정신분석의 최신경향

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KISEP Original Article 精 神 分 析 ：第 14 卷 第 1 號 2 0 0 3

J Korean Psychoanalytic Society Vol. 14, No. 1, page 28~40, 2 0 0 3

정신분석의 최신경향

兪 載 學

Current Trends of Psychoanalysis Jaehak Yu, M.D.

서 론

미국에서 정신분석을 연구하며, 내가 중요하게 생각했던 것의 하나는 과연 내가 현재 공부하고 있는 정신분석의 이 론이 역사적으로 어떤 발달을 거쳐왔는가를 파악하는 것이 었다. 이것은 비교적 짧은 시기에 미국에서 수련을 받아야 하고, 경험이 있더라도 미천한 나 자신에 대한 부족함을 극 복하려는 시도로도 생각되었지만, 또 한편으로는 과연 현재 에 배우고 있는 정신분석이란 것이 얼마나 타당한 이론인 가에 대한 의구심을 풀기위한 노력이었던 것으로 생각된다.

그래서 언제나 어떤 세미나 시간에도 나는 어떤 분석이론 이 건 그것의 역사적 배경에 대해 질문을 많이 했던 기억이 있 고, 적어도 30년, 40년의 분석 경험을 가진 할아버지, 할머 니 분석가들의 강의를 더 좋아하고 더 가치 있게 생각했던 기억이 있다.

내가 한국으로 돌아온 지 6개월이 지났고, 나는 이제야 본 격적인 분석의 경험을 시작하고 있는 차인데, 한국으로 돌 아온 나에게 또 하나의 곤란한 점은 나 자신을 마치 분석이 론이면 무엇이든지 다 알아야 한다고 생각하는 주위의 시선 이었다. 나 자신으로서는 모르는 것은 모른다고 이야기할 수 있는 능력이야말로 가장 중요한 것이라고 생각하고 있다 하 더라도, 주의에서는 여기저기서 정신분석에 대해 이야기를 해 달라고 하고, 그에 대한 밑천도 별로 없는 것을 느끼게 되는 차에, 다시 한번 부탁을 받고 이 글을 쓰게 되는데 여 간 당황스럽지 않다.

내친김에 내가 미국에서 배운 정신분석의 내용이 무엇인 가를 한번 정리해 보자고 생각이 들었고, 그 제목으로 정신

분석의 최신경향을 선택하였다. 이 제목을 정하는데 있어서 나 자신이 매우 과대망상적이라는 생각이 들기도 하였지만, 중요한 것은 내가 아는 것이 얼마나 될까 정리해 보자고 하 는 것이었고, 여러 가지 생각으로 이 글을 쓰는 것이 자신 이 없어진 나는 미국의 몇몇 supervisor들에게 분석에 최신 경향에 대한 나의 의견을 보내고 이에 관한 feedback을 받 아서 이 글을 완성하게 되었다.

정신분석의 최신 경향이라 함은 내가 미국으로 떠나기 전 에 가지고 있던 정신분석에 대한 개념과 실지 미국에서 배 웠던 정신분석의 차이라고도 할 수 있겠고, 또한 미국에서 일어나기 시작한 적어도 1980~90년대의 정신분석의 새로 운 변화를 이야기 할 수도 있겠다. 한가지 밝혀둘 것은 새 로운 변화라고 해서 모든 것이 옳은 것은 아닐 수 있으며, 향후에 새로운 이론에 대한 평가가 이루어져야 한다고 생각 된다.

나는 정신분석의 최신경향으로 다음 일곱 가지의 소제목 을 택하였는데, 이 소제목들은 상호 배타적인 것이 절대로 아니며, 설명을 잘하기 위한 분류임을 밝혀 둔다. 일곱 가지 정신분석의 최신경향은 첫째, 발달이론의 확장, 둘째, 환자를 이해하는데 있어서의 역전이 현상 및 상호작용의 이용, 셋 째, 내부요인(internal factors)에 비해 외부요인(external factors)을 강조하는 경향, 넷째, 정신분석에 관한 다양한 연 구의 필요성, 다섯째, 정신분석 실제에 있어서 전이신경증 (transference neurosis)에서 분석과정(psychoanalytic pro- cess)으로의 중요성 이전, 여섯째, 좀더 겸손한 인간적인 분 석가, 일곱째, 갈등이 없는 자아 기능의 강조 등이다.

1. 발달이론의 확장(The expansion of developmental theo- ries)

모든 분석가들 혹은 정신과 의사들 그리고 많은 심리학자 들이 공히 발달이론, 특히 유아기의 발달을 중요시하고 있다.

즉, Wolff(1996)가 말한 대로 초기 유아기의 경험(early

*서울시립은평병원 정신과 및 클리블랜드 정신분석연구소

Department of Psychiatry, Seoul Eunpyeong Metropolitan Hospi- tal, Seoul, South Korea & Cleveland Psychoanalytic Center, Cle- veland, Ohio, USA

兪 載 學

29 childhood experiences)으로-이것이 실제로 벌어졌던 일

(real event)이건, 아이의 상상에 의한 것(imagined)이건 상관 없이-환자의 현재의 정신현상(present psychology) 을 설명할 수 있다는 것이며, 정신의 발달이란 것은, 유아기 에 경험했던 것을, 때로는 변형이 일어나지만, 반복적으로 경험하는, 하나의 계속되는 연속적인 과정(continuous pro- cess)이라는 것은 자명하다. Freud(1940)도“분석 경험은 우리에게 다음과 같은 기본 가정이 완전히 옳다라는 확신을 준다. 그것은 어린아이는 심리학적으로 성인의 아버지(father) 이며 어린아이의 첫 몇 년 간의 사건은 그 아이의 전 생애 에 매우 심대한 영향을 미치게 된다(이하 생략).” 라고 하면 서 어린시절의 경험의 중요성을 강조하고 있다.

Erikson(1963)은 유아기의 발달 뿐 아니라 성인기 및 장 년기의 발달에도 큰 관심을 둔 것은 사실이었으나 근년까지 성인기의 발달은 정신분석에서 큰 비중을 두는 분야는 아니 었던 것 같다. 최근의 발달이론은 어린시절의 경험 뿐만이 아니라 사춘기 이후에도 나타나는 여러 발달로 말미암아 현 재의 정신상태가 결정된다는 이론이 주류를 이루고 있는 듯 하다. 이는 유아기 뿐만 아니라 성인기에서 조차 정신적 외 상이라고 할만한 경험을 할 수 있다는 이야기와, 사춘기 이 후의 발달로 인하여 유아기나 소아기에 이루지 못한 발달을 이루어 결국 유아기나 소아기의 문제를 해결 할 수 있다는 이론을 포함하기도 한다. Tyson과 Tyson(1990)은 어떠한 특정한 발달 단계도 중심적인 역할을 한다고 하기 어렵다고 하였고, 이러한 영향은 최근의 Nemiroff와 Colarusso(1990) 의 성인기 발달의 이론의 확장과 맞아 떨어지는 것처럼 생 각된다. 최근에 중년기 또는 노년기에 대한 정신분석이 또 하나의 정신분석의 주제로 떠오르고 있는 것 등도 상기와 같 은 맥락으로 이해된다. Kernberg(1997)는 노년기의 정신 분석에 대해 강의하는 도중 사춘기와 장년기의 유사점을 강 조하면서 장년기에도 사춘기 못지 않은 애틋한 사랑을 할 수 있다는 예를 들었는데, 우리의 경험과 맞아 떨어지는 면이 많다고 생각된다.

또 하나의 발달 이론에 관한 최근 변화는 developmental phase 보다는 position(position이란 용어는 Klein이 para- noid schizoid position과 depressive position이라는 용어 를 사용할 때 처음 사용하였다)이란 것이 더 적절히 발달 의 실제를 나타내는 것이 아니겠는가 하는 것이다. Phase란 용어는 oral phase, anal phase, phallic phase와 같이 어 떤 특정한 시기에 그 시기에 일어날 수 있는 발달이 이루 어 지고, 그 발달이 어느 정도 이루어져야 다음 단계의 발달 로 이루어질 수 있다는 discontinuous development의 개 념에서 온 것이다. 그러나 실제로 일어나는 발달은 어떤

특정한 시기에만 일어나는 것이 아니고, 생의 전반에 걸쳐 일어날 수 있다는 것이다. 예를 들면, anal phase는 생후 1 세 반에 일어나기 시작하되, 생후 3세가 되면 그 발달을 그 치는 것이 아니라 그 후에도 anal phase의 발달이 이루어 지고 때에 따라서는 발달되었던 anal phase의 특징이 퇴행 할 수도 있다는 것이다. 즉, 이러한 현상은 프로이드의 re- gression과 fixation으로 설명되어질 수 있지만, 중요한 것 은 발달이란 것은 특정한 한 시기에 이루어 지는 것이기 보 다는 생의 전반에 걸쳐 이루어진다는 것을 인식하는 것이 라 생각된다. 다른 한 예로는 Oedipal triangle이 나오는 환 자면 이미 그 이전의 발달은 모두 정상적으로 이루어진 것 처럼 생각하는 경향인데 실제는 그렇지 않은 여러 환자가 있 다는 것을 알 수 있다는 것이다. 반면, position이란 용어가 포함하고 있는 뜻은 발달이 전진과 후퇴를 반복하는 경향 (forward & backward movement)이 있으나 이러한 변화 가 어떤 방향을 가지고 발달이 이루어지게 된다는 것을 내 포한다. 예를 들면 발달이 진행함에 따라 paranoid position 에 머물러 있는 순간이 줄어들고 depressive position에 머 물러 있는 순간이 많아 진다는 것이며, paranoid position 의 순간이 일생 내내 없어지는 것이 아니라는 개념이다. 즉, 인간의 발달은 특정한 시기에 특정한 발달 과제들이 그 발달 을 시작하되 특정한 발달 과제들이 특정한 시기에 끝나는 것이 아니라 일생을 통해 계속된다는 것이다.

