자가면역성 만성 췌장염 17예의 임상상

대한소화기학회지 2004;43:112-119

서 론

만성 췌장염은 췌장의 만성 염증과 섬유화로 인해 비가 역적인 형태적 또는 기능적 변화가 생기는 질환이다. 만성 췌장염의 발생 원인으로는 알코올이 가장 많으나, 그 외에 접수: 2003년 9월 19일, 승인: 2004년 1월 18일

연락처: 김명환, 138-736, 서울시 송파구 풍납2동 388-1 울산대학교 의과대학 내과학교실

Tel: (02) 3010-3183, Fax: (02) 476-0824 E-mail: mhkim@amc.seoul.kr

도 대사 이상, 유전자 이상, 췌관 기형 등이 있다.¹²⁾1961년 에 고감마글로불린혈증을 동반한 만성 췌장염이 보고되면 서 그 발생 기전으로 자가면역 이상이 관여했을 가능성 이 제시되었으며,² 자가면역 이상에 의해 발생되었다고 추정되는 만성 췌장염을 자가면역성 췌장염(autoimmune Correspondence to: Myung-Hwan Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine

388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-3183, Fax: +82-2-476-0824

E-mail: mhkim@amc.seoul.kr

자가면역성 만성 췌장염 17예의 임상상

울산대학교 의과대학 내과학교실, 진단병리과학교실*, 서울아산병원

김규표·김명환·이윤정·송문희·박도현·이상수·서동완·이성구·민영일·송동은*·유은실*

Clinical Characteristics of 17 Cases of Autoimmune Chronic Pancreatitis

Kyu-Pyo Kim, M.D., Myung-Hwan Kim, M.D., Yun Jung Lee, M.D., Moon Hee Song, M.D., Do Hyun Park, M.D., Sang Soo Lee, M.D., Dong Wan Seo, M.D., Sung Koo Lee, M.D.,

Young Il Min, M.D., Dong Eun Song, M.D.*, and Eun Sil Yu, M.D.*

Departments of Internal Medicine and Diagnostic Pathology*, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea

Background/Aims: Autoimmune pancreatitis is a distinctive type of chronic pancreatitis with reversibility. We analyzed the largest number of patients with autoimmune pancreatitis among the studies carried out at a single institution in Korea. Methods: We retrospectively analyzed the clinical, radiologic, laboratory and histologic features in 17 patients who were diagnosed as autoimmune pancreatitis. Results: The patients were predominately elderly men who presented with jaundice or nonspecific gastrointestinal symptoms. In most of the patients, serum pancreatic enzymes were normal or mildly elevated with an accompanying cholestatic biochemical profile.

Elevated IgG levels and detection of autoantibodies were observed in 47% (8/17) and 35% (6/17), respectively.

Thirteen patients showed histologic findings of lymphoplasmacytic infiltration and fibrosis, and one patient showed

predominant infiltration of eosinophils. Fifteen patients revealed radiologic images of diffuse swelling of pancreas

and the sclerosing pattern on direct pancreatogram. All of the features improved in response to oral steroid

therapy. Two cases showed focal narrowing with upstream duct dilatation and thus, they were diagnosed as focal

type. Diabetes mellitus concurred in 13 cases and primary sclerosing cholangitis and Sjögren's syndrome were

present in 1 case, respectively. Conclusions: The recognition of autoimmune pancreatitis allows patients to avoid

unnecessary surgery and recover with the administration of oral steroid. (Korean J Gastroenterol 2004;43:112-119)

Key Words: Autoimmune pancreatitis; Korea

김규표 외 10인. 자가면역성 만성 췌장염 17예의 임상상

pancreatitis)으로 명명하였다.³

최근 국내에서도 자가면역성 췌장염의 특징을 보이는 환 자들이 보고되고 있으나 증례 수준에 그치고 있다.^4,5본 논 문은 이전에 국내에서 산발적으로 보고된 증례들에 비해 17명이라는 가장 많은 환자를 포함하고 있으며, 이를 바탕 으로 자가면역성 췌장염에서 공통적이고 일관되게 보이는 특징을 분석하고자 한다.

대상 및 방법

1. 대상

2000년 7월부터 2003년 7월까지 본원 내과에 입원한 만 성 췌장염 환자 315명 중 자가면역성 췌장염의 특징을 보 이는 17명을 대상으로 하였다. 자가면역성 췌장염은 일본 췌장학회에서 제시한 진단기준에 의거하여 15예를 진단하 였다.⁶ 나머지 2명의 국소형에서는 개복 수술을 시행하여 얻은 절제된 췌장 조직에서 전형적인 조직 소견을 보이며, 여기에 추가로 IgG의 증가 또는 다른 자가면역 질환이 동 반됨을 근거로 자가면역성 췌장염으로 진단하였다.

