승모판 협착증의 경피 승모판막 성형시술 전과 이후의 좌심실 수축 기능

Original Articles 순환기：순환기：제순환기：순환기：제제제 2 7 권권권 제권 제제 5 호제 호호 1997호

승모판 협착증의 경피 승모판막 성형시술 전과 이후의 좌심실 수축 기능

부산대학교 의과대학 내과학교실

신 영 우

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＝ Abstract ＝ ＝ ＝ ＝

Left Ventricular Ejection Performance Before and Following Percutaneous Mitral Valvuloplasty in Mitral Stenosis

Young Woo Shin, M.D.

Department of Internal Medicine, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea

Background：In cases of pure mitral stenosis, it is known that the impairment of left ventricular (LV) ejection performance is frequently accompanied, but long term follow up studies on the LV ejection performance after successful percutaneous mitral valvuloplasty are rare so far.

Methods：An prospective investigation was performed on 32 cases of patients, 10 being male and 22 female, who have been maintained after successful percutaneous mitral valvuloplasty of pure mitral stenosis. The LV ejection performances have been measured with cardiomechanography and echocardiography before and following the procedure, and the follow-up periods were 24 months in average, in the range of 12 to 35 months.

Results：The stroke volume, cardiac output, cardiac index, ejection fraction, mean velocity of circumferential shortening and fractional shortening(FS), which are indices of LV ejection performance, all increased in follow-up than before procedure. In addition, LV end-diastolic dimension and LV end-diastolic dimension index, which are indices of LV preload, increased, and the end-systolic LV wall stress which is an index of afterload, decreased. And the ratio of measured FS to expected FS, which is an index of myocardial contractility, increased in follow-up.

Conclusion：The successful percutaneous mitral valvuloplasty of pure mitral stenosis is found to improve LV ejection performance in long term by increasing preload, decreasing afterload, and incr- easing myocardial contractility of left ventricle.

KEY WORDS：Mitral stenosis·Percutaneous mitral valvuloplasty·Left ventricular ejection per- formance.

서 론

승모판 협착증 예의 약 1/3에서 좌심실 수축 기능

장애가 관찰됨이 보고되고 있고, 이에 대한 원인을 규 명하고자 하는 노력이 있어 왔지만 아직도 의견의 일 치를 보지 못하고 있는 실정이라고 하겠다¹⁾.

경피적 승모판막 성형술은 외과적 교정 방법과는 달

리 승모판막의 협착을 환자에게 부담없이 바로 개선시 킬 수 있는 기법으로, 임상에 도입된 후 우리나라에서 도 많은 성공예를 경험하고 있는 터이다^2-5). 그러나 이 와같은 성공적인 경피적 승모판막 성형시술 이후에 승 모판 협착증 예에서 관찰되던 좌심실 수축기능의 장애 가 장기적으로 개선되는지에 대한 연구는 국내외에서 희소하다고 하겠다^6-9).

저자는 승모판 협착증 예의 좌심실 수축기능이 경피 적 승모판막 성형술로 개선되는지를 규명하고, 아울러 좌심실 수축 기능의 장애에 대한 병인론적 단서를 얻 고자 전향적인 장기적 추적 관찰을 통한 연구를 시행 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

부산대학교 병원에서 순수 승모판 협착증으로 경피 적 승모판막 성형시술을 받은 후 1년 이상 추적 관찰 을 하고 있던 예 중에서 마지막 검사 소견이 성공적인 성형시술 범주¹⁰⁾에 들어 있는 경우를 연구 대상으로 하였다.

연구 대상의 시술 당시 평균 연령은 36±9세로 범 위는 21～50세였고, 여자가 22명, 남자가 10명으로 모두 32명이었다. 또 경피적 승모판 성형시술후 평균 추적기간은 24±7개월로 범위는 12～35개월이었다.

연구 대상 32명중 22명이 동조율이고 10명은 심방세 동이었다. 연구는 승모판 협착증외 다른 판막질환이 병 발하지 않았고 고혈압, 전도장애, 허혈성 심질환, 선천 성 심질환과 같은 기확인된 다른 심장 질환이 없는 순 수 승모판 협착증을 대상으로 하였으며, 또 경피적 승 모판 성형시술에 따른 심방 중격 결손이나 색채 도플 러법으로 역류혈류상의 최대면적이 좌심방 면적의 10%

이상인 승모판 폐쇄부전을 합병한 예는 제외하였다.

2. 연구 방법

시술전 검사는 경피적 승모판 성형시술 직전에 실시 되었고, 성형 시술은 Inoue 풍선 도자를 사용하여 본 교실에서 이미 발표한 성형 방법¹¹⁾에 따랐다. 성형 시 술시에는 통상의 방법에 따라 심도자검사 소견을 얻 었다. 그리고 추적 관찰 중 마지막 실시한 검사로 시 술후의 소견을 정하였다. 시술전후에 실시된 심초음파

검사는 시판되고 있는 Aloka SSD-870을 사용하여 M-mode, B-mode, 도플러법 및 색채 도플러법으로 실시되었으며¹²⁾, 동시에 심전도 및 경동맥파를 M-mo- de와 같이 기록하였다. 검사는 검사자에 따른 오차를 줄이고자 시종 한시술자에 의해 시행되었다. M-mode 의 각종 계측은 American Society of Echocardiog- raphy의 제안¹³⁾에 따랐다. 심박출량은 좌실유출로의 대동맥판 직하에서 간헐파 도플러법을 이용하며 본교 실에서 제안한 방법¹⁴⁾에 따라 계량하였다. 전신혈관저 항은 심도자검사법으로 얻은 평균 대동맥압 및 평균 우심방압과 열희석법으로 얻은 심박출량을 다음의 공 식을 사용하여 산출하였다.

