보일 수 있어 진단에 혼동을 줄 수 있음을 이 증례에서 시사하고 있다.
일부 기존의 증례에서 회백질척수염과거력이 있는 환자에 게서 봉합체근염(inclusion body myositis)이 조직학적으로 진 단된 사례가 보고되었으나 피부근염을 동반한 사례는 현재 국내외에서 보고되지 않았다 (11). 회색질척수염으로 신경 증상이 있는 환자에서 근위약이 새로 발생했을 때 소아마비 후증후군과 다른 질환의 감별을 위해서 근조직검사가 진단 에 필요할 수 있다. 그리고 근위약이 발생한 환자에게서 질 환 특이적인 치료에도 불구하고 증상의 호전이 없을 때 반 복적인 근전도검사 및 혈액검사가 질환의 진행 및 감별에
도움이 될 것으로 생각되어 이 증례를 보고하고자 한다.
요 약
저자들은 급성회색질척수염과거력이 있는 환자에서 새 로 발생한 근육 위약이 소아마비후증후군으로 진단되었다 가, 근육위약과 피부발진의 증상이 진행하여 피부근염으 로 최종진단 후 고용량의 스테로이드와 면역억제제 사용 으로 증상과 검사실 소견이 호전되었던 예를 경험하여 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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