원저1
증례1 원저2
증례2 증례3 증례4 증례5
J Korean Skull Base Society 14권 2호 : 10~15, 2019
종설1 종설2
성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실 최지은, 홍상덕
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Ji-Eun Choi, Sang Duk Hong
내시경 경접형동 수술 후 터키안 내 두개저 재건
Endoscopic skull base surgery is a rapidly growing surgical area with collaboration of otolaryngology-head and neck surgeons and neurosurgeons. Various tumor pathology and extent have been successfully treated with endoscopic transsphenoidal approach and diverse reconstruction methods have been adopted since its introduction. Optimal reconstructive strategy should be properly selected with the consideration of the heterogeneous surgical situations and tumor extent. Nevertheless, there are no current manuals in selecting when and how. Therefore, we sought to review diverse options of sellar floor reconstruction.
Sellar floor reconstruction during endoscopic transsphenoidal approach
논문 접수일 : 2019년 8월 10일 논문 완료일 : 2019년 8월 30일
주소 : Department of Otorhinolaryngology- Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea
Tel : +82-2-3410-3579 Fax : +82-2-3410-3879 E-mail : [email protected]
교신저자
Endoscopy, Reconstructive surgical procedures, Sella turcica Key Words
Sang Duk Hong
▒ INTRODUCTION
내시경적 경접형동접근법(transsphenoidal approach, TSA)의 발전을 통해 기존에 접근이 어려웠던 다양한 범위의 두개저 종양으 로의 접근이 가능해짐에 따라 내시경 수술의 영역을 점점 확대해 나가고 있고, 하나의 새로운 수술 분야로 정립되었다. 두개저 종양 의 수술적 치료는 3단계로 구성이 되며 접근, 절제 그리고 재건으 로 요약할 수 있다. 전체적인 과정 중에서 종양을 제거하는 것도 물 론 중요하지만 제거 후에 수 경비강 술 후 합병증이 생기지 않도록 적절한 방법으로 재건하는 것이 경비강 내시경 수술에서 성공을 결 정하는 핵심이며, 점차적으로 수술의 적용범위가 넓어지고, 거미막 밑 공간(intra-arachnoid space)까지 수술범위가 깊어짐에 따라, 다양한 비내 재건방안에 대한 정확한 이해가 필수적이다. 이 논문 에서 본 교실의 수술 경험과 문헌고찰을 통하여 정리하고자 한다.
▒ VARIOUS RECONSTRUCTION OPTIONS
터키안 주변부 재건(sellar floor reconstruction)에는 최근까지 다양한 재료들이 사용되어 왔고 현재에도 새로운 재료들이 도입되 고 있다. 뇌척수액 유출과 두개저 결손의 유형에 따라 달라질 수 있 지만, 기본적으로 내면이식(underlay; subdural or epidural), 외면 이식(overlay graft)을 시행한 후 다양한 흡수성 지혈압박제, 접착 제 등을 이용하여 다층재건(multilayer closure)을 하는 것이 기본 적인 흐름이다(Table 1).
1. Acellular/Cellular graft
동종이식(alloplast)은 재료를 얻는데 추가적인 시간이나 공여 부 절개가 필요하지 않지만, 비용이 추가적으로 필요하며, 생체적 합성(biocompatibility)에 대한 평가가 면밀하게 이루어져야 사용 될 수 있다는 단점이 있다. 알로덤(AlloDerm; Lifecell Corp, The
Woodlands, TX, USA)은 오랫동안 사용되어온 물질로 효과적으로 사용할 수 있으며,[1] 최근의 연구에 따르면 두개저 재건에 사용된 알로덤에 혈관이 재생되어 들어간 것을 보고하여, 두개저 재건에 있어서 효용성을 증명한 바 있다.[2]
2. Free autograft
자유점막(free mucosa), 지방(fat) 그리고 대퇴근막(fascia lata) 같은 자가이식법(autograft)은 안전하고 추가적인 비용이 들지 않는다는 장점이 있지만, 지방의 경우 경막 내 내측면 충전물질 (subdural inlay substance)의 재료로 사강(dead space)을 채울 수 있다는 점에서 강력한 장점을 가지고 있고, 대퇴근막은 외면이식재 료(onlay material)로서의 장점을 가진다. 하지만 추가적인 수술 시 간이 들고, 공여부에 추가적인 절개가 필요하며, 크기나 모양 등을 디자인하는데 있어서 제한점이 있다는 단점이 있다.