전신혈관저항(dynes・sec/cm⁵)＝[평균대동맥압 (mmHg)-평균우심방압(mmHg)]×80/심박출량(l/min) 승모판구면적은 연속 도플러법으로 기록한 경승모판 혈 류속파에서 압반감시간법으로 산출하였다. 또 경동맥파 로부터 구혈시간을 계측하고 Reicheck등¹⁶⁾의 제안에 따라 수축말기 좌심실압을 유추하였다. 수축말기 좌심 실벽 부하(δES)는 다음의 공식으로 산출하였다¹⁷⁾.

수축말기 좌심실벽 부하(g/cm²)＝[{수축말기 좌심 실압(mmHg)}{단축 수축말기 좌심실 내경(cm)}{1.3 5}]/[{4}{수축말기 좌심실벽 두께(cm)}{1+수축말기 좌심실벽 두께(cm)/단축 수축말기 좌심실 내경(cm)}]

좌심 평균 원주 단축 속도^15,18)를 좌심실 후부하의 지 수인 수축말기 좌심실벽 부하의 영향을 조정하여 얻은 기대 좌심 평균 원주 단축 속도와 대비하기 위하여²⁰⁾, 기대 좌심 평균 원주 단축 속도는 다음의 공식을 사용 하여 산출하였다¹⁵⁾.

기대 좌심 평균 원주 단축 속도(cir/sec)＝0.0045 [수축말기 좌심실벽 부하(g/cm²)]＋1.36 좌실경 단축

율^15,18)을 좌심실 후부하의 지수인 수축말기 좌심실벽

부하의 영향을 조정하여 얻은 기대 좌실경 단축율과 대 비하기 위하여²⁰⁾, 기대 좌실경 단축율의 계산을 다음 공식을 사용하여 산출하였다¹⁷⁾.

기대 좌실경 단축율(%)＝0.0956×[수축말기 좌심 실벽 부하(g/cm²)]＋38.7 모든 계측은 한사람이 시행 하였으며, 동조율이면 5심주기 평균값으로, 심방세동이 면 대조 심박수가 서로 유사한 부위를 10심주기 평균 값으로 결정하였다.

모든 자료 값은 평균과 표준 편차로 표시하였으며,

경피적 승모판 성형시술 전과 장기 추적 검사의 값은 대 응이 있는 Student t 검정을 하였으며, 모든 통계처리 는 SPSS/PC+를 이용하였고 P값이 0.05 이하인 경 우를 통계적인 의의가 있는 것으로 하였다.

결 과

1. 일회 심박출량(SV), 심박출량(CO) 및 심 계수(CI)

연구 대상인 순수 승모판 협착증 32예에서 경피적 승모판막 성형시술 전에 비하여 성공적인 시술 후 장기 추적 검사 결과는 SV이 시술전의 48.6±12.5ml가 추 적 검사에서는 59.0±11.9ml로, CO은 3.8±0.9l/분 이 4.4±0.7l/분으로, CI는 2.4±0.5l/분/m²이 2.8±

0.5l/분/m²으로 각각 유의한 증가(p<0.0001)를 보였 다. 심박수는 시술 전의 분당 79.9±15회에서 시술 후

추적검사에서는 74.3±10.4회로 감소하였기 때문에 CO 의 증가는 SV의 증가로 초래된 것을 알 수 있었다 (Table 1).

SV은 확장말기 좌심실 내경과 시술전과 이후에 각 각 상관 계수 0.36(p<0.05)와 0.38(p<0.04)로 유의 한 관계를 보였으며(Table 2, 3), SV의 시술에 따른 증가된 값은 확장 말기 좌심실 내경의 시술에 따른 증 가된 값과 깊은 양의 상관 관계(r=0.81, p<0.0001) 를 가지고 있었다(Table 4). 또 SV은 시술 전에 심박 출 계수 및 좌실경 단축율과 각각 상관 계수 0.54(p<

0.0001) 및 0.54(p<0.0001)로 유의한 상관 관계를 나타내었다(Table 2). 그리고 SV의 시술 이후 증가 를 보인 값은 심박출 계수 및 좌실경 단축율의 증가를 보인 값과 유의한 양의 상관 관계(각각 r=0.43, p<0.02 및 r=0.41, p<0.02)를 가지고 있었다(Table 4). 또

Table 1. Changes in left ventricular performance variables before and following percutaneous mitral valvuloplasty in 32 cases of mitral stenosis