또 다른 발달이론에 관한 최근의 변화는 정신병리의 다양 한 원인을 강조하는 경향을 가지고 왔다. Cohen(1997)은 최근의 소아 및 청소년의 분석 경향을 말하는 가운데 유아 의 발달에 관한 관심의 집중은 분석가 및 정신과 의사들에 게 소아의 정신병리의 원인 중 심리학적 이유 뿐 아니라 생 리학적 원인, 기질적 원인(constitutional factor), 사회적 원 인을 찾는 노력 등 유아에 관한 종합적인 이해를 경주하게 되었다고 지적하였는데, 이러한 것의 예로, autistic disorder, attentional disorder, certain forms of childhood depres- sion, Asperger syndrome 등을 들었다(Cohen, 1997). 그 러나, 유아의 정신병리의 이유로 생리학적인 원인을 너무 강 조한 나머지 벌어지는 현상 중에는 정신분석학적 입장에서 보기에는 매우 바람직하지 않은 것이 있는 것도 사실이다.

즉, 미국의 소아정신과에서 벌어지고 있는 과다행동증후군

의 과잉진단과 Ritalin(methylphenidate)의 과잉사용이 그

예가 될 것이다. 어떤 부류의 소아는 Ritalin으로 인하여 도

움을 받는 것이 사실이나, 문제가 되는 것은 이러한 처방이

생물학적인 원인을 강조하는 경향으로 소아의 적절한 검사

나 평가 없이 사용되는 점일 것이다.

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예 1-1)

저자가 Case Western Reserve University의 대학병 원의 소아청소년 정신과에 근무하면서 겪었던 한 일화 로 미국의 정신과의 경향 중 biology를 강조하는 한 예 이다.

하루는 7~8세 가량의 귀엽게 생긴 백인 남자 아이를 환자로 맞이 하게 되었는데, 이 아이의 어머니 이야기 로는 아이가 학교선생님의 진단으로는 과잉행동증후군 이어서 Ritalin을 처방 받으러 왔다고 했다. 나는 아이와 아이의 엄마와 얘기를 나누었다. 아이는 매우 차분하게 나에 질문에 대답하였고 그리 부산스러운 모습은 발견 할 수가 없었다. 놀라운 것은 아이가 과잉행동증후군의 증상을 몇 개 가지고 있어도 학교에서는 straight A를 받는다는 사실이었다. 엄마는 매우 작은 체구였는데, 차 분하게 얘기하는 편이었고, 가벼운 우울증이 있어 보였 다. 엄마는 아이가 집에서 겪는 갈등도 별로 없다고 나 에게 보고하였다.

아이와 엄마와의 면담을 마치고 나는 이 증례를 나 의 attending에게 보고하였고, 아이가 ADHD의 DSM-

Ⅳ 진단기준을 만족하는 것은 사실이지만, 아이가 학 교에서 매우 잘하고 있고, 어머니나 선생님이 무슨 문 제를 가지고 Rilatin을 써야 한다고 생각하는지는 더 알 아 보아야 하겠지만 현재로서는 Ritalin을 투약하는 것 보다는, 좀 더 환자와 가족에 대해, 특히 왜 Ritalin을 써 야겠다고 생각하는지 알아보는 것이 더 좋을 것 같다 고 내 의견을 피력하였다. 나의 보고를 받은 attending 은 한번 더 나에게 아이가 DSM-Ⅳ의 ADHD를 만족하 냐고 물어 보았고 나는 그렇다고 대답하였다. 그리고 는 본인의 생각으로는 Ritalin을 쓰는 것이 좋을 것이라 고 나에게 Rita-lin을 처방 하도록 지시하였다. 나는 의 아해서 이 atten-ding에게 Ritalin을 꼭 써야 하는 이유 가 무엇인가 하고 물었다. 그 attending은 나에게 대답 하길,“이 아이는 ADHD란 질병을 가지고 있고, 현재 의 상태로 Ritalin을 쓰지 않더라도 얼마든지 잘해서 나 중에 의사 정도는 될 수 있을 것으로 생각됩니다. 하 지만 이 아이에게 Rita-lin을 쓴다면, 이 아이는 본인이 가지고 있는 능력을 더 발휘해서 straight A가 아니라 straight A plus를 획득할 수 있고 그렇게 되면, 이 아 이는 커서 의사 뿐만이 아니라 의사들을 거느릴 수 있 는 CEO가 될 수 있지 않겠습니까?”

예 1-2)

저자의 소아정신과 사무실에서 두 block 정도 떨어진

곳에 Hanna Perkins School이란 곳이 있었는데, 이곳은 미국에서 소아분석으로 유명한 곳이다. 나는 이곳에도 정규적으로 다니며 supervision을 받았는데, 이곳의 원로 분석가인 Ms Ferman은 과잉행동증후군의 과잉진단에 대해 다음과 같이 언급한 적이 있다.

“DSM-Ⅳ의 과잉행동증후군은 질병이 절대로 아니며, 여러 가지 불안증상을 모아놓은 것이라고 봅니다. DSM 은 정신과 질환을 나타내는 책이 아니라 정신과 질환 을 연구하기 위한 책입니다. 여러 가지 정신증상을 모 아놓은 것을 정신과 질환으로 생각한다면 그것은 큰 오 해입니다. 아이는 실제로 본인의 정서적인 문제를 해결 하기 위해서 불안이라는 증상을 내보이게 되어 있고, 이러한 불안에 대처하여 여러 가지 방어기제를 동원하 면서 본인의 문제를 해결해 가려 하고 있는데, 이러한 불안증상을 과잉행동증후군으로 진단해 버리고 이것에 약을 주기 시작하면, 아이가 본인 스스로 본인의 문제 를 해결할 수 있는 능력은 어떻게 되겠습니까?(막아버 리는 결과를 초래하는 것이 아니겠습니까?)”

2. 환자를 이해하는데 있어서의 역전이 현상 및 상호작용의 중 요성(The importance of countertransference & intera- ction in understanding the patients)

광의의 역전이 현상은 치료자가 그 자신의 과거의 중요한 인물을 대하듯 환자를 경험하는 것을 말한다. Freud는 치 료자가 가지는 환자에 대한 느낌이나 사고, 그리고 환자에 의해서 유발되는 치료자 자신의 갈등이 분석에서 필수 불가 결하게 나타나는 현상이며, 이 자체가 역전이는 아니라고 하였다. 다만, 이러한 환자에 대한 느낌이나 사고, 그리고 환자에 의해 유발된 치료자의 감정이 환자를 보는데 방해가 될 때, 즉, 분석가의 역할인 환자가 가지고 온 material에 대해 적절히 해석하지 못하게 될 때 치료자는 환자에 대한 역전이를 가지게 되는 것으로 생각하였고(Sandler 1992), 이러한 역전이 현상의 방지를 위해, 분석가 자신의 해결되지 않은 갈등의 해결을 위한 지속적인 자기분석(self analysis) 을 하거나 5년마다 다시 분석을 받을 것을 권하기도 하였다.

1950년대 혹은 1960년대에도 역전이 현상에 대한 두 가 지 정반대의 설명, 즉 역전이 현상은 분석치료에 방해물로 작용한다는 설과, 역전이 현상이 환자를 이해하는데 있어서 중요하다는 설이 있어왔으나, 1970년대, 1980년대 까지만 해도 적어도 미국에서의 자아심리학자들은 역전이 현상을 분 석의 방해물로 보는 견해가 압도적 이었음이 사실인 것 같다.

역전이 현상이 환자를 이해하는데, 특히 환자의 전이현상

을 이해하는데 필수 불가결하다(Loeward 1986)는 최근의

兪 載 學

31 역전이에 대한 생각은 역전이의 개념의 변화로부터 오게 되

었다. 즉, 역전이 현상은 치료자 측의 문제에서 오는 것 이 기 보다는 환자가 본인의 무의식적인 소망의 충족을 이루는 과정에서 대상이 되는 치료자를 교묘히(물론 무의식적으로) 조정하여, 치료자로 하여금 환자에 대한 역전이의 경험과, 때로는 역전이로 인한 enactment(enactment는 acting out 과 대비되는 말로 환자가 행동화하는 것을 acting out이라 고 한다면, 치료자가 행동화 하는 것을 enactment라고 보 편적으로 이해하면 될 것이다)가 이루어 진다는 것이다.

