대한소화기학회지 2007;50:26-35
접수: 2007년 1월 9일, 승인: 2007년 6월 1일
연락처: 이인석, 137-049, 서울특별시 서초구 반포동 505 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 내과 Tel: (02) 590-2471, Fax: (02) 590-2387 E-mail: [email protected]
Correspondence to: In Seok Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 505, Banpo-dong, Seocho-gu Seoul 137-049, Korea
Tel: +82-2-590-2471, Fax: +82-2-590-2387 E-mail: [email protected]
3차 의료기관을 방문한 급성 상부위장관출혈 환자의 임상 양상
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
백창렬ㆍ이인석ㆍ오정환ㆍ박재명ㆍ조유경ㆍ김상우ㆍ최명규ㆍ정인식
Clinical Characteristics of Acute Upper
Gastrointestinal Bleeding in a Tertiary Referral Center
Chang Nyol Paik, M.D., In Seok Lee, M.D., Jung Hwan Oh, M.D., Jae Myung Park, M.D., Yu Kyung Cho, M.D., Sang Woo Kim, M.D., Myung-Gyu Choi, M.D., and In-Sik Chung, M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Background/Aims: Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is still responsible for significant morbidity in spite of various therapeutic advances. The aims of this study were to evaluate the success rate in managing UGIB and predicting factors that affected clinical courses. Methods: From August 2003 to April 2005, medical data (registered in a standard database categories) of 318 patients who underwent endoscopic examination to eval- uate UGIB were analyzed. Early and final treatment success rates were evaluated on the next day and 14 days after the initial endoscopic procedures respectively (or the day of discharge). Results: Main causes of UGIB were peptic ulcer (50.9%), varices (28.3%), Mallory-Weiss syndrome (10.3%). Endoscopic treatments were tried in 200 patients (63.0%). Number of patients who underwent operation and deaths were 4 (1.3%) and 13 (4.1%), respectively. Early and final success rates were 86.2% and 94.0%. Independent prognostic factors related with ear- ly success rates were volume of transfusion (OR 0.80, 95% CI 0.72-0.89, p＜0.001) and bleeding during the ven- tilator care (OR 0.03, 95% CI 0.01-0.31, p＜0.001), whereas those factors related with final success rates were volume of transfusion (OR 0.79, 95% CI 0.69-0.90, p＜0.001), bleeding during the stay in intensive care unit (ICU) (OR 0.12, 95% CI 0.13-0.49, p＜0.001). Conclusions: Early and final success rates of bleeding control were 86.2% and 94.0% in acute UGIB. Volume of transfusion, bleeding during ICU state or ventilator state were important predictive factors of the treatment failure. (Korean J Gastroenterol 2007;50:26-35)
Key Words: Upper gastrointestinal bleeding; Prognostic factor
서 론
급성 상부위장관출혈의 원인은 다양하며 지금까지도 응 급실을 내원하는 환자 중 흔한 소화기 질환이다.1-11 1990년 대부터 내시경기기 발달과 방사선중재시술 발전에도 불구 하고 재출혈률은 10-30%, 사망률은 서구에서 약 10%1 국내
에서는 4-11%2로 여전히 일부에서 불량한 예후를 보이고 있
다.1-4,12-15 최근 소화기 영역에서는 프로톤펌프억제제, 헬리
코박터 파이로리균 제균, 간염 항바이러스 치료제나 간이식 등의 치료가 임상에 이용되고 다양한 내시경 치료법이 도입 되었으며, 또한 내시경 전문의사의 수도 증가하여 위장관 출혈의 빈도, 원인, 치료 성적, 예후 등의 양상이 과거와 차
백창렬 외 7인. 3차 의료기관을 방문한 급성 상부위장관출혈 환자의 임상 양상 27
이를 보일 것으로 기대된다.3 급성 상부위장관출혈에서 내 시경검사는 예후에 절대적인 영향을 미치므로 출혈의 진단 과 치료에서 표준 검사로 이용한다.10 특히 활동 출혈의 경 우 비정맥류 출혈에서는 주입법(injection therarpy), 헤모클립 지혈법, 응고법, 정맥류 출혈에서는 밴드결찰술, 히스토아크 릴 주입법 등의 내시경 치료법이 유용한 것으로 알려져 있 다. 그러나 아직까지 다양한 원인에 의한 상부위장관출혈로 내시경을 시행하는 모든 환자를 대상으로 치료성적을 전향 적으로 분석한 연구는 국내에 아직 보고된 바 없다.
저자 교실에서는 상부위장관출혈을 주증상으로 병원을 방문하거나 입원 중인 모든 환자에 대해 12시간 이내에 응 급내시경을 시행하고 있다. 이번 연구의 목적은 급성 상부 위장관출혈로 본원을 방문하거나 입원 중 출혈하는 모든 환 자를 대상으로 12시간 내 응급내시경을 시행하고 내시경 소 견에 따라 사전에 설정한 치료를 시행하였을 때 지혈률을 알아보고 예후인자를 분석하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2003년 8월부터 2005년 4월까지 강남성모병원에 토혈, 혈 변 또는 흑색변, l-tube에서 혈응고 관찰 등 전형적인 상부위 장관출혈 증상과 비전형적인 증상이지만 내시경 소견에서 출혈을 확인한 318명을 대상으로 연구하였다.
