Address reprint requests to Jong Won Kang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Eulji University School of Medicine, 1306 Dunsan-dong, Seo-gu, Daejon, 302-799, Korea
Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 12, No. 2, pp 101~105, 2005
70세 이상 고령의 요추부 척추관 협착증 환자의 수술적 치료 -수술 방법에 따른 비교분석-
김환정・강종원・박재국・박건영
#・성환일・이광원・김하용・안재훈・이영근・최원식
을지대학교 의과대학 정형외과학교실, 대전보훈병원#
Surgical Outcome of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis in Patients over 70 years old -A Comparative Analysis according to Surgical Method-
Whan Jeong Kim, M.D., Jong Won Kang, M.D., Jae Guk Park, M.D., Kun Young Park, M.D.#, Hwan Il Sung, M.D., Kwang Won Lee, M.D., Ha Young Kim, M.D., Jae Hoon Ahn, M.D.,
Young Keun Lee, M.D., Won Sik Choy, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Eulji University School of Medicine, Daejon Veterans hospital#
– Abstract –
Study Design: A retrospective study
Objectives: To analyze and compare the clinical results of different surgical methods for spinal stenosis, without lumbar insta- bility, in patients over 70 years-old.
Summary of Literature Review: Much controversy exists as to the best operative method for spinal stenosis.
Materials and Methods: Thirty eight patients that had undergone surgical treatment for spinal stenosis, without lumbar spinal instability, with a mean age of 75.1 years(70 to 91 years) and follow up period was 44 months(24 to 52 months), were retrospec- tively reviewed.
The patients were divided into two groups:
* Group A (n=23): posterior decompression alone
* Group B (n=15): posterior decompression and posterolateral fusion
Clinical outcome and satisfaction were assessed using Bohlman's measurements, on a 10 point pain rating scale, and the clinical outcomes were further analyzed according to the co-morbidity and postoperative complications.
Results: Clinically excellent and good outcomes were achieved in 86.9 and 80.0% in groups A and B, respectively. The 10-points pain scale for low back pain showed improvements in both groups. The co-morbidity did not influence the clinical outcome in either group. There were no serious postoperative complications in either group.
C o n c l u s i o n s: Posterior decompression alone was an effective surgical method, and was found to be equivalent to posterior decompression and posterolateral fusion in patients over 70 years-old with degenerative lumbar spinal stenosis and without lumbar spinal instability.
Key Words: Lumbar spinal stenosis, Old age, Posterior fusion, Posterolateral fusion.
서 론
요추부의 퇴행성 변화는 노화에 의한 정상적인 생리 학적인 과정으로써 척추관 협착증을 유발할 수 있으며, 특히 요통 및 하지 방사통 그리고 파행 등의 증상을 동 반하는 척추관 협착증 환자의 치료는 점차 고령화되어 가고 있는 우리 사회에서 필수적이라고 하겠다. 그러나 환자의 대부분이 내과적 질환이 동반된 고령이기 때문 에 과연 수술적 치료를 선택할 것인지, 수술적 치료를 한다면 어떤 방법으로 시행할 것인지에 대한 결정을 내 리기 쉽지 않다.
이에 저자들은 척추 불안정성이 없는 요추부 척추관 협착증 진단으로 보존적 치료에 반응하지 않는 70세 이 상의 고령 환자에서 후방감압술만 시행한 군과 후방감 압술 및 척추유합술을 시행한 군으로 분류하여 수술 후 임상적 결과와, 합병증의 발생정도, 그리고 내과적 동반 질환이 수술적 결과에 미치는 영향을 후향적으로 비교 분석함으로써 고령 환자에서의 척추관 협착증의 수술 적 치료 방법을 선택하는데 있어 도움이 되고자 하였다.
