정신치료자와 비밀 지키기

online©ML Comm

113

□ 특 집 □

精神分析：第20卷 第2號 2009 Psychoanalysis 2009;20(2):113-117

정신치료자와 비밀 지키기

^*

이 무 석^**

Confidentiality in Psychoanalytic Psychotherapy

Moo-Suk Lee, M.D., Ph.D.

서 론

정신치료자가 기억해야 될 것은 치료자에게는 평범한 것 으로 보일 수도 있는 환자의 공상, 감정, 기억이나 인간관계 의 어떤 면이 환자에게는 매우 심각하고 수치스러운 것이 어서 남이 알까 두렵고 폭로되면 자기 인생은 파멸이라고 믿는 것들이 대부분이라는 것이다. 그런 말을 한 자신에게 죄책감을 느끼기도 하는 내용들이 많다. 따라서 모든 환자 들은 분석가에게 말한 내용이 누설되는 것을 걱정하므로 분석가는 비밀보장에 대해서 분명히 알려줄 필요가 있다.

만약 분석가가 환자의 부모나 친척을 만나면 환자의 걱정 은 더 심해질 것이다.

정신치료자는 일반의사보다 더욱 환자의 비밀유지에 주 의를 기울여야 하는데 비밀 보장의 약속이 지켜지지 않으면 치료를 진행할 수 없기 때문이다. 치료자가 면담내용을 남에 게 말했다거나, 환자가 면담실에서 새어나오는 말소리를 우 연히 들었을 때, 혹은 자신의 진료기록지가 아무렇게나 진찰 실의 책상위에 놓여 있는 것을 보았을 때, 또는 치료자가 대 중강의 시간에 자기 얘기임을 금방 알 수 있는 일화를 소개 할 때… 등은 치료자에 대한 신뢰를 심각하게 무너뜨린다.

그래서 환자의 비밀이 치료에 관계를 맺고 있는 간호사나, 다른 의사 혹은 변호사에게도 노출되지 않도록 주의해야 한다. 이들이 분석가와 나눈 얘기를 환자에게 선의로 얘기 하더라도 환자는 자신의 비밀이 누설되었을 것이라는 의심 과 우려를 가지게 될 것이며, 이 때문에 치료시간에 자유롭

게 얘기하는 것이 어렵게 된다(이무석 2006).

이런 사실을 다 인정하면서도 정신치료자는 때때로 윤리 적 갈등에 빠진다. 여기서 말하는 정신치료는 정신분석적 정신치료를 의미한다. 특히 환자의 비밀보장이 쉽지 않을 경우가 있다. 환자가 아주 위험한 말을, 예컨대 타인을 죽이 겠다는 말을 치료 중에 했을 때‘그 사실을 경찰이나 당사자 에게 알려야 되지 않을까?’하는 갈등을 하게 된다. 알려주 면 환자와 가져왔던 치료동맹은 깨질 것이다. 그러나 치료 동맹을 위하여 비밀을 지켜주면 당사자가 살해 당할지도 모 른다. 이런 경우 치료자는 비밀 지켜주기와 비밀 폭로 사이 에 끼이게 된다. 예컨대,

소아 기호증(pedophilia)을 가 진 성격장애 환자

비밀을 폭로하는 대신에 해석을 해주었다.

“당신은 나에게 당신이 충동을 조절할 수 있게 도와 달라 고 말하고 있는 것 같습니다. 아마도 전쟁 중에 돌아가신 현 역 군인이었던 아버지의 역할을 내가 맡아 주기를 원하는지 도 모르겠습니다. 당신이 지난번에 자신을 무장시키고 자신 에게 힘을 주기 위해서 군복을 입기도 한다고 말씀하신 기억 도 납니다. 그렇게 군복을 입으면 의지력이 강해져서 어린애 들에게 가는 것을 막아줄 힘이 생긴다고도 했었지요. 아버지 가 함께 계실 때처럼요.”

접수완료：2009년 5월 26일 / 심사완료：2009년 6월 2일 게재확정：2009년 6월 18일

*본 논문은 2009년 4월 24일에 제주 롯데 호탤에서 개최된 대한 신 경정신의학회 춘계 학술대회에서 발표되었음.