이러한 역전이에 대한 개념의 변화는 환자와 치료자 간의 상호작용(interaction)을 중요시하는 것과 그 맥락을 같이 하는데, 1970년대 이후에 이루어진 전이현상이나 치료적 동 맹에 대한 개념의 변화와도 일치한다. 즉, 이전까지는 전이 현상이나 치료적 동맹을 환자의 내부(intra-psychic process) 에서 일어나는 것으로 생각해 왔으나, 전이현상이나 치료적 동맹 그리고 모든 분석상황에서 일어나는 현상들이 실은 환 자와 치료자 간의 상호작용에서 이루어 진다는 것이다. 최 근에는 심지어 분석치료에서 역전이로 인한 enactment가 일어나지 않는다는 것은, 아이와 엄마의 관계에서, 아이의 반응에 대하여 엄마가 전혀 반응을 하지 않는 꼴이 되는 것 과 같이, 분석과정이 전혀 진행되지 않는다는 것을 의미하며, 이러한 이유에서 환자의 영향으로 인한 분석가의 enactment 가 일어나야 비로소 분석과정이 진행되게 된다는 생각으로 까지 발달하고 있다.

분석가와 환자의 상호작용을 강조하는 경향은, 환자 내부 에서 일어나는 wish fulfillment라고 생각되었던 꿈을 분석 하는 것이 과거만큼 정신분석에서 중요한 위치를 점할 수 없게 된 사실과 연결되며, 상호작용의 결과로 인한 전이 현 상과 역전이 현상의 이해 및 이에 대한 분석이 최근의 정신 분석의 주류이며, 모든 꿈을 transference dream으로 보아 야 한다는 이론도 제기되고 있다.

예 2-1)

다음은 저자 자신의 분석시간에 일어났던 일로 상호 작용을 강조하는 예이다(兪載學 2001a).

분석의 초기에 있었던 일이다. 하루는 그럴 듯한 trans- ference dream을 가지고 신이 났다. 나도 이제 이런 분석가를 흠모하는 꿈을 꾸게 되었으니, 분석이 어느 정도 진행된다고 생각되었고 적어도 나 자신의 치료적 동맹은 공고한 것으로 여겨졌기 때문이다. 나는 나의 꿈 내용을 자세히 보고하였고, 연상하고(정확하게 얘기 하면 분석시간에 연상한 것이 아니라 아침에 꿈을 꾼 이후에 연상되었던 여러 가지 이야기들을 보고하고),

나의 꿈에 대해 해석까지 했다. 지금까지 내가 한국에 서 배워온 대로 였다. 나는 말을 다 마쳤고, 분석가는 계속 침묵. 그래서 나는 분석가에게 물어보았다.“Do you have any comment about my dream or my in- terpretation?”분석가가 대답하길.“How can I comm- ent about your dream? You finished everything alr- eady. By the way, you seemed to do the recital by yourself in front of me.”이런 얘기를 들으니, 나는 아침부터, 아니 어제 밤 꿈 꿀 때부터 지금까지 이 시 간을 위해 얼마를 투자했는데, 칭찬은 못해줄 망정-하 면서 화가 났다. 그리고는 볼멘소리로 이야기했다.“적 어도 나는 정신분석에 대해 그렇게 배워 왔다고요. 뭐 그리 잘못된 것도 없는 것 같은데, 선생님은 제가 보 고만 하지, 선생님하고 얘기하는 것이 아니라고 하시 는 것 같은데 저는 얘기하는 방법을 모른다고요! 어떻 게 하는 것이 얘기하는 겁니까?”

분석가가 대답하길,“바로 지금같이 하는 것이 얘기 하는 것이지요.”

그러니까 나의 분석가는 내가 북치고 장구 치고 하는 그런 식보다는 분석가와의 상호작용(interaction)을 강조 하는 것 같은 생각이 들었다. 이것과 함께 static uncon- scious와 dynamic unconscious의 차이를 알 것 같았다.

예 2-2)

나의 동료 J가 미국에서 그의 분석 초기에 그의 분석 가와 직접 겪었던 일에서 시작된 일련의 사건으로 역 전이 현상을 소개하는 예이다.

그는 나보다 먼저 정신분석을 시작하였고 가끔 본인

의 분석가와의 경험을 나와 이야기 하였다. 그 때, 나

도 나의 분석가와 분석작업을 시작한지 얼마 되지 않

아서 였던 것 같다. 하루는 J가 이야기하길 몇 주전 본

인은 분석가와의 관계에서 아주 낭패스러운 일을 당했

다고 말했다. 그가 생각하기로는 분명히 분석가와 약속

이 되어 있었는데 그날 분석가의 사무실에 가보니, 분

석가가 본인과의 약속을 잊어버리고 그의 사무실에 없

더라는 것이었다. 본인은 이런 경험이 처음이었었고 매

우 당황 되었다고 한다. J는 본인이 착각을 한 것이 아

닌가 본인을 탓해 보았지만 분명히 약속을 한 것이 사

실이었고, 생각이 여기에 미치자 매우 화가 난 것이 사

실이었다고 나에게 얘기했다. 그런데 J는 나에게 사실

은 더욱 화나는 일을“당했는데” , 그 다음시간에 가니,

분석가는 본인이 시간을 잊어버린 것에 대해 전혀 언급

하지 않고 평소와 다름 없이 session을 진행하더라는 것

정신분석의 최신경향

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이었다. 듣고 있는 나도 화가 났었고,“우리를 도대체 어떤 식으로 바라보길래 이런 실수를 하고 거만한 태도 를 보이는지 모르겠다” 고 하면서 분석가를 싸잡아서 비 난하였던 것이 기억 난다.

그 후 몇 년이 지나 나는 나의 분석연구소에서의 한 seminar에서 이러한 나의 동료가 겪었던 경험을 이야기 하게 되었는데, 아마 역전이에 대한 주제에 관해서 이 야기했던 때 같은 생각이 든다. 내 이야기를 듣고 있던 한 supervisor가 이야기 했다.

“분명 그 것이 분석가의 실수였다고 해도 그 분석가 는 그의 반응(시간을 잊어버린 실수)이 본인 내부에서 온 원인 만으로 판단했던 것 같지는 않습니다. 즉, 이 런 사건이 벌어졌다면, 이것은 분석을 받고 있는 환자 쪽 원인도 있을 것이라는 판단으로, 아마 사과하기 보 다는 환자의 반응을 기다리는 쪽이 환자를 더 많이 이 해할 수 있을 것이라는 그의 경험을 택한 것 같은 생 각이 드는데요. 사실은 나도 몇 번의 실수를 하지요.

즉, 환자들과 double-booking을 한다든지, 또는 어떤 때 는 치료실의 현관문을 여는 것을 잊어버려서 환자가 들 어오지 못할 때도 있고요.”

이런 이야기를 들으며, 나는 나의 분석가와 겪었던 한 사건이 생각 났다. 실제로 내가 분석가의 사무실로 들어 가는 현관이 잠겨 있어서 제 시간에 들어가지 못 하게 된 나는 발을 동동 구르고 있었는데, 한 2~3분 지 나자 분석가가 2층의 사무실에서 1층으로 내려와 문을 열어준 일이 있었다. 나의 분석가도“물론”나에게 사과 는 하지 않았고, 무슨 생각이 났었느냐고 나에게 되묻 는 것이었다. 나는 두 가지 연상을 이야기 하였는데, 첫 째, 내가 이제 분석이 다 되어서 더 이상 올 필요가 없 다라고 분석가가 생각한 것이 아니겠느냐는 것이었고, 또 하나의 연상은 내가 아무리 분석을 하여도 미동도 하지 않는 intractable한 case여서 차라리 오지 않는 것 이 좋겠다는 생각으로 문을 잠근 것이 아닐까 하는 것 이었다. 내 얘기를 듣고도 분석가는 말이 별로 없었다.

아니면 그 당시 분석가의 말을 내가 기억하지 못하고 있는지도 모른다.

그런데 내가 여러 가지 미국에서의 분석 경험을 이곳 (한국)에 와서 다른 사람에게 이야기 하면서 위에 기술 한 나의 분석가의 나에 대한 역전이와 이로 인한 enact- ment에 대한 이야기는 별로 이야기하지 않았던 것이 사 실인 것 같은 생각이 든다. 이는 과연 무엇을 반영하 는가라는 연상을 해보면, 나는 실은 분석가에 대한 나

의 부정적인 반응을 남에게 내보이고 싶지 않은- 즉, 나 는 부정적인 측면이 별로 없는 그래서 분석가도 나에 게 느끼는 역전이는 별로 없었던 그런 사람으로 다른 사람들에게 기억되었으면 하는 나의 소망과 관련되어 있 지 않나 하는 생각을 해보게 된다.