HR CO SV EF FS mVcf FS ratio MVcf ratio LVIDd LVIDs σES Before 79.9±15.1 3.8±0.9 48.6±12.5 66.3±7.5 30.9±5.0 1.2±0.2 0.9±0.1 1.1±0.2 47.5±5.1 32.8±4.4 63.1±14.5 Following 74.3±10.4 4.4±0.7 59.0±11.9 71.2±6.8 34.4±5.2 1.3±0.2 1.0±0.1 1.2±0.2 49.7±5.3 32.6±5.2 57.6±15.0 p Value^☆ 0.02 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0002 NS 0.009

Values are expressed as mean value±SD^☆：comparison between variables before and following percutaneous mitral valvuloplasty. NS=not significant；HR=heart rate per minute；CO=cardiac output(l/min)；SV=stroke volu- me(ml)；EF=ejection fraction；FS=fractional shortening(%)；mVcf=mean velocity of circumferential shortening (cir/sec)；FS ration=FS/expected FS；mVcf ratio=mVcf/expected mVcf；LVIDd=end-diastolic left ventricular dimension(cm)；LVIDs=end-systolic left ventricular dimension(mm)；δES=end-systolic left venticular wall stress (g/cm²)

Table 2. Correlation of stroke volume, ejection fraction, fractional shortening, mean velocity of circumferential sh- ortening with hemodynamic and echocardiographic variables before percutaneous mitral valvuloplasty

CO CI SV EF FS LVIDd LVIDs SVR σES MVA

SV 0.76(0.00) 0.72(0.00) - 0.54(0.00) 0.54(0.00) 0.36(0.05) 0(NS) -0.83(0.00) -0.35(0.05) 0.12(NS) EF 0.44(0.01) 0.38(0.03) 0.54(0.00) - 0.97(0.00) -0.03(NS) -0.58(0.00) -0.37(0.04) -0.61(0.00) 0.24(NS) FS 0.48(0.01) 0.43(0.02) 0.54(0.00) 0.97(0.00) - 0.03(NS) -0.55(0.00) -0.37)0.04) -0.66(0.00) 0.33(NS) mVcf 0.49(0.01) 0.4 (0.03) 0.35(0.05) 0.76(0.00) 0.81(0.00) 0(NS) -0.47(0.01) -0.29(NS) -0.51(0.00) 0.39(0.03)

Values are expressed as correlation coefficient(p value). NS=not significant；CI=cardiac index；SVR=systemic vascular resistance；MVA=mitral valve area；other abbreviations as in Table 1.

Table 3. Correlation of stroke volume, ejection fraction, fractional shortening, mean velocity of circumferential sh- ortening with echocardiographic variables following percutaneous mitral valvuloplasty

CO CI SV EF FS LVIDd LVIDs σES MVA

0.54(0.00) 0.54(0.00) - 0.29(NS) 0.26(NS) 0.38(0.04) 0.13(NS) -0.08(NS) -0.06(NS) EF 0.36(0.05) 0.29(NS) 0.29(NS) - 0.98(0.00) -0.35(0.05) -0.76(0.00) -0.77(0.00) 0.2 (NS) FS 0.31(NS) 0.23(NS) 0.26(NS) 0.98(0.00) - -0.43(0.02) -0.75(0.00) -0.76(0.00) 0.19(NS) mVcf 0.28(NS) 0.2(NS) 0.08(NS) 0.86(0.00) 0.88(0.00) -0.42(0.02) -0.68(0.00) -0.64(0.00) 0.14(NS)

Values are expressed as correlation coefficient(p value).

Abbreviations as in Table 1 and 2.

SV은 전신 혈관 저항과 깊은 역상관 관계(r=-0.83, p<0.0001)를 보였다(Table 2).

2. 심박출 계수(EF)

연구 대상의 시술전 EF은 66.3±7.5%이고, 시술 후 의 추적검사 결과는 71.2±6.8%로 유의한 증가(p<0.0 001)를 보였다(Table 1). 그리고 EF과 수축말기 좌 심실 내경과는 시술전과 이후에 각각 상관계수가 -0.

58(p<0.0001)와 -0.76(p<0.0001)로 유의한 역상 관 관계를 보였고(Table 2, 3), 시술에 따른 EF의 증 가한 값은 수축말기 좌심실 내경의 변화와 유의한 역 상관 관계(r=0.48, p<0.01)를 가지고 있었다. 그러나 SV때와는 달리 EF는 확장말기 좌심실 내경과는 유의 한 상관관계를 보이지 않았다(Table 5). 또 EF은 수 축말기 좌심실벽 부하와 시술전과 이후에 각각 유의한 역상관 관계(r=-0.61, p<0.0001, r=-0.77, p<0.

0001)를 보였으며(Table 2, 3), EF의 시술 이후 증 가한 값은 수축말기 좌심실벽 부하의 변화와 유의한 역상관 관계(r=-0.57, p<0.0001)에 있음을 알 수 있었다(Table 5). 또 EF은 전신 혈관 저항과도 유의 한 역상관 관계(r=-0.37, p<0.04)를 보였다(Table 2). 그리고 시술에 따른 EF의 증가는 승모판구 면적 의 증가와는 유의한 관계를 나타내지 않았으며(Ta- ble 5), EF는 경피적 승모판막 성형 시술 전후에 승 모판구 면적과도 유의한 상관 관계를 보이지 않았다 (Table 2, 3).

