가성낭을 동반한 만성 췌장염 환자에서 발생한 비장경색 및 비장파열 1예

대한소화기학회지 2001;38:457 - 460

서 론

비장경색은 백혈병, 골수증식성 증후군, 호즈킨병 , 췌장 염 등과 같은 질환에서 동반되는 혈전에 의해 발생하거나 , 증식성 심내막염에 의한 패혈성 색전에 의해 비장동맥이 나 그 분지가 막힘으로써 생기는 비교적 드문 질환으로 알 려져 있다 .

저자들은 췌장 가성낭을 동반한 만성 췌장염 환자에서 발생한 비장경색 및 비장파열 1예를 경험하였기에 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.

접수: 2001년 7월 3일, 승인 : 2001년 10월 8일

연락처 : 조용구, 602-092, 부산광역시 서구 서대신동 2가 382 부산위생병원내과

Tel: (051) 600-7659, Fax: (05 1) 242-0407 E-mail: 1182 @medigate.net

증 례

46세 남자 환자가 내원 전 갑자기 발생한 좌상복부 동통 을 주소로 다른 병원 응급실을 거쳐 본원으로 전원되었다 . 환자는 과거 7년 동안 만성 췌장염으로 4회 입원치료한 적 이 있으며, 내원 1개월 전에도 만성 췌장염의 급성 악화 및 췌장 가성낭으로 입원치료 후 외래 경과관찰 중이었다 . 개 인력에서 환자는 하루 소주 1-2병을 마시는 습관성 음주력 이 있었으며 가족력에는 특이 사항은 없었다 . 내원시 신체 검진 소견으로 혈압은 80/50 mmHg, 맥박 80 회/분, 호흡 20 회/분, 체온은 36.5℃이었다 . 의식은 명료하였고, 급성 병색을 보였다 . 결막은 약간 창백하였으나 공막에 황달은 관찰되지 않았으며 혀는 말라 있었다 . 흉부 청진에서 호흡 음은 깨끗하였고 수포음은 들리지 않았으며 심음은 규칙적 이었고 심잡음은 들리지 않았다 . 복부는 편평하였으나 장 음은 약간 감소되어 있었으며 상복부 전반에 걸쳐 압통 및

가성낭을 동반한 만성 췌장염 환자에서 발생한 비장경색 및 비장파열 1예

부산위생병원 내과

조용구 , 임영찬 , 한병호 , 김충기 , 임홍섭 , 심영웅 , 송갑영

A C a s e o f S p l e n i c In f a r c t i o n a n d R u p tu r e i n C h r o n i c P a n c r e a t i t i s w i t h P s e u d o c y s t

Y o n g G u C h o , M .D ., Y o u n g C h a n L i m , M .D ., B e o u n g H o H a n , M .D .,C h u n g K e e K i m M .D ., H o n g S e u b L i m M .D ., Y o u n g W o o n g S i m M .D ., a n d G a p Y o u n g S o n g M .D .

Dep artment of Internal Medicine, Pusan A dventist Hosp ital, Busan, Korea

Splenic infarction is not common disease which is caused by occlusion of the main splenic artery or any of its branches. It is mainly caused by emboli that arise from cardiovascular disease, but sometimes by regional thrombosis associated with leukemia, myeloproliferative disorder, sickle cell anemia, pancreatitis, portal hypertension, splenic torsion, septicemia and drugs, etc. Splenic infarction accompained by chronic pancreatitis is most likely due to splenic vein thrombosis, surrounding tissue fibrosis accompanied with splenic vessel occlusion, and intrasplenic penetration of pancreatic pseudocyst. Recently, we experienced a case of splenic infarction and rupture in a 46-year-old male who had been diagnosed as chronic pancreatitis with pseudocyst.

(K orean J Gastroenterol 2001;38： 457 - 460)

K ey W ords: Splenic infarction, Splenic rupture, Chronic pancreatitis, Pancreatic pseudocyst