한국에 돌아와 보는 환자 중 내가 나의 환자와의 약 속을 까맣게 잊어버리고 뒤늦게 환자에게 전화를 하게 된 경우도 있었는데, 나는 분명 이것이 나 자신의 문제 뿐 아니라 환자가 나에게 주는 느낌으로 인한 것일 수 도 있어서, 이러한 현상이 환자를 이해하는데 더 도움 이 될지도 모른다는 생각을 다시 해보게 된다.

예 2-3)

Tyson(1986)의 논문 Countertransference evolution in theory and practice에 나오는 그 자신의 역전이에 대 한 경험이다.

하루는 다른 시간과 별 다름 없이 분석가와 치료시 간을 시작하였다. 그런데 이상하게도 나의 연상은 계속 시간에 대한 주제에서 맴도는 것이었다. 20여분 동안을 나는 내가 해야 할 일을 모두 하는데 시간이 모자르다 든지, training analysis는 시간이 너무 많이 걸린다든지, 주말이 더 길어야 할 것이라든지 라는 이야기를 계속 하였다. 물론 분석가로부터의 반응은 평소와 다름 없이 침묵이었다. 나는 점점 나의 시계를 보고싶은 생각이 났고 결국은 이것을 분석가에게 이야기 하였다. 약간의 말이 오간 후, 나는 참지 못하고 나의 시계를 들여다 보았다. 그리고는 나는 그때의 시간이 내가 분석가에게 와야 하는 시간보다 한시간 빠른 것을 알아챘고 매우 놀라움을 금하지 않을 수가 없었다. 선생님의 시계도 나와 똑같냐고 나는 분석가에게 물었다. 분석가는 그렇 다고 대답해 주었다. 나는 정말 놀라서 카우치에서 일 어나게 되었고, 그리고는 분석가에게 이야기하길“저는 이 시간에 여기 있어서는 안 되는 데요, 내일 다시 오 겠습니다.” 하고 분석가의 사무실을 떠나고 말았다.

이 경험은 매우 불편한 것이어서 나의 교육분석가를

같이 가지고 있는 나의 동료의 사무실에 들려서 이 이

야기를 털어놓지 않을 수 없었다. 나는 나의 동료에게

무슨 일이 일어났는가를 이야기하였다. 나의 동료는 또

다음과 같은 이야기로 나를 놀라게 했다.“사실은 그

시간은 내가 분석 받을 시간이었어. 그런데 내가 그 시

간에 분석가에게 갔을 때, 네(Dr Tyson)가 분석가의 대

기실에 있는 것을 발견했지. 그래서 나는 생각하길 너

(Dr Tyson)와 나, 그리고 분석가가 시간을 조정했다고

兪 載 學

33 생각했지. 전에 한두 번 그렇게 한 것처럼 말이야. 그

런데 그 조정된 것을 나는 내가 잊어먹고 있었다고 생 각했지.”나는 전연 그런 것이 없었다고 하였고, 내가 한 일에 대해 나의 동료에게 사과했다. 그리고 다음 날, 평소와는 다르게 화가 난 채로 분석가에게 가게 되었 다. 이번에는 나의 분석 시간에 찾아갔는데, 화가 나서 분석가를 바라보면서, 어제 나의 분석 시간이 아닌데 도 불구하고 분석가가 나를 받아들인 이유가 무엇인지 질문 하였다. 분석가는“전에 한두 번 그렇게 한 것처 럼, 당신(Dr Tyson)과 당신의 동료, 그리고 내가 분석시 간을 조정했고, 그런데 내가 잊어먹고 있다고 생각했습 니다.”이 말을 듣고 나는 나의 분석가가 소위 역전이란 현상을 보이고 있구나 생각했다. 그러나 내가 또 하나 생각한 것은 이러한 나의 분석가의 역전이 현상은 바 로 나의 행동에 연유한 것이구나 하는 생각도 하게 되 었다.

3. 내부요인에 비해 외부요인을 강조하는 경향(More attention on external factors compared to internal factors) 정신분석의 초기부터 정신과적인 문제에 대한 원인이 개 인의 내부 갈등(internal factors)에서 발생하는 것인가, 혹 은 외부에서 주어진 원인(external factors)에 의한 것인가 에 대한 논란이 있어 왔다. 즉, 프로이드는 환자들을 보며 유아기에 주로 부모로부터 받은 성적 자극(하나의 외부적인 원인)이 신경증의 뿌리를 이룰 것이라는 가설을 세웠으나 (affect-trauma theory), 이러한 환자들의 이야기가 현실 적으로는 일어나지 않았다고 하는 관찰을 하였고, 본인의 self-analysis에서도 본인의 유아시절의 기억들이 실제로는 일어나지 않았다는 결론에 도달함에 따라 신경증의 증상은 환자의 내부에 있는 상상(fantasy) 혹은 소망(wish)과 관 련이 있다는 신경증의 fantasy theory를 주장하게 된다. 이 러한 Freud의 주장 이후, 한 인간의 내부에 존재하는 의식 적으로 인식되지 않은 무의식적인 상상(fantasy)의 세계가 어떻게 그 사람의 발달 및 적응, 그리고 정신병리에 영향을 주는지 연구하는 것이 정신분석의 근간을 이루어 오고 있는 것이 사실이다. 이러한 견지에서 대부분의 자아심리학에 기 반을 둔 분석가들은 정신분석에서 일어나는 변화는 무의식 에 대한 통찰을 통한 병식(insight)을 얻음으로써 이루어져 야만 하며, 분석가와의 관계(relationship)로 인한 변화는 일시적이고 불안정하여 언제든 다시 문제가 발생하게 할 것 이라고 생각하였다. 즉, 전이를 통한 치료(transference cure) 는 그 효과가 매우 한정적이라는 견해가 압도적이었다.

그러나 근자에 정신과적 문제의 원인으로서 다시 실제의

외부적 요인의 작용가능성이 대두되고 있다. 외부적 요인을 중요시하는 태도는 특히 소아정신분석가들 간에 큰 쟁점이 되었는데, 이것은 외부요인의 하나로 생각할 수 있는 부모 의 영향이 아이의 발달에 지대한 영향을 끼치고 있다는 것 을 관찰함으로써이다. 이들은 정신분석이론의 근간을 인간의 내부에서 일어나는 갈등에 의해 정신과적 문제가 발생한다 는 갈등이론(conflict theory)으로 보기보다는 외부(부모) 의 부적절한 양육에 의한 인간 내부의 부족한 발달에 의해 정신과적 문제가 발생한다는 결여이론(deficit theory)을 내 세웠다. Trauma theory는 trauma가 생의 초기에 있어서 인격을 형성하는데(foundation of the personality) 방해를 받을 수 있다는 Anna Freud 등의 전통적인 정신분석의 인 격이론에 배치되는 것은 아니라는 견해도 있다(Dowling 2003).

정신과적 문제의 원인으로 외부적 요인을 중요시하는 풍조 는 최근의 사회적인 영향도 받고 있는데, 이것이 소아학대 및 무관심(childhood abuse and neglect)을 커다란 정신병 리의 원인으로 생각하는 경향이다. 그리고, 많은 분석가들은 분석으로 인한 변화의 원인 중 치료자와의 관계가 매우 중 요한 것이라는 생각을 하게 되었다. 외부적 원인을 중요시하 는 태도는 대상관계이론 이나 최근의 Kohutian psychoan- alysis, intersubjective & interpersonal psychoanalysis 등의 이론에 배경을 제공하기도 하는데, 즉, 유아기에 겪는 대상과의 관계로 인한 정신병리는 새로운 대상인 치료자와 의 관계에서 해결되어야 한다는 이론이다.

내부요인이 중요한 것인가 외부요인이 중요한 것인가의 논란은 매우 어려운 것으로 모든 분석가들은 이런 내부적 요인과 외부적 요인이 상호 작용을 하는 관계에 있다는 것 을 주지하고 있는 것 같다. 정신분석을 통한 치료에 있어서 도 Gill(1994)는 분석에 의한 변화의 원인으로 병식과 치료 자와의 상호작용을 분류해 내는 것은 매우 어려운 일이라고 하였고, Cohen(1997)은 intra-psychically integrative change와 interpersonally induced change의 조화는 불가 능하다라는 것을 인식하는 것이 중요하다고 하였듯이 내부 요인과 외부요인을 구별해 내는 것이 쉽지 않다고 지적한 분석가들이 많다. 그는 예를 들어 매우 친절하고 잘 돌보아 주는 치료자가 환자 자신의 자아상(self-representation) 을 변화시킬 수는 있지만 매우 복잡하고 갈등을 동반한 공 격성의 문제들을 해결할 수는 없다고 하였다(Cohen 1997).

예 3)

Tyson과 Tyson(1990)의 내부요인과 외부요인에 대한 결론이 중요할 것으로 생각된다.

