대한소화기학회지: 제40권 제6호, 2002
서 론
15)췌장염에 의한 가성동맥류는 비교적 드문 질환으로 췌관 의 파열로 췌장 실질 내로 나온 elastase, protease 등 소화 효소의 자가소화작용으로 가성낭종이 형성되고, 가성낭종 내에 있는 혈관조직이 소화효소에 의해 혈관벽이 미란으 로 손상되면서 형성된다.1 이러한 가성동맥류는 만성 췌장 염 환자의 6-9.5%, 만성 췌장염으로 수술적인 치료를 받아 야 하는 환자의 7-17%에서 발견된다.2-4 대부분 출혈이 합 병되는데, 출혈은 가성낭종내 국한되어 있을 수도 있지만 인접 위장관, 복강 또는 후복막 출혈로 발전할 수 있다. 가
접수: 2002년 7월 20일, 승인: 2002년 10월 8일 연락처: 조창민, 700-721, 대구시 중구 삼덕2가 50번지
경북대병원 소화기내과
Tel: (053) 420-5513, Fax: (053) 426-8773 E-mail: [email protected]
성동맥류의 진단은 병력과 진찰 소견, 복부 초음파촬영, 복부 전산화단층촬영 등을 통하여 의심할 수 있고, 혈관 조영술로 확진하여 색전술이나 수술로 치료한다. 대부분 국내 논문들은 만성 췌장염에 합병된 가성동맥류를 보고 하고 있으며, 급성 췌장염에 합병된 경우는 전무하다.5-9 저자들은 급성 췌장염 환자에서 발생한 위십이지장동맥의 가성동맥류를 혈관촬영술로 발견하고 금속 코일을 삽입하 여 치료한 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.16)
증 례
Correspondence to: Chang Min Cho, M.D.
Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital
50 Samdeok 2-ga, Chung-gu, Daegu 700-721, Korea Tel: +82-53-420-5513, Fax: +82-53-426-8773 E-mail: [email protected]
비수술적으로 치료하였던 급성 췌장염에 합병된 가성동맥류 1예
경북대학교 의과대학 내과학교실, 방사선과학교실*
이현정․강천일․김태석․조창민․탁원영․권영오․김성국 최용환․정준모․성창규*․김용주*
A Case of Non-surgically Treated Pseudoaneurysm Complicated by Acute Pancreatitis
Hyun Jeong Lee, M.D., Cheon Il Kang, M.D., Tae Seok Kim, M.D., Chang Min Cho, M.D., Won Young Tak, M.D., Young-Oh Kweon, M.D., Sung-Kook Kim, M.D., Yong Hwan Choi, M.D.,
Joon Mo Chung, M.D., Chang Kyu Sung, M.D.*, and Yong Joo Kim, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Radiology*, Kyungpook National University College of Medicine, Daegu, Korea
Pseudoaneurysm is a rare life-threatening complication of acute and chronic pancreatitis. Pseudoaneurysm can lead to a massive gastrointestinal bleeding into the abdominal cavity, the retroperitoneum, or the gastrointestinal tract.
It can be diagnosed by various imaging modalities including computerized tomography, ultrasound, and angiography. Percutaneous transvascular embolization of the pseudoaneurysm is one of the alternative treatment methods. We report a case in which the pseudoaneurysm due to acute pancreatits was managed by percutaneous transvascular embolization with steel coil. (Korean J Gastroenterol 2002;40:406-409)
Key Words: Pancreatitis; Aneurysm, false; Embolization, therapeutic
이현정 외 10인. 비수술적으로 치료하였던 급성 췌장염에 합병된 가성동맥류 1예 407
33세 남자 환자가 내원 2일 전부터 갑자기 시작되고 점 차 심해지며 상체를 앞으로 기울일 때는 나아지고 누우면 심해지는 상복부 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 과거 력에서 2년 전부터 알코올로 인한 반복되는 급성 췌장염으 로 3차례 입원치료를 받은 경력이 있었으며, 췌장괴사나 가 성낭종 등의 합병증은 발생되지 않았었다. 내원 5일 전부터 과음을 한 후 복통이 시작되었다. 가족력에 특이 소견은 없 었다. 환자의 신체검사에서 혈압은 150/90 mmHg, 체온 36.5℃, 심박동 분당 74회, 호흡 분당 24회였다. 환자는 급 성 병색을 보였고 의식은 명료하였으며, 두경부 소견에서 공막 황달이나 결막에 빈혈 소견은 없었고, 경부 림프절은 만져지지 않았다. 흉부 청진에서 심음과 호흡음은 정상이 었고 복부 소견에서 전반적인 압통은 있었으나 박동성 종 괴나 청진상 잡음은 없었다. 검사실 소견은 일반혈액검사 에서 백혈구 15,100/mm3(중성구 86.3%, 림프 7.6%), 혈색소 15.6 g/dL, 헤마토크릿 43.9%, 혈소판 232,000/mm3이었고, 혈청생화학검사에서 총 빌리루빈 0.8 mg/dL, 알칼라인 포 스파타아제 149 IU/L, AST 23 IU/L, ALT 37 IU/L, γ-GT 89 IU/L, LDH 339 IU/L였으며 아밀라아제 725 U/L, 리파 아제 8,201 U/L, 프로트롬빈시간 11.0초이었다.