그 외 다른 option으로는 자유점막 이식(free mucosal graft) 이 있으며,[3] 비강 내의 구조물(septum, inferior or middle turbinate)에서 간단히 얻을 수 있으며, 수술 후 합병증이 추가적으 로 발생하지 않는다는 장점이 있고, 비갑개(turbinate)의 경우 구조 물을 절제하여 얻은 후에 점막을 벗겨서(stripping) 외면이식(onlay repair)의 재료로 활용할 수 있다. 이러한 경우에 경계부의 점막이 안으로 말려들어가게 되면 점액낭종(mucocele)이 추후에 생길 수 있기 때문에 충분히 압착되어 밖으로 잘 펴져 있는지 주의해야 한 다. 자유 골 이식(free bone graft) 또한 견고한 지지력을 제공할 수 있어서 유용하며, 비중격 후방 절제술(septectomy) 시행 도중에 비 중격 구조물(ethmoid bone의 vomer와 perpendicular plate)에서 얻을 수 있다. 하지만 수술 후 방사선 치료가 요구되는 환자에서 골 조직의 사용은 방사선골괴사(osteoradionecrosis)나 이식편 절단 (graft breakdown)이 유발될 수 있으므로 주의를 요한다.[4,5]
3. Intranasal vascularized flaps
내시경적 비중격 피판(pedicled nasoseptal flap)은 접형구개동 맥(sphenopalatine artery)을 혈관경으로 하는 피판으로 외부의 추 가 절개 없이 내시경 시야 내에서 이용할 수 있으며, 두개저 재건 을 위한 충분한 길이와 너비를 가지며 회전이 가능한 장점이 있어 비교적 크기가 큰 두개저 결손에도 유용하게 사용할 수 있다. 또한 술 후 방사선 치료가 요구되는 환자의 경우에도 풍부한 혈관 공급 및 배치로 인하여 치료 후 합병증을 최소화할 수 있는 강점도 가지 고 있다. 2006년도 시도된 이후 수술 후 cerebrospinal fluid (CSF) leak을 5% 이하로 줄일 수 있었다고 보고되었다.[6] 최근 발표된 Table 1. Various options in reconstructive method
Free autograft Intranasal vascularized flaps Inferior turbinate mucosa Nasoseptal flap
Middle turbinate mucosa Inferior turbinate pedicled flap Septal mucosa Middle turbinate pedicled flap Bone (vomer) Bipedicled anterior septal flap Fat (adipose tissue)
Fascia lata
지침(guideline)에서도 여러 연구를 종합해보면 비중격 피판술이 삶 의 질을 저하시킬 수 있는 측면이 있지만 높은 유속의 뇌척수액 유 출, 광범위한 뇌경막 절제가 요구되는 수막종(meningioma), 두개 인두종(craniopharyngioma) 후두와 종물(posterior cranial fossa, clivus)에서 임상적인 이점을 가진다고 기술한 바 있다.[7]
4. Free tissue transfer
다른 재건방법을 사용할 수 없거나, 실패한 경우, 가장 마지막 단 계로 이용할 수 있는 방편으로 유리 피판술이 있다. 조직의 전체적 인 부피 때문에 내시경 접근이 단독으로는 시행하기 어려운 점이 있고 수혜부 혈관(superior temporal or facial artery)과 접합하는 과정이 추가된다. 특히 두개저 중심부(central skull base)에 방사 선 조사량이 커서 지속되는 괴사가 있는 경우 그리고 여러 번 재건 에 실패한 경우 유용하다.[8]
5. Absorbent adhesives
어떠한 재건법을 선택하든 피브린 접착제(fibrin glue)와 같은 흡 수성 재료들은 다층 재건의 중요한 보조 역할을 한다. 각 재료별로 술자의 경험에 따라 이용한다. 하지만 피브린 접착제의 사용이 추 가적인 CSF leak을 막을 수 있다는 증거는 명확하지 않다.
▒ CONSENSUS FOR SELECTION OF RECONSTRUCTION OPTIONS
내시경적 경접형동접근법 수술이 처음 시도된 후 재건술의 명 확한 적응증에 대해서는 논란이 되어 왔고, 술자의 선호도에 따라 쓰이는 재료나 방법은 매우 다양하게 보고되어 왔다. 두개저 결손 이 발생한 경우 뇌척수액 유출, 뇌수막염을 비롯한 생명을 위협하 는 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 적절한 재건방법을 선택하
Fig. 2
(A) Cerebrospinal fluid (CSF) leakage between anterior dural edge and normal gland.
Leakage point (arrow). (B) Dural clip prevents CSF leak.
A B
Fig. 1
Superior based flap creation during approach. (A) Bone flap, (B) mucosal flap.
A B
여 시행하는 것은 매우 중요하다. 이때 의사 결정에 중요한 요소로 는 결손의 크기, 종양의 위치, 수술 중 뇌척수액 유출의 유무, 뇌척 수액 유출의 유속(high flow/low flow), 종양의 종류, 환자의 기저 질환, 방사선 치료의 과거력 혹은 치료 예정인지 여부 등이 있다.
