심한 골결손부의 치료에서 자가골 이식만으로 치료하는 경우 공여골 양의 제한, 공여부의 이환 등의 문제가 있을 수 있어 다른 대체방법을 이용하는 시도가 있어왔다. 저자들은 대퇴 전자하부 골절 후 부정 정렬되며 불유합 되 어 심한 골 결손이 있었던 예에서 골유도성 제재를 혼합한 동종골을 이용하여 골유합을 얻은 바 있어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어: 대퇴 전자하부, 불유합, 큰 골결손부, 골유도성 제재
Treatment of Femoral Nonunion with Huge Defect using Allograft mixed with Osteoinductive Agent
-A Case Report-
Jun-Dong Chang, M.D., Young-Jin Seo, M.D., Byoung-Hyuk Jun, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
The availability of autologous bone graft is limited in treatment for huge bone defect due to the risk of morbidity and limited supply. To avoid these problems, other substituted methods are tried for treatment of huge bone defect.
We report a case with a huge bone defect after the nonunion of the subtrochanteric fracture which was treated with allograft mixed with osteoinductive agents.
Key Words: Subtrochanter, Nonunion, Huge bone defect, Osteoinductive agent
* Address for Correspondence : Jun-Dong Chang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University,
#94-200, Youngdungpo-Dong, Youngdungpo-Ku, Seoul, Korea
Tel : 82-2-2639-5301, Fax : 82-2-2631-9337, E-mail : [email protected]
서 론
골결손부가 클 경우 자가골이식만으로는 충분한 양을 얻는데 한계가 있어서 여러 대체 수단들이 이 용되고 있다. 이를 위하여 동종골 이식을 할 수 있 으나 골 결손이 심한 경우 골유합이 보장되지 않는 단점이 있다. 이에 저자들은 골 결손이 심한 경우 골유도제재를 혼합한 동종골을 이용하여 심한 골 결 손부에 이식하여 골 유합을 얻었기에 문헌고찰과 함 께 보고하는 바이다.
증례보고
5 5세 남자 환자로 약 4 0년전에 사다리에서 추락 하는 사고로 인하여 좌대퇴골의 골절상을 입었다고 하며 병원 내원 전까지 특별한 치료 없이 지내다가 심한 파행, 요배부 통증을 주소로 내원하였다.
환자는 목발이나 지팡이 같은 보조기구 없이는 보행이 불가능할 정도의 심한 파행의 소견을 보였으 며 이학적 검사상 현성 하지 부동(apparent leg length discrepancy)이 7.5 cm, 진성 하지 부 동(actual leg length discrepancy)이 7.5 cm 으로 좌하지가 단축된 소견을 보였으며 좌고관절의 운동범위는 골곡 1 3 0도, 신전 0도, 내회전 3 0도, 외회전 1 0도, 외전 3 0도, 내전3 0도의 소견을 보 였다.
단순 방사선 검사상 좌측 소전자 하부에서 대전자 하부까지 이어진 위축성 골절 불유합 소견을 보였으 며 불유합 부위의 부정 정렬로 인하여 대퇴 경간각 이 약 9 0도로 내반고의 소견을 보였다. 좌측 대퇴 골은 전체적으로 골다공증 소견과 함께 골직경이 감 소한 골위축의 소견을 보였으며 하지 전장 전후면 방사선 사진상 건측에 비해 대퇴골에서 약 7.1 cm 단축된 소견을 보였다. 요추부 사진상 하지 부동으 로 인한 보상적인 척추 만곡을 보였다(Fig. 1).
Fig. 1. Both hip AP A. and cross table lateral B. views show non-union of proximal femur with mal-alignment, short- ening, and dysplasia, coxa vara.
Fig. 2. Ilizarov external fixator was applied for length- ening after release of soft tissue.
A B
수술은 먼저 부정유합 부분의 절골 및 섬유성 유 합 부분의 제거와 구축된 연부조직 박리 후 일리자 로프 외고정기기를 이용한 점진적 신연을 시행하였 다. 신연은 하루에 1 mm씩 시행하여 술후 8주째 약 4.5 cm의 하지길이 연장을 얻을 수 있었으며 이후 일리자로프 외고정기기를 제거하고 골견인을 시행하여 신연부위가 유지되도록 하였다 (Fig. 2).
골 견인 2주후 골 이식을 계획하였는데 이때 신연술 및 위축성 골단 제거 후 발생되는 커다란 골결손부 에 대한 처치로서 동종 대퇴골두 및 골유도성제재 ( D y n a g r a f tR)를 혼합하여 골이식을 시행하였으며 동시에 대퇴 경간각 교정과 함께 골수내정을 이용한 내고정을 시행하였다. 내고정물의 선택에서 근위 대 퇴 골수내정 (PFN:proximal femoral nail), 활 강 금속정-금속판 고정술은 골결손부로 인하여 지연 나사의 사용이 어렵다는 점에서 배제하였다. 골다공 증이 심하게 진행된 상태를 감안하여 대퇴경부 골절 의 예방을 위하여 대퇴경부에 골 시멘트 충진 및 예 방적 Knowles 핀 고정을 동시에 시행하였다.