입원 후 복부 전산화단층촬영에서 췌장 주위로 전반적인 경미한 액체 저류가 있었으나, 췌장괴사나 가성낭종은 없 었다(Fig. 1). 환자는 급성 췌장염 진단하에 금식과 비경구 영양 공급으로 치료를 받던 중, 증상의 완화가 있다가 입원 7일째부터 환자가 임의로 경구로 음식을 먹기 시작하였다.
입원 9일째부터 복통이 재발되고 복부 팽만이 발생하고, 발
Fig. 1. Initial abdominal CT finding. Abdominal CT on admission shows mild peripancreatic fluid collection without cyst formation.
Fig. 2. Follow-up CT finding. It shows an ill-defined inhomogeneous fluid collection with central hyperdense area around the head portion of the pancreas.
Fig. 3. Celiac angiography. (A) It shows a pseudoaneurysm originated from the gastroduodenal artery. (B) After embolization with steel coil, it shows obliteration of a pseudoaneurysm.
A
B
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 40, No. 6, 2002 408
열이 동반되었다. 합병증 발생 여부를 확인하기 위해 복부 전산화단층촬영을 시행하였다. 복부 전산화단층촬영에서 췌장 두부에 경계가 불명확한 6.0×5.0 cm 크기의 조영이 되지 않는 액체의 저류가 보였으며, 중심 부위에 조영증강 소견이 보였다(Fig. 2). 가성동맥류가 의심되어 혈관촬영술 을 시행하였다. 복강 동맥을 선택하여 시행한 혈관촬영술 에서 위십이지장 동맥이 갈라지는 부위에 2.0×1.5 cm 크 기의 조영제가 차는 동맥류가 보였다. 출혈의 위험을 막기 위해서 금속 코일을 이용하여 가성낭종에 대해 색전술을 시행하였다(Fig. 3). 환자는 이후 가성낭종에 감염이 동반되 어 체외로 배액을 시행하고, 이후에 추적 검사한 복부 전산 화단층촬영에서 가성동맥류가 없어져서 퇴원하여 외래로 추적관찰 중이다.
고 찰
췌장염에 동반되는 가성동맥류는 췌관에서 나온 소화성 효소에 의하여 췌장이 자가소화되고 이 때 형성된 가성낭 종 내의 소화효소에 의하여 혈관 조직이 소화되어 형성되 며, 췌장염 환자의 약 10% 가량에서 합병하는 것으로 보 고되고 있다.10 그 외 동맥경화증, cystic medial necrosis, fibromuscular dysplasia, 혈관에 elastic lamina의 결핍 등이 원인으로 드물게 올 수 있다. 이러한 가성동맥류는 75%에 서 출혈을 동반하며, 주위 위장관, 복강, 후복막으로 출혈을 일으켜 치명적이 될 수도 있다. 남자에서 많이 발견되고 주 로 비, 위십이지장 혹은 췌십이지장 동맥을 침범하여 형성 되나 췌장 효소와 접하는 어느 혈관이라도 생길 수 있다.
원인은 알코올성 췌장염이 가장 흔한 원인으로 알려져 있 다.11 드물게 출혈이 가성낭종 내에 국한되거나 가성낭종이 동맥과 정맥을 동시에 침범하여 가성동정맥류를 형성할 수 있고 이로 인하여 인접 장기로의 출혈이 생기지 않을 수도 있다.8
가성동맥류의 진단은 병력 청취를 주의 깊게 하는 것이 중요하다. 빈혈을 동반한 복통이 있거나, 신체검진에서 복 부에 박동성 종물이 촉지되거나, 청진상 잡음이 들리거나 하면 의심할 수 있다. 신체검사는 박동성 복부종물이 만져 지거나 잡음이 들리지 않는 경우 큰 도움은 되지 않는다.