3. 좌실경 단축율(FS)

FS는 시술전의 30.9±5.0%에서 시술 후 추적검사 결과에서는 34.4±5.2%로 유의한 증가(p<0.0001)를 보였다(Table1). FS는 수축말기 좌심실 내경과는 시 술전과 이후에 각각 상관계수가 -0.55(p<0.0001)과 -0.75(p<0.001)로 유의한 역상관 관계를 보였고(Ta- ble 2, 3), 시술에 따른 FS의 증가된 값은 수축말기 좌심실 내경의 변화와 유의한 역상관 관계(r=0.57, p<0.

0001)를 가지고 있었다(Table 5). 그리고 FS는 수 축말기 좌심실벽 부하와 시술 전과 이후에 각각 유의 한 역상관 관계(r=-0.66, p<0.0001, r=0.76, p<0.0 001)를 보였으며(Table 2, 3), 아울러 시술이후에 FS의 증가한 값은 수축말기 좌심실벽 부하의 변화와 유의 한 역상관 관계(r=-0.64, p<0.0001)를 가지고 있었 다(Table 5). 또 FS와 EF와 같이 전신 혈관 저항과 도 유의한 역상관 관계(r=-0.37, p<0.04)를 가지었 고(Table 2), 승모판구 면적과는 유의한 상관 관계를 보이지 않았다(Table 2, 3).

FS에 대한 수축말기 좌심실벽 부하 즉 후부하의 영 향을 배제함으로 심근 수축력의 보다 신뢰성있는 지 표로 인지되고 있는 기대 FS에 대한 실측 FS의 비를 산출하여 시술전과 이후를 대조하면 0.9±1에서 1.0±

0.1로 유의하게 증가(p<0.0001)됨을 관찰할 수 있어, 시술 이후에 심근의 수축력이 개선되었음을 제시하였 다(Table 1).

Table 4. Correlation of changes in stroke volume, cardiac output and cardiac index with changes in hemodyna- mic and echocardiographic variables following percutaneous mitral valvuloplasty

EF FS mVcf LVIDd LVIDs σES MVA

SV 0.43(0.02) 0.41(0.02) 0.3 (NS) 0.81(0.00) 0.37(0.04) -0.14(NS) 0.29(NS) CO 0.43(0.02) 0.46(0.01) 0.41(0.02) 0.68(0.00) 0.26(NS) -0.12(NS) 0.47(0.01) CI 0.46(0.01) 0.49(0.01) 0.43(0.02) 0.7 (0.00) 0.26(NS) -0.17(NS) 0.54(0.00) Values are expressed as correlation coefficient(p value).

Abbreviations as in Table 1 and 2.

Table 5. Correlation of changes in ejection fraction, fractional shortening and mean velocity of circumferential short- ening with changes in hemodynamic and echocardiographic variables following percutaneous mitral valv- uloplasty

LVIDd LVIDs σES MVA FS ratio MVcf ratio

EF 0.22(NS) -0.48(0.01) -0.57(0.00) 0.18(NS) 0.92(0.00) 0.74(0.00) FS 0.14(NS) -0.57(0.00) -0.64(0.00) 0.33(NS) 0.96(0.00) 0.76(0.00) mVcf 0.14(NS) -0.46(0.01) -0.55(0.00) 0.26(NS) 0.79(0.00) 0.93(0.00) Values are expressed as correlation coefficient(p value).

Abbreviations as in Table 1 and 2.

4. 좌심 평균 원주 단축 속도(mVcf)

47(p<0.01)과 -0.68(p<0.001)로 유의한 역상관 관 계를 보였고(Table 2, 3), mVcf의 시술이후에 증가한 값은 수축말기 좌심실 내경의 변화값과 유의한 역상 관 관계(r=-0.46, p<0.01)를 가지고 있었다(Table 5). 또 mVcf는 수축말기 좌심실벽 부하와 시술전과 이후에 각각 유의한 역상관 관계(r=-0.51 p<0.0001, r=-0.64, p<0.001)를 보였으며(Table 2, 3), 시술이 후 mVcf의 증가한 값은 수축말기 좌심실벽 부하의 변 화와 유의한 역상관 관계(r=-0.55, p<0.001)를 나타 내었다(Table 5). 그러나 EF때와는 달리 mVcf는 전 신 혈관 저항과는 유의한 상관 관계를 보이지 않았다 (Table 2).

mVcf에 대한 수축말기 좌심실벽 부하 즉, 후부하의 영향을 배제함으로 심근 수축력의 보다 신뢰성 있는 지 표로 인지되고 있는 기대 mVcf에 대한 실측 mVcf의 비를 산출하여 시술전과 이후를 대조하면 1.1±0.2에 서 1.2±0.2로 유의한 증가(p<0.0001)를 관찰할 수 있어, 시술 이후에 심근의 수축력이 개선되었음을 제시 하였다(Table 1).