2. 방법 1) 기록지
내시경을 시행하기 직전에 환자의 임상상태 평가와 출혈 의 임상양상과 검사 소견, 예후 등을 평가하기 위해 다음의 항목을 포함하는 자료를 기록지를 통해 수집하였다: (1) 개 인별 특성으로, ① 연령, 성별, 출혈 과거력, 흡연력 또는 음 주력, ② 활력징후, ③ 내시경 검사 당시 중환자실 또는 기 계 호흡 유무, ④ 내원 전 복용한 약물: 비스테로이드항염증 약제(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAIDs), COX2 억 제제(cyclo-oxygenase2 inhibitor), 아스피린, 스테로이드, 항응 고제(헤파린, 와파린), 항혈소판제제 등 복용 유무, (2) 응급 내시경 검사 때의 말초혈액검사 및 혈청검사, (3) 내시경 소 견, (4) 치료법(약물 치료, 내시경 치료, 수혈 치료, 수술 등 의 외과 치료), (5) 초기지혈 성공 여부 및 최종지혈 성공 여 부 및 임상 경과.
2) 응급 상부위장관내시경과 치료 내시경
상부위장관내시경 검사는 원칙적으로 병원을 방문하거나
입원한 환자의 경우, 증상발현 후 12시간 이내에 시행하였 다. 상부위장관출혈의 원인은 실제 출혈이 있거나 가장 의 심되는 병변으로 정하였고, 출혈 병변이 다발인 경우 각각 병변을 기술하였다. 소화성 궤양은 크기, 모양, 위치, Modi- fied Forrest 분류 등을 기술하였으며, 정맥류 출혈은 위치, 모양, 색깔, 적색징후(red color sign), 활동 출혈, 미란의 유무 등을 조사하였다. 내시경 치료의 적응증은 비정맥류 출혈의 경우 분출(Forrest Ia, spurting)과 누혈(Forrest Ib, oozing)같은 활동 출혈과 노출혈관(Forrest II, non bleeding vissible vessel) 등의 소견이 있을 때, 정맥류에 의한 출혈인 경우 활동 출혈 또는 미란 병변이 발견되는 경우로 정하였다. 내시경 지혈 술은 궤양출혈의 경우 고장 식염수와 에피네프린 혼합액 국 소주입법과 헤모클립 지혈법 등을 단독 또는 혼용하였고, 정맥류 출혈은 O형 고무링 결찰법이나 히스토아크릴 주사 법을 사용하였다. 내시경 검사는 1년 이상의 내시경 검사 경험이 있는 내시경 전문의가 시술하였다. 추적 내시경검사 는 비정맥류 출혈은 응급내시경검사 다음날, 정맥류 출혈은 7일 후 시행하였다.
3) 응급 내시경 검사 후 내과 치료
응급내시경 검사 후 모든 환자에게 약물치료를 시행하였 다. 궤양 출혈은 히스타민수용체 차단제(H2 blocker)나 프로 톤펌프억제제를 정맥 투여하였고, 정맥류 출혈은 vasopre- ssion 제제를 투여하였다. 임상 경과 중 안정되면 식사를 시 작하고 경구복용약제로 전환하여 투여하였다.
4) 임상 경과 판정
재출혈의 정의는 응급내시경 검사 후 내시경 치료(지혈 술) 또는 약물 치료 후 내시경에서 지혈이 확인되고 생체활 력징후가 안정화 된 24시간 이후에 (1) 토혈 또는 혈변의 발 생, 비위관을 통한 혈액 배출과 같은 명백한 상부위장관출 혈의 증거가 있는 경우 (2) 혈색소가 2 g/dL 이상 감소한 경 우 (3) 수축기 혈압의 감소(≥20 mmHg), 심박수 증가(≥20회 /분) 등의 활력징후가 불안정한 경우로 정의하였으며,2,12,13,18 내시경을 다시 시행하였다. 또한 비정맥류 출혈의 경우 추 적내시경검사에서 활동 출혈이 확인되는 경우에도 재출혈 로 정의하였다. 치료 성공 여부는 초기지혈(intial hemosta- sis)성공률과 최종지혈(final hemostasis)성공률을 이용하여 판정하였다. 초기지혈 성공 판정은 응급내시경 시행 24시간 후 임상적으로나 내시경으로 출혈이 없는 경우로 정의하였 고, 최종지혈 성공 여부 판정은 응급내시경 14일 후 또는 퇴 원 당시 임상적으로 재출혈이 없는 것으로 정의하였다. 지 혈에 실패한 환자는 내시경검사 후 소견에 따라 다시 치료 하고 경과를 관찰하였다.