4 5 8 대한소화기학회지: 제38권 제6호 2001

반발통이 있었고 좌상복부에서 특히 심하였다. 배부와 하 지에는 특별한 사항은 관찰되지 않았다 . 입원 당일 실시한 일반혈액검사에서 백혈구 수는 25.7× 10³/mm³ (호중구 7 1%, 림프구 25 %, 단핵구 4 %), 혈색소 8.3 g/dL (MCV 96.3 fL, MCH 33.7 pg, MCHC 34.9 g/ dL), 헤마토크리트 20.9 %, 혈소판 수 173× 10³/mm³이었다. 혈청생화학검사에 서 BUN 23 mg/dL, 크레아티닌 1.7 mg/dL, 요산 7.1 mg/dL, 아밀라아제 3 1 U/L, 리파제 104 U/L, 암모니아 7 1 μmol/L, HbA 1c 6.0 1%, Na 138 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Ca 8. 1 mg/dL, P 4 .1 mg/L이었으며, 총 단백 5.8 g/dL, 알부민 3.5 g/dL, 총 빌리루빈 0.2 mg/ dL, AST/ALT 29/ 11 IU/L, 알카 리성 포스파타제 169 IU/L, 총 콜레스테롤 115 m g/dL, 혈 당 327 mg/dL이었으며, 소변검사에서 단백 ±, 당 2+이었 다 . 입원 2일째 심해진 복부 동통과 복부 팽만으로 초음파 검사 후 많은 양의 복수가 발견되어 복수 천자 및 복부 CT 촬영을 실시하였다 . 복수는 육안상 출혈성이었고, 그람염색 이나 결핵균도말검사에서 음성이었고, 적혈구 수 375×

10⁴/mm³, 백혈구 수는 3,000/mm³ (림프구 40 %, 호중구 60 %), 단백 4 .8 g/dL, 당 119 mg/dL, LDH 670 U/L, CRP 1.7 mg/dL로 삼출액 소견을 보였다 . 일반혈액검사상 백혈 구 수는 입원 당시 25.7× 10³/mm³에서 10.7 1× 10³/mm³(호 중구 57 %, 림프구 22 %, 단핵구 10 %)로 감소되어 있었으 나 혈색소는 입원 당시 8.3 g/dL에서 6.2 g/dL로 저하된 소 견을 보였다 . 내원 약 1개월 전, 4번째 입원시 촬영한 초음 파검사에서 췌장미부에 저음영의 종괴가 관찰되었으며, 상 복부 전산화단층촬영에서는 췌장미부에 국소적인 석회화 병변과 약 3.5 ㎝ 크기의 저음영의 가성낭이 관찰되었다 (Fig. 1) . 내원 당시 흉부 및 단순 복부촬영에는 이상 소견 이 없었으나 상복부 전산화단층촬영에서 다량의 복수와 비 장에 조영증강되지 않는 다발성의 병변이 있었고, 췌장 가 성낭이 비장 아래쪽에 경계가 불분명하게 관찰되었다(Fig.

2). 내원 2일째 시험개복술 후 췌장 가성낭 배액술과 비장 적출술을 시행하였다. 수술 소견상 복강 내에는 혈액으로 차 있으며, 췌장은 미부의 가성낭이 비문부에서 비장하부 에 걸쳐 유착되어 있었고 비장혈관은 관찰할 수 없었다 . 비 장의 크기는 15×8× 13 ㎝이었으며, 비장 표면에는 경색 병변의 파열에 의한 출혈 소견이 있었고, 비장의 절단면에 는 다발성으로 다양한 크기의 혈종 병변이 혈액과 같이 있 었다(Fig. 3). 환자는 수술 후 2 1일간의 입원치료 후 전신상 태 호전되어 퇴원하였다 .

Fig. 1. Abdominal CT finding. It shows multifocal calcified densities in the pancreas (arrow). An irregular shaped cavitary lesion with thick wall is noticed in the pancreas tail (①).

Fig. 2. Follow-up abdominal CT scan after 1 month. It shows newly developed ascites. A portion of pancreatic pseudocyst is noticed in the hilar area of spleen, and multiple low-enhancing lesions are noted in the spleen (arrows).

Fig. 3. Gross specimen of the spleen. A cross-section of the spleen shows various sized hematomas with blood clot.