**전남대학교 의과대학 정신과학교실

Department of Psychiatry, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

정신치료자와 비밀 지키기

114

다행스럽게도 환자는 다음 시간에 와서 좋은 소식을 가 져왔다. 그는 이사했고 애들과 딴 집에서 살게 되었다고 했 다. 그후 13년이 지난 현재까지 그는 다시는 소아 성폭행 을 저지르지 않았다(Simon 2005).

이 경우에 치료자는 당시 큰 위험을 무릅썼다고 할 수 있다. 만일에 환자가 딸들에게 성폭행이라도 저질렀다면 치 료자는 법적 책임을 면할 수 없었을 것이다. 그러나 위험을 무릅쓰고 비밀을 지켜주었기 때문에 치료관계는 유지되었고, 그 덕에 하마터면 잃어버릴 뻔했던 치료 성과 즉, 성장의 과 정(developmental step)을 밟을 수 있었다. 그러나 이 경우 는 1980년대의 일이다. 2000년대인 지금 영국이나 구라파 에서는 치료자가 이런 경우를 만나면 당장에 비밀을 폭로 한다(zero tolerance climate).

정신치료자는 법적인 문제와 임상적인 문제를 동시에 고 려해야 한다. 그래야 안심하고 자기 능력을 발휘할 수 있다.

그래서 저자는 본 논문에서 정신치료자가 부딪치는 윤리적 인 문제에 대해서, 특히 비밀 지켜주기(confidentiality)에 대해서 중점적으로 고찰하였다.

본 론

정신분석적 정신치료를 시작할 때 먼저 환자에게 동의서 (informed consent)를 받아 놓는게 좋다. 치료 중에 발생 하는 문제들을 예방하기 위해서이다. 정신분석적 정신치료 의 목표는 환자의 자기성찰(self-reflection) 능력을 키워 주는 것이고, 자기의 감정이 어떻게 행동으로 나타나는지 감정과 행동의 관련성을 이해하도록 돕는 것이다. 그러나 이런 치료 목표는 환자의 목표와 다를 수가 있다. 예컨대 어릴 때 성폭행을 당한 환자는 그 기억과 고통스런 감정을 완전히 제거해 주기를 원할 것이다. 그러나 치료자는 그렇 게 하지 않고 환자가 그런 기억이나 감정을 잘 다루고 이 해할 수 있기를 바란다. 그런 기억들은 왜곡되어 있고 과장 돼 있기 때문에 감정의 거품을 빼주는 것이 치료라고 할 수 있다. 그러나 이것은 환자가 원하는 목표가 아니다. 환자는 불쾌한 감정만을 모두 제거해주기를 원하지만 치료자는 부 정적 감정을 제거할 수는 없고 다만 줄여주는 것이 치료라 고 생각한다. 그래서 환자는 만족할 수 없다. 치료자에 대한 불만이 법적인 문제를 일으키기도 한다. 그래서 정신치료를 시작하는 시점에서 환자의 동의를 구해야 한다(informed consent). 예상되는 문제들, 치료의 목표에 대해서 합의할 필요가 있다. 너무 환상적인 기대를 갖지 않도록 이 점을 확실히 한 후에 정신치료를 시작해야 한다. 또한 전이의 무 의식적 행동화가 일어날 수도 있다는 것을 말해주고 그래

도 치료를 시작하겠느냐고 물어야 한다. 정보를 주고 허가 를 받는 것이다. 다음과 같이 정보를 준다.

“이 정신치료를 하는 중에 자신도 모르게 나에게 화가 날 수도 있고 내게 과도한 호감을 가질 수도 있습니다.”(uncon- scious transference enactments；both positive & negative)

“우리가 하려는 이 정신치료는 늘 편하게 진행되는 것은 아닙니다. 때로는 불편해질 때도 있습니다. 많은 환자들은 좋 아지기 전에 악화되는 경험을 합니다.”