최근 발표된 International consensus statement [7]에 의하면 크 기가 큰 경막 결손과 높은 유속의 뇌척수액 유출에서 혈관경 피판 (vascular flap)이 권고되며(strong recommendation) 저속 뇌척 수액 유출에서는 자유점막 이식(free graft)을 시행하도록 요약하 고 있다. 자유점막 재건(free graft reconstruction)의 경우 결손의 크기가 1 cm2 미만인 경우 90% 이상의 성공율을 보이며 후두와에 서 사대 결손(clivus)의 경우 뇌 수조(cistern)와 근접하므로 뇌척 수액의 유속이 높아 자유점막 재건 단독으로는 부족하다. 수막종, 두개인두종 수술의 경우 광범위한 경막, 거미막 절개(dissection) 가 요구되는 경우가 많고 위치상 터키안 상방(suprasellar region) 으로 확장되어 있는 경우가 많으며, 후두와 수막종(posterior fossa meningioma)의 경우에도 사대로 연장되어 있어 이러한 수술적 상 황에서 자유점막은 피해야 한다.
어떠한 재건술을 선택하든 두개저 재건의 주요 목적과 기본 원칙 은 다음과 같다.
1. 두개강 내 구조물과 비강, 구강과의 연결을 차단하여 장벽을 형 성하여 감염을 근본적으로 차단한다(creation of protective barrier to reduce potential infection).
2. 종양 절제 후 발생한 사강을 없애고 정상과 최대한 유사한 상 태로 복원한다(reduction of dead space left by the tumor resection).
3. 두개강 내의 구조물을 안정성 있게 받쳐주어 뇌 내 구조물을 지 지하도록 한다(prevention of descent of the chiasm and other intracranial contents).
예전에는 대부분의 교과서에서 내시경적 경접형동접근법 수술 후 자가지방, 근육, 근막 등으로 터키안 내 충전(sellar packing)을 하고, 뼈나 연골을 이용하여 강력한 지지대를 만드는 방법을 주로
소개하였었다. 하지만 최근 10여년간 다양한 두개저 재건의 방법들 이 소개되었으며, 많은 연구들에서 터키안 내 충전을 하지 않는 것 이 술 후 합병증을 증가시키지 않는다고 발표하였다.[9]
하지만 수술 중 뇌척수액 유출이 명확하거나 출혈의 위험이 있다 고 판단될 때는 충전(packing)하여 힘을 보강시키는 것이 중론이 다. 하지만 과도하게 충전(overpacking)하게 되면, 시신경 교차부 (optic chiasm) 압박이 발생할 수 있으므로 주의가 필요하다.
▒ RECONSTRUCTION STRATEGY ACCORDING TO GRADE OF CSF LEAKAGE
다양한 CSF grading system이 사용되고 있으나,[10,11] 가장 흔하게 이용되는 방법은 Kelly’s grading system이다(Table 2). 저 자들이 사용하고 있는 재건의 방법은 다음과 같다.
1. Grade 0 : 수술 중 뇌척수액 유출이 발견되지 않는 경우 Grade 0으로 분류된다. 하지만 이 경우에도 거미막(arachnoid membrane)이 매우 얇아져 있거나, 수술 중에 발견되지 않은 뇌 척수액 유출이 수술 후에도 발생할 수 있으므로, 최소한의 재건 은 필요하다고 생각된다. 이러한 경우에는 술자의 선택에 따라 자가 점막 이식[12]이나 접형동 내 점막 재건술[13]이 적합할 것 으로 생각된다. 접형동에 접근한 이후에, 최대한 접형동 점막을 상방기저로 하여 피판을 만들어(superior based flap; Fig. 1) 접형동 천장에 붙여놓고, 최대한 터키안을 덮고 있는 골부를 역 시 상방기저 형태로 만든 후 종양를 제거한다. 수술을 마친 후 타코실(tachosil; collagen fleece coated with fibrin sealant), surgical 등으로 덮어주고 특히, 경막 절개 부위 위쪽과 정상 뇌 하수체 사이를 잘 덮어주는 것이 중요하다.[11] 이후에 수술 전 준비해두었던 골부와 접형동 점막 피판을 덮어준 후, 피브린 접 착제로 마무리한다. 이 방법은 최대한 정상 골구조와 점막을 보존하는 방법으로 접형동의 점액섬모 이송기능(mucociliary transport)을 최대로 유지하고, 추후 발생 가능한 재수술시 접형
Table 2. Kelly’s grading system for cerebrospinal fluid leakage after transsphenoidal approach
CSF leak grade Description
Grade 0 Absence of cerebrospinal fluid leak confirmed by valsalva maneuver.