28 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 50, No. 1, 2007
Table 1. Characteristics of Patients according to the Initial Treatment Modalities
Endoscopic treatment Pharmacologic treatment
p-value
(n=200) (n=118)
Age (year) 54.0±15.6 54.2±16.4 0.906
Sex, % (n)
Male 64.3 (144/224) 35.7 (80/224)
Female 59.6 (56/94) 40.4 (38/94) 0.428
Alcohol, % (n)
No 61.5 (120/195) 38.5 (75/95)
Yes 65.0 (80/123) 35.0 (43/123) 0.529
Smoking, % (n)
No 60.9 (143/235) 39.1 (92/235)
Yes 68.3 (56/82) 31.7 (26/82) 0.230
Drug history*, % (n)
No 62.2 (158/254) 37.8 (96/254)
Yes 65.6 (42/64) 34.4 (22/64) 0.612
Bleeding history† (n) 0.5±1.0 0.5±1.6 0.542 Hematemesis‡, % (n)
No 54.1 (85/157) 45.9 (72/157)
Yes 71.4 (115/161) 28.6 (46/161) 0.016
Duration (day)§ 1.7±1.3 1.7±1.2 0.937
Systolic BP (mmHg) 114.5±24.0 119.5±22.2 0.068
Diastolic BP (mmHg) 69.3±14.8 73.4±14.2 0.016
PR (/min) 94.2±21.4 90.8±17.8 0.142
Hemoglobin (g/dL) 8.9±2.4 9.5±3.2 0.057
Hematocrit (%) 26.1±6.9 28.0±8.6 0.031
Platelet count (×103/mm3) 166.6±96.5 193.8±97.9 0.017
BUN (mg/dL) 39.0±28.6 34.1±22.9 0.107
Cr (mg/dL) 1.5±1.5 1.7±2.3 0.331
BUN/Cr ratio 31.3±17.0 27.0±15.5 0.021
BUN/Cr, % (n)
＞20 70.2 (92/131) 29.8 (38/131)
≤20 57.2 (107/187) 42.8 (92/187) 0.022
Cause of bleeding, % (n)
Non-variceal 55.7 (127/228) 44.3 (101/228)
Variceal 81.1 (73/90) 18.9 (17/90) ＜.0001
Units of initial transfusion∥ 2.1±2.1 1.3±1.3 0.0001 Units of total transfusion¶ 3.5±4.0 2.0±2.0 ＜.0001 ICU stay, % (n)
No 61.6 (186/302) 38.4 (116/302)
Yes 87.5 (14/16) 12.5 (2/16) 0.037
Ventilator care#, % (n)
No 62.2 (194/312) 37.8 (118/312)
Yes 100 (6/6) 0 (0/6) 0.088¶
Endoscopic treatment was done by endoscopic hemostasis with medication.
Pharmacologic treatment was done only by medication.
BP, blood pressure; PR, pulse rate; BUN, blood urea nitrogen; ICU, intensive care unit.
* include aspirin and NSAID intake within 7 days before visiting the hospital.
†Frequency of previous upper gastrointestinal bleeding (UGIB).
‡Clinical manifestation of hematemesis in UGIB.
§Time interval between initial symptom of UGIB and visiting the hospital.
∥Volume of transfusion within 24 hours after initial bleeding.
¶Volume of transfusion during admission due to UGIB bleeding.
All p-value variables were calculated by Chi-Square test except one variable.
#Calculated by Fisher’s Exact test.
Paik CN, et al. Clinical Characteristics of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in a Tertiary Referral Center 29
Table 3. Outcome of Initial Treatment for Upper Gastrointesinal Bleeding Diagnosis
Endoscopic treatment (n=200) Pharmacologic treatment (n=118)
Success* Failure Success* Failure
Peptic ulcer (n=162)
Gastric 48 (82.8) 10 (17.2) 35 (94.6) 2 (5.4) Duodenal 33 (82.5) 7 (17.5) 23 (95.8) 1 (4.2)
Combined 1 (100) 0 (0) 2 (100) 0 (0)
Varices (n=90)
Esophageal 30 (81.1) 7 (18.9) 9 (100) 0 (0)
Gastric 28 (87.5) 4 (12.5) 3 (50) 3 (50)
Combined 4 (100) 0 (0) 2 (100) 0 (0)
Mallory-Weiss syndrome (n=33) 15 (88.2) 2 (11.8) 15 (93.8) 1 (6.2) Others† (n=17) 8 (72.7) 3 (27.3) 18 (81.8) 4 (18.2)
Endoscopic treatment was done by endoscopic hemostasis with medication. n (%) Pharmacologic treatment was due inly by medication.
* Successs rate evaluated at 24 hour after the initial hemostasis.
†Include gastritis, esophagitis, angiodysplasia, stomach cancer, esophageal cancer, jejunal ulcer and others.
Table 2. Causes of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding
Diagnosis No. of cases (%) Peptic ulcer 162 (50.9) Gastric 95 (29.9) Duodenal 64 (20.1) Gastroduodenal 3 (0.9)
Varix 90 (28.3)
Esophageal 46 (14.5) Gastric 38 (11.9) Esophageal-gastric 6 (1.9) Mallory weiss tear 33 (10.4) Stomach cancer 6 (1.9) Angiodysplasia 5 (1.6) Esophagitis / gastritis 5/6 (1.6/1.9)
Others 8 (2.5)
Unknown 3 (0.9)
3. 통계 분석
재출혈, 초기 치료 성공과 최종 치료 성공 등에 영향을 미 칠 수 있는 인자에 대하여 chi-square test 및 Fisher's exact test를 이용하여 단변량 분석을 시행하였다. 단변량 분석에 서 p값이 0.1 미만인 인자를 대상으로 다변량 로지스틱 분 석을 시행하였다. p값이 0.05 미만을 유의한 것으로 정의하 였다. 모든 통계분석은 SAS (version 8.01, SAS system for window) 프로그램을 사용하였다.
