Digital Subtraction Angiography in Cerebral Infarction

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대한방사선의학회지 1995: 32( 1): 15-19

뇌경색증 환자에서의 DSA

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조신영·김지현·서홍길·김효헌·곽은영·이일성·이길우·강익원

목 적 :뇌경색증 환자의 혈관조영술은 그 응도나 소견등이 막연하게는 알려져 있으나 정확한 보고 는 많지 않아 뇌경색을 가져오는 원인들과 혈관조영소견 그리고 디지 탈 혈관조영술 (DSA) 의 유용성을 자세히 알기 위해 본 연구를 시작하였다.

대상 및 방법 :뇌 CT나 MRI를 시행하여 뇌경색 소견이 있는 환자중 뇌혈관조영을 시행한 51 예를 대 상으로 하였다. 혈관조영은 전예에서 DSA를， 3여|에서는 관행적혈관조영술도 실시하였다. DSA에서 앙 측 겸동맥촬영은 전후， 측， 사위로 일측 혹은 앙측 추골돔맥은 전후， 측방향으로 하였다. 전예를 후향적 으로분석하였다.

그리고， 의무기록부에서 임상증상， 뇌경색의 최종진단， 수술소견등을 알아보았다.

혈관조영사진은 뇌혈관을 내경동맥， 전대뇌돔맥， 중대뇌동맥， 후대뇌동맥， 뇌저동맥， 추골동맥으로 나 누어 이상소견의 유무를 관찰하였고， 여러 혈관조염소견들의 나타나는 빈도를 분석하였다.

결 과:전체 51 예중 뇌동맥경화증이 43예 (84.3%) ， 박리성 동맥류 1예， 모야모야병 1예 였고， 6예에 서는 특이 소견이 없었다. 동맥경화증으1 DSA 소견은 협소부가 42예 (97.7%) ， 염콕이 22예 (51.2%) ， 확 장부 14여 1 ， 폐쇄가 12예， 무혈관병소 8예， 측부순환 7예， 궤앙이 6예， 조영제의 늦은 유실이 3예 였다. 이 상소견이 발견된 부위들은 내경동맥 37예 (86.0%) ， 중대뇌동맥 29여 1(67.4%) ， 후대뇌동맥 28예， 전대뇌 동맥 26예， 추글동맥 22예， 뇌저동맥 15예 였다. 두개강내 내경돔맥만을 침범한 경우가 24예 (64.9%) 로 두개강외으16예( 16.2%) 보다 많았다.

결 론·뇌경색증 환자에서 뇌혈관을 보기 위해 MRA가 선별검사로 이용되고 있으나 혈관병소의 정 확한 위치와 정도를 알기 위하여 관행적혈관조영술의 단점을 보완한 DSA가 매우 유용한 검사로 생각 된다.

서 ^로‘-

뇌경색증은어떤 원인으로든지 뇌 혈류의 장애를초래하 고 뇌조직의 괴사를 일으켜 결국 허혈성 신경증상을 일으 키는 질병으로， 다양한 원인들이 알려져 있으나 뇌동맥경 화증이 가장 흔한 원인으로 되어있고 뇌전산화단층촬영 (CT) 이나 자기공명영상 (MRI) 이 일차적인 검사방법이 다.

CT나 MRI 에서 뇌경색증의 소견이 보일때 그 원인을 알기 위하여 비침습적인 검사 방법인 자가공명혈관조영술 (MR Angiography, MRA)을 시행할 수 있지만 미세한 혈 관이나 혈류가 느린 콧에서는 영상화되지 않는 등의 단점 들 때문에 아직까지는 MRA로 병변의 정확한 위치를 알기 가 어렵다. 특히， 뇌동맥경화증에 의한 뇌경색을 일으킨 환 1한립 대학교 의과대학 진 단방사선과학교실

이 논문은 1994년 9월 10일 접수하여 1994년 12월 28일에 채택되었음

자에셔 수술적언 치료가 고려될 때는 관행적 뇌동맥조영 술을 통해 판 (plaque) 이나 협착등의 유무와 그 정확한 위 치를 발견하는 것이 중요하다. 또한 관행적 혈관조영숭을 시행함으로써 MRA로도뇌경색증의 원언을알수없었던 경우의 뇌동맥류， 뇌종양， 뇌동맥염， 국소성 경련성 질환 등의 원인도 알수 있다. 그러나 조영제의 사용， 장시간 방 사션에의 노출， 시술의 복잡성 등으로 모든 환자에서 관행 적 혈관조영술을 쉽게 시행할 수 없는 어려움이 있였는데，

디지탈감산혈관조영술 (Digital Subtraction Angiogra phy, DSA) 은 관행적 혈관조영술의 단점들을 보완하여 그 부작용을 많이 줄일수 있게 되 었다.

