쇄골 간부 골절 수술 후 발생한 감염성 불유합

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http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2015.28.1.77

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Received August 16, 2014 Revised October 7, 2014 Accepted December 18, 2014

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Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 9 Mareunnae-ro, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea

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- 증례 보고 -

장호수⋅장석환

인제대학교 의과대학 서울백병원 정형외과학교실

Infected Nonunion of Clavicle Shaft after Operation

- A Case Report -

Ho-Su Jang, M.D., Suk-Hwan Jang, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea

The infected nonunion of clavicle with bone defect is an uncommon complication following clavicle shaft fracture. There were a few reports regarding treatment of the infected nonunion after clavicle fracture. We report on a case of infected clavicle nonunion successfully treated with autologous bone graft and dual plate fixation.

Key Words: Clavicle, Infected nonunion, Bone graft, Dual plate fixation

쇄골 골절의 합병증 중 불유합은 흔치 않은 것으로 알려 져 있으며, 대략 0.1%에서 15% 정도로 비교적 낮다.^1,2) 불 유합 중에서도 감염성 불유합은 더욱 드물다. 쇄골 골절의 불유합은 치료가 어려우며, 그 중 감염성 불유합의 치료와 관련된 보고는 충분치 않아 치료가 어렵다.^3-5) 최근 감염성 불유합은 감염을 조절한 후 관혈적 정복술 및 내고정술과 골이식술로 골유합을 도모하여야 하며, 그 방법으로는 골 수강 내 금속정 고정술, 금속판 고정술, 외고정술 등이 있 으며, 개재 삼면피질 장골 이식술, 자가 비골 이식술을 이

용하여 치료한 보고도 있다.^1,6-9) 쇄골 간부 골절 수술 후 발생한 감염성 불유합에서 현재까지 확실히 정립되어 있는 치료법이 아직 없다. 저자들은 자가골 이식술 및 이중 금 속판 고정을 이용하여 성공적인 골유합을 얻었기에 이를 보고하고자 한다.

증례 보고

51세 남자 환자로 내원 약 5개월 전 넘어지면서 발생한 우측 쇄골 간부 골절로 타 병원에서 수상 후 4일째에 관혈 적 정복술 및 내고정술을 받았다. 수술 후 2주째에 수술 부위에서 농 배출이 지속되어 항생제 정맥 투여를 지속하 였지만 감염이 조절되지 않아 수술 후 3개월째에 금속제거 술 및 변연절제술을 시행하였다. 금속을 제거하였으나 우 측 쇄골 수술 부위의 통증이 지속되었으며, 수술 부위 주 변으로 발적, 열감 등이 지속되어 적절한 검사 및 감염 치 료를 위해 본원으로 전원되었다. 내원 당시 시행한 이학적

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Fig. 1. (A) Preoperative radio- graph taken 4 months after the initial operation shows nonunion of the right clavicle shaft with intervening seque- stered bone fragment. (B) Gross photograph of the right shoulder showing the draining sinus with suppurative dis- charge over the clavicle shaft.

Fig. 2. (A) Postoperative radiograph after the initial operation at our hospital showing inserted antibiotic-impregnated cement beads with bone defect (B) Reconstructed images using 3-dimensional computed tomography of both clavicles were used to determine the difference between clavicle lengths.

검사에서 우측 쇄골 수술 부위의 국소 압통, 발적, 열감 등 이 관찰되었다. 우측 쇄골 간부에 약 1.5 cm²의 농양이 관 찰되었으며, 그와 연결된 누공도 존재하였고, 우측 견관절 전방거상 수동 및 능동 관절가동범위가 약 90도로 제한되 어 있었다.

우측 쇄골에 대한 단순 방사선 검사에서 우측 쇄골 간부 골절 부위에서 불유합이 관찰되었으며(Fig. 1), 혈액검사에 서 C 반응성 단백(C-reactive protein)은 0.4 mg/dl, 혈침속 도(erythrocyte sedimentation ratio)는 2 mm/h로 증가되어 있지는 않았다. 하지만 누공에서 농이 배출되는 상태였고, 내원 당일 시행한 세균배양검사에서 methicillin 내성 황색 포도상구균(methicillin resistant Staphylococcus aureus)이 배양되었다.