결 과
1. 상부위장관출혈의 임상 양상 1) 환자의 특성
총 318명 중 남자는 224명(70.4%)이었고, 평균연령은 54.0±15.7세(13-91세)였다. 연령별 빈도는 30대 이하가 69명 (21.7%), 40대가 70명(22%), 50대가 43예(13.5%), 60대가 90 명(28.3%), 70대 이상인 경우가 46명(14.5%)이었다. 음주력 은 정맥류 출혈 환자의 37.8%에서, 말로리바이스(Mallory Weiss, M-W) 증후군에서 66.7%로 비율이 높았다. 중환자실 입원 중 출혈은 16명(5.0%)에서 발생하였으며 이 중 인공호 흡기를 장착하고 있었던 경우는 6명(1.9%)이었다. 내시경 치료가 필요했던 환자군은 토혈의 빈도, 이완기 수축압, 헤 마토크릿, 혈소판, BUN/Cr 비, 적혈구 수혈량 등이 약물투 여군과 차이가 있었으며 이는 중증의 출혈을 반영하는 것으 로 생각하였다. 특히 중환자실 재원 중 출혈이 발생한 환자
의 87.5%에서 내시경 치료가 필요하였다(Table 1).
2) 출혈 증상
출혈 증상은 토혈 107명(33.6%), 흑색변 116명(36.5%), 혈 변 7명(2.2%), 토혈과 흑색변이 동반 42명(13.2%), 또는 토혈 과 혈변 동반 5명(1.6%)이었다. 비전형적인 출혈 증상을 보 인 경우도 38예로 특히 어지럼증만 보인 경우는 22명(6.9%) 이었다. 무증상인 경우도 3예가 있었다. 증상 발현 후 내시 경검사까지의 기간은 187명(58.8%)에서 1일 미만이었고, 2 일 34명(10.7%), 3일 34명(10.7%), 4일 이상 41명(12.9%)이었 다.
30 대한소화기학회지: 제50권 제1호, 2007
Table 4. Univariate Analysis for Prognostic Factors Affecting the Success Rate of Initial Hemostasis
Success (n=274) Failure (n=44) p-value
Age (year) 53.5±15.9 57.1±15.9 0.161
Sex, % (n)
Male 87.1 (195/224) 12.9 (79/224)
Female 84.0 (79/94) 16.0 (15/94) 0.478
Alcohol, % (n)
No 84.6 (165/195) 15.4 (30/195)
Yes 88.6 (109/123) 11.4 (14/123) 0.314
Smoking, % (n)
No 83.8 (197/235) 16.2 (38/235)
Yes 92.6 (76/82) 7.4 (6/82) 0.046
Drug history*, % (n)
No 85.0 (216/254) 15.0 (38/254)
Yes 90.6 (58/64) 9.4 (6/64) 0.247
Bleeding history (n)† 0.5±1.3 0.4±0.9 0.634
Duration (day)‡ 1.7±1.3 1.8±1.3 0.514
Systolic BP (mmHg) 117.3±23.6 110.7±21.9 0.081
Diastolic BP (mmHg) 71.4±15.1 67.1±11.4 0.068
PR (/min) 92.4±19.7 96.6±22.8 0.206
Hemoglobin (g/dL) 9.1±2.8 8.9±2.4 0.541
Hematocrit (%) 26.9±7.7 25.9±6.8 0.409
Platelet count (×103/mm3) 177.0±96.3 174.0±107.8 0.853
BUN (mg/dL) 35.8±24.4 45.9±37.6 0.032
Cr (mg/dL) 1.5±1.8 2.2±2.4 0.050
BUN/Cr ratio 29.8±16.6 29.3±16.1 0.839
BUN/Cr, % (n)
＞20 88.5 (116/131) 11.5 (14/131)
≤20 82.9 (155/187) 17.1 (29/187) 0.022
Cause of bleeding, % (n)
Non-variceal 86.8 (198/228) 13.2 (30/228)
Variceal 84.4 (76/90) 15.6 (14/90) 0.577
Units of initial transfusion§ 1.7±1.7 2.5±2.7 0.0001 Units of total transfusion∥ 2.6±2.5 5.6±6.4 ＜.0001 ICU stay, % (n)
No 88.0 (266/302) 22.0 (36/302)
Yes 50.0 (8/16) 50.0 (8/16) 0.019¶
Ventilator care¶, % (n)
No 87.5 (273/312) 22.5 (39/312)
Yes 16.7 (1/6) 83.3 (5/6) ＜.0001¶ BP, blood pressure; PR, pulse rate; BUN, blood urea nitrogen; ICU, intensive care unit.
* Include aspirin and NSAID intake within 7 days before the hospital visit.
†Frequency of previous upper gastrointestinal bleeding (UGIB).
‡Time interval between initial symptom of UGIB and visiting the hospital.
§Volume of transfusion within 24 hours after initial bleeding.
∥Volume of transfusion during admission due to UGIB bleeding.
All p-values were calculated by Chi-Square test except two variables.
¶Calculated by Fisher’s Exact test.