“정신치료를 받으면 모든 환자가 다 좋아지는 것은 아닙 니다. 마음의 치료는 그렇게 쉽게 예측할 수 있는 일이 아니 기 때문입니다.”

치료 동의서에는 이밖에도 치료 시간, 치료비 등 현실적 인 문제도 포함된다. 이런 과정(informed consent)에서 중 요한 것은 환자가 자유의지를 가지고 결정할 수 있어야 한다 는 것이다. 수락할 수도 있고 거절 할 수도 있는 분위기에 서 진행돼야 한다. 자율성(autonomy)이 존중돼야 한다는 것이다. 그리고 이 동의과정이 잘돼야 치료자는 고소당할 염려 없이 안심하고 치료할 수 있다.

언급할 필요도 없는 사실이지만, 정신치료자도 환자에게 해 를 끼쳐서는 안된다. 환자를 방치하는 것도 해를 끼치는 것이지 만 정신치료자가 피치 못하게 환자를 해롭게 하는 두 가지 사건 이 있다. 환자의

비밀 폭로하기(breach confidentiality)

정신치료자들이 환자의 비밀을 지켜줘야 하는 이유는 개 인의 사생활 보호라는 측면 이외에 대략 세 가지를 들 수 있다.

첫째

두 번째

치료자에 대한 불신은 치료동맹을 깨트린다. 치료동맹이란 환자의 건강한 부분과 치료자가 손잡고 어려운 치료 항해를 시작하고 유지하는 것이다. 난관이 닥쳐도 치료자를 믿고 저 항을 극복한다. 그래서 정신치료는 마침내 목표에 도달한다.

그런데 치료자가 환자의 입장에 서지 않고 객관적인 입장 에 서서 비밀을 폭로한다면 환자는 배신감을 느낄 것이고

이 무 석

115

세 번째

이유는 치료자를 보호해 주기 위해서이다. 환자의 비밀을 폭로하면 치료자가 법정에 불려나갈 수가 있다. 치료 중에 얻은 정보에 대해서 비밀을 지켜주는 것은 당연한 일이지 만 꼭 비밀을 폭로해야 할 경우도 있다.

정신치료자들이 고소당하는 경우

① 자살환자：입원시킬 때를 놓쳐서 환자가 자살했을 때 고소당한다.

② 선을 넘었을 때(boundary violations)도 고소당한다.

환자와 성관계를 했을 때도 그렇고 치료자가 환자를 사적으 로 이용했을 때도 고소당한다.

③ 전이와 역전이를 잘 다루지 못했을 때(mismanage- ment of transference and countertransference)도 고소 당한다. 치료자가 역전이의 행동화로 환자를 쫓아내거나 분노를 폭발할 수도 있다.

④ 성폭행 기억을 치료자가 유도해서 말하게 했을 때도 고 소 당한다(Therapist-induced memories of sexual abuse).

환자는 그런 기억이 없는데 치료자가“틀림없이 당신은 아버 지에게 당했을 겁니다. 기억해 보십시오.”해서 환자가 거짓 기억을 말하게 되었을 경우이다. 환자의 아버지에게 명예 훼손으로 고소당한다.

⑤ 환자를 유기했을 때(abandonment) 고소당한다. 환 자와 약속해 놓고 휴가를 떠나 버렸을 때 유기당한 환자에 게 고소당한다. 역전이 행동화인 경우이다.

⑥ 제 3자가 위험에 처한 것을 알고도 경고나 보호조치 를 취하지 못했을 때 고소당한다.

다음에 소개할 Tarasoff 양 사건이 이런 경우이다.

⑦ 협진이 필요할 때 협진 요청을 하지 않코 split-treat- ment를 했을 때 고소당한다. 뇌암 환자를 정신치료만 하다 가 환자가 죽었을 때는 고소당한다.

⑧ 비밀을 누설했을 때(breach of confidentiality) 당연 히 고소당한다.

수련을 받는 정신치료자들은 고소당하지 않기 위해서도 이런 윤리적인 문제를 항상 염두에 두고 치료해야 한다. 특 히 어떠한 상황에서도 비밀을 가볍게 생각해서는 안 된다.