우리는 (정신분석에 있어서) intra-psychic에 주안점을

정신분석의 최신경향

34

두는 태도를 견지한다. 즉, 발달이 이루어지며 어떤 것 들이 마음 속에 일어나느냐 하는 것을 연구하는 것이 다. 최근의 발달론적 연구에 의하면 interpersonal 한 면 에 많은 관심이 집중되고 있는 것이 사실이지만, 우리 의 관심은 interpersonal interaction이, (개인에 의해서) 어떻게 받아들여져서, intra-psychic structure를 만들고, 변화시키고, (그리고 그 결과에 의해 한 개인의) 정신 기능에 영향을 주는지 탐구하는 것이 정신분석이다.

4. 정신분석에 관한 다양한 연구의 필요성(Emphasis on vari- ous studies about psychoanalysis)

정신분석은 환자를 돕는 치료방법으로 시작되었으며, 이 러한 치료법으로 환자를 관찰하는 동안에 정신분석의 다양 한 이론이 세워졌다. Freud는 그가 본 환자들의 정신병리가 결국은 생물학적인 이론으로 설명되겠지만 현재의 생물학적 인 방법론으로는 그 설명이 불가능하고 심리학적인 설명만 이 가능하다고 하며 정신분석의 이론을 만들었던 것이 사 실이다. 그리고 이 정신분석의 이론은 수 십년 간 사례연구 방법만으로 증명되었고, 여러 증례연구는 또 다른 정신분석 의 이론을 창출하는 그런 경과를 밟아 왔다. 그러나 과연 이 러한 정신분석의 방법론이 과학적이냐 하는데 있어서는 논 란이 있어온 것이 사실이다.

Kandel(1999)은 정신분석의 미래에 대해 쓴 그의 글에 서 20세기 전반의 정신분석은 우리의 정신생활에 관한 이 해에 있어서 거의 혁명적인 역할을 한 것이 사실이지만, 20 세기 후반의 정신분석은 소아 발달(child development) 이 론의 분야를 제외하고는 발달이 있었더라도 매우 미미하며, 이러한 이유로 가장 중요한 것은 정신분석이 과학적인 방법 론을 택하지 않았기 때문이라고 말하고 있다. Kandel이 지 적한 과학적 방법론의 미비가 하나의 이유가 되겠지만, 최 근의 정신분석은 여러 가지 이유로 좀더 객관적이고 과학적 인 방법으로 연구해야겠다는 움직임이 있다. 즉, 첫째, 이미 많은 발달을 이룩한 infant observation을 통한 child deve- lopment에 관한 연구, 둘째, 정신분석 및 정신치료의 효과 에 관한 연구(efficacy study of psychoanalysis), 셋째, 정 신분석을 현대의 biological frame과 연결시키는 mind-body concept의 문제에 대한 연구가 진행되고 있고, 각 분석 연 구소 마다 이러한 새로운 경향에 대한 강조가 이루어 지고 있다고 생각된다. 그러나 정신분석의 속성상 이러한 과학적 인 방법이 정신분석에 통용될 수 있을 것이라는 것에 대해 논란의 여지가 많다.

첫 번째로, 유아의 관찰을 통한 소아 발달에 대한 최근의 연구는 주로 child-mother interaction을 관찰하는 연구에

초점을 두는데, 이것은 정신분석이 interaction에 관심을 두 는 추세와 맥락을 같이 한다. Infant research와 adult analy- sis 사이에 일대일의 대응관계는 성립하지 않으나, internal process와 relational process는 동시에 이루어 지는 것이 어서 모든 발달 단계에서 상호 연관을 가지고 발달한다고 하며, infant research를 지지하는 의견이 있으나(Beebe 1998), infant observation의 연구는 단지 social-emotio- nal development의 하나일 뿐이며, infant observation의 결과와 무의식적인 것을 다루는 정신분석과는 거리가 멀다 는 의견도 많다(Wolff 1996). 다시 말하면, 유아의 관찰로 정신분석에서 다루는 유아의 주관적 경험을 유추하는 것은 문제가 있다는 것이다. 유아에 대한 연구에 있어서 유아가 의식적이거나 무의식적인 의사소통에 있어서 언어를 구사할 수 없다는 사실은 어떠한 연구라도 그 자체를 매우 힘들게 하는 요소가 되며, 유아가 보이는 행동 등의 해석에 있어서 관찰자 위주로 생각하게 되는 adultomorphic view로 인한 bias도 유아의 관찰에 의한 정신분석적 연구에서의 단점이 된다.

두 번째로, 정신분석이나 정신분석적 정신치료의 효용성에 대한 연구이다. Clemens(2002)는 우리는 환자들에게 환자 들이 납득할 수 있는 가장 좋은 치료방법을 제공해 주어야 하는“evidence-based medicine” 의 시대에 살고 있고, 분 석가들은 정신분석의 방법이 어떤 정신과질환의 경우(예를 들면 신경증), 가장 좋은 치료방법이라고 여겨지더라도, 정 신분석을 가장 좋은 치료방법으로 권고하기 위해서는 이를 증명해 내야 하는 과제가 있다고 하였다. 그러나, 현재의 과 학적 방법의 golden study method라고 할 수 있는 pros- pective double-blind randomized case-control study는 정신분석이나 정신치료에서는 도저히 불가능하며, open trial 의 연구방법으로 정신분석의 효용성을 연구하려 하여도, 정 신분석이나 정신치료의 결과가 모든 환자에서 재현 가능한 가 하는 연구에서의 replicability의 문제, 또는 정신분석이 나 정신치료에서는 인지행동치료에서와 같은 다른 치료방법 과 비교할 때, treatment manual이 없다는 점 등이 정신분 석이나 정신치료의 효용성을 연구하는데 다른 힘든 요소가 된다. 즉, 100인의 정신분석가가 있으면 100인 모두 환자 를 치료하는 방법이 다를 수 있다는 것이다. 그럼에도 불구 하고 미국정신분석학회(American Psychoanalytic Asso- ciation)나 국제정신분석학회(International Psychoanalyti- cal Association)에서는 전담기구를 두어 정신분석이나 정 신치료의 효용성을 대규모로 연구하고 있다.

세 번째로, 정신분석을 현대의 생물학적 틀로 이해하려는

노력의 시작이다. 이것은 1980년대 및 1990년대의 neuro-

兪 載 學

35 science의 발달과 때를 맞추어서 나왔다. 이 영역은 신체

(body)와 정신(mind)의 상호작용을 연구하는 것으로, Fr- eud(1950[1895])가 그의 논문“Project for a Scientific Psychology” 에서 정신현상을 생물학적 견지에서(biological point of view) 설명하려 했던 시도와 그 맥락을 같이한다.

임상적인 분석가라고 해서 환자의 정신치료나 분석에만 몰 두하는 것은, 정신분석의 역사를 통해 볼 때, 미래에 대한 안 일한 대처일 수 있다는 것이며, 분석가라 할지라도 neuro- science를 공부하고 이를 임상에 적용시키는 노력을 해야 한다는 것이다. 이러한 면에서, 정신분석을 생물학적으로 설 명하려는 노력은 소위 과학적 및 생물학적 훈련을 받은 정 신과의사가 정신분석의 훈련을 받았을 때, 가장 돋보이는 임무를 수행할 수 있는 영역이라고 생각된다. 기억, 꿈, 해 리현상(dissociation), 심리적인 충격(psychic trauma). 감 정조절기능(affect regulation), 자기개념의 발생(origin of self), 성의 개념의 발달(development of gender orienta- tion), 건강염려증(hypochondria), 거부에 대한 생리적 반 응으로서의 창피감(shame) 등이 생리학적 혹은 생물학적 설명을 하려하는 정신분석적 주제들의 근간이 되고 있다.

결론적으로 정신분석에 관한 다양한 연구들은 그 연구가 정신분석의 기본적인 가치(basic value)나 중요성(intere- sts)을 훼손하지 않는 한도에서 이루어 져야 한다는 것이 중요하다고 생각된다(Dowling 2003).

예 4)

미국 오하이오주 클리블랜드의 Case Western Re- serve University의 정신과는 다양한 여러 가지 프로그 램을 경험하게 하는 것을 중요하게 여기는데, 예를 들면 가장“고급”이라고 할 수 있는 교외의 정신과 clinic 으로부터 ghetto area에 위치한 free clinic까지 모두 경험하게 하는 것을 자랑으로 여기고 있다. 이 프로그 램은 특히 여러 가지 elective course도 제공하는데 내 가 선택한 elective course 중의 하나가 정신생물학적 연구를 하는 Dr F였다.

첫날 나는 그를 찾아가 나의 관심은 실은 정신분석 인데, 내가 관심을 가질 만한 정신과 영역의 생물학적 연구가 있으면 소개해 달라는 부탁을 했다. 그는 자기 의 친한 친구도 정신분석가라고 하면서 실지로 정신분 석가들이 biology에도 관심을 가져서 biology와 psycho- logy가 혼합된 논문이 나와야 제대로 정신과가 돌아가 게 될 것이라고 얘기한 것이 기억이 난다. 그는 당장 나 에게 지금 정신분석을 하고 있는 환자가 있느냐고 물 어보았고, 있다고 대답하니 당장 내가 보고 있는 환자

를 대상으로 실험을 할 생각은 없느냐고 물어보는 것 이었다.

