대 한 방 사 선 의 학 회 지 1995: 33(3) : 457-463
호르몬 대치요법이 여성 유방에 미치는 영향1
정 미 경·오 기 근·김 미 혜
목 적 . 폐경 후 대치 호르몬을 투여 받는 여성에서 추적유방촬영술상 실질형태의 변화， 유방초음파 소견 및 유방암의 위험에 대해 살펴보고자 한다.
대상 및 방법 :호르몬 투여중 추적 유방촬영술 및 유방초음파 김사를 시행한 여성 50 명을 연구 군으로 하였으며 건강검진에서 추적 유방촬영술을 시행한 여성으로 연구 군과 연렁분포가 대등한 50명을 대 조군으로 하였다. 추적 검사기 ζ댈 연구군과 대조군의 유방촬영술상 실질형태의 변화앙상과 연구군중 27예에 있어 투여 호르몬에 따른 유방초음파소견을 비교하였다.
결 과:추적유방촬영 소견상 대조군의 경우 변화를 보이지 않거나 연렁증가에 따른 퇴행변화를 보 였으나， 연구군의 경우 연렁증가에 따른 퇴행변화를 보이지 않았고 호르몬 투여후 빠르게는 2개월만 에 실질형태가 P2 및 DY로 변화하는 앙상을 보였다. 유방초음파 소견상 에스트로젠만 투여한 11 여|중 7 여1(64.0%) 에서 섬유선종의 발생 또는 비대가 관찰되었고 에스트로젠과 프로제스테론을 배합투여한 16예중 8여 1(50%) 에서 유관세포 증식， 7여 1(44.0%) 에서 유선확장， 3예( 19%) 에서 소엽증식이 관찰되었 다. 유방 초음파를 시행한 연구군 27예중 1예에서 침윤성유방암， 3여|에서 관내상피암이 진 단되었고 4
예 모두에서 수술로서 확인되었다.
결 론:폐경후 호르몬투여는 폐경기 여성에서 유방 실질의 변화를 초래하고 유방암의 빈도를 높인다.
그러므로 폐경기 여성에서 호르몬 투여시 유방촬영술이나 유방초음파 검사를 정기적으로 시행하여야 한다.
서 를응 ‘-
펴l경후 여성에서 에스트로젠 결핍으로 인한 골다공증，
섬혈관계 질환 및 방광염 등 기타 폐경증세에 대한 대응조 치로서 호르몬 치료의 빈도가 급격히 증가하고 있다. 이에 따른 폐경후 외인성 호르몬 투여와 유방암 발생 위험성에 대한 관심과 논란이 높아지고 있고(1， 2), 근래 내인성 호 르몬과 유방암의 관련성이 밝혀진 바 있다 (3). 폐경후 외 인성 호르몬 투여에 따른 유방촬영술상 실질음영의 증가나 변화에 대한 여러 보고가 있으며 (4-8), 에스트로젠과 프 로제스테론이 유방에 미치는 영향은 차이가 있으나 (9) ， 유 방촬영술만으로 이러한 차이를 구분하기는 어려우며， 또한 유방 설질음영 증가와 관련되어 행한 유방초음파 소견에 대 해서는 아직 알려진 바가 없다.
이에 저자들은치료에 이용되는호르몬의 종류를구분하 려 유방촬영술 및 유방초음파상 변화를 살펴보고자 하였
연세대학교 의과대학 진 단방사섣교실
이 논문은 1994 년 12월 28일 접수하여 1995년 7월 27일에 채택되었음
고， 폐경후 호르몬 투여와 관련된 유방암의 고 위험 군에 대한고찰을통해 앞으로의 치료에 도움을주고자한다.
대상및방법
최근 유방촬영숨을 1994년에 시행한 여성으로 폐경 증 세로 호르몬 투여중인 50명을 연구군으로 하였고， 건강 검 진을 통해 매년 1회， 최소 2회이상 추적 유방촬영술을 시행 한 여성으로 연구군과 연령 분포가 대등한 50명을 대조군 으로 하여 유방촬영술상 유방실질의 변화와 유방초음파 소견의 변화를 후향 분석하였다.
