대한소화기학회지 2007;49:106-109
서 론
Biliary cast syndrome은 허혈 형태의 담관 병변으로 주로 사체 공여자 간이식 후 발생한다.1 이는 담관 오니가 담관 형태를 따라 종괴를 형성하는 질환으로 담관계 어느 곳에서 나 발생 가능하며, 이로 인해 담관염을 유발하거나 담즙저
류로 간세포와 담관 손상을 유발한다.2 1970년대 간이식이 시작된 지 얼마 지나지 않아 두 연구가 보고되었다. Wald- ram 등3은 33예의 사체 공여자 간이식 후 22예의 생존환자 중 12명에서 biliary cast syndrome이 발생한 것을 개복술 시 행 후 혹은 사망 예의 부검에서 발견했다. Starzl 등1은 사체 공여자 간이식 수혜자 93예 중 발생한 24예의 담관 협착 중
접수: 2006년 6월 27일, 승인: 2006년 10월 4일
연락처: 정진태, 705-718, 대구광역시 남구 대명 4동 3056-6번지 대구가톨릭대학교 의과대학 소화기내과학교실 Tel: (053) 650-4043, Fax: (053) 622-2072 E-mail: [email protected]
사체 공여자 간이식 후 발생한 B il i a r y Ca s t S y n d r om e 1 예
대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 외과학교실*
서창진·정진태·한지민·김호각·이주형·성상훈·최우영·최동락*
A Ca s e o f B i l i a r y C a s t S y n d r o m e a f t e r C a d a v e r i c L i v e r T r a n s p l a n t a t i o n
Ch a n g J i n S e o , M . D. , J i n T a e J u n g , M . D. , J i m i n H a n , M . D. , H o G a k K i m , M . D. , J o o H y o u n g L e e , M . D. , S a n g H u n S u n g , M . D. ,
Wo o Y o u n g Ch o i , M . D. , a n d Do n g L a r k Ch o i , M . D. *
Departments of Internal Medicine and Surgery*, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea
We experienced one fatal case of biliary cast syndrome after cadaveric liver transplantation involving both intrahepatic ducts. A 58-year-old man underwent cadaveric liver transplantation because of hepatitis B virus related liver cirrhosis and concomitant hepatocellular carcinoma. Five weeks after the liver transplantation, postoperative course was complicated by development of acute cholangitis. Subsequent endoscopic retrograde cholangiography revealed diffuse intrahepatic bile duct strictures without filling defects. Percutaneous liver biopsy, which was done to exclude rejection, revealed biliary cast. Successful endoscopic removal was precluded due to its diffuse involvement. Because of the deterioration of patient's condition by refractory biliary obstruction and cholangitis, retransplantation from cadaveric donor was performed. Debridement of the biliary tree after graft removal yielded a near-complete cast of the intrahepatic ductal system. Biliary cast syndrome should be suspected when jaundice or cholangitis is associated with dilated ducts on abdominal imaging studies in cadaveric liver transplantation recipients. Initial therapeutic options include removal of biliary cast after endoscopic or per- cutaneous cholangiography. Although endoscopic retrieval of biliary cast by endoscopic retrograde cholangio- pancreatography could be employed as a first-line management, other modalities such as endoscopic nasobiliary drainage, percutaneous transhepatic drainage, or retransplantation should be considered when complete removal is not feasible and the condition of the recipient deteriorates. (Korean J Gastroenterol 2007;49:106-109)
Key Words: Biliary cast syndrome; Biliary stricture; Cadaveric liver transplantation
Correspondence to: Jin Tae Jung, M.D.
Department of Internal Medicine, Daegu Catholic Medical Center 3056-6, Daemyeong 4-dong, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea Tel: + 82-53-650-4043, Fax: + 82-53-622-2072
E-mail: [email protected]
서창진 외 7인. 사체 공여자 간 이식 후 발생한 Biliary Cast Syndrome 1예 107
6예의 광범위한 biliary cast가 있었음을 부검연구에서 확인 했다. 이후 최근 들어 이식편 적출과 보존 기술 발전으로 biliary cast syndrome 발생률은 감소하였다. 담관-담관 문합 술을 시행한 경우 우선 내시경역행담관조영술과 내시경 제 거를 통해 수술 치료보다 덜 침습적으로 비교적 안전하게 치료를 시도할 수 있다.4 하지만 biliary cast syndrome이 양측 담관에 미만성으로 발생하거나 내시경 치료에도 불구하고 환자 상태가 악화되는 경우 재이식술 등 보다 적극적인 치 료가 필요할 수 있다.