2. 상부위장관출혈 원인
상부위장관출혈은 소화성 궤양이 162명(50.9%)으로 가장
흔하였고, 정맥류 출혈 90명(28.3%), M-W 증후군 33명 (10.4%), 위암 6명(1.9%), 위염 6명(1.9%), 식도염 5명(1.6%), 혈관형성이상증(angiodysplasia) 5명(1.6%)의 순이었다. 소화
백창렬 외 7인. 3차 의료기관을 방문한 급성 상부위장관출혈 환자의 임상 양상 31
Table 5. Multivariate Analysis for Prognostic Factors Affecting the Success Rate of Initial Hemostasis
Initial success Final success
OR 95% CI p-value OR 95% CI p-value
Transfusion* 0.80 0.72-0.89 ＜0.001 0.79 0.69-0.90 ＜0.001
ICU stay NS 0.12 0.03-0.49 0.003
Ventilator 0.03 0.01-0.31 ＜0.001 NS
* Units of total transfusion.
ICU, intensive care unit; NS, no significant difference.
성 궤양 중 위궤양이 95명(58.6%)으로 십이지장 궤양 64예 (39.5%)보다 더 많았고, 3예(1.9%)는 위와 십이지장 궤양에 서 동시에 출혈하였다. 정맥류 출혈에서 식도 정맥류 46명 (46/90, 51.1%), 위 정맥류 38명(38/90, 42.2%), 식도와 위정맥 류에서 동시에 출혈이 된 경우는 6명(6/90, 6.7)이었다(Table 2). 기타 원인으로는 소장문합부궤양, 십이지장 점막하종양 (duodenal submucosal tumor), 십이지장 정맥류, 난소암의 십 이지장 전이 등이 8명(2.5%)이었다. 출혈이 의심되었으나 진단이 안 되었던 경우는 3명이었으며, 이 중 1명은 흑색변 으로 내원하여 식도 정맥류를 관찰하였으나 분명한 출혈병 소가 없었다. 다른 1명은 토혈과 혈변으로 시행한 내시경 소견에서 혈액담즙증(hemobilia)이 의심되었으나 확진을 못 하였으며, 또 다른 1명은 토혈로 내시경검사를 시행하였으 나 원인을 알 수 없었다.
3. 상부위장관출혈의 치료 1) 수혈
수혈은 주로 농축적혈구를 사용하였으며 소화성 궤양은 환자의 99.4% (161/162), 정맥류 출혈 98.9% (89/90), M-W 증 후군의 100% (33/33)에서 수혈을 받았다. 내원 후 첫 24시간 수혈량은 평균 1.8±1.9 unit, 총수혈량은 평균 3.0±3.58 unit 이었다. 내원 후 첫 24시간 수혈량과 총수혈량은 소화성 궤 양이 1.7±1.5/3.0±3.8 unit, 정맥류 2.2±2.2/3.6±3.3 unit, M-W 증후군 0.8±1.0/0.9±1.2 unit로서 정맥류출혈에서 수혈량이 더 많았다.
2) 내시경 치료(지혈술)
응급내시경 후 내시경 치료는 200예(63.0%)에서 시행하였 으며 원인질환은 소화성 궤양 61.1% (99/162), 정맥류 81.1%
(73/90), M-W 증후군 51.5% (17/33), 혈관형성이상증 60.0%
(3/5)이었다(Table 3). 특히 정맥류 출혈에서 비정맥류 출혈 보다 내시경 치료가 필요한 빈도가 유의하게 높았다(p＜
0.001).
3) 지혈성공률과 예후 인자
전체적으로 초기 지혈 성공률은 86.2% (274/318)이었다.
초기 지혈 성공에 대한 예후인자를 단변량 분석하였을 때 BUN, Cr, 수혈량은 지혈이 실패한 군에서 유의하게 높았으 며 중환자실 재원 시 또는 인공호흡기를 부착하고 있는 상 태에서 출혈하였던 경우 유의하게 초기 지혈 성공률이 낮았 다. 지혈술 후 14일 또는 퇴원 당시 추적관찰 가능하였던 환 자는 317명이었다. 최종 지혈 성공률은 94.0% (298/317)였고 최종 지혈 성공에 영향을 미치는 인자로는 이완기 혈압, BUN, 수혈량과 중환자실 재원 중 출혈 및 인공호흡기 부착 중 출혈하는 경우가 유의하였다(Table 4). 다변량분석에서 초 기 지혈 성공률은 총수혈량과 출혈 당시 인공호흡기 부착 중 출혈하는 경우가 유의하였고 최종 지혈 성공률은 총수혈량 과 중환자실 재원 중 출혈하는 경우가 유의하였다(Table 5).
질환에 따른 초기 지혈 성공률은 소화성 궤양은 87.7%
(142/162), 정맥류 84.4% (76/90)였다. 다변량분석에서 소화 성 궤양의 예후 인자는 초기 지혈 성공의 경우 맥박수, 크레 아티닌, 중환자실 재원 중 출혈하는 경우이고 최종 지혈 성 공의 경우 중환자실 재원 중 출혈하는 경우가 유의하였다.
정맥류에서 초기 지혈과 최종 지혈 성공에 대한 예후인자는 각각 수혈량과 크레아티닌이었다(Table 6).
4. 초기 치료의 실패한 환자의 임상 경과와 사망 초기 치료에 실패한 환자의 원인질환은 소화성 궤양 20 명, 정맥류 14명, M-W 증후군 3명, 식도염 3명, 위암 2명, 십이지장 정맥류 1명, 십이지장 점막하 종양 1명으로서 내 시경치료가 필요했던 환자군의 16.5% (33/200), 약물 치료만 을 시행한 군은 9.3% (11/118)에서 초기 치료가 실패하였다.