조용구 외 6인. 가성낭을 동반한 만성 췌장염 환자에서 발생한 비장경색 및 비장파열 1예 459

고 찰

비장경색은 매우 드문 질환으로 이에 대한 문헌보고 또 한 드물다. 1986년 Jaroch 등²은 10년 동안 75예의 비장 경색 예를 보고하였으며 40세 이상의 환자에서는 주로 혈 액질환과 동반되어 나타나고, 40세 이하의 환자에서는 주 로 색전에 의한다고 보고하였다. 비장경색의 원인으로는 심혈관질환이 제일 많으며 이와 연관된 색전에서, 그리고 심근경색 및 심근내막염에서 비장경색이 초래된다고 보고 하였다.^{3 ,4} 두 번째로 흔한 원인으로는 혈액질환으로 겸상 헤모글로빈병증, 골수섬유증, 만성골수성백혈병 환자에서 비장경색이 보고되었으며,⁵ Andrews 등⁶은 백혈병 환자와 림프종 환자에서 비장의 비대, 경색 및 파열 등을 보고하였 다. 그 외 비장경색의 원인으로는 교원성 혈관질환,¹ amyloidosis나 sarcoidosis와 같은 침윤성 질환,³ 비장염전,⁷ 약물로서 vasopressin,² clofazimine⁸ 등이 보고되었다. 췌장 질환에서도 비장경색이 발생할 수 있으며, 특히 만성 췌장 염의 합병증으로 췌장결석, 당뇨병, 췌장 가성낭, 흉막삼출, 흡수 장애 등^{9 , 10}이 있으나, 드물게 비장의 변화도 볼 수 있 다.^{1 1} 만성 췌장염에서 발생하는 비장경색의 원인기전은 비 장정맥 혈전에 의한 울혈성 비장비대 및 비장괴사이고,¹² 급, 만성 췌장염에서 췌장 주위의 섬유화에 의한 비장혈관 폐쇄도 비장경색의 원인이 된다.¹³ 또한 본 증례에서처럼 특 히 췌장미부 가성낭의 경우 후복막 공간을 따라 낭종이 비 문쪽으로 확장되거나 비장 내로 침습하여 비장경색을 야기 하며 때로는 비장파열을 일으키기도 한다.¹⁴

비장경색의 주증상은 67%에서 갑작스런 좌상복부 동통 이 나타나며, 그 외 비특이적 오심, 구토 등이 나타날 수 있 다. 또한 동통의 위치가 다를 수 있는데, 이 때는 비장염전 혹은 부비장의 경색 때문일 수 있다.³ 비장 주위 염증이 동 반된 경우에는 청진시 호흡운동에 따른 마찰음이 들리며, 임상적인 증상은 대부분이 비장비대에 의해 이차적으로 나 타나므로 비장경색을 초기에 진단하기 어렵다.¹⁵ 비장경색 에서 일반혈액검사상 이상 소견이 나타나려면 비장 기능의 소실을 가져올 정도로 광범위하게 경색이 초래되어야 하며, 이때 나타나는 소견은 혈소판증가증, 빈혈, 백혈구증가증, 말초혈액에서 Howell-Jolly body를 볼 수 있다.³단순복부촬 영은 대부분 비특이적이거나 정상이며 비장비대나 좌복부 종양 소견 19%, 장마비 소견 14%, 좌상복부 공기액체층 (air-fluid level) 12%, 유리기체(free air) 7%, 대장변위 5%

등의 소견이 나타난다.¹⁶ 방사선학적 검사에서 공기음영이 보일 수 있는 기전에 대해 비장경색 후 비장조직 내의 산소 와 이산화탄소가 유리되어 비장내 가스를 형성하며, 가스 를 포함하고 있는 비장이 파열되어 복강 내에 유리기체를 형성하기 때문이라고 설명하고 있다¹⁶. 비장경색에 대한 영

상학적 진단 방법으로는 동맥조영술, 초음파검사, 간비장 주사술, 전산화단층촬영, 자기공명영상이 있다.² 동맥조영 술에서 동맥류나 혈관염과 같은 원인을 찾을 수도 있으며, 경색 부위의 혈류 감소를 관찰할 수도 있다. 초음파검사가 비장경색의 진단에 사용될 수 있으나 24시간 정도의 시간 이 경과해야 정상 부위와 구별이 가능하며, 비장파열 등의 합병증 진단에도 도움이 된다.¹⁷ 간비장주사술은 비장의 내 피망상계 활성도의 평가 방법으로 이용되며, 비장의 염전 으로 비장동맥이 막히거나 광범위한 비장색전시 비장 음영 이 나타나지 않는다. 전산화단층촬영시 특징적인 소견은 환자의 75%에서 조영증강하지 않아도 경계가 명확한 저음 영 부위가 보인다.^{1 8} 자기공명영상술은 T1 강조 영상에서 저신호의 강도를 보이며, 조영증강 후 즉각적인 대조에서 는 정상 실질 부위는 고강도의 음영을 보이나 경색 부위의 병변은 저강도의 음영을 보인다.¹⁹