저자들은 사체 공여자 간이식 후 발생한 biliary cast synd- rome 1예에서 일차로 내시경 치료를 시도하였으나 양측 담 관 모두를 침범하고 있어 재이식술을 시행하였기에 보고하 는 바이다.
증 례
B형 간염바이러스 보유자였던 58세 남자가 중국에서 내 원 36일 전 간경변과 간암으로 사체 공여자 간이식 수술을 받았다. 당시 간이식 냉허혈 시간은 8시간이었고, 온허혈 시 간은 36.8분이었다. 거부반응 억제를 위해 tacrolimus와 me- thylprednisolone을 투여하였다. 술 후 33일째 퇴원한 환자는 퇴원 2일 후부터 시작된 황달과 미열을 주소로 내원하였다.
내원 당시 혈압 110/60 mmHg, 맥박 80회/분, 체온 38.5oC 였다. 혈액 검사에서 백혈구 18,000/mm3, 혈색소 9.2 g/dL, 혈소판 83,000/mm3였다. 혈청 총 빌리루빈 9.0 mg/ dL, al- anine aminotransferase 166 IU/L, aspartate aminotransferase 102 U/L, alkaline phosphatase 1,154 IU/L, gamma-glutamyl transferase 250 IU/L였다. 일주일 경과 후 혈청 총 빌리루빈 은 13 mg/dL으로 증가하였다.
복부 전산화단층촬영(Fig. 1)에서 문맥부 주위 부종이 보 였지만, 간동맥과 문맥의 이상 소견은 없었다. 이어서 시행 한 내시경역행담관조영술에서 양쪽 간내담관의 미만 협착 이 관찰되었으나 협착 부위 근위 또는 원위의 담관 확장 소 견은 없었고 음영 결손은 보이지 않았다(Fig. 2). 이와 같은 소견을 보이는 원인으로 문합부 주위의 허혈 변화로 인한 담관 협착을 우선 의심하였다. 거부반응을 배제하기 위하여 시행한 초음파 유도하 경피간조직검사에서 담관 내에 바깥 이 담즙 색소로 둘러싸인 중심부의 점액 부스러기가 관찰되어 biliary cast syndrome에 합당한 소견을 보였다(Fig. 3).
양쪽 간내담관의 미만 침범으로 인하여 biliary cast의 효 과적인 내시경 제거가 어렵다고 판단하여 경비 담관배액관 을 삽입한 후 간기능이 약간 호전되었으나, 고열과 급성 신 부전이 발생하였고, 혈청 총 빌리루빈과 알칼리 포스파타제 수치가 증가하였다.
재이식술을 하기로 결정하고 1차 간이식 후 81일째 되던
날 2차 사체 공여자 간이식 수술을 시행하였다. 적출된 간 은 담즙 울체로 인하여 육안 소견에서 암녹색을 띠고 있었 고 담관 내에서 사슴뿔 모양의 biliary cast를 제거하였다(Fig.
4). 재이식술 후에도 혈청 총 빌리루빈 수치가 30 mg/dL 이 상이었고 고열이 지속되었다. 이후 집중적인 내과 치료에도 불구하고 2차 간이식 후 9일째 다발 장기 부전으로 환자는 사망하였다.
고 찰
Biliary cast syndrome은 간이식 후 발생하는 후기 담관계 합병증 중 하나로 담관 오니가 담관 형태를 따라 cast를 형성 한 것으로, 이는 간이식 수혜자의 4-18%에서 발생한다.5 Fig. 1. Liver dynamic CT. Mild dilatation of intrahepatic duct and loculated fluid in subphrenic space are seen.
Fig. 2. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cholang- iography shows diffuse intrahepatic bile duct stricture.
