외 교 부 장 관 귀 하

여권 영문성명 변경 신청서

여권번호 : 발급일자 : 한글성명 : 유효기간 :

영문성명 : 종 류 (일반, 거주, 관용, 외교관) 주민등록번호 : 전화번호 :

주 소 :

영문성명변경 사유(상세기술) :

본인은 상기 사유로 『여권법』 제11조 제1항에 따라 영문성명 변경을 신청하며, 행정정보 공동이용 등을 통하여 『출입국관리법』에 따른 출입국전산정보자료를 확인하는 것에 동의합니다.

* 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 출입국사실증명서를 제출해야 합니다.

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신청인(여권명의인)성명 (서명)

붙임(증빙자료) :

외 교 부 장 관 귀 하

※ 여권의 발급 등을 받거나 여행증명서 발급을 위하여 제출한 서류에 허위의 사실을 기재시는 “여권법”등에 의거 처벌될 수 있습니다.

담당자 확인 (인)