아마추어 마라토너에서 결절종에 의한 발목굴증후군 1예 증례 보고

VOL. 7, NO. 1, 2008

대한임상통증학회지

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접수일 _{: 2008} 년 ₁ 월 ₁₄ 일 _, 게재승인일 _{: 2008} 년 ₂ 월 ₁₁ 일 책임저자 _: 유승돈 _, 서울시 강동구 상일동 ₁₄₉ 번지

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아마추어 마라토너에서 결절종에 의한 발목굴증후군 1예

증례 보고

경희대학교 의과대학 재활의학교실

유 승 돈ㆍ황 대 규ㆍ김 성 헌

Tarsal Tunnel Syndrome Caused by Gang- lion Cysts in an Amateur Marathoner

A Case Report

Seung Don Yoo, M.D., Dae Gyu Hwang, M.D. and Sung Hun Kim, M.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kyung hee University College of Medicine, Seoul, Korea

Tarsal tunnel syndrome (TTS) is caused by compression of posterior tibial nerve in Tarsal tunnel. The major causes of narrowing of Tarsal Tunnel under flexor retinaculum are trauma, arthritis, and diabetes mellitus. Rarely, TTS can al- so be induced by ganglion cysts involving posterior tibial nerve. We experienced a case of TTS in a patient who is an amateur marathoner, which might have been devel- oped by repetitive irritation of talocalcaneal joint. A 42-year- old male complained paresthesia in right 3rd, 4th, and 5th toe. He had no specific abnormality on physical examination except Tinel's sign at right tarsal tunnel. Swellings which were not palpable were detected by ultrasonography. A ganglion that was directly compressing right posterior tibial nerve was found in right tarsal tunnel level in MRI. During surgery, these cysts were successfully removed without damage to nerve fiber. (J Korean Assoc Pain Med 2008;

7:25-27)

Key Words: Tarsal tunnel syndrome, Ganglion cysts, Marathoner

서 론

운동선수에서 하지에 발생되는 가장 흔한 말초신경 손상 은 비골신경병증과 요천수 신경근병증이다.

어떤 운동 선 수 들은 경골신경 손상으로 발과 발목에 통증을 호소하기 도 한다.

발목굴증후군(tarsal tunnel syndrome)은 발목의

내과와 종골 그리고 굽힘근지지띠(flexor retinaculum)에 의 해 형성되는 터널에서 경골신경이 비정상적으로 압박되어 의해 생기는 포착신경병증을 말한다. 많은 경우에 이 증후 군은 특발성이거나 다른 원인이 없는 경우가 많다.

원인으 로는 발목 손상 후 혈종, 타박상에 의한 신경손상, 관절염 (류마티성 관절염), 당뇨병, 신경을 압박하는 종양이나 낭 종, 정맥류가 의한 압박, 선천적인 원인 등이 있다.

Kinoshita 등

은 16년간 46명의 발목굴증후군 환자 가운 데 18명이 운동선수였으며 1명에서만 결절종이 발견되었 다고 보고하였다. 운동선수에서 발견되는 발목굴증후군은 흔하지 않으며 종종 오진하거나 간과할 수 있다. 이에 아마 추어 마라토너에서 결절종에 의한 후경골신경 압박으로 발 생된 발목굴증후군을 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