2. 방법

대상 환자의 연령, 성별, 증상 등의 임상적 특징, 간기능 검사, 아밀라제와 리파제 등의 생화학검사, 자가항체 그리 고 면역글로불린을 포함한 면역혈청검사 결과를 후향적으 로 조사하였다. 또한 환자들의 초음파, ERCP, CT, MRCP 를 포함한 영상 소견과 획득한 췌장 조직의 병리학 소견을 분석하였다.

결 과

1. 임상적 특징

대상 환자 17명의 평균 연령은 59.1 (45~75)세였고, 남자 는 15명이었다. 알코올의 과음 병력(75~100 g/일 이상을 5 년 이상 섭취)을 보이는 환자는 없었으며, 그 외의 만성 췌 장염의 원인으로 알려진 위험인자를 보유한 환자도 없었다.

11예는 통증이 없는 황달, 나머지 6예는 비특이적인 소화기 증상을 주소로 내원하였다. 체중 감소가 6예(35%)에서 동 반되었다. 10명의 환자는 외부 병원에서 췌장 또는 담도의 악성 질환이 의심되어 본원으로 전원되었으며, 이 중 5예에 서는 악성 질환을 완전히 배제할 수 없어서 결국 개복 수술 을 시행하였다.

2. 생화학 및 혈청학 검사 소견

혈청 아밀라제 또는 리파제는 8명(44%)에서는 정상, 3 명(13%)에서 3배 이상 증가, 나머지 6명(43%)에서는 3배 이하로 경미하게 증가되었다. 담즙정체성 간기능 이상 소 견을 보인 경우가 16명(94%)이었으며, 12명(70%)에서는 총 빌리루빈 2.5 mg/dL 이상의 황달이 있었다. 종양표지자 CA19-9이 증가(>37 U/mL)한 경우는 4명(26%)이었고, 1명 에서 CEA의 증가(>6.0 ng/mL)가 있었다. 혈청 면역글로불 린은 IgG, IgA, IgE가 17명 중 8명, 1명, 6명에서 각각 증가 되었다. IgG4는 9명에서 측정하여 7명이 증가하였다. IgE가 증가된 6명의 환자 중 3명에서는 IgG가 함께 증가되어 있 었고, 2명에서는 말초혈액내 호산구증가증이 있었다. 자가 항체는 17명 중에 6명(35%)에서 양성이었는데, anti-nuclear antibody (3/17), rheumatoid factor (2/14), anti-nuclear cyto- plasmic antibody (1/13), anti-histone antibody (1/4), lupus anticoagulant (1/1), anti-carbonic anhydrase II antibody (1/1) 등이 양성이었으며, anti-smooth muscle antibody, anti- mitochondrial antibody는 모두 음성이었다.

3. 방사선 영상 소견 1) 초음파와 CT 소견

초음파와 CT는 15명에서 췌실질이 전반적으로 종대되어 있었으며(Fig. 1), 2명에서 췌두부의 국소적 종대가 현저하 였다(Table 1). 췌장 주위의 염증 파견 소견이나 염증성 종 괴 형성 없이 단지 췌장의 부종이 관찰되었고 췌실질의 석 회화나 췌석은 없었다.

2) ERCP 소견

ERCP에서는 주췌관의 불규칙적 다발성 협착이 15명에 서 관찰되었다(Fig. 2, Table 1). 협착의 길이와 정도는 다양 하였으며, 주췌관 전반에 걸쳐서 나타났고 췌두부가 가장

Fig. 1. Abdominal CT findings. The pancreas is diffusely swollen without any calcification or stones.

113

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 2, 2004

Fig. 2. ERCP findings. Strictures (arrows) of the main pancreatic duct are noted. Considering the patient's age (68-year-old male) and extent of the lesion, upstream duct shows only mild dilatation.

흔하였다. 또한 협착과 협착 사이에 위치한 정상적으로 보 이는 주췌관의 직경(평균 2.4±0.66 mm, 1.0~3.5 mm)은 나 이가 비슷한 정상 한국인의 주췌관 직경 범위 내에 들어 있 었다.⁷ 일부 환자에서는 주췌관 직경이 전장에 걸쳐서 좁아 져 정상인보다도 오히려 가늘어졌다는 인상을 주었다. 복 부 CT에서 국소적 종대를 보인 2명에서는 ERCP에서도 주 췌관의 국소적 협착과 상류쪽 췌관의 확장을 보였다. 췌장 내 총담관의 협착이 11명(65%)에서 주췌관 협착과 동반해 서 관찰되었다.