재활치료는 술후 약 4주부터 고관절과 슬관절 운 동을 시작하였으며 6주부터 보조기를 이용한 보행 을 시작하였다. 18주부터 한개의 목발을 이용한 보 행을 시작하였으며 술후 7개월째부터 보조기 없이 전체중부하를 시행하였다(Fig. 3).
술후 1 1개월째 (골수내정 및 골이식 시행 후 8개
월째) 갑자기 시작된 고관절부 통증을 주소로 다시 내원하여 시행한 일반 방사선 검사상 골절 불유합부 에서 골수내정의 파절소견을 보였다 (Fig. 4). 이 전의 위축성 골절 불유합 부위는 그 골편의 말단부 가 일부 가골 형성의 소견을 보여서 부분적으로는 골유합이 진행되었다고 판단하였으나 안정적인 내고 정이 이루어지지 않은 상태에서 불유합 골편 말단을 연결하는 골 유합까지 진행되기 전에 무리한 체중부 하 및 관절운동으로 인한 불유합부의 반복적인 가성 운동 인하여 골수내정의 파절이 비롯된 것으로 판단 하고 파절된 금속정 제거후 더 큰 직경의 골수정을 사용하여 내고정술을 자가골 이식과 함께 시행하였 으며 술 후 6개월째 일반 방사선 사진 상 골 유합을 얻어낼 수 있었다 (Fig. 5). 이후 최초 수술 후 약 3년에 걸친 추시 상 다른 합병증 없이 임상적, 방사 선적 골 유합을 얻을 수 있었다.
고 찰
본 환자는 대퇴골 근위부 전자하부 골절후 부정 정렬되며 불유합이 있었던 환자로서 심한 골 결손을 동반한 불유합, 내반고, 하지부동, 발육부전 등의 복합적인 문제를 동반하였던 예로서 치료가 쉽지 않 은 골절에 속한다고 할 수 있다. 고려하여 볼 수 있 는 구체적인 수술적 방법으로서는 인공관절 치환술, Fig. 3. At 7 months after intramedullary nailing with allograft mixed with osteoinductive agent (DynagraftR), bone
union was obtained.
A B
피질골 절골 및 내부 골이동술, 외고정기를 이용한 골절부에서의 신연 후 골 이식등의 방법이 있겠으나 각각의 방법이 문제점들을 내포하고 있다.
인공관절 치환술의 경우는 좁은 골수강 및 대퇴골 이형성, 신연등으로 인한 기술적 어려움, 내부 골이 동술, 신연후 골이식의 경우는 골절 불유합부 처치 의 어려움, 장기간의 외부기기 장착의 부담 등이 걸 림돌이 된다.
이에 저자들은 일리자로프 외고정기를 이용해서 골절부 신연후 골결손부에 대한 골이식 및 내고정으 로의 전환술을 시행하기로 하였다. 이 경우 문제는 골 결손부의 골유합을 어떻게 얻을 수 있는가 하는 점이다. 이처럼 심한 골 결손의 경우 자가골 이식만 으로는 그 양의 한계와 공여부에 속발하는 이환 등 의 문제가 있을 수 있으며, 동종골 이식만으로는 골 유합을 얻을 수 있는 가능성이 적다. 이에 저자들은 골유도가 미미한 동종골의 단점을 극복하고자 골유
도 제재( D y n a g r a f tR)를 동종골에 혼합하여 사용하 여 골 유합을 시도하였다.
D y n a g r a f t는 탈석회화 골조직( d e m i n e r a l i z e d bone matrix, DBM) 60%, 골형성 단백질 (Bone morphogenetic protein,BMP) 40%로 이루어진 혼합물로서 탈석회화 골조직은 그 자체로 골형성, 골유도, 골전도를 유도 할 수 있으며 R o s e n t h a l등에 따르면 골절 불유합, 골낭종, 섬유 성 골병변의 치료에 있어서 고식적인 자가골 이식의 대체수단으로서 좋은 결과를 보인 바 있다8 ). 이 제 재는 그 단독사용 보다는 자가골 이식을 같이 시행 함으로써 골 유합이 더 촉진될 수 있음이 보고된 바 있으나 동종골과 사용하여 결과가 보고 된바는 드물 다6 , 7 , 9 ).
골 형성 단백질은 골 형성 유도체로서 골재생과정 중 간엽세포의 골모 세포로 분화를 촉진시키는 역할
을 하며1 0 ) D N A재조합 기법을 이용한 합성 B M P로
서는 골형성 단백질-1(osteogenic protein-1, Fig. 4. At 11 months after nailing, intramedullary nail
was broken.
Fig. 5. Bone union was obtained at 6 months after nail change with secondary graft.
매우 미미하므로 r h O P - 1을 첨가함으로써 골재생 기간중 골 형성을 보다 쉽게 촉진시킬 수 있다. 이 러한 관점에서 동종골에 골유도 제재를 혼합하여 사 용한 본 증례에서 골 유합이 효과적으로 유도 되었 을 것으로 생각된다.
자가골 이식의 여러 장점에도 불구하고 공여부의 이환, 공여골의 양적 제한등의 단점에 비추어 볼때 탈석회화 골조직 및 골형성 단백질과 같은 골형성 유도제재의 적절한 사용은 심한 골 결손부의 치료에 있어서 많은 장점이 있을 것으로 생각된다..
REFERENCES
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