5. 확장말기 좌심실 내경(LVIDd)

확장말기 좌심실 내경 계수(LVIDId), 수축말기 좌심 실 내경(LVIDs), 수축말기 좌심실 내경 계수(LVIDIs) 및 수축말기 좌심실벽 부하(δES)

연구 대상인 순수 승모판 협착증 32예의 경피적 승 모판 성형시술전에 비하여 성공적인 시술후 장기 추적 결과는 LVIDd이 47.5±5.1mm에서 49.7±5.3mm로, LVIDId는 31.1±3.7mm에서 32.5±4.0mm로 각각 유의하게 증가되었고(p<0.0002 및 p<0.0003), LVIDs 은 32.8±4.4mm에서 32.6±5.2mm로, LVIDIs은 21.

6±3.5mm에서 21.3±3.7mm로 각각 유의한 변화를 보이지 않았다. δES는 시술전 63.1±14.5dynes・sec /cm⁵에서 시술 후 추적 결과는 57.6±15.0dynes・

sec/cm⁵으로 유의하게 감소(p<0.009)하는 소견을 보 였다(Table 1).

고 안

순수 승모판 협착증은 좌심실의 확장기 충만을 장 애하여 심장의 혈역학적 이상을 초래하는 심장 판막증 으로 약 1/3에서는 좌심실의 수축능의 저하를 동반하 는 것이 알려져 있는 터이다1,19,20,21)

. 순수 승모판 협 착증이 가지는 좌심실 수축능의 장애 소견에 대한 해 석에는 아직도 논란이 계속되고 있는 실정이다.

순수 승모판 협착증을 효과적으로 개선시키는 경피 적 승모판막 성형술이 보편화되고 있지만, 이에 따른 좌심실 수축기능의 장기적인 변화에 대한 국내외 연 구업적이 아직은 희소하여 이에 대한 연구업적이 기 대되고 있다고 하겠다^6,22,23).

경피적 승모판막 성형술은 개심술과는 달리 시술에 따른 심근 손상등의 심장에 대한 영향을 최소화할 수 있는 승모판 협착증의 교정 방법으로 인정 받고 있다.

따라서 순수 승모판 협착증을 경피적 승모판막 성형 술로 교정한 이후에 좌심실 수축 기능을 추적한다면 좌심실 수축 기능의 변화에 대한 성적 뿐만 아니라, 좌 심실 수축능에 대한 승모판 협착증의 영향을 분석할 수 있는 단서를 얻을 수 있을 것으로 기대된다고 하겠 다^7,8,24,25).

경피적 승모판막 성형시술 이후에 승모판 협착증에 서 관찰되었던 혈역동학적 이상의 개선은 6개월까지 도 지속된다는 보고가 있기 때문에^23,24,26), 본 연구에 서는 1년 이상의 추적 관찰이 가능하고 최종 추적 검 사 결과가 성공적인 성형 시술의 범주에^10,27) 있는 경 피적 승모판막 성형시술 예만을 한정하여 연구의 대 상으로 하였다.

승모판 협착증을 교정하면 SV, CO 및 CI가 일반적으 로 증가하고 심박수는 유의한 변화가 없는 것으로 받아 드려지고 있다7,9,12,17,22-25,27-30)

. 이와 같은 결과는 시술 후 1년까지도 지속하는 것으로 보고되고 있으며^12,23,31), 본 연구에서도 평균 24개월간의 추적 결과 대동소이한 소견을 관찰하였다. EF, FS 및 mVcf 는 약 1/3의 승 모판 협착증 예에서 저하되어 있고6,8,9,20,21,24,28,29,32)

, 승 모판 협착증을 교정하면 개선된다는 보고^8,9,24,29)와 유 의한 변화가 없다는 보고^17,25,28)가 있어 오고 있다. 본 연구에서는 경피적 승모판막 성형시술 이후 추적 결과

로 EF, FS 및 mVcf의 개선을 관찰할 수 있었다. 이 와같은 소견을 종합하면 순수 승모판 협착증에 대한 성공적인 경피적 승모판막 성형 시술은 장기적으로 좌 심실 수축능을 대부분의 예에서 개선하는 것을 알 수 있었다.

좌심실의 수축능은 좌심실의 전부하, 후부하, 심근 수 축력 및 심박수에 의해 좌우된다는 것이 지적되고 있 다¹⁰⁾. LVIDd, LVIDId, 확장말기 좌심실압, 및 확장말 기 좌심실벽 부하는 좌심실 전부하의 척도가 되고 있 으며⁹⁾, 이들은 승모판 협착증에서 일반적으로 저하되 어 있음이 보고되고 있다6,24,29,32)