3) MRCP 및 MRI 소견

MRCP와 MRI는 15명에서 시행되었으며 모든 환자에서 췌실질은 간에 비해서 T1에서는 낮고 T2에서는 높은 신호 강도를 보였고 조영 증강을 보였다. 그러나 국소형 2명을 제외한 나머지 13명에서는 주췌관의 협착이 뚜렷하게 조영 되지 않았다.

4. 조직 소견

14명의 환자에서 췌장 조직을 획득하였다. 조직 획득 방 Table 1. Clinical Features of Patients with Autoimmune Pancreatitis

Age/Sex

Association with other autoimmune

diseases

IgG levels (mg/dL)

IgG4 levels (g/L)

ANA RF ANCA AMA ASMA

Narrowing of the main pancreatic

duct

Swelling of the pancreas 46/M

61/M 72/M 61/M 60/M 62/M 68/M 51/M 75/M 65/F 53/M 46/M 66/F 69/M 61/M 1^st

2^nd 68/M

57/M

- - - - - - Sjögren's syndrome

- - - - - - - - - Primary sclerosing cholangitis

-

1,110 4,100 1,820 1,930 1,880 1,500 3,550 1,570 2,210 1,200 2,100 1,470 1,470 1,470 1,230 1,010 1,920

1,490

0.36 nc nc nc 3.24 1.90 13.60 3.10 nc 0.10

nc nc nc nc nc 8.40 2.56

2.48 - - - + - - - - - - - - + - - + -

-

nc - - + - - - - - - - + - - - - nc

nc

nc - - - - - - - - nc

- - + - - - nc

nc - nc

- - - - - nc

- - - - - - - - nc

nc - nc

- - - - - nc

- - - - - - - - nc

nc

Segmental Segmental Segmental Segmental Segmental Segmental Segmental Segmental Segmental Segmental Diffuse Diffuse Segmental Segmental Diffuse Segmental

Localized

Localized

Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse Focal

Focal ANA, anti-nuclear antibody; RF, rheumatoid factor; ANCA, anti-nuclear cytoplasmic antibody; ASMA, anti-smooth muscle antibody; AMA, anti-mitochondrial antibody; nc, not checked; In one patient (61 year-old male), pancreatitis relapsed. 1^st, initial event; 2^nd, relapsed event.

114

Kim KP, et al. Clinical Characteristics of 17 Cases of Autoimmune Chronic Pancreatitis

Fig. 3. Histologic findings of the pancreatic biopsy specimen. The lumen of the main pancreatic duct is compressed by periductal lymphoplasmacytic infiltrations and fibrosis. The epithelial cells lining the duct are relatively well preserved (H&E, ×400).

Fig. 4. Percutaneous transhepatic cholangiogram. It reveals multiple strictures of the hepatic hilum and narrowing of the intrapancreatic portion of the common bile duct is also noted.

법은 개복 후 췌장 절제(n=2), 개복 후 조직생검(n=3), 초음 파 유도하 세침 흡인(n=9) 등이었다. 조직 소견은 대부분 주 췌관을 중심으로 섬유화를 동반하는 림프구와 형질세포의 침윤이 있었으며(Fig. 3), 한 예에서는 림프구와 형질세포 대신에 호산구가 췌실질 전반에 걸쳐서 침윤되어 있었다.

조직검사로 획득한 췌실질에 면역조직화학염색을 시행 하였으며(n=13), 침윤된 림프구의 특징을 high-power field (HPF) 단위로 수치화하였다. CD8 양성 T림프구(median, 85.0/HPF; range 37.5-135/HPF)가 주로 관찰되었고, CD4 양 성 T림프구(median, 40.0/HPF; range 0-165/HPF) 및 CD20 양성 B림프구(median, 65.8/HPF; range 5.0-146.3/HPF)도 관찰되었다. 췌관의 상피세포와 림프구에서 HLA-DR 발현

은 각각 8예(62%), 5예(38%)이었다.

5. 동반 질환

당뇨병이 동반된 경우가 13예였으며 그 중 10예는 자가 면역성 췌장염 진단 시점의 1년 내에 발견되었다. 그 외 쇼 그렌 증후군 1예, 국소형의 소견을 보인 1예에서는 원발성 경화성 담도염에서 보이는 담도 병변과 유사한 담도 협착 이 간문부에서 관찰되었다(Fig. 4, Table 1).