치료자들은 자신의 배우자나 가족에게도 환자에 대한 이야 기를 해서는 안 된다. 그러나 부득이 환자의 비밀을 노출해 야할 경우가 있다. 환자에 대해서 공개적으로 발표해야 할 경우도 있다. 정신분석가나 정신치료자의 갈등이 여기서 시작된다. 환자의 증례를 이용하여

효과적인 교육

것과 환자의

비밀을 보장

비밀 보장에 대한 치료자의 의무(therapist's duty)와 환 자의 사생활(patient’s privacy) 보호는 두 가지 면이 충돌 한다. 환자의 이익을 위해서 살아야 한다는, 치료자의 의무 와 지금 적절한 조치를 취하지 않했을 때 일어날 수 있는 불 행한 사태(possible harm)에 대한 책임의 충돌이다. 이런 갈등을 느끼면서도 정신치료자가 환자의 비밀을 깨야 하는 몇 가지 경우를 논하겠다. 정신치료의 경우를 중심으로 본 몇 가지 예외적인 상황이다.

1)

학회나 세미나에서 교육적인 목적으로 환자 얘기를 공개해도 될까?

이럴 때는 환자의 신상을 숨겨준다. 성별, 나이, 직업, 가 족 순위 등을 바꿔 발표하기도 한다. 신선도가 떨어지지만 하는 수 없이 그렇게 할 수 밖에 없다. 환자의 신상 정보를 왜곡(disguise)해도 환자는 자기 이야기라는 것을 안다. 그 래서 환자의 허락을 받아야 한다. 한 가지 덧부칠 것은 환자 를 잘 아는 사람, 즉 고등학교 동창이라든지 부인의 친구가 지금 발표하는 환자가 누구라는 것을 알고 있을 때는 그 세미나 자리에 참석하지 못하게 해야 한다는 것이다(유재 학과 하지현 2008).

2)

지도감독(supervision)을 받을 때

지도감독 사실은 환자에게 알릴 필요가 없다.

왜냐하면 직업적인 집단 안에서 환자에 대해서 발표하는 것은 환자의 허락을 받지 않아도 된다는 윤리적 예외 조항 이 있다. 세미나에 참석해서 환자에 대해서 들은 사람들 즉, 직업적 집단에 속한 사람들도 비밀을 지켜야 할 의무가 있 다. 환자에 대한 토론은 직업적 집단 내에서만 해야 한다.

들은 이야기를 세미나 장소 밖에서 일반인에게 이야기해서 는 절대로 안된다.

일반적으로 미국정신분석학회에서는 개인 정신치료의 지 도감독(supervision)이 비밀지키기(confidentiality)를 깬다 고 보지 않는다. 이유는 지도감독자도 비밀을 지켜야 하기 때문이다. 즉 지도감독자가 환자의 신원을 잘 알거나 만날

정신치료자와 비밀 지키기

116

가능성이 있는 경우에는 지도감독자로 선택하지 않는 것을 원칙으로 한다. 지도감독자도 치료의 비밀을 지켜줘야 한다.

그러나 그룹 사례발표나 출판의 경우는 비밀지키기를 확실 히 방해하기 때문에, 사전에 환자의 승낙을 받아야 한다. 그 래도 치료상의 문제는 남는다. 환자의 사전승낙을 받았다는 것이 법적으로야 문제가 없겠지만, 환자의 정신역동에 어떻 게 작용할 것인지는 또 다른 문제이며 치료시간에 계속 탐 색해 나가야 될 중요한 주제이다(임원정 2008).

3) 만약 식당이나 공공장소에서 환자를 만났을 때 어 떻게 해야 하는가?

환자가 먼저 이야기를 걸거나 손을 흔들지 않는 이상, 아 는 척을 해서도 안 된다. 환자를 진료한다는 것조차도 비밀 이어야 하기 때문이다(Gabbard 2004)

4) 만일 경찰이 찾아와서“김 아무개씨를 치료하고 계 십니까?” 라고 물을 때는 어떻게 하나?