서구에서는 이미 뇌경색에 관한 연구가 많이 이루어져 있으나 우리나라에서는 생활방식의 변화에 따라 유병율은 증가 추세에 있음에도 아직 그 연구 보고가 많지 않다. 저 자들은 뇌경색을 초래하는 원인들과 그 혈관조영 소견， 병 변 위치 및 DSA의 유용성을 얄아보기 위해 본 연구를 시 행하였다.

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대한방사선의학회지 1995;32(1): 15-19

대상및방법

1992년 7월 부터 1993년 7월 까지 임상적으로 뇌혈관 질 환이 의심되어 뇌 CT나 MRI를 시행받고 뇌경색 소견이 있던 환자중에서 뇌혈관조영술을 시행받은 51 명의 환자를 대상으로 하였다. 연령분포는 11세에서 80세로 다양하였 고남자 26명 여자 25명으로남여비는비슷하였다.

모든예에서 DSA를 시행하였고 3예에서는 관행적 혈관 조영술도 함께 시행하였다. DSA는 Simens 사 Angiostar 에 Digitron 11를 부착하여 사용하였고， 1초에 2 frame의 속도로 사진을 촬영하였다. 모든 경우에서 양측 경동액과 일측 또는 양측 추골 동맥 조영을 실시하였고 투사방향은 경동맥 촬영시는전후，측，경사방향으로하였으며 추골동 맥 촬영시는 전후와 측방향으로 하였다.

조영제는 생리식염수와 1 : 1의 비율로 섞어 경동맥조영 시는 1초당 6-7ml, 총 8- lO ml를， 추골동맥조영시는 1초 당 2-3ml, 총 5ml를 사용하였다.

전 예에서 임상기록을 통해 임상증상， 진단명， 수술 방법 및 소견 등을 살펴보았고， 시 행한 CT나 MRI 그리고 DSA 사진에서 병변의 유무와 그 소견등을 후향적으로 분석하 였다.또한병변의 위치를내경동맥， 전대뇌동맥， 중대뇌동 맥， 후대뇌동맥， 추골동맥 등으로 분류하여 살펴보았다.

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E프 - .

CT 나 MRI 에서 뇌경색의 소견을 보여 DSA를 시행했 던 51 명의 환자들의 주요 임상증상은 운동쇠약이 11 예 (2 1.

6%), 두통이 9예， 반신불수가 7예， 실어증이 7예， 구토 4예，

감각 이상이 3예， 기타 10예 등으로 다양하였다.

DSA를 시행한 51 예중， 45명 (88%) 의 환자에서 그 원인 을 알 수 있었는데 43예 (84.3%) 에서 뇌통맥경화증이 의 심되는 소견이 있였고， 박리성 동맥류 (di ssecting aneurysm) 1 예， 모야모야병 (Moyamoya disease) 이 l 예 있었으 며， CT나 MRI 에서는 뇌경색을 보였지만 DSA에 특이소 견이 없었던 예가 6예 (12%) 있었다 (Table 1).

DSA상 뇌동맥경화증으로 진단된 43예중 42예 (97.7%) 에서 다발성 협착부 (multiple narrowing) 가 나타났으며

(Fig. 1, 2b), 염곡 (tortuosity) 이 22예 (51.2%), 확장부가 14예， 폐쇄가 12예 (Fig. 2a), 무혈관 병소가 8예， 측부순

Table 1. Presumed Causes 01 Cerebral Inlarction Demon- strated on DSA (N=51)

Cases Case No. (%)

43 (84.3%) 1 ( 1.9%) 1 ( 1.9%) 6 ( 12%) Atherosclerosis

Dissecting aneurysm Moyamoya disease Negative

환이 7예 (Fig.2c), 궤양이 6예， 조영제의 늦은 유실이 3예 였다 (Table 2).

뇌동맥 경화증의 DSA상 이상소견들을 6개 의 혈관으로 분류하였을 때 내경동맥이 37 예 (86%) 에서 침범을 보였고 중대뇌동맥이 29 예(67.4%)， 후대뇌동맥이 28(65.1%) 예，

전대뇌동맥은 26예(60.1%) ， 추골동맥은 22예 (51. 2%)， 뇌 저동액은 15예 (34.9%) 에서 침범을 보였다.