연구군 및 대조군의 평균 추적 검사기간은 각각 13.87B 월， 16.37B 월이었고， 연구군의 외인성 호르몬 투여의 평균 기간은 21.37B월 (3-1207B 월) 이였다. 연구군 중 15예에서 에스트로젠만 단독 투여하였고 (estrogen therapy; E군) , 35예에서는 에스트로젠과 프로제스테론을 주기적으로 병 합 투여 (combination therapy ; C군) 하였다.
호르몬투여의 주요원인은 E군에서는수술적 폐경야였 고， C 군에서는 자연적 폐경이였다 (Table 1).
유방촬영술은 연구군과 대조군 천례에서 시행하였고，
- 457-
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Senographe 500T (CG R, France) 또는 Senographe DM- R (General Electric Medical System, Milwaukee, Wis- consin) 을 사용하였다.
유방 초음파 검사는 연구군중 27예에서 시행하였으며 (E군 11 예， C군 16예)， Acuson 128이나 Acuson 128 XP / 10 (Acuson corp.
,
Mountain view CA,
USA) 과 7.5MHz linear probe를 사용하였다.분석한 항목은， 추적 검사 기간내 유방촬영술상 설질형 태의 변화를 연구군과 대조군에서 살펴보았으며 유방촬영 술상 유방 실질 형태변화가 뚜렷이 관찰되거나 병변이 의 심된 E군 11예， C군 16예 각각에서 유방초음파 소견을 살 펴보았다. 유방초음파 소견의 분석은 확장된 유관 형태에 따라 정상 유관 및 종양을 분류한 가미오의 유도관 초음파 검사 (ductalechography) 를 근거로 하였다(10).
7~ 끼 l
2 - .
추적 유방촬영상 대조군내 각 개인별 유방의 실질형태 는 추적검사 기간중 50명 전례에서 거의 변화하지 않거나 약간 퇴행성 변화를 보였고， 전체적으로 나이가 증가함에 따라 유방실질 음영에 있어 치밀한 실질 음영 (DY) 형태 는 점차 감소하고， 유방 실질이 거의 지방으로 대치된
(N1) 형태가 증가하는 퇴행성 경향을 보였다. 특히 이러
한 변화는 50세를 기준으로 두드러지며， 즉 50세이하 대조 군 21 예중 N1 실질형태가 2예에서 나타난 반면， 50세이상 대조군 29예에서는 7예에서 Nl형태를 보였다 (Fig. 1). 그 러나 연구군 중 E군과 C군 모두에 있어서 추적 유방촬영 검사상 나이에 따른 정상적 퇴행변화는 관찰되지 않았고，
특히 50세 이후에도 두드러진 유관 음영이 전체 유방의 25%이상을 차지하는 P2나 DY와 같은 실질형태를 갖는 경우가 많았으며， 상대적으로 Nl 실질형태를 갖는 경우가 많았으며， 상대적으로 Nl 실질형태는 30예중 2예에 불과 했다.각개인별로호르몬투여 전에 비해 빠르게는호르몬 투여 2개월 후， 대체로는 투여 6개월에서 1년후에 50예중
XM Patter
DY DY DY-
P2 P1 N1 F
HRT: Estrogen Group
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45
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50l 55l 60• •
> 60 Age group
Table 1. Causes 01 Hormonal Replacement Therapy in study Fig. 2. Change 01 mammographic parenchymal pattern in
< 40
Estrogen Combination**
Natural Menopause Surgical Menopause
。thers*
% 8 3 3
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2 ‘
*; dysmenorrhea, or menstrual i rregul arity
**; estrogen and progesterone
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Age< 40 45 50 55 60 < 60
women on estrogen replacement therapy during lollow-up period(mean; 13.8month). P2 or
DY
patterns were more Ire- quently encountered on mammogram after HRT compared to belore HRTHRT: Combined Group
XM Pattem
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< 40' 45l 50l 55l 60
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> 60 AgeFig. 3. Change 01 mammographic parenchymal pattern in women on combined (estrogen-progesterone) hormonal re- placement therapy during lollow-up period(mean; 13.8month) Fig. 1. Changes 01 mammographic parenchymal pattern in More evenly distributed parenchymal pattern on mammogram control group during lollow up period(mean; 16.3months). alter HRT was observed regardless increasing age. The nor- There was no interval change. or slight evolution 01 paren- mal evolutional change 01 parenchymal pattern on mammo- chyma with increasing age. gram in according to increasing age was not present.