수술은 전신마취하 이전 수술 반흔에 따라 피부 절개를 시행한 후에 우측 쇄골 간부의 감염성 불유합 부위를 노출 시킨 후 양측 쇄골 간부 끝 단의 괴사골을 포함한 감염된 부골 조직, 주변 연부조직을 철저하게 변연절제술 및 세척 술을 시행하였다. 감염성 불유합 부위에 vancomycin을 섞 은 시멘트 염주알들을 삽입하였다. 수술 중에도 세균배양 검사를 시행하였으며, 배양검사 결과는 수술 전 시행한 배 양 검사결과와 동일하게 methicillin 내성 황색포도상구균이 배양되었다. 본원에서 시행한 1차 수술 후 6주간 항생제를 정맥 투여 치료를 시행하였다.

1차 수술 후 7주째에 재관혈적 정복술 및 내고정술을 시행하였다. 이전 수술로 인해 우측 쇄골의 상당한 골결손 이 있을 것으로 생각되어 양측 쇄골의 길이 차이를 확인하 기 위해 수술 전 양측 견관절 3차원 전산화 단층촬영을 시 행하였다. 촬영한 전산화 단층촬영을 이용하여 수술 전 골 결손의 정도를 측정하였다(Fig. 2). 추적 배양검사에서는 균이 배양되지 않았다. 이전에 삽입한 항생제 염주알을 제

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Fig. 3. Radiograph at 2 years after final surgery shows com- plete bony union.

거하고 골절부위에 건강한 골이 나올 때까지 피질제거술을 시행한 후 전산화 단층 촬영에서 확인한 골결손의 길이를 다시 확인하기 위해 쇄골의 골결손 길이를 다시 측정하였 다. 측정된 골결손의 길이는 약 25 mm로 그 길이만큼 삼 면 피질해면골 골편을 전상장골극 2 cm 후방의 장골능에 서 얻은 다음 골결손 부위에 끼워 금속판 고정술을 시행하 였다. 골절편 사이에 결손 없이 고정을 시행하였고 견고한 고정력 및 안정성을 얻기 위해 전방에는 3.5 mm-8-hole 잠김 금속판(Acumed, Hillsboro, OR, USA) 그리고 상방에 는 3.5 mm-6-hole 잠김 금속판(Synthes, Oberdorf, Swizerland)을 이용한 내고정술을 시행하였다. 수술 직후 팔걸이(arm sling)를 착용하였으며, 술 후 6주째부터 우측 견관절 능동 운동을 시작하였다. 술 후 12주째 단순 방사 선 사진에서 유합소견을 보였다. 그 후 통증 및 열감 등의 증상 없이 지내고 있으며, 2년 추시 결과 한국 견관절 점 수(Korean Shoulder Score)는 술 전 23점에서 술 후 93점 으로, American Shoulder and Elbow Surgeons Score는 33 점에서 95점으로 증가하였고, 단순 방사선 사진 추시 결과 골유합 소견은 잘 유지되고 있다(Fig. 3). 우측 견관절 전 방거상 관절가동범위는 약 120도, 주관절을 몸에 붙인 상 태에서의 외회전은 약 80도, 90도 외전 상태에서의 외회전 은 약 80도, 후방 내회전은 요추 1번으로 회복되었다.