이 중 위궤양 1명, 위정맥류 1명, 위암 1명, 십이지장 점막하 종양 출혈 1명은 지혈이 되지 않아 수술을 시행하였다. 사 망한 환자는 13명(4.1%)으로 초기 치료로 내시경 치료를 시 행했던 군이 10명으로 약물치료만 시행한 군 3명보다 더 많 았고 원인 질환은 정맥류 8명(위 정맥류 4명, 식도 정맥류 3 명, 십이지장 정맥류 1명), 소화성 궤양 4명(위궤양 1명, 십 이지장궤양 3명), 미만 식도염 출혈 1명이었다(Table 7).
32 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 50, No. 1, 2007
Table 7. Secondary Treatment Modalities after the Initial Treatment Failure (n=44) Modality‡
Treatment after endoscopic hemostasis* Treatment after medication† ES EF OP PS PF No. Tx.§ ES EF P.S No. Tx.§ Peptic ulcer (n=20)
Gastric 7 1 3 1 (1)
Duodenal 3 2 1 (1) 2 (2)
Combined Varix (n=14)
Esophagel 1 1 (1) 1 (1) 2 (2) 1 1
Gastric 2 1 (1) 1 2 (2) 1
Combined
Mallory-Weiss syndrome (n=3) 2 1
Esophagitis∥ (n=2) 1 1 (1)
Stomach cancer 1 1
Others 1 (1) 1
Unknown 1
* Secondary treatment was done after initial endoscopic hemostasis.
†Secondary treatment was done after initial hemostasis done only by pharmacological method.
‡Therapeutic modality.
ES: Secondary treatment was successfully done by endoscopic method.
EF: Secondary treatment was failed by endoscopic method.
OP: operation.
PS: Secondary treatment was successfully done only by medication.
PF: Secondary treatment was failed by medication.
§No treatment.
∥include esophageal ulcer.
( ) number of death during the admission period.
Table 6. Multivariate Analysis for Prognostic Factors Affecting the Success Rate of Initial Hemostasis in Variceal or Peptic Ulcer Bleeding
Initial success Final success
OR 95% CI p-value OR 95% CI p-value
Peptic ulcer
Pulse rate 0.97 0.95-0.99 0.01 NS
Creatinine 0.71 0.56-0.89 ＜0.01 NS
ICU stay 0.03 0.003-0.28 ＜0.01 0.007 0.001-0.06 0.003 Varices
Creatinine NS 0.63 0.41-0.97 ＜0.05
Transfusion* 0.86 0.74-1.00 ＜0.05 NS
* Units of total transfusion.
ICU, intensive care unit; NS, no significant difference.
고 찰
급성상부위장관출혈은 응급실에서 아직까지도 가장 흔하 게 대면하는 내 응급 질환16으로 임상증상이 의심되면 즉각 적인 치료 또는 응급내시경이 필요하다.17 일반적인 상부위
장관출혈의 빈도는 미국이나 유럽과 같은 서구에서 입원환 자의 0.1-0.5%로 알려져 있으며,1,2 국내에서 응급실 내원 환 자 중 상부위장관출혈이 의심되는 환자는 약 1.5%였다.6 이 번 연구 기간 중 본원에서 시행한 상부위장관내시경 검사는 모두 14,559건이었으며, 연구에 포함된 환자는 318명으로
Paik CN, et al. Clinical Characteristics of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in a Tertiary Referral Center 33
상부위장관출혈은 2.2%로 약간 높은 수치를 보였는데 이는 3차 의료기관 특성상 중소병원에서 전원되어 온 경우와 어 지럼증 같은 비특이적인 출혈 증상에서 내시경으로 확인한 소량의 출혈도 모두 포함된 것이 원인이라 추정한다. 이번 연구에서 환자군의 평균 연령은 54세였고 특히 60대의 빈도 가 높았으며, 남자가 2.4배 흔하였다. 이는 몇몇 외국에서 보고한 연구와 유사한 분포를 보였다.2,5,6 급성 상부위장관 출혈의 원인은 외국의 경우 소화성 궤양이 약 35-50%, 정맥 류 5-10%, M-W 증후군 15% 등으로 알려져 있고10 국내 보 고에서도 대부분 소화성 궤양이 가장 많은 출혈의 원인 질 환이었다.2,6,7 내시경이 보편화된 80년대 이후의 국내 연구 에서는 정맥류에 의한 출혈이 증가하고6 일부 연구에서는 소화성 궤양보다 높은 비율을 보여 상부위장관 출혈 중 식 도정맥류 출혈이 35.2%까지 보고된 연구도 있다.5 이는 국 내에서 B형 간염바이러스 감염에 의한 간경변증 또는 간암 에 의한 정맥류 출혈이 많았고, 정맥류 출혈이 치료 가능한 큰 병원에서 연구가 이루어져 왔기 때문이다. 그러나 이번 연구에서는 소화성 궤양에 의한 출혈이 50.9%로 가장 흔하 였다. 궤양에 의한 출혈 비중이 높은 원인의 하나로 인구의 고령화, 아스피린이나 NSAIDs 복용 증가를 생각할 수 있지 만 이번 연구에서 뚜렷한 차이는 없었다. 반면 출혈의 원인 으로 정맥류에 의한 출혈 90명(28.3%)과 이 중 식도정맥류 출혈의 비율(46명, 51%)은 기존의 국내 연구 발표에 비해 낮았는데 이는 B형 간염 바이러스 백신접종, 정맥류 출혈을 치료할 수 있는 병원의 증가, 1990년대 이후 국내에서 항바 이러스 약제 사용 및 간이식으로 인해 간질환의 스펙트럼이 변화되어 이로 인한 정맥류 출혈이 전반적으로 감소하는 현 실을 반영할 수 있으나 추가 연구가 필요하다. 그러나 정맥 류 출혈 환자는 궤양 출혈 환자보다 내시경 치료의 비율이 높았다(81% vs. 61%). M-W 증후군의 비율은 이번 연구에서 10.4%로 외국과 비슷하였으나10 국내 보고1,5,6보다는 약간 높았으며 이는 추적내시경에서 출혈 양상이 확인된 결과가 일부 반영된 것으로 생각한다.