그는 내가 환자를 정신분석으로 치료하는 동안 그가 연구하는 functional MRI를 통해 알 수 있는 뇌의 기능이 치료 받지 않고 있는 상태에 비해 어떻게 변하는지 알 고 싶다고 했고, 환자가 동의한다면 못할 것도 없는 연 구라고 잘라 말하였다. 그 당시에 나는 Dr F의 이야기 를 들으면서 어떻게 환자를 MRI기계로 끌어들이는 것 이 가능하며, 환자는 이를 어떻게 받아들일까 하는 부 정적인 생각을 많이 했던 것으로 기억하고 있다.

5. 정신분석 실제에 있어서 전이신경증으로부터 분석과정으로의 중요성 이전(The shift of the importance from transfe- rence neurosis to analytic process in analytic practice) 정신분석이나 정신분석적 정신치료가 환자가 과거의 중요 한 인물과의 관계에서 나타내었던 행동양식, 태도, 감정 등 이 분석가에게 전이되어 재현되는 전이현상을 다룬다는 것 은 잘 알려져 있는 사실이다. 환자와 분석가 간의 관계가 발 달함에 따라 분석가를 향한 전이현상도 깊어지면서 환자의 모든 일상생활이 분석가에 대한 사고와 느낌으로 채워지는 전이신경증으로 발전하는 경우가 많고, 이 전이신경증의 발 달과 이의 적절한 해소가 분석치료의 근간을 이룬다는 의 견이 주류를 이루어 왔다. 전이신경증과 전이현상이 양의 차 이가 나는 것이냐 아니면 질적인 차이가 나는 것이냐에 관 해서는 논란의 여지가 많은데, 그럼에도 불구하고 수 년 전 까지만 해도 미국정신분석학회의 certification committee 에서 분석가에게 certification을 주는 기준이 되는 것이 전 이신경증의 발현과 이의 적절한 해소를 다룬 증례의 제출이 었을 정도로 전이신경증은 매우 중요한 정신분석의 요소로 다루어졌었다.

그러나 최근 이러한 전이신경증의 발현이 정신분석의 근

간을 이루는가에 대한 반론이 많다. 즉, 전이신경증이 형성

되고 이것이 해결되어야 성공적인 정신분석이 이루어진 것

으로 생각하는 견해나, 치료 중에 전이신경증의 증상들이

나와야만 정신분석적 치료라고 여겨졌던 믿음들이 실은 근

거가 없다는 것이다(Reed 1987). 이것은 근자에 분석가에

게 찾아오는 환자들이 전통적인 신경증 환자에서 성격장애

환자로 바뀜에 따라, 전형적인 전이신경증의 발현을 나타내

는 환자가 적어지고 있는 것과 연관이 되어있는 것 같다. 전

통적인 정신분석의 이론은 유아기 신경증(infantile neuro-

sis)을 가졌던 사람이 성인기에 이르러 유아기 신경증의 갈

등이 재생되고(revive) 재경험 되는(re-experience) 것이

전이신경증이 된다는 것으로 여겨졌었다. 과거에는 이러한

정신분석의 최신경향

36

유아기 신경증의 갈등의 중심은 Oedipal issue인 것으로 생 각되었었으나, 근자에는 유아기 신경증이 꼭 Oedipal level 의 발달을 이룬 환자에게서만 오는 것이 아닌 것으로 여겨 지게 되었다. 즉, 유아기 신경증을 만드는데 특별한 시기 (Oedipal period)가 있는 것이 아니라는 이론이 우세하게 되었고 이러한 결과로 pre-Oedipal level 혹은 pre-ver- bal level에서 문제가 되는 환자들의 전이현상을 더욱 많이 다루게 되었다고 할 수 있다(Tyson 1996). 또한 전이신경 증의 속성은 전이 현상이 매우 복합적으로 나타나는 것이 고, 나타났다가 사라지고 또 나타나는 미묘한 것이어서 치 료자의 주관적 판단이 많이 들어가는 개념이어서, 이러한 치료자의 주관에 의한 전이신경증을 다루는 것보다는 덜 주 관적인 전이현상 자체를 다루는 것이 분석실제에서 더 도움 이 된다는 것이 최근 정신분석의 추세가 아닌가 하는 생각 이다.

이제, 정신분석실제의 관심은 분석 동안에 일어나는 과정 (psychoanalytic process)이 무엇인가에 더 관심을 쏟는다.

분석과정이 무엇인가 하는 것은 또 다른 큰 주제이지만, 간 단히 말하자면 저항과 전이 등 분석치료에서 일어나고 있는 여러 현상들이 분석이 진행되면서 어떻게 변화하고 있나 하 는 것을 파악하는 것이라 할 수 있을 것이다. 이러한 변화를 파악하기 위해서는 환자와 치료자 사이의 상호작용(clinical interaction)을 면밀히 검토하는 것이 매우 중요하다(兪載學 2001b). 즉, 분석실제에 있어서 전이신경증에서 분석과정 으로의 중요성의 이전은 전이신경증을 결과로 보여주기 보 다는 전이 등 분석에서 일어나고 있는 여러 현상들이 어떻 게 변화되고 있나를 아는 것이 중요하다고 하는 것이다. Ty- son(2003a)은 전이를 네 가지로 구분하여, 그 깊이에 따라 강도가 낮은 순서부터 각각 habitual modes of relating, transference predominantly of current relationships, trans- ference predominantly of revised past relationships, transference neurosis라고 하였고, 치료자가 분석이 진행 되면서 이러한 네 가지의 전이가 어떻게 발전되고 있나를 아는 것이 중요하다고 했는데, 분석으로 인한 변화의 중요 성을 강조한 최근의 정신분석의 추세와 맞아 떨어지는 것이 라고 생각된다.

또 하나 전이신경증에서 정신분석과정으로의 중요성의 이 행은 프로이드가 주장한 전이신경증의 완전한 해결이 분석 에 의해 가능하다는 가설이 실제로는 거의 나타나지 않는 다는 분석가들의 경험에서 비롯되는 것 같다. 즉, 완전한 갈 등의 해결이란 불가능하고 완전한 해결을 위해 노력할 뿐이 라는 분석가들의 자세는 실지로 전이신경증의 해소를 목표

로 하기보다는 어느 정도 환자의 긍정적인 변화를 확인할 수 있는 분석과정이면 족하다는 뜻으로 이해되기도 한다.

예 5)

이 예는 저자의 증례로 시간에 따른 환자의 전이현 상을 잘 보여주는 예이다.

한 30대 여자 환자의 주문제점은 남편과 시어머니에 대한 미움, 분노, 억울함이었다. 성격장애의 진단 하에 주 2회의 정신치료를 권유하였고 환자는 이에 따라 정 신치료를 받기 위해 정기적으로 치료자를 방문하였다.

처음 치료자를 방문한 날 환자는 치료자가 매우 잘생 긴 것 같다고 하면서 이로 인해 치료자가 마음에 들고 치료가 잘 진행될 것 같다고 이야기 하였다(이것을 일반 적으로 transference라고 이야기 할 수 있겠는데, Tyson 의 용어로는 habitual modes of relating이 되겠다).

치료가 어느 정도 진행되면서, 환자는 치료자가 옛 날에 본인이 살던 동네의 오빠와 같이 느껴진다고 하 기도 하고, 본인의 이야기를 잘 들어주는 모습에서 본 인은 이런 경험을 해본 적이 없다고 이야기하며, 치료 자는 환자가 생각하는 이상적인 아버지의 모습이라고 이야기하곤 했다(전이 현상이 발전하여 환자는 과거의 본인에게 중요했던 사람과 치료자를 연결시키는데 이 것은 Tyson의 용어로 transference predominantly of revived past experiences라 할 수 있다).

치료를 시작한지 5개월이 지난 어느날 환자는 치료 시간에 와서 이제 치료를 그만 받아야 겠다고 선언하 였다. 치료자는 이에 대해 어떤 이유에서 그렇게 생각 하게 되었냐고 물었고, 환자는 마지못한 듯이 다음과 같은 이야기를 하였다.

“선생님, 저는 선생님에 대한 감정에 대해 생각해 보 았는데, 실은 제가 선생님을 정말 좋아하게 되었다는 것을 알게 되었어요. 이런 감정으로 선생님을 대한 다 는 것이 우선 겁이 나고요, 왜냐하면 저는 한번 생각을 하면 그것이 현실로 옮겨져야 직성이 풀리는 스타일인 데, 정말 괴로워요. 이런 감정을 의사에게 느끼는 것이 아주 부도덕하다고도 생각 되요. 저는 저의 가정 생활 을 유지하기 위해 이 치료를 받고 있는데, 제가요 선생 님에 대한 이런 생각을 하면서 저의 남편과의 관계가 더욱 소원해지고 있어요. 차라리 선생님을 보지 않으면 이런 감정은 잠재워 버릴 수 있으니까요, 차라리 치료 를 그만두는 편이 훨씬 낫겠어요.”