비장경색 환자의 치료로는 환자가 급성 상태이면 충분한 수분 섭취와 산소 공급, 동통 완화 및 활력징후의 감시를 주의깊게 하면서 대증적 치료를 시행하는데, 경색의 크기 에 따라 다르나 합병증이 없으면 대개 7-14일이면 증세가 호전된다. 비장경색의 합병증은 약 30% 정도에서 발생하 고 가장 흔한 합병증으로는 농양 형성과 출혈로 전체의 90%를 차지하며, 그 외에 가성낭 형성, 비장파열 등이 있 다.² 비장경색 환자에서 진단 목적으로, 동통이 지속되는 경우, 패혈증이나 농양이 형성된 경우, 출혈, 비장파열, 그 리고 복강내 유리기체 등이 있는 경우에는 수술이 필요하 다.²

저자들은 만성 췌장염 및 췌장 가성낭 환자에서 비장경 색 및 비장파열 1예를 경험하였으며 췌장미부 가성낭이 합 병된 만성 췌장염 환자에서 급성 복증 발생시 비장경색도 염두에 두어야 할 것으로 생각하여 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.

참 고 문 헌

1. Itoh K, Hayashi A, Kawai T, Sumiya M, Kano S.

Echography of splenic infarction in a case of systemic lupus erythematosus. J Clin Ultrasound 1978;6:113-114.

2. Jaroch MT, Broughan TA, Hermann RE. The natural history of splenic infarction. Surgery 1986;100:743-750.

3. Kim E, Mattar AG. Scan findings in a case of splenic infarction due to amyloidosis：case report. J Nucl Med 1976;17:902-903.

4. Weinreich DJ, Burke JF, Pauletto FJ. Left ventricular mural thrombi complicating acute myocardial infarction. Long term follow-up with serial echocardiography. Ann Intern Med 1984;100:789-794.

4 60 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 38, No. 6, 2001

5. Bauer TW, Haskins GE, Armitage JO. Splenic rupture in patients with hematologic malignancies. Cancer 1981;48:

2729-2733.

6. Andrews DF, Hernandez R, Grafton W, Williams DM.

Pathologic rupture of the spleen in non-Hodgkin's lymphoma.

Arch Intern Med 1980;140:119-120.

7. Rosenthall L, Lisbona R, Banerjee K. A nucleographic and radioangiographic study of a patient with torsion of the spleen. Radiology 1974;110:427-428.

8. McDougall AC, Horsfall WR, Hede JE, Chaplin AJ. Splenic infarction and tissue accumulation of crystals associated with the use of clofazimine(Lamprene:B663) in the treatment of pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 1980;102:227-230.

9. 최광준, 송시영, 김원로, 정재복 등. 만성 췌장염의 임상적 고 찰. 대한소화기학회지 199 1;23:722-728.

10. 윤용범, 김영호, 박중원, 김용태, 김정룡. 한국인에서의 만성 췌장염의 임상적 특성. 대한소화기학회지 1993;25:182-189.

11. Lankisch PG. Chronic pancreatitis. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology. 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1995;2948.

12. Lankisch PG. The spleen in inflammatory pancreatic disease. Gastroenterology 1990;98:509-516.

13. Moossa AR, Gadd MA. Isolated splenic vein thrombosis.

World J Surg 1985;9:384-390.

14. Warshaw AL, Chesney TM, Evans GW, McCarthy HF.

Intrasplenic dissection by pancreatic pseudocysts. N Engl J Med 1972;287:72-75.

15. Maresca G, Mirk P, De Gaetano A, Barbaro B, Colagrande C.

Sonographic patterns in splenic infarct. JCU 1986;14:23-28.

16. Rittenhouse M, Kruse J, Cruz AB Jr. Pneumoperitoneum associated with splenic infarction and superimposed clostridial infection. Tex Med 1975;7 1:47-50.

17. Goerg C, Schwerk WB. Splenic infarction: sonographic patterns, diagnosis, follow-up, and complications. Radiology

1990;174:803-807.

18. Maier W. Computed tomography in the diagnosis of splenic infarction. Eur J Radiol 1982;2:202-204.

19. Smelka RC, Shoenut JP. The spleen. In: Smelka RC, Shoenut JP, eds. MRI of the abdomen with CT correlation.

New York: Raven Press, 1993;953-958.