. 이는 승모판막의 협 착으로 인한 확장기 좌심실 충만의 장애와 일부 빈맥 에 따른 효과 그리고 좌심실 확장기 탄성의 저하로 설 명되고 있는 터이다^6,29). 또 경피적 승모판 성형시술 이후 LVIDd이 증가하는 것이 보고 되고 있지만^7,8,24), LVIDd은 변력 상태에 영향을 받지 않으며¹⁷⁾, EF 이 저하된 승모판 협착증 예에서는 EF이 정상인 예보다 오히려 LVIDd이 큰 경향이 관찰되고^6,32), 아울러 낮 은 전부하에서는 EF에 대한 전부하의 영향이 미미한 것으로 보고되고 있어³⁰⁾, EF의 저하를 좌심실의 전부 하만으로 설명하기는 어려운 것으로 믿어지고 있다. 그 러나 승모판 협착증에서 LVIDd과 SV는 양호한 상관 관계를 보이며 이는 경피적 승모판막 성형시술 후에 도 마찬가지라는 보고와⁷⁾ 승모판 협착증에서 LVIDd 의 저하가 SV 및 CO의 저하와 관련이 있다는 보고는²¹⁾ 승모판 협착증에서 관찰되는 좌심실 수축능의 저하에 좌심실 전부하가 일부 관여하고 있음을 제시하는 소견 이라고 하겠다. 본 연구에서도 SV은 LVIDd과 유의한 상관관계를 보이고 있고, 성형 시술 이후에는 LVIDd 이 크지고 이것이 SV의 증가와 유의한 상관 관계를 가지고 있었다. 아울러 성형 시술 이후 LVIDd의 증가 는 승모판구 면적의 증가와 유의한 양의 상관관계(r=

0.4, p<0.02)를 보였다. 이와같은 소견들을 종합하면, 승모판 협착증에서는 좌심실의 전부하가 떨어져 있고 이 결과는 좌심실 수축능의 저하에 일부 관여하며, 판 막 성형시술로 승모판구 면적의 증가는 장기적으로 LVIDd의 증가를 초래하고 전부하를 개선하여 좌심실 수축능을 향상시키는데 기여하는 것으로 믿어진다.

좌심실의 후부하는 좌심실의 수축능을 좌우하는 인자 중의 하나이며, 후부하의 척도는 전신혈관 저항과 σES

가 있다⁹⁾. 후부하는 승모판 협착증에서 관찰되는 좌 심실 수축능 저하의 원인 중의 하나로 지적되고 있으 며6,9,20,2529)

, 승모판 협착증에서는 전신 혈관 저항과 σ ES가 증가되어 있고^20,25,32), 경피적 승모판막 성형시술 이후에 이 값들이 떨어지는 것이 보고되고 있다²⁵⁾. 실 제 전신혈관저항의 상승만으로 상당한 EF의 저하가 있 음이 확인되고 있으며³³⁾ 승모판 협착증에서 EF은 전신 혈관저항과 역의 상관관계가 있음이 보고되고 있다^6,25). 본 연구에서도 시술전 검사 소견에서 전신혈관저항과 σES의 상승을 보았으며^17,32), 시술 이후에는 σES가 떨어지는 것을 확인할 수 있었다. 또 전신혈관저항은 SV, CO 및 CI와 깊은 역상관 관계를 가지고, EF, FS 과도 유의한 역상관 관계를 보였다. σES는 EF, mVcf 및 FS과 깊은 역상관관계를 가지고 있었으며 이와 같 은 관계는 시술전과 이후에도 지속하였다. 아울러 σ ES의 시술 후 하강한 값은 EF, mVcf 및 FS의 증가 한 값과 깊은 역상관관계를 가지고 있음을 관찰할 수 있었다. 이와같은 소견들을 종합하면 승모판 협착증에 서 좌심실 후부하는 증가하고, 이 증가한 후부하는 좌 심실 수축능의 저하에 관여하는 인자로 작용하며, 판막 성형시술 이후에는 후부하의 저하가 수축능의 증가와 함께하는 것을 알 수 있었다.

심근의 수축력이 승모판 협착증에서 저하되어 있는 지에 대한 논의가 계속되어 왔으며1,20,29,32)

, 이는 임상 에서 흔히 사용하는 수축력의 척도인 EF, FS, mVcf 및 LVIDs이 모두 심장의 부하에 많은 영향을 받기 때 문인 것으로 믿어지고 있다^6,17). 이들 척도 중에 mVcf 는 심근 수축의 속도를 표현하고¹⁸⁾, FS과 LVIDs은 전부하의 영향을 적게 받는 잇점이^17,34) 강조되고 있지 만, 승모판 협착증과 같은 만성적 심장부하의 변화를 가지고 있는 경우에는 어느 것도 심근의 수축력을 신 뢰성 있게 나타내는데 제한이 있다고 하겠다^6,17). 최근 에 와서는 σES와 FS과의 관계를 가지고 심근 수축 력을 신뢰성 있게 평가할 수 있음이 보고되고 있다¹⁷⁾. 즉 FS는 전부하, 후부하 및 심근 수축력에 의해 영향 을 받지만 전부하는 전부하가 높지 않을때는 그 영향 을 거의 무시할 수 있고, 후부하는 δES를 주어진 공 식에 대입하여 기대 FS를 얻고 이를 실측 FS와 대비 함으로 후부하의 영향을 배제하는 방법으로 심근 수 축력을 평가하고 있다^17,20). 이와 같은 평가 방법으로

승모판 협착증에서 심근 수축력의 저하가 보고되고 있 다²⁰⁾. 본 연구에서도 기대 FS에 대한 실측 FS의 비 가 시술전에 0.9±0.1으로 저하되어 있었고 시술후 장 기 추적 결과에서는 1.0±0.1으로 유의하게(p<0.0001) 개선됨을 관찰하였다. 이로써 승모판 협착증에서 좌심 실 수축능의 저하에는 좌심실의 심근 수축력 저하가 관 여하고, 이 심근 수축력은 경피적 승모판막 성형시술로 개선됨을 알 수 있었다.