6. 치료

전체 17명 환자 중 15명은 내과적 치료를 받았으며 나머 지 2명은 외과적 치료를 받았다. 내과적 치료는 프레드니솔 론을 하루에 30~40 mg부터 시작하여 1~2개월 동안 같은 용량을 유지하였다. 이 결과 현저한 임상적 호전을 보여 자 각 증상들은 모두 소실되었으며 증가된 혈청 췌장효소도 모두 정상화되었다. 또한 자가항체들은 더 이상 검출되지 않았으며 증가된 면역글로불린도 정상화되었다. 복부 CT에 서 관찰되었던 췌장 종대는 모든 환자에서 정상화되거나 오히려 약간 위축되는 경향을 보였다. 주췌관의 다발성 협 착은 추적 ERCP에서 호전되었으며(Fig. 5), 일부 환자에서 보인 전반적으로 가늘어진 주췌관은 정상 직경으로 회복되 었다. 이와 같은 치료 반응이 확인된 후 스테로이드를 2~4 주마다 5 mg씩 감량하기 시작하였다. 한편, 현저한 총담관 협착과 간기능 이상을 보인 11명의 환자에게는 담도내 플 라스틱 배액관(10F, Boston Scientific, Natick, MA, USA)을 삽입하였다. 추적 ERCP를 시행하여 총담관 협착 소견의 호전을 확인한 후 모든 환자에서 성공적으로 배액관을 제 거할 수 있었다. 배액관은 평균 3.2 (1~7)개월 동안 삽입하 였다.

스테로이드 치료를 시작하면서 당뇨병이 동반된 13명의 환자의 혈당 조절이 일시적으로 악화되었다. 한편, 한 명에 서는 스테로이드 치료를 마친 후 이전에 복용했던 경구 혈 당강하제를 끊을 수 있었다.

7. 장기 추적 성적

평균 추적 기간은 9.6±5.7 (3~26)개월이었다. 한 예에서 프레드니솔론을 하루 5 mg으로 감량한 지 5개월 만에 다시 췌장염과 폐쇄성 황달이 재발하여 담도 내로 배액관을 삽 입하고 다시 프레드니솔론을 하루 40 mg 1개월간 투여하 였다. 이후 임상적으로 호전을 보여 프레드니솔론을 감량 중이며 20 mg까지 감량한 상태이다.

고 찰

저자들이 경험한 자가면역성 췌장염 환자의 임상적 특 115

대한소화기학회지: 제43권 제2호, 2004

징으로는 남자가 훨씬 많고 연령이 일반적으로 중년 이후 로 높아 일본의 보고와 매우 유사하였다.⁸ 복부 증상은 경 미하며 심한 복통은 없었다. 병원을 찾는 주 증상은 황달이 가장 흔하였으며, 이 때 황달은 주로 췌두부 종대에 의해 췌장내 총담관이 외인성으로 눌려서 발생한 것으로 생각된 다. 환자들은 많은 경우에 동통을 동반하지 않는 황달과 췌 장 종대로 인해 췌담도 부위의 악성 질환이 의심되었으며,

저자들이 경험한 환자 중 5명도 악성 종양과의 감별이 어 려워 결국 개복 수술을 시행하였다.

자가면역성 췌장염에 대한 국제적으로 통일된 진단기준 은 아직 없으나, 일본췌장학회에서 추천하는 자가면역성 췌장염의 진단기준은 다음과 같다. 즉, CT에서 췌장이 전 반적으로 부어 있으면서 ERCP에서 주췌관의 전반적 또는 분절성 불규칙적 협착소견, IgG의 증가나 자가항체양성 그 Fig. 5. ERCP findings. (A) Before treatment, the tail portion of the

main pancreatic duct is diffusely narrowed (left, pancreatogram, arrows), and the intrapancreatic portion of the common bile duct is also narrowed (right, cholangiogram). (B) After steroid therapy, the narrowing sites on preceding ERCP have resolved in the pancreatic duct (left, pancreatogram) and the common bile duct (right, cholangiogram).

116

김규표 외 10인. 자가면역성 만성 췌장염 17예의 임상상

리고 췌장내 섬유화와 림프구 및 형질세포 침윤 등의 조직 소견이다.⁶ 물론, 위의 모든 조건들을 만족시키는 경우 자 가면역성 췌장염의 진단은 어렵지 않다. 문제는 위의 조건 들을 모두 만족시키지 않는다고 해서 자가면역성 췌장염을 배제할 수 없으며, 만약 위의 모든 조건들을 만족시키는 경 우만 자가면역성 췌장염으로 분류된다면 적지 않은 증례를 놓치게 된다. 즉, 스테로이드에 임상 호전을 보여 자가면역 성 췌장염으로 간주되는 만성 췌장염 환자에서 항상 혈중 IgG의 증가나 자가항체가 검출되지 않았으며, 자가항체의 검출이 자가면역성 췌장염을 진단하기 위한 절대적인 조건 은 아니다.⁶ 본 연구에서도 47%에서만 IgG가 상승했으며, 자가항체도 35%에서만 검출되었다. 본 연구는 자가 면역성 췌장염에서 가장 흔히 검출된다는 anticarbonic anhydrase II antibody를 1예밖에 측정하지 못했지만, 이 항체 측정을 포 함한 일본 연구도 자가항체 검출률은 80%를 넘지 못했다.⁹ 자가면역성 췌장염의 췌장 조직 소견으로 림프구 및 형질 세포의 침윤과 섬유화가 흔히 보이나,¹⁰ 일부 증례에서는 호산구의 침윤을 보이기도 한다.¹¹ 저자들이 경험한 한 예 에서도 전형적인 림프구 및 형질세포의 침윤과 섬유화 대 신에 호산구가 침윤되었으나 호산구증가증은 관찰되지 않 았고 내시경 및 CT에서 다른 장기의 이상 소견은 없었으며 스테로이드에 반응하는 것으로 미루어 hypereosinophilic syndrome을 감별하고 자가면역성 췌장염으로 진단하였다.