Grade 1 Small weeping CSF leak confirmed by valsalva maneuver without a visible diaphragmatic defect.
Grade 2 Moderate leak with definite diaphragmatic defect.
Grade 3 Large cerebrospinal fluid leak and large diaphragmatic defect created as part of a extended TSA.
CSF: cerebrospinal fluid, TSA: transsphenoidal approach
동의 생리학적인 기능과 구조, 함기화(aeration)를 유지시킬 수 있는 방법이다.
2. Grade 1 : 기본적으로 Grade 0 술식과 동일하지만, 작은 막 분 리(tear)가 의심되는 거미막 부위에 타코실(tachosil)을 충전하 고 발살바(valsalva)를 통하여 뇌척수액이 새지 않는 것을 확 인하는 과정이 추가된다. 이후에 골과 점막 피판을 이용하여 재건을 마무리한다. 다양한 이유(bone erosion due to tumor invasion/multiple septation)로 골, 점막 피판을 적절하게 사용 하기 어려울 경우에는 비중격 골부와 비강점막 이식을 사용할 수 있다.
앞쪽 경막 끝 부분(anterior dural edge)와 거미막 사이에 공간 이 발생하여 생기는 뇌척수액 누출에는 클립(dural clipping)을 통하여 안전하게 재건할 수 있다(Fig. 2).[14] 이 경우 요추지주 막하 배액(lumbar drain)은 시행하지 않는다.
3. Grade 2 : 명확한 뇌척수액 유출이 존재하며 거미막 결손 (arachnoid defect)이 명확하게 있을 경우에는, 자가지방 이식 을 통하여 사강을 충전하고, 점막 피판 혹은 비강점막 이식을 시 행한다. 이 경우에도 마찬가지로 요추지주막하 배액은 시행하지 않는다.
4. Grade 3 : 거대 뇌하수체 선종(giant pituitary adenoma), 수막 종, 두개인두종 후두와 종물 수술 시 발생하는 high-pressure 뇌척수액 누출의 경우이다. 대퇴근막(fasica lata)을 버튼형 (button type)으로 경막의 내면 그리고 외면에 넣어주는 방법 혹 은 지방조직을 경막 사이에 넣고, 근막을 경막 밖에 넣어준 후, 비중격 피판을 시행한다(Fig. 3). 후두와 종물을 제거한 후에는 요추지주막하 배액을 약 3일 정도 시행하고, 나머지 경우에는
시행하지 않는다.[15]
5. 수술결과(outcome) : 위와 같은 전략의 수립로 재건을 시행한 2013년부터 2014년까지의 218 예의 뇌하수체 수술 건수 중 단 1명만이 수술 후 뇌척수액 유출이 발생하였으며, 약 0.5%의 뇌 척수액 유출율을 보였다.
▒ LUMBAR DRAINAGE AFTER ENDOSCOPIC SKULL BASE REPAIR
요추지주막하 배액의 명확한 적응증은 알려져 있지 않다. 무작 위 대조군 연구가 시행되기 전에는 요추배액이 뇌척수액 비루를 감 소시킨다는 보고는 없었다. 하지만 2018년 Zwagerma 등[15]이 발 표한 무작위 대조군(randomized controlled trial) 연구 논문에 따 르면, 전두개저 혹은 후두개저의 병변을 제거한 후에 시행하는 요 추배액은 확실한 뇌척수액 비루의 감소를 보였다. 이는 현재의 재 건방법이 완벽하지 않음을 반증하는 연구로 생각되며, 수술 소견에 따라 술자의 판단에 따라 선택적으로 이용할 수 있겠다.[7,16,17]
▒ CONCLUSION
수술 중 뇌척수액 유출이 발생하지 않았을 경우, 터키안 내 재건 술을 시행해야 하는지는 아직까지 논란의 여지가 있다. 술자의 성 향에 따라 다르겠지만, 적절한 합성이식 재료와 접형동 내 점막을 이용한 재건술이 좋은 대안이 될 것으로 생각된다. 술자의 경험과 수술 소견에 기반하여 다양한 재건전략이 활용될 수 있으며 Grade 2 이상의 뇌척수액 유출이 발생하였을 경우에는 자가지방 이식 혹 Fig. 3
A B C
Multilayer reconstruction with two-layer fascia lata (button type) and nasoseptal flap. (A) Schematic figure, (B) button type inlay-outlay graft, and (C) placement of nasoseptal flap.
은 비중격 피판을 통한 다층 재건이 필수적으로 요구된다. 종양의 제거도 중요하지만 각기 다른 상황에 따른 다양한 재건전략의 정립 이 수술 성공을 결정하는 핵심이다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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