43세 남자 환자는 약 10년 동안 평소에 마라톤을 즐겨 하였으며 내원 6개월 전에 마라톤 후 오른쪽 허벅지에 통증 이 발생하였으나 호전되었고 그 후 병원 내원시까지 매주 마라톤을 하였다고 한다. 환자는 당뇨병이나 고혈압, 신장 질환, 척추질환 및 기타 수술병력은 없었다. 환자는 일주일 에 2∼3회씩 40분에서 1시간 정도 달렸다고 하였으며 주요 손상의 병력은 없었다. 환자는 내원 4주전부터 오른쪽 3, 4, 5번째 발가락이 무디고 저렸으며, 걷거나 뛸 때 증상이 유발되었다. 이학적 검사에서 하지 근력은 모두 정상이었 고, 감각은 3, 4, 5번 발가락의 이상감각은 있으나 감각저하 는 관찰되지 않았다. 하지직거상 검사는 음성이었고 발목 굴을 해머로 두드릴 때 저린 증상이 유발되는 Tinel 징후는 양성반응이었으며 오른쪽 발목관절을 발등굽힘(dorsifle- xion)하였을 때 이상감각과 저린감이 유발되었다. 그리고 서 있을 때 과다 회내(hyperpronation)는 관찰되지 않았다.

발목굴증후군 의심하여 발목관절의 단순방사선촬영과 근골격 초음파 검사를 실시하였으며 단순방사선에서는 특 이 소견 관찰되지 않았고 초음파의 횡단 scan에서는 발목 굴 안에 1.8×1.5 cm 크기의 저에코 낭종이 관찰되었다(Fig.

1). 신경전도검사에서는 우측 안쪽발바닥신경(medial plan-

tar nerve)의 운동신경이 반대측의 45% 정도로 복합운동활

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Journal of The Korean Association of Pain Medicine 26

Table 1. The Results of Nerve Conduction Study Nerve

Onset latency (ms)

Peak latency (ms)

Base to peak amplitude (mV/μV)

Velocity (m/s)

Motor nerve Rt peroneal Rt tibial Lt tibial

Rt medial plantar Rt lateral plantar Lt medial plantar Lt lateral plantar

3.8 3.7 3.6 3.6 5.1 3.4 4.3

6.7 7.5 14.0 7.4 1.9 13.7 4.1

50.7 47.6 46.3

Sensory nerve Rt sural Rt peroneal Rt medial plantar Rt lateral plantar Lt medial plantar Lt lateral plantar

2.9 3.2

3.3 2.7 3.0

10.5 17.6 No response

6.2 13.7 7.5

48.3 43.8

43.3 52.8 47.5 Fig. 1. Ultrasound showed a lobulating cystic lesion (1.8×1.5

cm) with inner septations in medial aspect of ankle below medial malleolus (transverse scan).

A) T2 axial B) T2 coronal C) Sagittal view

Fig. 2. Ankle MRI showed a lobulating cystic lesion with inner septations in interosseous space between talus and calcaneus (A.

T2 axial view). At tarsal tunnel level, T2 coronal imaging showed compression of posterior tibial neurovascular bundle by this lesion (B). The sagittal view showed about 1.8×2.1×1.6 cm sized cystic lesion (C).

동전위가 감소되어 있으며 감각신경은 유발되지 않았다.

우측의 가쪽발바닥신경(lateral plantar nerve)의 운동신경은 반대측과 비교하여 50%정도 복합운동활동전위가 감소되

어 있고 감각신경은 10% 미만으로 감소된 소견 관찰되었

다. 침근전도에서는 무지외전근에서 비정상자발전위가 발

견되었으며 다른 근육에서는 정상적인 소견이 관찰되었다

유승돈 외 2인: 아마추어 마라토너에서 결절종에 의한 발목굴증후군 1예

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(Table 1).

발목관절 자기공명영상에서는 오른쪽 발목굴 위치에서 오른쪽 후경골신경을 직접 압박하는 약 1.8×2.1×1.6 cm 크 기의 T1에서 저신호강도, T2에서 고신호강도로 보이는 결 절종(Fig. 2)이 관찰되었으며 동시에 종골(talus)과 거골 (calcaneus) 사이의 골간 간격에 낭종이 발견되었고 환자는 결절종에 의한 발목굴증후군으로 진단하였다.

초음파 검사에서 결절종에 의하여 경골신경이 압박되는 소견이 관찰되어 시술 도중 신경 손상이 우려되어 흡인 (aspiration)은 시도하지 않고 정형외과에 의뢰하여 결절종 제거술을 시행하였고 시행 후 환자는 증상이 50%로 감소 되었으며 3개월 간 증상 악화는 없었다.