상부위장관출혈 환자에서 연속출혈이나 재출혈은 10-30%
에서 발생하며, 4-14%는 사망한다.1,3,7,13,18
이번 연구의 경우 초기지혈 성공률은 86.2%, 최종지혈 성공률은 94.0%였다.
지혈 성공률은 연구에서 대상환자, 연구방법, 판정 기준 등 에 따라 차이를 보일 수 있다. 연구자의 병원은 3차 의료기 관 특성과 서울 강남에 위치하고 있어 지역적인 특수성을 감 안하더라도 지혈 성공률은 이전 보고와 유사하였다. 반면 13.8%의 환자는 여전히 지혈에 실패하거나 재출혈이 있어 집중 치료가 필요하였으며 이 중 4예는(1.3%) 수술하였고, 13예(4.1%)에서 사망하였다. 응급내시경 소견에 따라 중증 의 출혈이 있어 내시경 치료를 선택한 군은 지혈 성공률은 83.5%로 약물 치료만을 선택한 경우의 90.7%보다 수치가
약간 낮았다. 이는 적극적인 내시경 치료를 시행 받는 환자 는 출혈성 경향이 높은 환자들로 구성되었기 때문이며 고위 험군에 대한 신속한 처치 및 철저한 관리가 필요하다.19 실 제 임상에서 상부위장관출혈 환자를 대상으로 내시경 치료 과정을 전향적으로 연구하는 것은 많은 어려움이 있으나, 이번 연구에서는 가장 널리 쓰이는 치료법을 선택하여 궤양 출혈의 경우 주입법과 헤모클립지혈법을, 정맥류출혈은 히 스토아크릴주입이나 내시경적 밴드결찰술만을 사용하였다.
그러나 내시경치료에 사용되는 주입량이나 헤모클립 또는 결찰에 사용되는 밴드의 수는 지혈 성공률과 유의한 상관관 계를 보이지 않았으며 특히 비정맥류 출혈에서는 2가지 치 료법을 혼용하여 사용한 경우가 흔하였다. 연구의 목적이 아닌 실제 임상에서는 완전한 지혈을 위해 다양한 내시경 치료법을 혼용할 수 있으므로 이번 연구의 결과는 상부위장 관출혈 환자에서 전반적인 내시경 치료의 효과를 반영할 수 있을 것이다. 실제 이번 연구의 결과는 상부위장관출혈에서 내시경치료는 실제 중증출혈이 있는 환자에서 시행하고 결 과가 약물 치료만 해도 되는 군과 유사하였다.
급성 상부위장관출혈의 예후인자 특히 재출혈이나 사망 을 예측할 수 있는 인자들은 많은 연구에서 관심의 대상이 되어 왔다. 일반적으로 고령, 토혈, 수축기 혈압, 당뇨, 고혈 압, 심장질환과 같은 질환을 동반하는 경우, 혈색소, 혈소판, BUN, Cr, BUN/Cr 비, 수혈량, 아스피린이나 NSAID와 같은 약제 복용 여부 등은 재출혈이나 사망의 위험을 증가시킬 수 있다.2,7,10,12,13,20-25
이번 연구에서 급성 상부위장관출혈으 로 내원한 환자에서 초기지혈성공률의 예측 인자로서는 단 변량 분석에서는 흡연력, BUN, Cr, 중환자실 재원 여부, 기 계호흡장치 장착 여부, 수혈량 등이 유의하였고, 최종지혈 성공률은 이완기 혈압수치, BUN, 중환자실 재원 여부, 기계 호흡장치 장착 여부, 수혈량 등이 의미가 있었다. 그러나 다 변량 분석에서는 수혈량과 중환자실 재원 또는 기계호흡장 치 장착 상태에서 출혈하는 경우가 유의하였다. 이번 연구 에서 소화성 궤양만을 대상으로 출혈과 연관된 예후인자는 다변량 분석에서 맥박수, 크레아티닌, 중환자실 재원 여부 등이고 정맥류에서는 수혈량과 크레아티닌이 유의한 인자였 다. 정맥류 출혈의 임상예후와 연관되는 인자로 Child-Pugh 수치, 간정맥압차 증가, 감염의 동반, 문맥혈전의 동반 등이 재출혈과 관련이 있으나24 일부 인자들은 출혈 후 시행하는 응급검사로는 한계가 있을 수 있어 이번 연구에서 분석항목 에 포함시키지 못하였다.