결론적으로 순수 승모판 협착증에 대한 성공적인 경 피적 승모판막 성형시술은 장기적으로 좌심실의 전부 하는 증가, 후부하는 감소 그리고 심근 수축력은 증가 시킴으로, 좌심실의 수축능이 개선함을 알 수 있었다.

요 약

연구배경：

순수 승모판 협착증 예는 흔히 좌심실 수축능의 장애 가 동반되지만, 순수 승모판 협착증을 성공적으로 경피 적 승모판막 성형시술한 이후에 좌심실 수축능의 추이 에 대한 장기적인 추적연구가 아직은 희소한 실정이다.

방 법：

순수 승모판 협착증을 성공적인 경피적 승모판막 성 형시술을 한 이후 상태가 유지되고 있는 32예(남자 10 예, 여자 22예)를 대상으로 하여 시술전과 시술이후 평균 24개월(범위는 12개월~35개월)에서의 좌심실 수축능을 심기도 및 심초음파검사법으로 계측하여 전향 적으로 연구하였다.

결 과：

좌심실 수축능의 지표인 일회 심박출량, 심박출량, 심 계수, 심박출 계수, 좌심 평균 원주 단축 속도, 및 좌실 경 단축율이 시술전보다 추적관찰에서 모두 증가하였 다. 아울러 시술전보다 추적관찰에서는 좌심실 전부하 의 지표인 확장말기 좌심실 내경 및 확장말기 좌심실 내경 계수가 증가하고, 후부하의 지표인 수축말기 좌심 실벽 부하는 감소하였다. 또 심근 수축력의 지표인 좌 실경 단축율의 기대값에 대한 실측 값의 비가 시술전 보다 추적관찰에서 증가하였다.

결 론：

순수 승모판 협착증에 대한 성공적인 경피적 승모 판막 성형시술은 장기적으로 좌심실의 전부하는 증가,

후부하는 감소 그리고 심근 수축력은 증가시킴으로, 좌 심실의 수축능을 개선한다.

References

1) Carabello BA：Mitral Stenosis：Reduced left ventricular ejection performance. Curr Probl Cardiol 18：450-451, 1993

2) 박승정·심원흠·조승연·이웅구·김성순·탁승 제·백경원·정익모：승모판 협착증 환자에서 의 경 피적 풍선 확장 판막 성형술. 대한내과학회잡지 3 5：4-18, 1988

3) 박정춘·조정관·강정채：풍선도자 승모판막 확장 술의 임상 경험. 대한내과학회잡지 38：519-525, 1990 4) 조명찬·김준수·김치정·이명묵·최윤식·이영

우：승모판 협착증에서 경피적 승모판막 성형 술의 초기 및 추적관찰의 결과. 순환기 21：829-841, 1991 5) 심원흠：경피적 풍선 승모판 확장술. 순환기 22：521-

523, 1992

6) Snyder RW, Lange RA, Willard JE, Glamann DB, Landau C, Negus BH, Hillis LD：Frequency, cause and effect on operative outcome of depressed left ventricular ejection fr- action in mitral stenosis. Am J Cardiol 73：65-69, 1994 7) Goto S, Handa S, Akaishi M, Abe S, Ogawa S：Left ve- ntricular ejection performance in mitral stenosis, and ef- fects of successful percutaneous transvenous mitral com- missurotomy. Am J Cardiol 69：233-237, 1992 8) Essop MR, Kontoziz L, Sareli P：Importance of chordal

apparatus during relief of rheumatic mitral stenosis： Assessment of left ventricular performance 1 year after mitral balloon valvotomy, open commissurotomy and m- itral valve replacement. Circulation 92：Ｉ-705, 1995 9) Pan JP, Chen CY, Hsu TL, Wang SP, Chiang BN, Chang

MS：Response of left ventricular ejection performance following balloon valvuloplasty in patients with mitral stenosis. Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chin-Taipei 49：303- 312, 1992

10) Lefevre T, Bonan R, Serra A, Crepeau J, Dyrda I, Retitc- lerc R, Leclerc Y, Vanderperren O, Waters D：Percutan- eous mitral valvuloplasty in surgical high risk patients. J Am Coll Cardiol 17：348-354, 1991

11) 홍택종：경피적 승모판 성형술의 효과. 부산의대학 술지 33：91-98, 1993

12) Kulick DL, Reid CL, Kawanishi DT, Rahimtoola SH：

Catheter balloon Commissurotomy in adults：Evaluation of the patient with mitral stenosis for intervention. Curr Probl Cardiol 15：415-421, 1990

13) Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A：The commi- ttee on M-mode standardization of the american society of echocardiography：Recommendations regarding qua- ntitation in M-mode echocardiography. Circulation 58： 1072-1083, 1978