또한 내경동맥만을 살펴보았을 때 두개강내 동맥만을 침범한 경우가 24 예 (64.9%) ， 두개강외 동맥만을 검범한 경우가 6예(16.2%)， 그리고 두개강 내외를 모두 침엄한 경 우가 7예 ( 18.9%) 였다 (Table 3).

고 찰

뇌 혈류 공급이 30초만 중단되어도 뇌 대사 이상이 초래 되고 1분동안 중단되면 신경원 기능 (neuronal function) 이 정지하게 되며， 5분이상뇌혈류공급이 중단되면 뇌경 색이 시작된다 (1) . 그러나 산화된 혈액이 빠른 시간내에 다시 공급되면 뇌의 손상은 가역적 일 수도 있다. 뇌혈류 공급의 장애를 초래시키는 원인으로는 동맥경화증， 혈전 이나 색전에 의한 동맥협착， 저혈압， 또는 다혈증 (polycy

temia), 이상단백혈증 (dysproteinemia) ， 혈소판증가증 (thrombocytosis) 같이 혈액이 너무 점성적 (viscous) 인 경우 등이 있고 결핵， 매독 등의 감염에 의한 수막염， 동맥

i흙올

Fig. 1. A 72year old man with cerebral atherosclerosis Left vertebral DSA imaging shows multiple narrowing segments(arrows) in the vertebral,basilar and posterior cerebral arteries. This linding was the most common in cerebral atherosclerosis. Incidentally left AICA-PICA common trunk is noted.

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염 그리고 섬유근 발육부전(fi bromuscular dysplasia), 결 절성 다발동맥염(p이yarteritis nodosa), 정맥폐쇄 등도 뇌경색증을 일으킬 수 있다. 또한 정설은 아니지만 동맥경 련 (spasm)도 뇌혈류 공급의 장애를 초래할 수 있다 (2).

그러나， 이렇게 많은 원인들 중에서 뇌경색을 일으키는 가장 흔한 원인은 동맥경화증과 고혈압으로 알려져 왔고

(1), 본 연구에서도 역시 97.7%로 동맥경화증이 뇌경색을

일으키는 가장 흔한 원인으로 나타났다. 이와 같은 뇌 경색 증은 일반적으로 노인들만의 질병으로 인식되고 있지만 뇌경색증의 3%는 15세에서 45세 사이의 청장년에서 발생 한다는 보고가 있으며 (3) ， Adams 등은 15세에서 45세 사 이의 뇌경색증 환자의 원인으로 동맥경화증이 27%, 비경 화성 혈관병이 27%, 심장질환이 24%, 혈액이상이 25%였

Table 2. DSA Findings 01 Cerebral Atherosclerosis (N=43)

Findings No. (%)

Multiple narrowings 42 (97.7%)

Tortuosity 22 (51.2%)

Dilatation 14 (32.6%)

Occlusion 12 (27.9%)

Avascular region 8(16.6%)

Collaterals 7 (16.3%)

Ulcer 6 (14.0%)

Delayed washout 01 dye 3 ( 7.0%)

a b

Fig. 2. A 67year man with cerebral atherosclerosis

조신영 외 뇌겸색증 환자에서의 DSA

다고 하였다 (4

).

비경화성 혈관병에는 동맥박리， 모야모야 병， 외상성 동맥질환， 동맥염과 섬유근 발육부전등이 포함 됨을 보고하였다 (5). 그리고 소아에서는 국소동맥염， 섬유 근 발육부전등에 의한 뇌혈관폐쇄와 국소혈관염에 의한 혈전 형성이 뇌경색증의 원인도 되며， 전신질환으로써 겸 상적 혈구병 (sickle cell disease), 흥반성 루프스(lupus erythematosus) , 결절성 다발동액염 다카야스동맥염 (Ta

kayasu’s arteri tis), 청색성 심장질환등도 원인이 되며 ( 6), 건강한 어린아이에서 뇌졸증(stroke) 이 반복될 때는 많은 경우에서 모야모야병이 원인이라고 한다 (7). 본 연구 에서도 뇌경색증이 있었던 51 명의 환자 중에서 소아는 1 명 이었는데， DSA를 시행한 결과， 모야모야병의 특정적인 소 견인 moyamoya blush가 나타났다 (Fig. 3).