한편, 알코올성 만성 췌장염에서도 비록 그 정도는 약해도 림프구와 형질 세포의 침윤 및 섬유화가 관찰되며,¹² 따라 서 섬유화를 동반한 림프구 및 형질세포 침윤이 자가면역 성 췌장염의 특이적인 소견이 아님을 알 수 있다. 즉, 조직 검사 소견도 자가 면역성 췌장염 진단의 절대적 조건이라 기보다 다른 질환(악성 종양이나 다른 침윤성 염증 질환)을 배제하는 데 더 큰 목적이 있다. 한편, 스테로이드에 대한 반응을 자가 면역성 췌장염의 진단기준에 첨가하고 있는 경우도 있다.⁶물론 스테로이드 투여에 의해 호전되면 자가 면역성 췌장염을 확진할 수 있으나, 문제는 스테로이드 투 여는 본 질환이 의심이 된 후에야 이루어지기 때문에 일본 췌장학회의 진단기준이 좀더 합리적이고 실제 임상에 도움 이 된다.

자가면역성 췌장염의 진단기준 중 가장 일관된 소견은 방사선 영상 소견으로서 초음파나 CT에서 석회화나 췌석 을 동반하지 않은 췌실질의 전반적인 종대와 ERCP에서 주 췌관의 불규칙적 협착이 존재하면서도 주췌관 확장은 뚜렷 하지 않은 소위 경화성 형태(sclerosing pattern)의 췌관조영 술 소견이었다. 일반적인 만성 췌장염에서는 췌실질의 위 축과 주췌관 확장이 흔한 소견인 반면에, 자가면역성 췌장 염에서는 췌장 주위의 조직의 염증 침윤은 뚜렷하지 않으 면서 단지 췌장의 전반적 부종이 관찰된다. 이것은 오히려

경증의 급성 췌장염에서 흔히 관찰되는 소견이다.¹³ 반면 에 자가면역성 췌장염에서 또한 흔히 관찰되는 주췌관 및 총담관의 협착은 만성 췌장염에서 주로 관찰되는 소견이

다.^14,15 위에서 언급한 급성 및 만성 췌장염의 소견들이 공

존하는 것은 일반 췌장염 환자에서는 매우 드물게 관찰되 는 자가면역성 질환의 독특한 소견이라고 할 수 있다. 특히 주췌관내 협착이 존재하면서도 상류쪽 췌관의 확장은 매우 경미하였는데, 췌장조직검사에서 관찰되는 췌관 주위의 염 증세포 침윤과 섬유화는 왜 이러한 경화성 형태의 췌관조 영술 소견이 나타나는가를 잘 설명해 준다. 즉 췌관 주위의 염증세포 침윤과 섬유화로 주췌관이 눌려서 협착 상방의 주췌관이 충분히 늘어나지 못하는 것이다. 이러한 소견은 원발성 경화성 담관염에서 보이는 담도조영술 소견 및 간 생검 소견과 매우 유사하였다.¹⁰

앞서 언급된 일본의 진단기준, 즉 방사선 영상 소견, 검 사실 소견, 조직 소견을 본 저자들이 경험한 증례들에 적용 했을 때 국소형 2명을 제외한 15명 중 9명(60%)에서 세 가 지 모두 만족하였다. 나머지 6명 중 3명은 방사선 소견과 검사실 소견을 만족시켰으며, 또 다른 3명은 방사선 소견과 조직 소견이 합당하였다. 즉 15명의 환자는 모두 방사선 기 준을 만족시켰으며, 이들 모두 자가항체 검출 및 IgG상승 에 관계없이 비슷한 임상 양상을 보였다. 이런 결과를 토대 로 자가면역성 췌장염의 진단에 있어서 세 가지 기준 중에 서도 방사선 영상 소견(CT 및 ERCP 소견)이 가장 일관되 고도 필수적 소견임을 알 수 있었다.