“환자의 비밀을 보장해야 할 의무 때문에 내가 누구를 진 료하고 진료하지 않는지 밝힐 수 없습니다.”라고 대답하는 것이 가장 좋은 답변이다(Gabbard 2004).

5) 치료 시 들은 말도 비밀보장이 되어야 한다. 그러나 예외도 있다.

예를 들어, 환자에게서 친구가 바람을 피우고 있다는 소 문을 들었을 때 그 소문을 바람둥이의 부인에게 알려주어 서는 않된다. 그러나 환자가 학생들을 살해하려고 기관총 을 준비하고 있다면 비밀보장할 수 없다. 경찰에 알려야 한 다(Gabbard 2004).

Tatiana Tarasoff 양 사건

그리고 환자는 다시 오지 않았다. 그리고 수개월 후에 그녀 를 살해해 버렸다. 가족은 치료자와 고용주를 고소했다. 살 해 위험을 Tarasoff 양에게 알리고 그녀를 보호했어야 한 다는 것이었다. 법원은 가족의 손을 들어 주었다. 환자가 거 부하더라도 알렸어야 했다는 것이었다. 공공의 안전(public safety)이 개인의 비밀보장보다 우선한다는 판결이었다.

지금 미국의 27개 주는 이런 경우에 비밀보장을 깰 것을 요구하고 있고, 9개 주는 치료자 재량에 맡기고 있다. 나머 지 주는 애매한 태도이다. 환자가 자살의 구체적인 계획을 세우고 있을 때도 가족에게 알려야 한다. 단 환자에게“이 사실을 알리는 것이 당신을 위해서 좋고 치료자의 의무이기

도 합니다”라고 말해주어야 한다. 환자가 지지받고 존중 받 고 있다는 느낌을 받게해 주면 오히려 치료동맹에 도움이 될 수도 있다.

에이즈 환자가 감염 사실을 숨기고 애인과 성관계를 계속 하고 있을 때는 어찌할 것인가? 공공의 안전(public safety) 의 문제로 인한 갈등이다. 영국에서는 환자의 동의 없이 가 족에게 알려 주어도 된다. 비밀 폭로 허락서(cosent to dis- closure)를 받아둘 필요가 있다(Adshead 2005).

6) 초심자들은 환자의 가족이 전화할 때 딜레마에 빠 지게 된다.

가족들은 환자의 치료가 어떻게 진행되고 있는지 묻는다.

어떤 가족은 치료자에게 환자에 대해서 이야기 하고 싶다고 할 수도 있다. 환자의 비행을 이야기하기도 한다. 이럴 때 치 료자는 우선 가족들의 이야기를 경청해 준다. 그리고 가족 에게“정신치료 동안 일어나는 것은 비밀이기 때문에 그 무엇 도 이야기 해줄 수 없습니다”라고 설명 할 의무가 있다.“만 약 내가 가족과 이야기 하였다는 사실을 환자가 알게 되면 치료에 도움이 안됩니다.”라고도 말한다. 치료적 동맹에 손 상이 갈 수 있기 때문이다. 그리고“다음 정신치료 시간에 환 자에게 가족과 통화를 했다는 이야기를 할 것입니다.”라고 가족에게 이야기해 주어야 한다(Gabbard 2004).

일반 환자를 볼 때 적용되는 비밀지키기의 예외 상황

정신과 환자가 아니고 일반 환자를 볼 때 다음 경우에는 비밀을 폭로할 수 있다.

① 환자가 범죄자인 경우이다. 이 경우도 법원의 명령이 있을 때 공개한다.

② 상처가 범죄에 의한 것일 때는 경찰에 신고해야 한다.

③ 어떤 개인이나 사회 전반에 끼칠 위험이 있다고 판단 될 때는 경찰과 당사자들에게 알려야 한다.

④ 환자가 자기의 비밀유지를 보류해도 좋다고 승인했을 때

⑤ 의료보험 공단에는 알려도 된다. 의료보험에 가입한 다는 것 자체가 어떤 질병을 갖고 있고 어떤 치료를 받는 다 는 사실을 공개해도 좋다는 사전합의를 바탕으로 이루어진 계약이다.