최근에는 MRA의 개발로 인해， 뇌혈관 질환의 원인 규 명이 보다 용이하게 이루어지고 있다. 그러나 혈관의 왜콕，

혈류의 소용돌이 (turbulence), 느린 혈류 등이 있을 때 인 공산물(artifact) 이 생겨나 아직도 관행적 혈관조영술에 비하여 영상의 질이 떨어지며， 공간적 해상력문제 때문에 매우 가느다란 동맥을 평가하기는 어렵다 (8).

특히 혈관 궤양이나 판 (plaque) 의 형성을 보는 데는 부 족한 점이 있다. 또한 측부순환로 중 가장 중요한 연수막 문함Oeptomeningeal anastomosis) 은 뇌경색이 생기고 경색 부위가 커지는데에 중대한 역할을 하며 신경증상이 호전되거나 회복하는데도 그 역할이 큰데 (9 ), 역시 MRA 로는 발견하기가 어렵다(1이.

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a. Oblique carotid DSA image demonstrates occlusion 01 the proximal internal carotid artery (arrows)

b. Left vertebral DSA in early arterial phase shows multiple narrowing segments i n the distal vertebral and basilar arteries. (ar- row)

c. Late arterial phase 01 DSA image reveals collateral circulations to anterior cerebral arterial territory Irom posterior pericallosal artery. (open arrows)

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대 한 방 사 선 의 학 회 지 1995 : 32( 1) : 15- 19

Table 3. Involvement 01 Internal Carotid Artery (N=37)

|nvolved artery

Intracranial only Extracranial only

Intracranial

+

extracranial

No. (%)

24 (64.9%) 6 (16.2%) 7 (18.9%)

、

Fig. 3. A 11 year old lemale with moyamoya disease.

Leit carotid lateral image shows occlusion 01 the anterior and middle cerebral arteries. Prominent posterior communicating, posterior cerebral, ophthalmic arteries and central deep collaterals-moyamoya blush (arrowheads) are demonstrated

본 연구에서 나타난 측부순환 7예 모두에서 연수막문합 의 소견을 보였으며 DSA의 영화영상( cine) 효과 때문에관 행적 혈관조영술에 비하여 평가가 더 용이하였다.

뇌경색의 원인이 뇌동맥경화일때 효과적인 치료를 위해 혈관조영을 시행한 후 그 원인형태와 병소의 위치에 따라 다른 치료를 권유하고 있다(1 0). 따라서 MRA는 선별검사 로서 이용한후，뇌혈관질환의 병변을찾아내고병소의 정 확한 위 치와 그 침 범 정도와 범 위를 규명하여 효과적 인 치 료를 하기 위해서는 관행적 혈관조영술이 필요하다. 더군 다나 최근 개 발된 DSA는 관행적 혈관조영술과 비교할 때，

사용되는 조영제의 양이 절반정도이며， 시술 시간도 훨씬 짧아， 보다 더 안전하고， 간단하며， 저렴한 검사방법이다 (11-13). 또한 모세 혈관기 (capillary phase) 분석에는 관 행적 혈관조영술보다우수하다는보고도있다(1 4).

뇌동맥경화증은 두개강내， 외경동맥， 추골， 기저동맥 등 의 어느 곳에서나 발생할 수 있으나 외국 문헌에 의하면 내 경동맥의 분기부 (bifurcation) ， 전중대뇌동액의 기시부， 추 골동맥의 기시부의 병변이 중대뇌동맥， 전대뇌동맥， 후대 뇌동맥 보다 많은 빈도를 보인다고 되어있다(1， 15). 그러 나일본인에서는두개강내의 혈관병변이 두개강외 보다많 았다는 보고가 있고(1 5)， 국내에서도 비슷한 보고가 있다

06, 17), 또한 두개강외와 두개강내의 병변 발생 빈도는 종족간에 차이가 있어서 흑인과 아시아인에서는 두개강내

의 병변이 많고 백인에서는 두개강외의 병변이 많으나 이 런 차이를 보이는 것에 있어서 혈압， 직업， 식습관， 그리고 사회경제적인 요소가 어떤 영향을 미치는 것도 같다(1).