a b
정미경 외 호르몬 대치요법이 여성 유밤에 미치는 영향
Fig. 4. Change of mammographic pa- renchymal pattern in a 65 year 이 d woman on combined hormonal replacement ther apy due to natural menopause.
a. Mammographic parenchymal pattern before HRT showed N1 (normall breast b. Pattern after 14 month-HRT has been changed into DY
Table 2. Ultrasonographic Findings in Women on Hormonal Replacement Therapy
HRT
US Findings Estrogen(11 ) Combination* (16)
Duct prominency or dilatation 7(64.0%) 7(44.0%)
Ad enosis 2(18.0%)
Cyst formation or enlargement 1( 90%) 1( 6.0%)
Epithelial hyperplasia
Mild 2(18.0%) 7(44.0%)
Florid 3(27.3%) 1( 6.0%)
Fibroadenoma 4(36.0%) 2(12.5%)
Lobule hypertrophy 3(19.0%)
DCIS** 1( 9.0%) 2(12.5%)
IDC*** 1( 9.0%)
One patient can show one or more findings on sonography of breast
*; estrogen and progesterone **; ductal carcinoma in situ - ; infiltrating ductal carcinoma
19예에서 (38%) 유관이나 유방실질이 증가하는 경향을 보 였다 (Fig. 2, 3). 통계적 처리는 시행되지 않았으나， P2, DY 실질형태는 E군과 C군을 포함한 연구군 50예중 40예 에서 (80%) 보여서， 50예중 23예 (46%) 에서 나타난 대조군 에 비해 연구군에서 더 높은빈도로관찰되였다.
호르몬 투여에 따른 유방실질의 증가는 에스트로젠 단독 투여한 15예중 5예에서， 호르몬 병합투여한 35예중 11 예에 서 나타나 비슷한 빈도를 보였으나， 유방촬영검사를 주관 적 판독하여 본 결과 실질 증가는 병합투여시 더 두드러짐 을 보였다 (Fig.4). 유방초음파소견상(Table 2) E군 11 예
중 7예 (64.0%) 에서 유관의 두드러 침 이 나 유관확장이 보였 고， 5예 (55.3%) 에서 유관상피세포의 증식이 관찰되였고 (Fig. 5), 4예 (36.0%) 에서 섬유선종의 발생이나 기존의 섬 유선종이 커지는 것을 관찰할 수 있었다. 그 밖에 E군 11예 중 2예( 18.0%) 에서 선증， 1예 (9.0%) 에서 포낭형성이 관찰 되었다. C군 16예의 유방초음파 소견상 8예 (50.0%) 에서 유관상피세포증식， 유관의 두드러짐이나 유관확장， 3예 (19.0%) 에서 유소엽증식이 관찰되었고 섬유선종의 발생 과 포낭형성이 각각 2예(12.5%)， 1예 (6.0%) 에서 관찰되었 q(Table 2).
- 459
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유방초음파를 시행한 27예중 에스트로젠을 단독 투여한 1 예에서 침윤성유방암이， 에스트로젠 단독 투여한 l예， 병 합투여한 2예에서 관내상피암이 (Fig. 6) 진단되었고수솔 로서 확진되었다(8%).
고 찰
유방은 뇌하수체 부신， 난소에서 분비되는 여러 호르몬 의 영향을받아생리적으로변화하는역통적 기관이다.
여러 호르몬 중 에스트로젠과 프로제스테론으로부터 유 방은가장 큰영향을받으며 에스트로젠의 경우주로유관 상피세포의 증식과 분화로 유관 및 유관주위 결체조직의
a b
c d
성장을 촉진하며， 프로제스테론은 이와 달리 주로 소엽포 상의 성장을 촉진하고， 에스트로젠의 영향으로 증식한 유 관세포를 분화시킨다 (9).