14) 홍택종·하철봉·신영우·신영기：도플러 심초음파 법에 의한 심박출량의 계측에 관한 연구. 순환기 1 7：689-695, 1987

15) Pai RG, Shah PM：Echocardiographic and other nonin- vasive measurements of cardiac hemodynamics and vent- ricular function：Assessment of LV systolic function. Curr Probl Cardiol 20：743-752, 1995

16) Reicheck N, Wilson J, Sutton M St J, Plappert TA, Gol- dberg S, Hirschfeld JW：Noninvasive determination of left ventricular end-systolic stress：Validation of the meth- od and initial application. Circulation 65：99-108, 1982 17) Borow KM, Green LH, Grossman W, Braunwald E：Left ventricular end-systolic stress-shortening and stress-len- gth relations in humans：Normal values and sensitivity to inotropic state. Am J Cardiol 50：1301-1308, 1982 18) Aurigemma GP, Gaasch WH, Villegas B, Meyer TE：No-

ninvasive assessment of left ventricular mass, chamber volume, and contractile function：Assessment of contra- ctile function. Curr Probl Cardiol 20：409-418, 1995 19) Braunwald E：Mitral stenosis, In Heart Disease. Braun-

wald E, 5th Ed. p1009, Philadelphia, WB Saunders Co, 1997

20) Mohan JC, Khalilullah M, Arora R：Left ventricular int- rinsic contractility in pure rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 64：240-242, 1989

21) Choi BW, Bacharach SL, Barbour DJ, Leon MB, Mc- Carthy KE, Bonow RO：Left ventricular systolic dysfun- ction diastolic filling characteristics and exercise cardiac reserve in mitral stenosis. Am J Cardiol 75：526-529, 1995 22) Farhat MB, Betbout F, Gamra H, Maatouk F, Ayari M,

Cherif A, Jarrar M, Boussadia H, Hammami S, Chahbani I：Results of percutaneous double-balloon mitral comm- issurotomy in one medical center in Tunisia. Am J Car- diol 76：1266-1270, 1995

23) Fawzy ME, Mimish L, Sivanandam V, Lingamanaicker J, Patel A, Khan B, Duran CMG：Immediate and long-term effect of mitral balloon valvotomy on severe pulmonary hypertension in patients with mitral stenosis. Am Heart J 131：89-93, 1996

24) Liu CP, Ting CT, Yang TM, Chen JW, Chang MS, Maugh- an WL, Lawrence W, Kass DA：Reduced left ventricular compliance in human mitral stenosis：Role of reversible internal constraint. Circulation 85：1447-1456, 1992 25) Wisenbaugh T, Essop R, Middlemost S, Skoularigis J,

Sareli P：Excessive vasoconstriction in rheumatic mitral stenosis with modestly reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol 20：1339-1344, 1992

26) Yasu T, Katsuki T, Ohmura N, Nakada I, Owa M, Fujii M, Sakaguchi A, Saito M：Delayed improvement in ske- letal muscle metabolism and exercise capacity in patients with mitral stenosis following immediate hemodynamic amelioration by percutaneous transvenous mitral comm- issurotomy. Am J Cardiol 77：492-497, 1996

27) Yoshida Y, Kubo S, Tamaki S, Inoue K：Percu-taneous transvenous mitral commissurotomy for mitral stenosis patients with markedly severe mitral valve deformity： Immediate results and long-term clinical outcome. Am J Cardiol 76：406-408, 1995

28) McKay CR, Kawanishi DT, Kotlewski A, Parise K, Od- om-Maryon T, Gonzalez A, Reid CL, Rahimtoola SH：

Improvement in exercise capacity and exercise hemody- namics 3 months after double-balloon, catheter balloon valvuloplasty treatment of patients with symptomatic mi- tral stenosis. Circulation 77：1013-1021, 1988 29) Gash AK, Carabello BA, Cepin D, Spann JF：Left vent-

ricular ejection performance and systolic muscle funct- ion in patients with mitral stenosis. Circulation 67：148- 154, 1983

30) Mirsky I, Corin WJ, Murakami T, Grimm J, Hess OM, Krayenbuehl HP：Correction for preload in assessment of myocardial contractility in aortic and mitral valve dis- ease. Circulation 78：68-80, 1988

31) Kennedy JW, Doces JG, Stewart DK：Left ventricular function before and following surgical treatment of mit- ral valve disease. Am Heart J 97：592-598, 1979 32) Kaku K, Hirota Y, Shimizu G, Kita Y, Saito T, Kawamura

K：Depressed myocardial contractility in mitral steno- sis：An analysis by force-length and stress-shortening relationships. Japanese Circulation Journal 52：35-43, 1988

33) Kass DA, Grayson R, Marino P：Pressure-volume anal- ysis as a method for quantifying stimultaneous drug(am- rinone) effects on arterial load and contractile state in vivo. J Am Coll Cardiol 16：726-732, 1990

34) Carabello BA, Spann JF：The uses and limitations of end- systolic indexes of left ventricular function. Circulation 69：1058-1064, 1984