고 찰

쇄골 간부의 골절은 보존적 치료를 시행한 경우 불유합 및 쇄골 단축 등의 합병증이 발생하여 치료의 결과가 우수 하지 않다는 보고들이 제시되고 있다.^2,8) 한편, 골편의 분 쇄 및 전이가 증가하면서 불유합, 부정유합, 재골절 등의 합병증에 대한 보고도 많아지고 있다. 그에 따라 수술적 치료의 비율이 증가하면서 연부조직과 골막의 과도한 박리 에 의한 불유합, 감염, 금속부전 등의 합병증이 증가하게 된다.^2,6) 그 합병증 중 하나인 감염성 불유합이란 3개월에

서 6개월 이상의 시간이 지났음에도 골유합 소견이 관찰되 지 않으며, 골절부위의 감염소견이 동반되어 있을 때를 말 한다.^4,9)

하지만 쇄골 골절 후 발생한 감염에 대한 치료에 대한 보고는 충분치 않아 정립되어 있는 치료 지침이 없다.^3-5) 감염성 불유합에서는 이미 여러 번의 수술을 통해 골절 불 유합 부위에 혈액 공급이 좋지 않으며, 이전 수술에서 감 염된 괴사골을 제거함으로 인해 큰 골결손이 생기는 문제 점이 있다.⁴⁾ Lazarides와 Zafiropoulos²⁾는 쇄골 간부의 골 단축이 15 mm에서 20 mm 이상 관찰되면 견관절의 외전 및 굴곡근의 강도가 감소하여 견관절의 기능 부전을 야기 할 뿐 아니라 관절와의 위치가 변하여 관절와-상완골의 움 직임과 견갑골의 회전에 영향을 미쳐 만족스럽지 못한 임 상 결과를 초래한다고 하였다. 쇄골의 골 단축을 초래하지 않기 위해서는 골결손 길이에 맞추어 뼈이식을 시행함으로 인해 더 좋은 임상 결과를 얻을 수 있다.

저자들의 증례는 쇄골 간부 골절 내고정술 후 발생한 감 염이 동반된 불유합 증례이다. 2단계 수술을 통해 쇄골 간 부 골절부위에 methicillin 내성 황색포도상구균이 배양되는 감염을 조절한 후 골결손을 회복시키며 견고한 내고정을 통해 골유합을 얻어야 하는 드문 증례이다.

감염성 불유합의 수술은 광범위한 변연절제술과 동시에 고정술을 시행하는 단일 수술과 일차적으로 철저한 변연절 제술 후 이차적으로 고정술을 시행하는 단계적 수술법이 있다.¹⁰⁾ 단계적 수술은 2번 이상의 수술을 해야 하고, 1차 수술 시 삽입하게 될 항생제 염주알이 수술 부위의 이물감 및 불편감을 호소하게 하는 등의 단점이 있다.¹⁰⁾ 하지만 환자의 경우 수술 후 약 5개월 동안 감염이 조절되지 않았 기에 확실하게 감염을 조절한 후 고정을 해야 할 것으로 판단되었다. 1차 수술 시 감염을 조절하기 위해 철저한 변 연절제술을 통해 괴사된 감염 골조직을 제거 후 항생제 염 주알을 삽입하여 감염을 조절하였으며, 2차 수술 전 양측 견관절 3차원 전산화 단층촬영 검사를 통해 골절편 사이의

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골결손 길이를 미리 측정하였다. 생비골 이식술 등의 방법 을 통해 골결손을 치료하는 경우도 있으나 저자들은 조금 더 간단한 방법으로 약 25 mm의 골결손에 대해 전상장골 극 피질해면골 골편을 이식하여 쇄골의 길이를 회복시키며 구조적 지지대 역할을 할 수 있도록 하였다. 수술 방법을 간단하게 하는 대신 안정적인 골유합을 얻기까지 견고한 고정을 유지하기 위해 이중 금속판을 이용한 견고한 내고 정을 시행하였다.⁴⁾

저자들은 우측 쇄골 간부 골절 수술 후 감염성 불유합으 로 내원한 환자 1예를 경험하였고, 광범위 변연절제술 및 항생제 염주알 삽입을 통해 감염을 조절한 후 자가 전상장 골극 피질해면골 골편 삽입 및 이중 금속판 내고정술을 시 행하여 골유합을 얻을 수 있었다.

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