연구대상 및 방법
1 9 9 8년 3월부터 2 0 0 2년 3월까지 보존적 치료에 반응
하지 않는 환자에서 척추의 불안정성이 없는 요추부 척 추관 협착증 진단으로 수술을 시행한 70세 이상의 환자 중 2년 이상 추시가 가능하였던 3 8예를 대상으로 하였 으며, 평균연령은 75.1세(70~91세)이었고, 평균 추시 기 간은 4 4개월( 2 4 ~ 5 2개월)이었으며, 남여비는 2 7 : 1 1이었 다. 수술방법에 따라 후방감압술만 시행한 23례를 A군 으로, 후방감압술 및 척추유합술을 시행한 1 5례를 B군 으로 하였다. A군중 단분절 후방감압이 16예, 다분절 후 방감압이 7예이었고, B군중 단분절 척추유합이 10예, 다 분절 척추유합이 5예이었다. 수술은 두명의 척추외과의 사에 의하여 시행되었는데, 한 의사는 후방감압술만 시 행하였고, 다른 의사는 후방감압술 및 유합술을 시행하 였다.임상적 결과의 평가는 외래에서의 직접면담이나 전화 면담을 통하여 요통, 하지 방사통, 일상생활에서 활동의 제한 여부 및 통증으로 인한 약의 복용 여부를 문진하여
Ragab 등
1)의 평가 기준을 이용하여 최우수, 우수, 양호, 불량으로 평가하였다(Table 1). 수술한 분절 수에 따른 임상적 결과를 양 군간 비교 분석하였고, 술 전 및 최종 추시 시 요통에 대하여 10점씩 동통등급으로 나누어 비 교 분석하였으며, 술 전 동반된 질환이 술 후 임상적 결 과에 영향을 주는지에 대해서도 비교 분석하였다. 또한 양 군 간에 American Society of Anesthesiologists (ASA)classification (Table 2)에 따른 각각의 합병증 발생정도
에 대해서도 비교 분석하였다(Table 3). 통계학적인 분 석은 Mann-Whitney test를 이용하였다.결 과
임상적 결과로 전체적인 수술에 대한 우수 이상의 결 과는 8 4 %로, A군에서는 최우수 9예(39.1%), 우수 1 1예
(47.8%), 양호 2예(8.7%), 불량 1예(4.4%)로 우수 이상이 8 6 . 9 %이었으며, B군에서는 최우수 6예(40%), 우수 6예 (40%), 양호 3예(20%)로 우수 이상이 80%의 결과를 보
였으나 양 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었 다(Table 4).수술한 분절수에 따른 임상적 결과는 A군 단분절 16 예중 1 4예( 8 8 % )에서 다분절 7예중 6예( 8 6 % )에서 우수 이상의 결과를 얻었으며, B군 단분절 1 0예중 8예( 8 0 % ) 에서 다분절 5예중 4예( 8 0 % )에서 우수 이상의 결과를 얻었고 양 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.
A군에서 요통은 술 전 평균 9.4±0.6점에서 최종 추시
시 3.1±2.1점으로 호전되었으며, B 군에서는 술 전 평균9 . 2±0 . 7점에서 최종 추시 시 4 . 1±2 . 4점으로 호전되었
으나 양 군간 통계학적인 유의성은 없었으며( P > 0 . 0 5 ) , 중등도 이상의 하지 방사통과 일상생활에서 활동이 제 한된 경우는 A군에서 3예(13%), B군에서 3예(20%)가 각 각 발생하였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.동반된 질환으로는 심혈관계 질환이 2 1예로 가장 많 았으며, 호흡기계 질환 12예, 당뇨병 9예, 부신피질기능
Table 1. Clinical Outcome Measurement (by Ragab, et al.1))
Back Pain Leg Pain Activity Medication
Excellent Occasional None Normal None
Good Mild Mild Normal NSAID
Fair Moderate Moderate Restricted NSAID
Poor Severe Severe Restricted Narcotics
저하증 2예, 전립선비대증 2예, 갑상선기능저하증 1예, 빈혈 1예 등이 있었으나, A군에서 동반질환을 가진 1 8 예 중 16예에서(89%), B군에서는 11예 중 9예(82%)에서 우수이상의 결과를 보였으며 양 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.
ASA 분류에 따른 합병증의 발생분포를 보면(Table 3), A군에서는 ASA class 1에서 표재성 창상감염 1예, 정신
착란 1예가 발생하였으며, ASA class 2에서 일시적 장마 비 1예, 배뇨장애 2예, 정신착란 1예가 발생하였고, ASAclass 3에서 일시적 장마비 1예, 배뇨장애 1예의 합병증
이 발생하였으며, 또한 B군에서는 ASA class 1에서 배뇨 장애 1예가 발생하였으며, ASA class 2에서 배뇨장애 2 예와 정신착란 1예가 발생하였고, ASA class 3에서 폐부 종 1예가 발생하였으나 모두 증상은 자연적으로 호전되 어 양 군간 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.고 찰