최근에는 췌장의 전반적 종대 대신에 췌두부나 체부, 또 는 췌미부 어느 한 곳의 부종, 주췌관의 다발성 협착 대신 에 국소적 협착과 이에 동반되는 상류 췌관의 확장을 특징 으로 하는 자가면역성 췌장염의 특수한 형태도 보고되고 있다.¹⁶ 저자들도 이러한 국소형의 자가면역성 췌장염을 2 예 경험하였는데, 흔히 종괴 형성 췌장염(tumor-forming pancreatitis)의 형태로 나타나 췌장암과의 감별진단이 매우 어려우며 대부분 수술 후 자가면역성 췌장염으로 진단된다.

그러나 술전에 방사선 소견으로 종괴 내부에 췌관의 존재 함(duct in the mass)을 증명하면 종괴 형성 췌장염을 수술 하기 전에 진단할 수 있다.¹⁷

자가면역성 췌장염에서 관찰되는 주췌관 협착 및 이와 함께 흔히 동반되는 췌장내 총담관의 협착이 스테로이드 경구 복용으로 소실되는 것은 매우 흥미로운 사실이다. 만 성 췌장염의 경우 주췌관 협착이나 총담관 협착에 대한 내 시경 치료(협착 부위에 대한 풍선확장술 및 배액관 삽입)의 성적은 매우 불량하다.^18,19 이에 반해 자가면역성 췌장염의 경우, 비록 담도 내에 배액관을 삽입해도, 스테로이드 복용 후 2~3개월 만에 총담관 협착 부위가 정상으로 회복되고 배액관도 제거할 수 있음은 다른 만성 췌장염에서는 볼 수 117

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 2, 2004

없는 현상이다.

자가면역성 췌장염의 경우 흔히 췌장암과의 감별진단이 중요하다.^20-22 전형적인 자가면역성 췌장염의 ERCP소견은 췌장암에서 흔히 관찰되는 주췌관의 국소적 협착이나 완전 단절 소견 대신에 주췌관 전체가 조영되면서 그 내부에 다 발성 협착이 존재하는 것이 특징적이다. 자가면역성 췌장 염에서의 췌관 협착은 다발성이며, 협착이 있는 주췌관 가 장자리가 부드럽고, 긴 협착이 존재해도 상류 췌관의 확장 은 미미한 것이 췌장암과 구별되는 소견이다. 드물지만, 췌 장 전체를 침윤하는 악성 종양이나 침윤성 양성 질환의 경 우 자가면역성 췌장염과 유사한 방사선 소견을 보일 수 있 다. 따라서 조직검사가 도움이 되지만, 과거에는 췌장의 술 전 조직검사는 합병증을 우려하여 극히 제한적으로 시행되 었다. 그러나 실제 초음파 유도하에 췌장생검을 시행하는 경우, 의외로 안전하다는 보고가 많다.^23-25 저자들의 성적에 서도 복부 초음파검사 유도하에 18G나 20G의 침을 이용하 여 9예에서 췌실질의 생검을 시행하였으며 부작용은 없었 다. 따라서 임상적으로 악성 종양과의 감별이 쉽지 않는 경 우 초음파 유도하에 적극적으로 조직 검사를 하는 것을 주 저하지 말아야 할 것이다. 향후 초음파 내시경을 이용한 조 직검사가 이런 관점에서 크게 기여할 것이다.²⁶ 췌장암과의 감별을 위해 IgG 아형을 측정하는 것도 도움이 된다. 즉, IgG4가 증가할 경우 췌장암보다는 자가면역성 췌장염을 시 사하나,²⁷ 저자들의 경우 IgG4의 증가 역시 자가항체와 마 찬가지로 일부에서만 관찰되었다. 한편, 현재 ERCP의 진단 적 역할을 대체해 가고 있는 MRCP는 자가면역성 췌장염 에 관한 한 그 진단적 가치가 떨어진다. MRCP가 ERCP에 비해 해상력이 떨어지고 조영제를 주입하지 않기 때문에 상류쪽 췌관의 확장을 동반하지 않는 주췌관 협착을 MRCP가 명확히 묘출하지 못하기 때문이다.