따라서 인위적으로외인성 에스트로젠 투여 시는유관의 증식， 포낭형성， 섬유선종의 발생이나 기존의 섬유선종 비 대 등의 조직학적 소견을 예측할 수 있고 에스트로젠과 프 로제스테론 병합 투여 시는 위의 소견에 더불어 소엽포냥 의 증식을 기대할 수 었으나 이러한 소견은 유방실질음영 의 증가로만 나타나게 되며 유방촬영검사만으로는 구분하 기 어렵다 (4， 6, 7). 폐경후 호르몬 투여와 관련하여 유방 실질음영의 증가는 빠르게는 투여후 4개월에 나타나며 빈 도는 17%에서 27% 정도인 것으로 알려져 있으며 (4, 6-
POSiHRT; 43M
Fig. 5. Mammographic (a, b) and sono- graphic(c, d) findings in a 48 year old wo- man on estrogen repl acement therapy due to surgical menopause‘
a. Mammographic pattern before HRT showed N1 (normal) breast
b. Pattern after 43 month of ERT has been changed into DY
c. Prominent ducts and multiple ductal di- latation are seen on sonogram after 43 month -ERT(arrow)
d. Florid epithelial hyperplasia inside the dilated duct is also shown(arrows)
a
c d
8), 본 연구에 있어서 유방 실질음영의 증가는 빠르게는 호 르몬 투여 2개월후에 나타날 수 있으며 대체로는 6개월에 서 1년후 나타났으며， 음영 증가의 빈도는 38%였다. 즉 폐 경 후 호르몬 투여는 정상적으로 나이가 들어감에 따라 나 타나게 되는 유방 실질의 퇴행 변화를 억제하거나 역으로 유방 실질을 증가시킴으로써 노령의 폐경 여성에서 P2 또 는 DY와 같은 실질 형태를 지속시킨다. 이러한 실질 형태 는 조직학적으로 비정형 소엽 빛 비정형 유관 세포의 증식 을 나타내며(1 1-17) ， 유방암의 발생에 있어서는 DY의 경 우 N1 에 비해 그 위험이 37배까지도 높다고 한다(1 1， 17).
외인성 에스트로젠 투여로 이한 유관 세포의 증식은 비정 형 유관 세포 증식이나 관내상피암으로 진행될 수 있으며 자궁 내막 암과는 달리 유방암에 있어서 프로제스테론의 보호 작용은 확실하지 않다(18). 오히려 유관 말단부에서 는 에스트로젠과 상승 작용을 하여 유관 상피 세포의 증식
정미경 외 . 호르몬 대치요법이 여섬 유밤에 미치는 영향
Fig. 6. Mammographic (a. b) and sono graphic (C, d) lindings in a 55 year old woman during combined HRT lor 3 years‘ a, b. Mammographically DY pattern with malignant looking clustered microcalcili- cati on(arrow)
She had risk lactor 01 breast cancer such as lirst degree lamily history
c. Sonogram showed irregular ducts with internal heterogeneous echogeneicity and multiple ductal spreading
d. Sonogram showed obl iteration 01 sub- cutaneous lat(arrow).
증식을 더욱 촉진시킨다고 한다( 6). 따라서 에스트로젠과 프로제스테론 병합투여시 유방촬영검사상 유방실질의 음 영은 단독투여시 보다 더욱 증가될 수 있고 이러한 호르몬 투여에 따른유방촬영상유방실질음영의 증가는방사선학 적으로는 작은 크기의 유방암 발견이나 판독을 어렵게 하 는문제점을낳는다.
호르몬 투여에 따른 유방암 발생의 상대척 위험 (rela tive risk) 은 약 1.4배에서 4.4배까지 높아지는 것으로 알려 져 있다 (2， 3， 19， 20-24). 15년이상 장기간 에스트로젠 투 여시 유방암의 발생 빈도가 더 증가하고， 5년이하 에스트 로젠 투여 시는 상대적 위험도가 증가되지 않는다는 보고 가 있였으나 (25， 26), 저자들의 경우 호르몬 투여와 유방암 의 발생에 있어 사용기간만을대상으로하는것에는수긍 하기 어려운점이 있다. 특히 유방암의 가족력，출산경력이 없는 여성， 양성 유방질환이 있는 여성의 경우 고위험군으
461 -
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없는 여성， 양성 유방질환이 있는 여성의 경우 고위험군으 로 분류되며 (21, 27), 본 연구에 있어서도 침윤성유방암이 나 관내상피암으로 진단된 4예 중 l 예에서 무출산 경력이 있었고， 1 예에서 유방암의 가족력이 있는 것으로 밝혀졌다.