상부위장관출혈의 예후와 연관된 독립인자는 체액량을 간접적으로 나타내는 지표와 연관되고, 이번 연구에서는 수 혈은 대부분의 환자에서 필요하였다. 특히 입원기간 동안 투여된 총수혈량은 전체 환자를 대상으로 초기 지혈성공률 뿐만 아니라 최종 지혈성공률에도 중요한 인자였다. 이는
34 대한소화기학회지: 제50권 제1호, 2007
첫 24시간 뿐만 아니라 지속적인 환자 상태평가가 중요함을 시사한다. 그러나 이번 연구에서는 적절한 수혈량의 결정이 나 수혈 시기에 대한 판단은 실제 환자를 담당하는 임상의 사의 판단에 의존하는 경향이 있어 결과 해석에 제한점이 있다.
또한 이번 연구에서 전반적인 상태가 불량한 중환자실 재 원 및 인공호흡기 장착 중 출혈하는 경우 치료 성공률이 낮 았다. 중환자는 내장혈류 감소에 의한 위장관 합병증 빈도 가 높고, 감염 위험이 높고, 영양상태가 불량하여 출혈 후 치료가 어려워 경과가 불량하다.13 이번 연구에서 중환자실 에 재원 중 출혈한 16명 중 50%만 초기지혈 성공이 가능하 였고 특히 인공호흡기를 장착하고 있었던 환자는 16.7%
(1/6명)에서만 초기 지혈이 성공하여 다른 환자보다 매우 불 량한 예후를 보였다.
초기 지혈에 실패한 환자는 44명 중 초기 내시경에서 활 동 출혈이 없어 약물 치료만을 시행한 환자군에서도 11예가 재출혈 하였으며 이 중 3예는 사망하였는데 2예는 패혈증, 1예는 혈액장애질환 등 전신질환이 동반되었다.
이번 연구의 장점은 연구 기간 동안 출혈 증상이 있는 모 든 환자에서 응급내시경을 시행하고 내시경 소견에 따라 사 전에 설정된 치료법에 의해 처치 시행하고 임상경과를 판정 하였으며 연구기간 동안 동일한 치료법을 유지함으로써 상 부위장관출혈의 예후에 대한 전반적이고 전향적인 분석을 시도하였다는 것이며 내시경치료의 유용성을 보여주었다.
또한, 13.8%의 환자는 여전히 초기 지혈이 되지 않아 지속 적인 치료를 필요하였고 일부 환자는 수술 및 사망하였다.
그러나 이번 연구는 특정 질환에서 내시경 치료법에 따른 지혈 효과를 규명하지 못하였고, 위산억제를 위한 약제로 주로 히스타민수용체 차단제를 사용하여 프로톤펌프억제제 의 영향을 알 수 없었으며, 상부위장관출혈 환자의 장기적 인 예후는 반영하지 못하고 있다. 이러한 연구의 제한점은 향후 보완해야 할 것이다.
요 약
서론: 급성 상부위장관출혈의 진단과 치료에서 응급내시 경은 중요한 역할을 차지하고 있다. 저자들은 급성 상부위 장관출혈 환자에서 응급내시경 검사 결과에 따라 내시경 또 는 약물 치료를 시행한 후 지혈 성공률과 예후 인자에 대하 여 연구하였다. 대상 및 방법: 상부위장관출혈로 내시경실 을 방문하여 응급내시경을 검사하고, 내시경 소견에 따라 내시경 또는 약물 치료를 시행한 환자를 대상으로 임상경과 를 관찰하였다. 지혈 성공 여부는 초기 지혈성공률(응급내 시경 검사 후 24시간)과 최종 지혈성공률(퇴원일 또는 응급 내시경 검사 후 14일)로 판정하였다. 결과: 2003년 8월부터
2005년 4월까지 318명의 환자에서 응급내시경을 시행하였 다. 출혈의 주 원인은 소화성 궤양(50.9%), 정맥류(28.3%), 말로리바이스증후군(10.3%)이었다. 내시경 지혈술은 62.9%
(200/318명)에서 시행하였다. 초기 지혈성공률과 최종 지혈성 공률은 각각 86.2%, 94.0%이었다. 지혈에 실패한 4명(1.3%) 은 수술하였고, 13명(4.1%)은 출혈과 연관되어 사망하였다.
다변량분석에서 초기지혈 성공률과 연관된 인자는 수혈량 (OR 0.80, 95% CI 0.72-0.89, p＜0.001)과 인공호흡기 장착상 태(OR 0.03, 95% CI 0.01-0.31, p＜0.001)였고 최종지혈 성공 과 관련된 인자는 수혈량(OR 0.79, 95% CI 0.69-0.90, p
＜0.001)과 중환자실에서 출혈한 경우(OR 0.12, 95% CI 0.13- 0.49, p＜0.001)이었다. 결론: 급성 상부위장관출혈 환자에서 응급내시경 소견에 따른 초기 지혈성공률과 최종 지혈성공 률은 각각 86.2%와 94.0%였다. 총수혈량이 많거나, 중환자 실 재원상태 또는 인공호흡기 장착 시 출혈한 경우는 예후 가 불량하므로 치료에 주의를 요한다.
색인단어: 상부위장관출혈, 임상경과, 예후인자
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