108 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 49, No. 2, 2007
정확한 발생 기전은 아직 밝혀지지 않았으나 담관 점막 손 상, 담관 폐쇄, 허혈 손상, 감염, 콜레스테롤 과포화, 사이클 로스포린 등의 약제, 담관 내의 이물질과 담관 배액으로 인 한 담즙의 고갈 등이 biliary cast syndrome의 발생에 관여할
것으로 보고 있다.1,3,6 주로 사체공여자 간이식에서 냉허혈 시간이 긴 경우 또는 담관 협착이 있는 경우 biliary cast syndrome의 발생률이 높았다.1,5 그러나 냉허혈 시간, 급성거 부 반응, 사이클로스포린 사용, 감염, 수술 후 담관 배액 여 부 등이 biliary cast 발생에 영향을 미치지 않는다는 보고도 있다.5
Biliary cast syndrome의 임상 의의는 이로 인하여 유발된 담관 폐색과 담관염으로 인한 병적인 상태, 이식편의 기능 저하, 재이식술의 필요 및 높은 사망률에 있다. 이에 대한 연구가 많지 않으나 6-27%의 다양한 사망률이 보고되고 있 다.1,5 주된 사망 원인은 조절되지 않는 담관염으로 인한 패 혈증, 이식편 기능 저하 등이다.
Biliary cast syndrome은 복부 영상촬영에서 확장된 담관과 함께 황달 혹은 담관염 등이 있을 때 의심해 볼 수 있다.
Biliary cast syndrome의 진단은 내시경역행담관조영술이나 경피경간담관조영술을 통해 확장된 담관 내에 담관의 분지 Fig. 4. Gross appearance of explantated liver. (A) Cut surface of the liver shows dark green color resulting from bile impregnation.
(B) Extracted biliary cast replicates the intrahepatic and extrahe- patic bile ducts.
Fig. 3. Microscopic findings of liver biopsy. (A) Fibrous portal areas and necrotic central zones of the hepatic lobules are alternatively arranged in the parenchyma (H&E stain, ×40). (B) The bile duct cast in large bile duct. The cast is made of central mucoid debris and outer bile pigment (H&E stain, ×40). (C) Portal areas are expanded with fibrosis and ductular proliferation in periportal zones. Findings are compatible with those of secondary biliary cirrhosis in early stage (H&E stain, ×400).
Seo CJ, et al. A Case of Biliary Cast Syndrome after Cadaveric Liver Transplantation 109
를 따라 조영 결손을 관찰하여 진단할 수 있다.7 감별해야 할 질환으로는 간이식 후 발생할 수 있는 담관계 합병증 중 담관 결석, 담관 협착 등이 있다. 담관조영을 시행하면 biliary cast syndrome의 경우 간내 또는 간외 담관 내에 다수 의 부동 음영 결손이 관찰되며 담관 모양을 따라 형성되어 있다. 담관 협착의 경우 biliary cast syndrome과 동반하여 나 타날 수 있다.