자가면역성 췌장염과 동반될 수 있는 다른 자가면역성 질환은 원발성 경화성 담도염, 염증성 장질환, 원발성 담 즙성 간경변, 쇼그렌 증후군 등이 있다.^28,29 정상인에서 carbonic anhydrase II가 췌장뿐만 아니라 담도, 침샘, 눈물 샘에, lactoferrin은 췌장과 침샘에 공통적으로 존재하며, 이 공통 항원에 대한 자가항체가 형성되면 여러 기관을 한꺼 번에 침범하여 쇼그렌 증후군이나 원발성 경화성 담도염이 발생할 수 있다. 그러나 이들 자가항체가 항상 검출되는 것 이 아닌 것으로 보아 carbonic anhydrase II나 lactoferrin 이 외의 자가항원이 존재할 가능성이 있다. 한편 자가면역성 췌장염에 동반되는 원발성 경화성 담도염은 전형적인 원발 성 경화성 담도염과는 다르게 스테로이드 복용으로 담도 병변이 소실된다.³⁰

자가면역성 췌장염의 치료는 프레드니솔론의 경구 복용 을 근간으로 이루어진다. 그러나 구체적인 스테로이드의 투

여 방법은 아직 확립되어 있지 않다. 보통 하루 30~40 mg으 로 시작하며 한 달을 복용하면 임상 증상이 호전된다. 이후 보름 내지 한달 간격으로 5 mg씩 감량한다. 하지만 스테로 이드를 끊고 나서 재발 예가 보고되고 있어,¹⁵이러한 재발을 방지하기 위해 일부에서는 스테로이드를 완전히 끊지 않고 유지 용량으로 하루 5~10 mg을 계속 투여하기도 한다.

요약하면 자가면역성 췌장염은 주로 동통이 없는 황달을 주소로 발현되며 췌장암과 감별하기 힘들어 이 질환에 대 한 지식 함양과 깊은 이해를 통해 환자는 필요 없는 개복 수술을 피할 수 있으며 무엇보다도 스테로이드의 경구 복 용만으로 만성 췌장염의 현저한 호전을 가져올 수 있다.

요 약

목적: 자가면역성 췌장염은 만성 췌장염의 특이한 형태 이다. 국내 보고는 매우 드물며 증례 수준이다. 이에 저자 들은 단일 병원에서 경험한 17예의 자가면역성 췌장염의 임상상을 분석하였다. 대상 및 방법: 2000년 7월부터 2003 년 7월 사이에 서울아산병원에서 자가면역성 췌장염으로 진단된 17명의 임상적, 방사선, 조직학적 특징을 분석하였 다. 결과: 환자들은 대부분 중년 이상(45~75세, 평균 59.1 세)의 남자(M:F=15:2)들로 주소는 황달이나 비특이적 소화 기 증상들이었다. 췌장효소치는 대부분 정상이거나 약간 상승되었고 간기능검사는 담즙정체성 간기능 이상 소견을 보였다. IgG 상승과 자가면역 항체의 검출은 각각 47%

(8/17), 35% (6/17)에서 관찰되었다. 조직학적으로는 14명 중 13명에서 림프구 및 형질세포의 침윤과 섬유화가 관찰 되었고 1명에서는 호산구의 침윤이 보였다. 전체 환자 중 15명의 환자에서 초음파나 CT에서 석회화나 췌석이 없는 췌장의 미만성 종대를 보였고 ERCP에서 불규칙적 협착을 주 소견으로 하는 경화성 형태의 주췌관이 관찰되었다. 이 환자들에서 스테로이드 투여 후 상기 소견들이 모두 호전 되었다. 나머지 2명의 환자는 ERCP에서 국소적 협착 및 그 상류쪽 췌관의 확장이 보여 국소형의 자가면역성 췌장염으 로 진단되었다. 동반된 질환으로는 당뇨가 13명에서 관찰 되었고, 원발성 경화성 담도염과 쇼그렌 증후군이 각각 1명 에서 나타났다. 결론: 자가면역성 췌장염에 대한 이해는 환 자에게 필요 없는 개복 수술을 피할 수 있게 하고 스테로이 드의 경구 복용만으로 만성 췌장염의 현저한 호전을 가져 올 수 있다.

색인단어: 자가면역성 췌장염

참 고 문 헌

118

Kim KP, et al. Clinical Characteristics of 17 Cases of Autoimmune Chronic Pancreatitis

1. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastro- enterology 2001;120:682-707.

2. Sarles H, Sarles JC, Muratore R, Guien C. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas-an autonomous pancreatic disease? Am J Dig Dis 1961;6:688-698.

3. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995;40:1561-1568.

4. Kim JY, Chang HS, Kim MH, et al. A case of autoimmune chronic pancreatitis improved with oral steroid therapy. Korean J Gastroenterol 2002;39:304-308.

5. Lee YS, Kim MH, Choi KS, et al. A case of autoimmune chronic pancreatitis presenting with obstructive jaundice.

Korean J Gastroenterol 2003;41:234-238.

6. Pearson RK, Longnecker DS, Chari ST, et al. Controversies in clinical pancreatology: autoimmune pancreatitis: does it exist? Pancreas 2003;27:1-13.