⑥ 어린이는 예외가 될 수 있다. 부모에게 아이의 병을 얘기할 수 있다.

결 론

정신치료의 윤리적 목표는 무엇인가? 환자를 행복하게

이 무 석

117

데 이런 윤리적 목표를 따른다는 것이 말처럼 그렇게 쉬운 일이 아니다. 불가피하게 환자에게 해를 끼칠 경우가 생긴 다. 가장 흔한 것은 비밀을 지켜주지 못하는 것과 금지선을 넘어 버리는 것이다.

본 논문에서 나는 비밀지키기를 깨는 경우에 대해서 고 찰하였다. 비밀을 깨지 않으면 누군가가 살해 당한다거나 해를 입을 경우에는 환자에게 해를 줄지라도 경찰과 당사 자에게 알려야 한다. 에이즈 환자가 성관계를 하고 있는 애 인에게 이 사실을 숨기고 있다면 알려줘야 한다. 교육적인 목적으로 비밀을 깰 경우가 있다. 세미나에서 발표할 때이 다. 그럴 때는 환자의 신상정보를 바꾼다. 정신치료 지도 감독을 받을 때는 어떻게 할까? 지도감독자도 같은 직업적 집단에 속하기 때문에 비밀을 깨도 좋다. 단 지도감독자가 비밀을 잘 지켜줘야 할 의무가 있다. 그 밖에 정신치료자가 고소당하는 경우를 소개했다.

법적인 문제를 고려한다는 것은 번거롭고 치료에 방해가 되는 것으로 알려져 왔다. 그러나 법적인 요구 사항을 알고 대처하면 치료자가 안심하고 정신치료 능력을 발휘할 수 있게 된다.

References

대한신경정신의학회. 의료행동과학. 서울: 중앙문화사;2004.

p.36-37

유재학, 하지현.정신분석 및 분석적 정신치료에서의 지도감독.

정신분석 2008;19:42-45.

이무석.정신분석에로의 초대. 서울: 이유;2006. p.251.

임원정.정신치료 과정의 기술이 어려운 점. 한국 정신분석학 회 2008년 추계학술대회 구연. 2008년 5월 23일, 서울, 건국대 병원 강당.

Adshead G. Ethics and Psychotherapy. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J. Oxford Textbook of Psychotherapy. Oxford: Ox- ford University Press;2005. p.477-485.

Gabbard GO. 노경선, 김창기 공역.장기역동 정신치료의 이해.

서울: 학지사;2004. p.96-97.

Gutheil T. Moral justification for Tarasoff-type warnings and br- each of confidentiality: a clinician’s perspective. Behav Sci Law 2001;19:345-353.

Simon RI. Cinical-legal issues in psychotherapy. In: Gabbard OG, Beck JS, Holmes J. Oxford Textbook of Psychotherapy. Ox- ford, Oxford University Press;2005. p.487-493.

ABSTRACT

Confidentiality in Psychoanalytic Psychotherapy Moo-Suk Lee, M.D., Ph.D.

If we apply the traditional medical ethical principles of beneficence and non malfeasance, psychotherapy, like any other medical treatment, should aim to help patients with their problems, make them feel better and do no harm to them. But this is not as simple as it seems. Some specific types of harm could be possible during psychotherapy, which are not so common in other medical fields：Such as threats to confidentiality and boundary violations. In principle, all patients are entitled to have their information be kept confidential, and psychotherapists have the duty to protect patients’ confidentiality during the course of treatment. However, it is hard for therapist to maintain the principle of absolute confidentiality in specific situations. The author reviewed the issues of confidentiality breach in various psychotherapy situations. And this includes therapist’s intentional breach of confidentiality, 1) when other people are at risk; Miss Tarasoff Case, 2) for the purpose of public good, research and teaching; supervision.

For therapists, greater attention should be paid to understanding and coping with the legal requirements governing the practice of psychotherapy in order to make provision for good patient care. This should facilitate avoiding unduly defensive practices that can inhibit the therapist’s ability to conduct effective psychotherapy.

KEY WORDS：Confidentiality·Psychoanalytic·Supervision.