고 찰

운동선수에서 다양한 연부조직과 뼈의 손상이나 질환으 로 발과 발목에 통증을 유발할 수 있다. 이 가운데 하지의 발 목굴증후군과 같은 경골신경병증은 흔하지 않다. Kinoshita 등

은 16년간 46명의 발목굴증후군 환자를 수술한 결과를 보고 하였으며 이 가운데 18명이 운동 선수(39%)였다.

점프나 유도, 단거리달리기와 같이 발목이 반복적으로 움직이는 동안 발목굴증후군이 발생된다. 발목을 굽히거나 펼 때 발목굴 안에 있는 경골신경이 압박되며 특히 발등굽 힘 자세에서 발목굴의 압력이 증가하게 된다. 본 증례에서 도 뛰거나 걸을 때, 발등을 구부릴 때(ankle dorsiflexion) 통증이 유발되었으며 거골과 종골 사이의 낭종이 발견되었 고 결절종과 연결되어 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 마 라톤으로 인한 반복 손상에 의해 결절종이 발생된 후 경골 신경을 압박하였음을 추측할 수 있다.

운동선수에서 발목굴증후군이 발생되는 주요 인자는 종 골과 거골의 융합(coalition), 더부근육(accessory muscle), 뼈 조각, 편평발로 인한 부정렬 증후군이다.

Kinoshita

의 18명 발목굴증후군 가운데 종골과 거골의 융합이 8례로 가장 많았고 더부근육이 4례, 편평발이 3례, 골절이 2례, 편 평발 및 결절종이 같이 있는 경우가 1례라고 보고하였다.

발목굴증후군의 중증도 평가척도는 Takakura 등

에 의 해 제안 되었다. 통증(자발통이거나 움직일 때 통증), 작열 통, Tinel 징후, 감각이상, 근육위축 또는 위약감의 5개 항 목으로 구성되어 있으며 각각 없으면 2점, 약간 있으면 1 점, 확실하면 0점을 부여하였고 정상인 경우 10점 만점으 로 하였다. 본 환자는 수술 전에 통증 1점, 작열통 2점, Tinel 징후 0점, 감각저하 1점, 근육 위축 2점으로 6점이었

으며 수술 이후 통증 2점, 작열통 2점, Tinel 징후 1점, 감각 저하 1점, 근육 위축 2점으로 8점으로 증가하였다.

결절종에 의한 신경압박의 경우 신경 자체에서 발생하는 신경내 결절종과 신경 외부에서 신경외막을 눌러 발생되는 2가지로 나눌 수 있다.

신경내 결절종은 신경외막의 결체 조직의 낭종성 퇴행성 변화, Schwannoma의 낭종성 변화, 신경내 출혈, 신경 결체조직의 화생(metaplasia)에 의하여 발생한다.

관절이나 주변 조직에서 결절종이 발생하여 주 변 신경을 침범하는 경우가 있는데 정확한 기전은 알려져 있지 않다. 본 례의 환자는 약 10년간 마라톤을 해 오면서 거골과 종골 관절에서 결절종이 발생하여 발목굴 아래의 경골신경을 압박한 경우로 추측할 수 있다. 이런 경우 주변 에 여러 개의 작은 낭종(daughter cyst)가 발견된다.

반복적인 족관절 손상에 노출된 환자에서 드물게 결절종 이 발목굴 내에 발생하여 발목굴증후군을 유발할 수 있다.

스포츠 활동과 관련된 발목 질환 가운데 발목굴증후군은 흔하지 않으므로 종종 오진하거나 간과할 수 있다. 임상증 상, 초음파, 근전도, 자기공명영상을 이용하여 결절종에 의 한 발목굴증후군을 경험하였기에 보고하는 바이다.

참 고 문 헌

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