가성낭종을 가진 만성 췌장염 환자에서 복통의 악화, 발열, 갑작스런 크기의 증가, 종괴에 국한된 잡음, 혈색소치의 감 소, 반복적인 소화관 출혈 증상 등이 있을 경우 가성동맥류 로 인한 출혈을 의심해 볼 수 있다.12 갑작스런 복통은 출혈 로 인하여 췌관과 가성낭종 내의 압력이 상승하게 되어 생 기며 동시에 혈청 아밀라아제 혹은 리파제를 상승시키게 되며 유두를 통하여 위장관 출혈을 일으키게 된다. 췌장염 에 동반된 가성낭종에서 형성된 가성동맥류를 진단하기 위
해서는 병력 청취를 하여 임상적으로 강한 의심을 가지는 것이 중요하다. 췌장염이 의심되는 환자에서 빈혈을 동반 한 복통이 있거나, 신체검진에서 복부에 박동성 종물이 촉 지되거나, 청진상 잡음이 들리는 경우에서 종괴 크기가 커 지고, 잡음이 심해지거나, 상부위장관 출혈에 의한 증상이 나타날 경우 가성동맥류의 파열을 의심해 보아야 한다. 국 내 발표된 논문들에서 진단 당시 환자의 주 증상은 심와부 동통이 2예,8,9 위장관 출혈 2예,5,9 낭종내 출혈로 인해 진단 된 경우가 2예6,7였다.
가성동맥류의 영상학적 진단법으로는 도플러 복부 초음 파, 복부 전산화단층촬영, 혈관촬영술 등이 있다. 내시경적 역행성 담췌관조영술은 진단이나 치료적 시술에 별 도움이 안 되며, 복부 초음파촬영은 전반적인 췌장 손상의 정도, 가성낭종의 유무 확인에 유용하지만, 가성동맥류의 발견에 큰 의의가 없다. 만성 췌장염 환자에서 복부 초음파를 시행 하는 경우는 가성낭종과 가성동맥류의 감별을 위해 반드시 도플러검사로 낭성 종괴 부위와 주변 췌장에서 혈류 유무 를 확인하는 것이 중요하다.13 현재까지 가성동맥류의 가장 정확한 진단 수단은 복부 전산화단층촬영과 혈관촬영술이 다. 복부 전산화단층촬영에서 분명한 조영증강이나 가성동 맥류를 의심할 수 있는 소견이지만, 가성동맥류 내에 혈전 이 차 있는 경우 도플러 초음파에서처럼 조영이 잘되지 않 는 불균일한 낭성 종괴로 보여, 가성낭종의 감염에 의한 2 차 변성으로 오인될 수 있어 감별에 주의를 요한다. 정맥내 조영제를 사용하여 복부 전산화단층촬영술을 하는 경우 가 성동맥류 진단에는 유용하나 동맥의 해부학적인 분포를 파 악하는 데에는 혈관촬영술이 더 유용하다. 혈관촬영술이 다소 침습적이고 환자에 따라 시행이 어려운 경우도 있으 나 가장 좋은 진단 방법이며, 수술시 필요한 혈관의 해부학 적 구조 판단에도 도움이 된다. 특히 혈관촬영술은 가성동 맥류의 진단뿐만 아니라 출혈성 가성동맥류 치료의 첫 시 도로 시행할 수 있다. 국내 발표 자료에서 보존적 치료를 시행한 경우가 1예,8 색전술을 시행한 경우가 3예,7-9 그리고 수술적 치료를 시행한 경우가 2예5,6였다.
가성동맥류에 의한 출혈시 보존적 치료만으로는 사망률 이 매우 높으며 거의 모든 환자에서 수술이 필요하게 된 다. 역동적 복부 전산화단층촬영이나 혈관촬영술로 진단하 여 외과적 절제나 결찰을 하는 것이 과거의 치료였으나, 1972년 Rosch에 의해 소개된 도관을 통한 색전술이 응급 상황이나 환자의 활력증후가 안정되지 않아서 수술이 곤란 한 경우에 사용되기 시작하여 성공적인 치료가 많이 보고 되고 있다.14,15
혈관촬영술을 시행하면 수술 전 진단을 할 수 있고, 금속 코일, 풍선카테터, gelfoam 등을 이용한 색전술을 시행하여 수술을 하지 않고도 치료 효과를 얻을 수 있으며, 추후 수
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술적 치료를 해야 하는 경우, 특히 절제술을 시행할 경우 중요한 동맥의 해부학적인 분포를 알 수 있다.16 색전술 시 행 중 생길 수 있는 합병증으로는 고압으로 조영제를 주사 하여 생기는 가성동맥류 파열이 있을 수 있으며, 색전술 시 행 후 생길 수 있는 합병증으로는 재출혈, 주위 장기의 경 색 등이 야기될 수 있다. 색전술을 시행한 후에 생기는 재 출혈은 동맥 차단이 불완전하여 생기기도 하고 잔존하고 있는 낭종 내의 효소에 의하여 동맥벽의 미란이 시작되어 동맥염이 재발하여 생기기도 한다. 색전술을 시행하면 간, 비장 등은 경색을 야기할 수 있는데, 십이지장과 췌장은 측 부 혈액 공급을 받으므로 비교적 안전하다. 이 색전술이 실 패하면 궁극적으로는 수술을 고려하는데, 수술 방법으로는 동맥결찰술, 가성낭종배액술, 췌장절제, 췌십이지장절제, 경우에 따라 비장절제 등 가성동맥류의 위치와 크기에 따 라 수술 방법이 차이가 있게 된다.