1 9 5 4년 V e r b i e s t
2 )에 의하여 척추관 협착증의 독특한 증상이 처음으로 기술된 이후 많은 연구가 이루어져 왔 으며, 현재에는 노인 인구의 증가에 따라 척추의 퇴행성 변화에 의한 신경의 압박으로 요통이나 하지의 동통을 가지는 척추관 협착증 환자가 증가하고 있다. 그러나65세 이상의 노인층 거의 모두가 방사선학적으로 추간
판과 후관절의 퇴행성 변화가 진행되어 있지만, 그 중 임상적으로 증상이 발생하는 빈도는 불분명하며, 진단 은 거의 임상적인 측면에 의존하고 있고, 치료 역시 다 분히 경험적인 방법으로 시행되어 왔기 때문에 보존적 인 치료와 수술적 치료에 대한 직접적인 비교 결과가 없 다는 점으로 아직까지도 그 진단과 치료에 있어서 규명 되지 않은 점이 많다.Ragab
1)등은 2년이상 추시한 70세 이상의 118명의 환 자를 대상으로 후방감압술을 시행한 군과 후방감압술 및 유합술을 시행한 군의 비교 연구에서 60예에서 최우 수의 결과를, 49예에서 우수, 그리고 5예에서 양호의 결 과를 얻었으며, 이 중 유합술을 시행한 45예중 41예에서 요추부 및 하지 동통이 감소하였으며 우수 이상의 결과 를 얻었다고 보고하였고, 고령의 환자라 할지라도 수술 로 인한 이환율은 증가하지 않았다고 보고하였다.척추의 불안정성이 없는 요추부 척추관 협착증에 대 한 수술적 치료 방법에 대하여 논란이 많은데, 감압술과 더불어 유합술을 같이 해 주자는 학자들3 )은 그 이유로 Table 2. American Society of Anesthesiologists Classification
of Physical Status Class Definition
Ⅰ No systemic disease
Ⅱ Mild to moderate systemic disease
Ⅲ Severe systemic disease
Ⅳ Severe systemic disease that is life threatening
Ⅴ Moribund patient with little chance of survival
Table 3. Distribution of CX.* Relevant to ASA classfication.
DECOMPRESSION ONLY DECOMP & FUSION
ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
No.of patient 5 13 5 0 4 9 2 0
Complication
infection 1
ileus 01 1
urinary reten. 02 1 1 2
pul.* edema 1
confusion 1 01 1
Total no.of Cx* 08 5
*Cx.: Complication
*pul: pulmonary
Table 4. Distribution of patients outcome
outcome Total Excellent Good Fair Poor Satisfied
All Patients 38 15 17 5 1 32(84%)
Treated with decompression only 23 09 11 2 1 20(86.9%)
Treated with decompression & fusion 15 06 06 3 12(80%)
동통이 척추 후관절(intervertebral joints)의 퇴행성 관절 염과 관련이 있고, 감압술 후 분절 불안정성이 가중될 수 있으며, 협착증이 있는 분절의 연속적인 운동(contin-
uous motion)은 골극의 형성과 점차적인 탈구( p r o g r e s- sive dislocation)를 야기하여 신경근을 다시 압박함으로
써 협착증이 재발할 수 있고, 감압술만 시행할 경우 요 통의 근원지가 되는 추간판이나 후관절의 계속적인 운 동에 의해 요통이 잔존할 가능성이 있으며, 확실한 감압 을 위해서는 후관절의 절제 등 불안정화 작업이 불가피 하다고 주장하고 있다. 그러나 감압술만 해주자는 학자 들4-6)은 그 이유로 요추부의 퇴행성 변화, 즉 골극 형성, 추간판 높이의 감소, 황색인대의 석회화(calcified liga-m e n t s )가 척추의 안정성을 증가시키고, 분절간 불안정
성이 없는 경우 감압술만으로도 골유합술을 겸한 것 이 상의 결과를 얻을 수 있으며, 골유합술은 오히려 골유합 술이나 기기술에 따른 합병증만 증가시킬 가능성이 높 다고 주장하고 있다.저자들의 연구에서 수술적 치료의 적응증은 보존적 치료에도 불구하고 중등도 이상의 하지 동통이 지속되 는 경우와 신경학적 파행으로 보행과 일상생활에서의 현저한 제한이 있을 경우이었으며, 척추의 불안정성이 있거나, 요추부의 측만증이나 후만증과 같은 변형이 있 을 경우, 그리고 재수술의 경우는 연구대상에서 제외하 였다. 저자들의 경우 후방감압술만 시행한 군과 후방감 압술 및 유합술을 시행한 군에서 모두 수술에 대한 임상 결과, 술 후 요통 및 하지 방사통, 그리고 일상생활에서 의 활동 제한이 모두 호전되었고, 양 군간 통계학적인 차이는 관찰되지 않아 Ragab 등1)의 연구와 유사한 결과 를 얻었다.