본 연구에서는 내경동맥의 병변을 두개강내와 두개강외로 나누어 살펴보았는데 두개강내 혈관만 침범한 예는 64.9%

였고， 두개강외 혈관만 침범한 예는 16.2%로 두개강내 혈 관에서 더 많은 빈도를 보였고， 모두를 침범한 예는 18.9%

였다.

결론적으로 뇌경색증을 일으키는 가장 많은 원인은 뇌 동맥 경화증이었고 그 DSA 소견 중에서 가장 흔한 것은 다발성 협착이었으며， 그 외에도 염곡， 확장부， 폐쇄， 무혈 관 병소， 측부 순환， 계양， 조영제의 늦은 유실 등의 소견이 보였다. 또한 이상소견이 발견된 부위들은 내경동맥이 제 일 많았고， 중대뇌동맥， 후대뇌동맥， 전대뇌동맥， 추골동맥，

뇌저동맥 순이었다. 내경동맥을 두개강내와 두개강외로 구분하여 살펴보았을때 서구인들의 보고와는 달리 두개강 내의 침범이 더 많았다.

그리고， CT나 MRI 에서 뇌경색증이 보일 때， 물론 그 원인은 뇌동액 경화증이 가장 많지만 DSA를 시행하면 본 연구의 대상이 되었던 51 명의 환자 중에서 1예씩 발견된 박리성 동맥류와 모야모야병 같이 CT나 MRI 만으로는 그 원인을 알수 없는 질병을 발견할 수 있다.MRA가 버침 습적인 방법으로서 혈관병변을 발견할 수 있는 좋은 검사 로 이용되고 있으나， 아직까지는 관행적 혈관조영술을 대 체하기에는 부족한 실정이다. 따라서 관행적 혈관조영술 의 여러 단점들을 보완한 DSA는 뇌경색증 환자에서 CT

나 MRI 로도 그 원언을 알 수 없는 경우에 그 원인을 찾 고， 병변의 정확한 위치와 정도를 알기위해서 시행되어야 할것으로사료된다.

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Digital Subtraction Angiography in Cerebral Infarction

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Sin Young Cho, M.D., Ji Hun Kim, M.D., Hong Kil Suh, M.D., Hyo Heon Kim, M.D., Eun Young Kwack, M.D.,

11

Seong Lee, M.D.,

Kil Woo Lee, M.D., Ik Won Kang, M.D.

1 Department of Radiology, College of Medicine, Hallym University

Purpose: The usefulness and radiographic findings of the angiography in cerebral infarction are well known. We attempted to evaluate the angiographic causes, findings, and the usefulness of DSA in cerebral infarction.

Matherials and Methods: The authors reviewed retrospectively DSA images of 51 patients who were diagnosed as having cerebral infarction by brain CT and/or MRI and clinical settings. DSA was performed in all 51 patients, and in 3 patients, conventional angiogram was also done. Both carotid DSA images were obtained in AP, lateral, oblique pr이 ections， and one or both vertebral DSA images in AP and lateral. The authors reviewed the patient’s charts for symptoms, operative findings and final diagnosis, and analysed DSA findings of cerebral atherosclerosis with focus on 6 major cerebral arteries.

Results: Among the 51 patients of cerebral infarction 43 patients(84.3%) had cerebral atherosclerosis, 1 dissecting aneurysm, 1 moyamoya disease and 6 negative in angiogram. DSA findings of cerebral atherosclerosis were multiple narrowings in 42 patients(97.7%), tortuosity in 22(51.2%), dilatation in 14, occlusion in 12, avascular region in 8, collaterals in 7, ulcer in 6, and delayed washout of contrast media in 3. In cerebral atherosclerosis, internal carotid artery was involved in 37 patients(86.0%), middle cerebral artery in 29(67.4%), posterior cerebral artery in 28, anterior cerebral artery in 26, vertebral artery in 22, and basilar artery in 15. In- tracranial involvement of cerebral atherosclerosis (64.9%) was more common than extracranial involvement(16 2%)

Conclusion: In cerebral infarction MRA may be the screening test, but for more precise evaluation of vascu- lar abnormal ity and its extent, DSA should be considered

Index Words: Brain, infarction

Cerebral blood vessels, angiography Cerebral blood vessels, abnormalities Digital subtraction angiography

Address reprint requests to : Sin Young Cho, M.D., Department of Radiology, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym Universi ty,

# 94-200 Youngdeungpo

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ong, Youngdeungpo-Ku, Seoul, 150-020 KOl'ea.

Tel. 82-2-633-9111 Fax.82-2-679-0121

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