가성동맥류는 아무런 증상을 일으키지 않으면서 저절로 호전되기도 하지만, 보존적인 치료로는 사망률이 높고 가 성동맥류가 파열하여 낭종 내로, 혹은 후복막으로 출혈을 유발하는데, 만성 출혈 양상을 보이기도 하나 대량의 급성 출혈을 할 수 있기 때문에 적절한 치료 시기를 놓치면 대부 분의 환자가 사망하는 예후가 극히 불량한 치명적인 결과 가 초래될 수 있다.1 수술이나 색전술 같은 처치를 시행한 경우에서도 사망률은 12.5%에서 40%에 이르며, 아무런 처 치도 시행하지 않은 경우 사망률은 90%를 상회한다.
본 증례에서는 급성 췌장염으로 입원하여 보존적 치료로 호전되던 중 복통의 악화와 복부 팽만이 발생하여 시행하 였던 복부 전산화단층촬영에서 췌장 두부에 체액의 저류 및 가성동맥류가 의심되어 혈관촬영술을 시행하여 가성동 맥류를 확인하고, 금속코일로 색전술을 시행하였다.
참 고 문 헌
1. Banks PA. Acute pancreatitis. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bokus Gastroenterology. 5th ed. Philadelphia:
W.B. Sauders Co, 1995:2888-2917.
2. Kahn LA, Kamen C, McNamara MP. Variable color Doppler appearance of pseudoaneurysm in pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 1994;162:187-188.
3. Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA, Brandabur J, Hauptmann E. Successful treatment of bleeding pseudo- aneurysms of chronic pancreatitis. Pancreas 1995;10:22-30.
4. Kiviluoto T, Kivisaari L, Kivilaakso E, Lempinen M.
Pseudocysts in chronic pancreatitis. Surgical results in 102 consecutive patients. Arch Surg 1989;124:240-243.
5. Yang DW, Chung SK, Moon JS, Jeon YB, Yoo K. A case of lower gastrointestinal hemorrhage caused by splenic artery pseudoaneurysm in chronic pancreatitis. Korean J Gastroenterol 1997;30:268-272.
6. Kim JA, Lee MW, Jeong SH, et al. A case of a pseudoaneurysm in chronic pancreatitis. Korean J Gastrointest Endosc 1998;18:276-280.
7. Kim JH, Kong H, Jo NY, et al. Two difficulty diagnosed cases with pseudoaneurysm in chronic pancreatitis; pseudo- aneurysms identified inadvertently during percutaneous drainage and hemosuccus pancreatitis. Korean J Gastrointest Endosc 2001;23:263-268.
8. Lee YW, Jeon YC, Oh SJ, et al. A case of pancreatic pseudoaneurysm with arterio-venous fistula in acute pancreatitis.
Korean J Gastroenterol 2000;35:394-399.
9. Jang JH, Oh SM, Kim HS, et al. A case of successful transcatheter embolization of the ruptured pseudoaneurysm in chronic pancreatitis. Korean J Gastroenterol 1998;31:
553-557.
10. White AF, Baum S, Buranasiri S. Aneurysms secondary to pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 1976;127:393-396.
11. Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983;118:45-51.
12. Pitkaranta P, Haapiainen R, Kivisaari L, Schroder T. Diagnostic evaluation and aggressive surgical approach in bleeding pseudoaneurysms associated with pancreatic pseudocysts. Scand J Gastroenterol 1991;26:58-64.
13. Maus TP. Pseudoaneurysm hemorrhage as a complication of pancreatitis. Mayo Clin Proc 1993;68:895-896
14. Rosch J, Dotter CT, Brown MJ. Selective arterial embolization.
A new method for control of acute gastrointestinal bleeding.
Radiology 1972;102:2 303-336.
15. Kaufman SL, Martin LG, Zuckerman AM, Koch SR, Silverstein MI, Barton JW. Peripheral transcatheter em- bolization with platinum microcoils. Radiology 1992;184:
369-372.
16. Vujic I. Vascular complications of pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989;27:81-91.