Biliary cast syndrome의 치료로 정립된 것은 없으며 여러 가지 방법이 사용되고 있다. 최근 내시경 기계와 술기의 발 달과 더불어 간이식 후 발생하는 담관계 합병증에서도 내시 경역행담관조영을 통한 내시경 치료를 일차로 시도하며 biliary cast syndrome에서도 마찬가지이다.8 하지만 간이식 후 발생하는 담관 결석의 경우 내시경 치료 시 88- 91%의 성공률이 보고되고 있는 반면에4,9 biliary cast syndrome의 경 우 내시경 치료로 완전 제거가 어려워 성공률은 60% 정도 이다.5 따라서 내시경 제거가 우선적으로 고려되어야 하지 만, 내시경 치료가 성공적이지 못한 경우 또는 환자 상태의 호전이 없는 경우 경비담관배액관 또는 경피담관배액관을 거치한 후 수술 제거 또는 재이식술이 필요하다.10,11
지금까지 biliary cast syndrome의 국내 보고로는 간이식 후 합병된 1예와 간절제술 전후로 대량 수혈 후 발생한 1예 가 있다.12,13 간이식 후 합병된 1예의 경우 복부 영상촬영과 내시경역행조영술에서 전형적인 소견을 보여 진단에 큰 어 려움은 없었으나 이번 증례와 유사하게 완전한 내시경 제거 가 어려워 재이식술을 시행하기로 하였다.12간이식을 하지 않은 환자에서 biliary cast syndrome이 발생된 예는 매우 드 문 경우로 수술 전후로 총 10단위의 농축 적혈구를 수혈한 후 발생한 용혈, 수술 후 회복기간 중 오랜 금식과 전비경구 영양요법이 발생에 영향을 주었을 것으로 추정하였다.13
이번 증례의 경우 복부 영상촬영이나 내시경역행담관조 영술에서 담관 내 조영 결손 없이 미만 담관 협착이 관찰되 어 biliary cast syndrome을 진단하기가 쉽지 않았으며 경피 간조직검사에서 확진이 가능하였다. 중국에서 시행한 사체 공여자 간이식 수혜자로 냉허헐 시간이 8시간으로 길었던 것이 biliary cast syndrome의 주된 발생인자로 생각한다. 그 리고 양쪽 간내담관과 간외담관의 미만 협착이 있으면서 biliary cast가 내부에 차 있어 내시경 접근으로 완전한 제거 를 기대하기 어려웠다. 경비담관배액관이 환자 상태를 안정 화하는 데 어느 정도 기여를 하였으나 효과는 일시적이었 다. 이번 예는 사체공여자 간이식 후 발생한 biliary cast syndrome으로 내시경 치료가 어려워 재이식술을 시행한 증 례로 적출된 간에서 전형적인 소견을 보였다.
결론으로 간이식 후 biliary cast syndrome이 발생할 경우 진단 및 치료를 위하여 일차로 내시경 접근을 추천하나 양 측 간내 담관 침범 시 이로써 제거가 어렵고 환자 상태가 악화될 경우 재이식술이 필요하다.
참고문헌
1. Starzl TE, Putnam CW, Hansbrough JF, Porter KA, Reid HA.
Biliary complications after liver transplantation: with special reference to the biliary cast syndrome and techniques of secon- dary duct repair. Surgery 1977;81:212-221.
2. Parry SD, Muiesan P. Cholangiopathy and the biliary cast syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:341-343.
3. Waldram R, Williams R, Calne RY. Bile composition and bile cast formation after transplantation of the liver in man.
Transplantation 1975;19:382-387.
4. Tung BY, Kimmey MB. Biliary complications of orthotopic liver transplantation. Dig Dis 1999;17:133-144.
5. Shah JN, Haigh WG, Lee SP, et al. Biliary casts after orthotopic liver transplantation: clinical factors, treatment, biochemical analysis. Am J Gastroenterol 2003;98:1861-1867.
6. Farouk M, Branum GD, Watters CR, et al. Bile compositional changes and cholesterol stone formation following orthotopic liver transplantation. Transplantation 1991;52:727-730.
7. Canete JJ, Aidlen JT, Uknis ME, Cicalese L. Images of interest. Hepatobiliary and pancreatic: biliary cast syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:791.
8. Pascher A, Neuhaus P. Bile duct complications after liver transplantation. Transpl Int 2005;18:627-642.
9. Pfau PR, Kochman ML, Lewis JD, et al. Endoscopic manage- ment of postoperative biliary complications in orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc 2000;52:55-63.
10. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H, Felix R, Neuhaus P. Endoscopic management of biliary complications after orthotopic liver transplantation. Hepatogastroenterology 1997;44:258-262.
11. Chan SC, Lo CM, Liu CL, Fan ST. Resurgence of biliary cast syndrome. Liver Transpl 2005;11:242-243.
12. Bak SH, Choi HS, Yang SY, et al. Obstructive jaundice due to biliary cast syndrome followed by orthotopic liver transplan- tation. Korean J Gastroenterol 2006;48:119-123.
13. Lim BU, Kim HK, Chae SA, et al. A case of biliary cast with a characteristic finding on ERCP. Korean J Gastrointest Endosc 2003;27:254-257.