또한 이러한 위험인자가 없다 하더라도 호르몬 투여이후 양성 유방질환이 발현되는 경우 유방암 발생위험이 7배까 지 높아진다고하며，투여 용량이나투여 방법에 따라서도 즉 폐경치료에 통상적으로 사용되는 용량 이상 투여 시냐，
얼일 단위의 경구 복용 이외의 방법으로 투여시 유방암 발 생의 위험이 높아진다고한다 (2).
외인성 에스트로젠이 주로 유관상피세포의 증식에 관여 하는데 반해 프로제스테론은 소엽포낭의 증식에 관여한다 는 조직학적 관찰에 근거하여 폐경후 치료에 이용되는 호 르몬의 종류에 따라 유방에서 일어나는 변화가 영상학적으 로 차이가 있고， 특히 에스트로젠과 프로제스테론의 병합 투여시 상승효과에 의해 유방 실질 증가가 더욱 푸렷하리 라 본 저자들은 예측하였다. 그러나 유방촬영술상 에스트 로젠 단독투여시나 병합투여한 두 경우 모두에서 유방 실 질 음영이 증가하거나 정상적인 유방실질의 퇴행성 변화가 지연되는 소견으로 큰 차이없이 나타났다. 유방초음파상에 서도 다소 차이는 있었으나 가장 두드러진 소견은 유관상 피세포의 증식이나 유관확장과 같은 유관말단부에서의 변 화였고 다만 에스트로젠 단독 투여 시는 관찰되지 않던 소 엽포낭증식이 병합투여한 3예(19%) 에서 나타났다.
결론적으로 폐경후 호르몬 치료는 같은 연령의 대조군에 비해 유방촬영술상 유방 실질형태중 P2 및 DY의 빈도를 높였:며 유방초음파상 유관상피세포 증식과 관련된 유관 말단부의 변화를 유발시켰다. 이러한 영상학적 소견은 유 방암 발생과 밀접한 관련이 있는 것으로 이미 알려진바 있 다.
따라서 폐경여성에서의 호르몬 치료가 임상적으로 필요 한 경우투여전 유방암 발생의 위험인자에 대한세밀한문 진과 유방촬영을 실시， 치료전 유방실질의 형태 및 유방암 의 고위험군을 선별해내야 한다. 호르몬 투여시는 유방을 비롯한전신효과를고려하여 각각개인에 적합한호르몬의 종류와 용량 및 투여방법이 합리적으로 선택되어야 한다.
호르몬투여 기간중에는문진，이학적 검사，유방촬영을 포함한 총체적인 추적검사가 정기적￡로이루어져야 하며，
호르몬 투여와 관련된 부작용의 증세 및 증상이 있거나， 유 방촬영상 유방 실질음영의 증가나 병변의 발생이 의심될 경우유방초음파등의 추가검사로단순실질음영의 증가와 병변의 발생 여부를 구별해야 하며 나아가서는 정확한 병 변진단에힘써야한다.
특히 유방암 발생의 고위험군에 있어서의 호르몬 치료는 그득과설을따져 필요성 여부를재고해야하며 치료가불 가피한 경우는 자주 추적검사를 챙함으로써， 유방암을 포 함한 호르몬 치료에 따른 부작용에 대해 환자， 치료자 및 검사자의 충분한 인식이 필요하다.
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The Effect of Hormonal Replacement Therapy on Breast'
Mi Gyoung Jeong, M.D., Ki Keun Oh, M.D., Mi Hye Kim, M.D.
1 Department of Diagnostic Radiology, Yonsei University College of Medicine
Purpose: To evaluate mammographic and sonographic breast parenchymal changes and the risk of breast cancer in women on hormonal replacement therapy (HRT).