7. Kim HJ, Kim MH, Lee SK, et al. Normal structure, variations, and anomalies of the pancreaticobiliary ducts of Koreans: a nationwide cooperative prospective study. Gastro- intest Endosc 2002;55:889-896.

8. Okazaki K, Chiba T. Autoimmune related pancreatitis. Gut 2002;51:1-4.

9. Okazaki K, Uchida K, Chiba T. Recent concept of autoimmune- related pancreatitis. Korean J Gastroenterol 2001;36:293-302.

10. Kawaguchi K, Koike M, Tsuruta K, Okamoto A, Tabata I, Fujita N. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with cholangitis: a variant of primary sclerosing cholangitis exten- sively involving pancreas. Hum Pathol 1991;22:387-395.

11. Kloppel G, Luttges J, Lohr M, Zamboni G, Longnecker D.

Autoimmune pancreatitis: pathological, clinical, and immuno- logical features. Pancreas 2003;27:14-19.

12. Ectors N, Maillet B, Aerts R, et al. Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis. Gut 1997;41:263-268.

13. Simchuk EJ, Traverso LW, Nukui Y, Kozarek RA. Computed tomography severity index is a predictor of outcomes for severe pancreatitis. Am J Surg 2000;179:352-355.

14. Wakabayashi T, Hayakawa Y, Morimoto H, Sugioka G, Watanabe H, Sawabu N. Diagnostic value of endoscopic retrograde pancreatography in chronic pancreatitis based on the new criteria proposed by the Japan Pancreas Society in 1995: comparison with the criteria proposed by the Japanese Society of Gastroenterology in 1983. Pancreas 1999;18:13-20.

15. Horiuchi A, Kawa S, Hamano H, Hayama M, Ota H, Kiyosawa K. ERCP features in 27 patients with autoimmune pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;55:494-499.

16. Wakabayashi T, Kawaura Y, Satomura Y, et al. Clinical study of chronic pancreatitis with focal irregular narrowing of the main pancreatic duct and mass formation: comparison with chronic pancreatitis showing diffuse irregular narrowing of the main pancreatic duct. Pancreas 2002;25:283-289.

17. Ichikawa T, Sou H, Araki T, et al. Duct-penetrating sign at MRCP: usefulness for differentiating inflammatory pancreatic mass from pancreatic carcinomas. Radiology 2001;221:107-116.

18. Deviere J, Devaere S, Baize M, Cremer M. Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1990;36:96-100.

19. Ng C, Huibregtse K. The role of endoscopic therapy in chronic pancreatitis-induced common bile duct strictures.

Gastrointest Endosc Clin N Am 1998;8:181-193.

20. Neff CC, Simeone JF, Wittenberg J, Mueller PR, Ferrucci JT Jr. Inflammatory pancreatic masses: problems in differen- tiating focal pancreatitis from carcinoma. Radiology 1984;

150:35-38.

21. Horiuchi A, Kaneko T, Yamamura N, et al. Autoimmune chronic pancreatitis simulating pancreatic lymphoma. Am J Gastroenterol 1996;91:2607-2609.

22. Motoo Y, Minamoto T, Watanabe H, Sakai J, Okai T, Sawabu N. Sclerosing pancreatitis showing rapidly pro- gressive changes with recurrent mass formation. Int J Pancreatol 1997;21:85-90.

23. Hall-Craggs MA, Lees WR. Fine-needle aspiration biopsy:

pancreatic and biliary tumors. AJR Am J Roentgenol 1986;

147:399-403.

24. Ekberg O, Bergenfeldt M, Aspelin P, et al. Reliability of ultrasound-guided fine-needle biopsy of pancreatic masses.

Acta Radiol 1988;29:535-539.

25. Neuerburg J, Gunther RW. Percutaneous biopsy of pancreatic lesions. Cardiovasc Intervent Radiol 1991;14:43-49.

26. Farrell JJ, Brugge WR. Autoimmune pancreatitis: EUS and EUS-FNA in diagnosis and treatment of 12 cases. Gastro- intest Endosc 2003;57(abstr):236A.

27. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001;344:732-738.

28. Kulling D, Tresch S, Renner E. Triad of sclerosing cholangitis, chronic pancreatitis, and Sjögren's syndrome: case report and review. Gastrointest Endosc 2003;57:118-120.

29. Niemela S, Lehtola J, Karttunen T, Lahde S. Pancreatitis in patients with chronic inflammatory bowel disease. Hepato- gastroenterology 1989;36:175-177.

30. Ichimura T, Kondo S, Ambo Y, et al. Primary sclerosing cholangitis associated with autoimmune pancreatitis. Hepato- gastroenterology 2002;49:1221-1224.

119