환자는 치료자에 대한 이성적 전이로 인하여 감정의

어려움을 겪고 있다고 판단한 치료자는 환자에게 환자

兪 載 學

37 의 어려움이 크겠다고 이야기 하였고, 치료자에 대한

감정은 실제의 치료자에게 향한 감정이기 보다는 환자 가 어려서 대했던 중요한 인물 즉, 오빠나 아버지에 대 한 애틋한 감정이었을 가능성에 대해 이야기해 주었다 (이 정도는 전이신경증이라고 할 수 있다).

6. 좀더 겸손한 인간적인 분석가(More humanistic analysts) 2차 대전의 전승국 미국에서는 대전 이후에 정신과의사 뿐 아니라 다른 의사들 사이에서도 여러 가지 이유로 정신 분석의 훈련을 받으려는 열의가 대단하였다. 정부에서 운영 하는 의료보험은 정신분석의 치료비를 책임지고 있었고, 정 부에서 운영하는 의료보험이 아니더라도 많은 환자들은 좋 은 개인의료보험을 가지고 있어서 정신분석의 치료비는 아 주 좋은 쪽이었다. 정신분석의 영역에서는 그 어느 때 보다 도 정신분석에 대한 열렬한 흥분과 새로운 발견이 이루어 지게 되었다. 또 하나의 요인은 그때 가지만 해도 미미한 정 신과 약물의 개발이었다. 그 당시에는 barbiturate 계통의 약물과 chloral hydrate 만이 존재하였는데, 이러한 약물로 는 정신과 환자들의 치료가 전혀 만족스럽지 못하였다. 만족 스럽지 못한 다른 정신과 치료방법에 대하여 정신분석이 개 입하기 시작하였고 소위 정신분석에 대한 과도한 투자(over- shooting)가 일어나게 된다. 모든 지식인들은 정신분석을 공 부하지 않으면 지식인 대열에 속하지 못하게 되는 것처럼 정 신분석을 받으려고 갈망하게 되었고, 실제로 많은 사람이 정 신분석을 받았다. 이러한 환경 하에서 모든 존경과 선망의 대상이 되던 분석가들은 권위적이고, 자기애적이며, 거만한 태도를 띠게 된다. 그들은 정신분석을 지식의 전형(paragon) 이나 Holy Grail(그리스도가 최후의 만찬에서 사용한 술잔) 로 생각하게 되었고, 정신분석은 다른 분야의 발달에 눈을 돌리지 않는 경향을 띠게 되었다. 이 시기를 정신분석의 영 광적인 시기(glorious period)였다고 표현하는 사람들이 많 은데, 실은 분석가들이 착각에 빠진 시기(illusional period of omnipotence)였다고 하는 사람도 있다(Goldstone 2003；

Tyson 2003b).

1950~60년대가 되면서 정신과영역에서 정신과 약들이 쓰 이기 시작하였고, 제약회사 들은 그들이 만든 약을 팔기 위 하여 대단한 금액을 그들이 개발한 약을 팔기 위하여 투자 하였다. 돈이 쪼달리기 시작한 의료보험 회사들은 더 이상 분석비용을 지급하지 않게 되었다. 분석가들은 이러한 새로 운 경향에 대하여, 결국 본인들에게 매우 해가 되는 치명적 인 방법을 쓰기 시작했는데, 바로 정신과 약물을 정신분석적 이지 못하다는(unanalytic) 이유로 배척하는 행동으로 나타 나게 된다. 극단의 예를 하나 들면, 어떤 한 정신분석가는

대발작 환자가 정신분석을 시작하게 되면 정신분석이 약의 힘으로 되지 않음을 밝히기 위해서 지금까지 복용하던 dila- ntin을 끊어 버려야 한다고 주장할 정도였다.

이러한 경향은 이제 완전히 반대가 되어, 현재 미국에서 는 정신과의 생물학적 분야(biology)에 대한 과도한 투자 (overshooting)가 일어나고 있다고 할 수 있다. 이전에는 모든 정신과의 주임은 분석가만이 할 수 있었는데, 요즈음 은 분석가가 되면 정신과 주임을 하지 못하도록 되어 있다.

정신분석적인 정신과 과정(psychoanalytically oriented psychiatry program)은 더 이상 미국에 존재하지 않는다.

생물학적 정신과(biological psychiatry)를 숭상하게 된 정 신과의사는 이제 정신분석가를 생물학적 지식(biological orientation)이 없다고 하면서 배척해 내고 있다. 이것이 현 재 정신분석이 처한 위치라고 생각된다.

좀 더 인간적이고 겸손해진 정신분석은 이제 나름대로 그 영역을 더 넓혀 가는 노력을 하고 있다. 즉, 다른 인간을 탐 구하는 학문들 예를 들면, 인류학, 문학, 인성학(humanities) 등으로의 관심의 확장이다. 이것은 과학적 탐구방법을 적용 하는데 한계를 가진 정신분석이 같은 문제를 가지고 있는 다른 학문들과의 협력을 통해서 인간의 마음이 어떻게 작 동하는 가를 밝히려는 노력이기도 한 것처럼 생각된다.

예 6-1)

다음의 예는 정신분석이 그의 절정기에 있던 1960년 대에 Dr Kandel이 경험했던 미국의 정신과 수련의 경 험인데, 정신분석에 대한 과도한 확신(overshooting)을 잘 나타내 주는 예로 생각된다(Kandel 1999).

나는 1960년 여름, National Institute of Health(NIH)의 neural science에 관한 연구직을 떠나서 Harvard Medi- cal School의 한 병원인 Massachusetts Mental Health Center에서 정신과를 시작하게 된다. 나는 여기서 후에 미국정신과를 이끌게 되는 다른 20명의 젊은 의사들과 같이 일을 시작하였다(중략).

재미있는 것은 우리가 수련을 받는 몇 년 동안, 그 과정은 매우 한가하고 시간이 많았음에도 불구하고, 어 떤 required reading이나 recommended reading이 전 혀 없었다는 것이다. 교과서라는 것이 아예 없었으며, conference나 case supervision에서도 reference가 전 혀 언급되지 않았다. Freud의 저서 조차도 정신과 전공 의는 읽지 않는 것으로 되어 있었다.

이런 태도는 거의 그 당시의 선생들과 정신과 주임교

수의 영향에서 왔는데, 이 선생들은 정말로 정신과책

이나 정신분석에 대해서 읽지 말라고 부추기고 있었다.

정신분석의 최신경향

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그들에 의하면, 전공의들이 책을 읽으면 환자의 얘기를 듣는 능력이 방해를 받는다는 것이었다. 이렇게 되면, 전공의들은(책에 의한 이론 때문에) 정신과 환자의 이 야기를 왜곡해서 듣게 되고, 결국은 환자의 병력이나 환자의 과거력을 제대로 조사할 수 없다고 하였다. 선 생들로부터 가장 자주 듣게 되는 이야기는“두 부류의 의사가 있는데, 한 부류는 환자를 보는데 관심을 쏟는 (care about) 의사이며, 다른 한 부류는 연구에만 관심 이 있는 의사다.” 라고 하는 것이었다.

(지금 생각하면) 그 당시의 정신분석가였던 프로그램 의 장(head)은 좋은 정신과의사(psychiatrist)를 만드는 것이 목적이 아니라, 좋은 치료자(therapist)-즉, 환자의 문제를 이해하고 공감해주는 역할을 수행하는-를 만드 는 것이 목적이었던 것 같다.

예 6-2)

Dr Miriam Rosenthal은 클리블랜드의 McDonald Wo- men’ s Hospital에 full time으로 근무하는 여자 정신과 의사인데, 60대 중반이고, postpartum depression과 postpartum psychosis에 관해 미국 내에서 잘 알려진 인물이다. 내가 이 사람을 만나게 된 것은 일반정신과 에서 Consultation-Liaison의 한 과정으로 그 병원에 근 무할 때였다. 나는 3개월 동안 supervision을 받았다.

내가 그녀를 처음 만난 날, 그녀는 나의 background 에 대하여 물어보았다. 나는 정신분석을 공부하러 미국 에 오게 된 이유를 털어 놓았다. 그랬더니, 그녀의 첫 마디가 앞으로 나는 어딜 가거나 매우 성공할 것이라 는 것이었다. 그래서 나는 무슨 이야기인지 잘 모르겠 다고 그렇게 생각하는 이유를 설명해 달라고 하였다. 그 녀는 다음과 같이 미국 정신과에서의 biology와 psycho- logy의 불균형에 대해 설명하였다.