Material and Methods: The study group consisted of 50 patients examined with serial mammograms and/or ultrasonograms during HRT. The control group consisted of 50 patients examined with serial mammogram for a routine health check. Mammographic parenchymal changes in both the study and control groups and so- nographic findings of 27/50 patients in study group were evaluated
Results: Follow-up mammogram of the control group showed no interval change or slight ev이 ution of parenchyma with increasing age, but the study group showed increasing parenchymal densities. Most fre- quently encountered finding on sonogram in 11 women treated by estrogen alone, was ductal dilatation (7cases
;64%), whereas in 16 women treated by estrogen and progesteron it was ductal epithelial hyperplasia (8 cases;
50%). Overall, four breast cancers developed; one infiltrating ductal carcinoma and three ductal carcinoma in situ.
Conclusion: HRT causes the changes of breast parenchyma on mammogram and sonogram of postme- nopausal women, and increases the risk of developing breast cancer. Therefore, careful and regular examin- ation should be followed in those on postmenopausal HRT.
Index Words: Breast radiography Hormones
Address reprint requests to: Jeong Mi Gyoung, M.D., Yong Dong Severance Hospital, Younsei University, College of Medicine Department of Diagnostic Radiology. # 146-92, Dogok 강ong， Kangnam-ku, Seoul, 135-270 Korea.
TeI.82-2-3450-3511 Fax.82-2-562-5472
- 463-
국제 학술대회 일정표 [NJ
1996/05/00-00 Esdir Seminar-Radiology of Trauma venue: Cukurova University Adana, Turkey contact: Prof. M. Oguz, Cukurova Univ. Balcali-,
Hsdysnrdi, Radyoloji ABD., 01330 Adana, Turkey.
(teJ: 90 - 322 - 3386060; fax: 90 - 322 - 3386612)
1996/05/02 -05 Sao Paulo Radiology Meeting
venue: Anhembi Convention Centre Sao Paulo, Brazil.
contact: Regina Carvalho, Soc. Paulista Radiologia,
Av. Paulista 491,40 addar, Cjs. 41 e 41, CEP 01311-909 Sao Paulo, Brazil (teJ: 55 -11 - 2843988; fax: 55 -11 - 2843152)
1996/05/03-05 Annual Meeting Pacific Northwest Radiological Society venue: Empress Hote1 Victoria, BC, Canada.
contact: Kory Diemert, Pac. Northw. Rad. Soc.,
2033 6th Ave., Suite 900, Seattle, WA 98121, USA
(tel: 1-206-4419762; fax: 1-206-4415863)
1996/05/05 -1 0 96th Meeting American Roentgen Ray Society venue: Marriott Hotel San Diego, CA, USA.
contact: American Roentgen Ray Soc,
1891 Preston White Drive, Reston, V A 22091, USA (tel: 1 -703 - 6488992; fax: 1 -703 - 2648863)
1996/05/15 -18 77th Deutscher Roentgenkongress venue: Wiesbaden, Germany.
contact:. Beate v. Waldthausen, Deutsche Roentgenges. e.V., Postfach 1336, D-61283 Bad Homburg, Germany (tel: 49 -6172 -488585; fax: 49 -6172 -488587)
1996/05/25-29 Mediterranean Congress on Interventional Diagnosis for Thorax Diseases venue: Rodos Palace Hotel Rodos Island, Greece.
contact: Vicky Nickolopoulou, Amphitron,
2, Karageorgi Servias Str, 105 62 Athens, Greece (tel: 30 -1 - 3228884 -7; fax: 30 -1 - 3230370)
1996/05/26 -30 International Pediatric Radiology Congress venue: The Westin Copley Place Boston, MA, USA.
contact: Lynne K. Tiras, Int. Meeting Managers Inc,
4550 Post Oak Place, S 248, Houston, TX 77027, USA (tel: 1 -713 -9650566; fax: 1-713 -9600488)
1996/05/27-29 Esdir Seminar-Breast Imaging and Interventional Procedures venue: Turku, Finland
contact: Prof. M. Kormano, University of Turku,
Dept. of Diagn. Radiology, Turku SF-20520, Finland.
(tel: fax:
제공 : 대한방사선의학회 국제협력위원회