Katz 등
7)은 퇴행성 척추관 협착증의 감압술 후 장기간 추시 결과 한 분절만을 감압한 경우 불량한 결과를 보였 다고 보고하였으며, 이는 Olmarker 등8)이 단분절 감압과 두분절 감압이 신경에 미치는 영향을 분석하여 영양 결 핍과 신경 전도의 차단이 협착 사이 부위에서 일어남을 시험적으로 입증한 바 있다. 그러나 신등9 )이환된 전체 분절을 수술한 경우와 일부 분절만을 수술한 경우 임상 결과와 합병증에서 유의할 만한 차이가 보이지 않는다 고 하여 가능한 제한적 수술을 권장하였다. 저자들의 경 우 후방감압술을 시행한 군과 후방감압술 및 유합술을 시행한 군에서 각각 수술한 분절 수에 따른 임상적 결과 에 대한 차이는 없었다.Katz 등
1 0 )내과적 질환이 동반되어 있을 경우 수술적 치료 결과에 영향을 미친다고 하였고, Simpson 등11)은 24 예의 당뇨병이 있는 군과 22예의 없는 군에 대하여 수술 결과를 비교분석하였는데 , 당뇨병이 있는 군에서는4 1 %의 만족할 만한 결과를 , 당뇨병이 없는 군에서는
90%의 만족스런 결과를 얻었다고 보고하였으나, Cinotti
등1 2 )은 양 군간 차이가 없다고 보고하였다. 또한 R a g a b
등1)은 70세 이상의 내과적 동반질환이 있는 환자에서 수 술을 시행한 결과 젊은 연령층과 유사한 결과를 얻었다 고 보고하였다. 저자들의 경우에서도 당뇨 및 그 이외의 내과적 동반질환과 수술적 결과와는 통계학적으로 유 의한 연관성은 없었으나, 증례의 수가 적어 좀 더 연구 가 필요하리라 사료된다.
Ragab 등
1 )이 보고한 바와 같이 저자들의 경우에서도ASA 분류와 술 후 합병증의 발생과는 연관성이 없었으
며, 모두 증상은 자연적으로 호전되어 양 군간 통계학적 으로 유의한 차이는 없었다.결 론
70세 이상 고령의 요추부 척추관 협착증 환자라 할지
라도 적극적인 수술적 치료가 필요하리라 사료되며, 척 추의 불안정성이 없을 경우 선택적 후방 감압술만 시행 하는 것이 좋을 것으로 사료된다.참고문헌
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12) Cinotti G, Postacchini F, Weinstein JN: Lumbar spinal stenosis and diabetes: Outcome of surgical decompres - sion. J Bone Joint Surg, 1994, 76:215-9.
연구계획: 후향적 연구
연구목적: 척추의 불안정성이 없는 요추부 척추관 협착증 진단으로 수술을 시행한 70세 이상의 고령환자에 대하여 수술후 임상적 결과에 대하여 비교분석함으로써 고령환자의 척추관 협착증의 수술적 치료 방법을 선택하는데 있어 도움이 되고자 하였다.
대상 및 방법: 1998년 3월부터 2002년 3월까지 척추의 불안정성이 없는 요추부 척추관 협착증 진단으로 수술을 시 행한 70세 이상의 환자중 2년 이상 추시가 가능하였던 38예를 대상으로 하였으며, 평균연령은 75.1세(70~91세)이었 고, 평균 추시 기간은 44개월(24~52개월)이었다. 수술방법에 따라 후방감압술만 시행한 23예를 A군으로, 후방감압 술 및 척추유합술을 시행한 15예를 B군으로 하였다. 임상적 결과의 평가는 Ragab등의 평가를 이용하여 최우수, 우 수, 양호, 불량으로 구분함으로써 수술에 대한 임상결과와 술 전 및 최종 추시 시 요통에 대하여 10점식 동통등급으 로 나누어 비교분석하였으며, 술 후 합병증의 발생 여부를 알아보았다. 또한 술 전 동반된 질환이 술 후 임상적 결과 에 영향을 주는지에 대해서도 비교분석하였다.
결과: 수술에 대한 임상적 결과가 우수 이상이 A군은 86.9%이었고, B군은 80%로 양 군사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(P>0.05). A 군에서 요통은 술 전 평균 9.35±0.57점에서 최종 추시시 3.13±2.07점으로 호전되었으며, B군에서는 술 전 평균 9.2±0.68점에서 최종 추시시 4.07±2.37점으로 호전되었으나 양군간 통계학적인 유의성은 없 었다(P>0.05). 술전 동반질환이 수술의 임상적 결과에 영향을 미치지 않았고, 또한 술 전 동반질환과 술 후 합병증의 발생과의 연관성은 없었다. 양군 모두에서 심각한 술 후 합병증의 발생은 없었다.
결론: 70세 이상 고령의 요추부 척추관 협착증 환자라 할지라도 적극적인 수술적 치료가 필요하리라 사료되며, 척추 의 불안정성이 없을 경우 선택적 후방 감압술만 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다.
색인단어: 요추 척추관 협착증, 고령, 후방 감압술, 척추유합술
※ 통신저자 : 강 종 원
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국 문 초 록