“내가 정신과 훈련을 받을 때는 모든 정신과 전공의 가운데 나만이 biology를 하겠다고 했지요. 다른 모든 정신과 전공의들은 정신분석을 공부했고요. 그때에는 누구든 정신분석을 해야 한다고 생각했지요. 거의 선택 의 여지가 없었어요. 그런데 세상은 바뀌어서, 이제 정 신분석을 하는 사람은 정말 적어요. 아마 Dr Yu가 의사 로서 지난 몇 년 동안에는 유일한 정신분석연구소의 candidate일걸요. 이다음에는 나처럼 Dr Yu도 성공할 것 이예요. 다른 사람이 하지 않는 것을 하니까요. 그 러니 분석공부 열심히 하세요.”세상이 바뀔 수 있다 는 그의 말에 나는 매우 솔깃했지만, 정신분석과 생물 학적 정신과학이 균형이 이룰 수 있는 날이 오게 될

것인가는 여전히 의문으로 남아 있다.

7. 갈등이 없는 자아 기능의 강조(More emphasis on the con- flict-free ego functions)

1930년대 말 Hartmann(1939)은 그의 저서‘Ego Psy- chology and the Problem of Adaptation’ 에서, 자아의 기 능으로서 이드와의 갈등을 방어하는 면만이 있는 것이 아니 라 자율적인 즉, 갈등과 무관한 자아의 기능이 생의 초기부 터 존재한다고 생각하였다. 이러한 자아의 기능은 사고(tho- ught), 학습(learning), 지각(perception), 운동 통제(motor control), 언어(language) 등인데, 그는 이러한 기능들이 두 가지의 본능적 욕망, 즉 성적인 욕망과 공격적인 욕망 사이 에 neutralization이 일어나면, 갈등과 관계 없는 자동적인 기능을 수행하게 된다고 하였다. 이러한 Hartmann의 영향 으로 ego psychology는 그 깊이를 더해 갔으나, 분석실제 에 있어서는 역시 본능적 욕망과 초자아 혹은 본능적 욕망 과 외부세계와의 갈등(conflict)을 자아가 어떻게 해결하느 냐 하는 갈등이론(conflict theory)에 의해 주도되었다.

발달이론의 확장의 영향으로, biology를 강조하는 분위기 의 영향으로, 소아분석의 영향으로, -실제로 소아에 대한 분 석은 미국에서는 생각만큼 오래 된 것이 아니다- 혹은 inf- ant observation study의 결과로 최근에 갈등이 없는 자아 의 기능에 대한 생각이 다시 고개를 드는 것 같다. 예를 들 면 gender identification에 대한 개념의 변화가 특이하게 여 겨졌는데, 이는 특히 최근에 여권운동의 신장과 homosexual 들의 권리의 신장과 때를 같이하여 Freud의 남성위주의 sexual development에 반대하는 이론의 출현을 가져왔는 데, 즉, gender identity의 발달은 갈등이 없는 자아의 기 능일 것이라는 이론이 설득력을 더해 가고 있는 듯하다.

이는 정신질환을 적응의 장애로 보는(adaptational point

of view) 이론이 다시 각광을 받는 추세와 맞아 떨어지는 것

처럼 여겨진다. 즉, 정신증상은 적응에 실패한 데서 오는 증

상이며, 한 개인이 그의 인생을 살면서 필요한 적응을 성공

적으로 수행한다는 말은, 그가 가지고 있는 개인적인 그리

고 생리적인 도구(individualized and biological equipment)

를 잘 사용한다는 것으로 해석할 수 있다는 것이다. 현재로

서는 이러한 도구가 ego apparatus정도의 얘기를 할 수 있

을 것이다. 따라서 정신분석이나 정신치료는 한 개인이 이

러한 자연적으로 한 환자가 가지고 있는 자원 혹은 능력을

개발하게 하는데 도움을 주는 것이라 할 수 있다. 정신분석

치료를 한다고 환자의 능력을 넘는 통찰이나 병식을 주는 것

은 불가능하다는 것이라 할 수 있다.

兪 載 學

39 예 7-1)

저자가 직접 경험한 homosexual은 매우 한정되지만 그들을 대했을 때, sexual partner orientation을 제외하 고는 나는 그들의 정신병리가 매우 적음에 내심 놀란 적이 많다.

한 남자 homosexual은 다음과 같이 그의 과거에 대 해 나에게 이야기하였다. 그는 실은 어려서부터 또래의 남자아이들과의 신체적 접촉을 좋아했던 것 같으며, 국 민학교나 중학교 때, 교회의 성경학교에 가면 형 뻘 되 는 남자아이와 꼭 껴안고 자는 것을 좋아했다고 했다.

사춘기가 되면서 본인이 점점 더 남자에 대한 관심이 고조되는 것을 느낀 환자는 자신이 불안해 져서 고등 학교 때 같이 지내던 친구들과 어울려 창녀촌에 들락 거리면서, 또는 다른 여자친구도 사귀면서 본인이 정상 적인 남자라는 것을 확인하려고 하였다고 한다. 그런데 여자와 관계를 가질 때 마다 느껴지는 불편함이 시간 이 감에 따라 전혀 줄어 들지 않더라는 이야기를 했다.

환자는 이러한 불편함을 메스꺼움이라고 표현하였다.

그리고 아마 본인이 짐작하기로는 내가 남자를 성교의 대상으로 생각할 때 느끼는 감정과 비슷할 것이라고 이야기했다. 이 환자는 본인이 동성연애자로 살면서 부 딪치는 가족 및 사회와의 갈등이 문제이지, 실제로 본 인은 동성연애자로 살면서 정말 행복하고(때로는 불행 할 수도 있겠지만), 정상적으로 살아가고 있다고 얘기 했다.

예 7-2)

Cleveland Indians란 야구 팀에 Omar Visquel이란 유 격수가 하나 있었는데, 그는 베네수엘라 출신으로 매우 야구를(특히 수비를) 잘하여서, 이곳 미국에서는 물론 베네수엘라에서 인기가 매우 높았으며, 그의 인기가 매 우 높아 아마 나중에 베네수엘라로 돌아가서 대통령에 출마하면, 당선될 수 있을 것이라는 진담반의 농담도 있었다. Dr Schiff는 Cleveland 정신분석연구소의 원로 중의 하나인데, 야구 보는 것을 매우 즐겨 하였다. Dr Schiff는 자주 그를 정신분석을 설명하는 예로 들었다.

“나는 Omar Visquel의 경기하는 것을 보면서 감탄해 마지않는데, 정말 타고나지 않으면, 그렇게 야구를 잘 할 수 없다는 생각이 든다. 내가 아무리 노력해도 야구 를 Omar Visquel 정도로 잘할 수 없다. 마찬가지로 정 신분석도 환자의 타고난 능력에 따라 그 종착역(치료목 표)이 달라야 하지 않을까 하는 것이 나의 생각이다.

우리가(분석가가) 아무리 노력하여도, 아무리 도와주려 고 하여도 환자가 가지고 있는 자원(resources) 혹은 능력의 한계를 넘을 수는 없었다는 것이 내 분석환자 들과의 경험이다.”

결 론

저자는 1980년대 이후 미국에서의 정신분석의 최근 경향 에 대해 일곱 개의 소제목으로 나누어 고찰하였다. 서론에 서 언급하였듯이 이러한 최근의 변화는 실제로 최근의 변화 가 아닐지도 모르며, 다만 내가 1980년대에 우리나라에서 가지고 있던 정신분석에 대한 생각과 미국에서의 정신분석 수련을 받고 가지게 된 정신분석에 대한 생각의 차이일지 모른다. 정신분석의 최근 변화를 종합하기 힘들기 때문에 소제목으로 나눌 생각을 했는데 다시 종합을 하는 것이 난 감하다.

아마, 가장 큰 그리고 점진적인 변화는 Freud의 정신분석 이론에 대한 탈이상화(de-idealization)일 것이다(Dowling 2003). Freud의 이론에서 다른 여러 이론으로 바뀌어지고 있다는 것이다. 즉, Freud의 meta-psychology(dynamic, economic, structural, genetic, adaptive view points)의 이론에서 어떤 점은 그 중요성이 상실되고 있으며, 이를 대 신해서 새로운 이론들 즉, 유아발달에 관한 이론, 역전이의 중요성, 환자와 치료자 간의 상호작용의 중요성, 분석과정의 중요성 등이 그 자리를 차지하고 있다고 생각된다. 또 하나 전체적인 최근의 정신분석의 추세는 어떤 이론에 얽매이는 것 보다는 치료 실제에 가까운 것을 추구하는 실용적인 노 선을 취한다는 생각이다.

현재의 정신분석은 이러한 Freud의 정신분석 이론에 대 한 탈이상화가 너무 강조된 나머지 한때는 Freud의 이론을 전부 매도하는 태도도 보였으나, 정신분석의 근간인 무의식 의 이론(theory of unconscious)과 정신분석의 대상은 in- terpersonal relation이기 보다는 intra-psychic structure 라는 명제에는 변함이 없다는 것이 저자의 생각이다.

References

兪載學(2001a)：미국에서의 분석경험 소고. 정신분석, 12：

108-118

兪載學(2001b)：정신분석 과정에 대한 기술. 정신분석, 12：

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Beebe B, Lachmann FM(1998)：Co-constructing inner and rela- tional processes：self- and mutual regulation in infant research and adult treatment. Psychoanal Psychology, 15：480-516