재건 금속판 및 골편간 PDS 봉합사 결박술을 이용한 쇄골 간부 골절의 수술적 치료
정필현 강 석 황정수 김종필 김영성 박승복 정진욱
동국대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적: 쇄골 간부 골절을 재건금속판으로 고정하고 유리골편에 대해 연부 조직 박리를 최소화하면서 조작이 용이한 골편간 PDS 결박술을 이용하는 치료의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 2001년 3월부터 2004년 5월까지 본원에서 쇄골 간부 전위성 골절에 대해 수술적 치료를 시행한 환자 42예를 대상으로 골절의 분류는 Robinson 등의 분류를 참고하여 단순골절을 A형, 분쇄골절을 B형으로 분류하였으며 A형은 재건금속판을 이용한 내고정 을 시행하였고, B형은 부가적으로 PDS를 이용한 골편간 결박술을 시행하였다. 각 골절 형태에 따라 골유합 기간, 견관절 기능 평가, 합병증 등에 대해 후향적으로 조사하였다.
결 과: 모든 예에서 골유합이 이루어졌으며 골유합 시기는 A형 골절군에서는 평균 8.6주, B형 골절군에서는 평균 8.9주에 골유합을 보였다. 최종 추시상 Weitzman의 견관절의 기능 평가에서는 양 군에서 통계학적인 유의성은 없었다.
결 론: 쇄골 간부의 분쇄골절에서 나비형 골편에 대한 골편간 PDS 봉합사 결박술은 조작이 쉽고 유리 골편의 연부 조직 손상을 최소화하여 골이식술의 필요성을 줄이면서 골유합을 얻을 수 있는 유용한 방법중 하나라고 생각된다.
색인 단어: 쇄골 골절, 재건 금속판, PDS 결박술
Operative Treatment in Midshaft Fractures of Clavicle using Reconstruction Plate and Interfragmentary PDS Suture
Phil Hyun Chung, M.D., Suk Kang, M.D., Chung Soo Hwang, M.D., Jong Pil Kim, M.D., Young Sung Kim, M.D., Sung Pock Park, M.D., Jin Wook Chung, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University, Gyeongju, Korea
Purpose: We are reporting the result of comminuted midshaft fractures of clavicle treated by reconstruction plate fixation and PDS augmentation easily fixing butterfly fragments with minimal soft tissue dissection.
Materials and Methods: We reviewed 42 cases of operatively treated displaced comminuted midshaft fractures of clavicle at our hospital from March, 2001 to May 2004 whom were followed up for more than one year after the operation. According to Robinson classification, we grouped simple fractures as group A, and comminuted fractures as group B. Internal fixation using reconstruction plate has been chosen for type A fracture. Type B has been treated by reconstruction plate fixation with PDS augmentations. Shoulder function, union time and complications has been studied according to the fracture type retrospectively.
Results: All cases had complete bone union with average union time of 8.6 weeks for type A and 8.9 weeks for type B.
Weitzman functional evaluation did not show significant differences.
Conclusion: PDS augmentation in comminuted midshaft fracture of clavicle easily fix the butterfly fragments with least soft tissue damage and lessen the bone graft. Therefore it considered to be one of the available treatment methods for comminuted midshaft fracture of clavicle.
Key Words: Clavicle fracture, Reconstruction plate, PDS augmentation
335 통신저자：김 종 필
경북 경주시 석장동 1090-1 동국대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel：054-770-8225 Fax：054-770-8500 E-mail：[email protected]
*본 논문은 2006년도 동국대학교의 논문게재 연구비의 지원을 받아 이루 어졌음.
Address reprint requests to：Jong Pil Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University, 1090-1 Seokjang-dong, Gyeongju 780-350, Korea
Tel：82-54-770-8225․Fax：82-54-770-8500 E-mail：[email protected]
336 정필현, 강 석, 황정수, 김종필, 김영성, 박승복, 정진욱
서 론
쇄골 간부 골절은 대부분 보존적 치료로 골유합이 잘 이루 어지며 수술적 치료가 오히려 불유합의 빈도가 높다고 보고 되고 있다11). 그러나 고에너지 손상으로 인한 전위성 분쇄골 절의 경우 보존적 요법으로 불유합률이 높아 수술적 치료가 권장되고 있는데 대부분 금속 내고정 및 자가골 이식술을 이 용한 치료를 시행하고 있으며 나비형 골편 고정을 위해서는 지연나사나 철선 결박술을 이용하였다고 보고하고 있다. 그 러나, 지연나사 고정을 위하여서는 골편의 연부조직 박리가 불가피하고 고정 시 골편이 부서지는 경우도 있으며, 철선 결박은 조작이 용이하지 않아 여러 개의 골편을 고정하기에 어려운 점이 많아 골이식이 필요한 것으로 보인다3,4). 이에 저자들은 쇄골 간부 분쇄골절을 재건 금속판으로 고정하고 나비형 골편에 대해 연부 조직 박리를 최소화하면서 골편이 부서질 염려가 없으며, 조작이 용이한 골편간 polydioxa- none suture (PDS) 봉합사 결박술을 이용하여 치료하고 결 과를 분석하여 그 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2001년 3월부터 2004년 5월까지 본원에서 쇄골 간부 전위 성 골절에 대해 수술적 치료를 시행한 성인 환자 중에서 1년 이상 추시 관찰이 가능하였던 42예를 대상으로 하였으며 환 자의 평균 연령은 39.4세 (15∼71세)였으며, 남자 31예, 여 자 11예였다. 수상 원인으로는 교통사고 29예, 넘어짐 8예, 추락이 3예, 직접 가격에 의한 손상이 2예였다. 동반 손상으 로는 두부 및 안면부 손상 10예, 흉부손상 8예, 복부손상 6 예, 견갑골 골절로 인한 부유 견관절이 4예, 하지 골절 3예, 상지 골절 2예였다.
골절의 분류는 Robinson 등12)의 분류를 참고하여 저자들
이 단순골절을 A형, 분쇄골절을 B형으로 분류하였으며 전위 및 각형성의 유무, 분쇄 정도에 따라 각각 1, 2, 3의 아형으 로 분류하였다. 비전위 골절을 A1형, 각형성 골절을 A2형, 단순 전위 골절을 A3형으로 나비형 골편 분쇄골절을 B1형, 격리 분절 골절을 B2형, 분쇄 분절 골절을 B3형으로 분류하 였다 (Fig. 1).
수상 후 수술까지의 기간은 수술부위 상처 및 동반 손상 유무, 환자의 전신 상태에 의해 결정하였으며, 평균 5일 (1∼13일)에 시행하였다.
치료 방법은 단순골절 A형 18예에서는 각형성 및 전위가 심하여 불유합 및 동통등의 후유증이 우려되는 경우 재건 금 속판을 이용한 내고정술을 시행하였고, 분쇄골절 B형 24예 는 주골절에 대해 재건 금속판 내고정술과 나비형 골편에는 PDS 봉합사 결박술을 시행하였다 (Fig. 2). 수술 방법은 나 비형 골편의 연부 조직 박리를 최소화 하면서 골절부 박리 후 나비형 골편의 크기나 분쇄 정도에 따라 2 내지 4개의 PDS II 1.0 봉합사 (Ethicon, England)를 골편 주위를 통과시
Fig. 2. (A) Preoperative radiograph shows comminuted fracture on midshaft of clavicle.
(B) Immediate postoperative radiograph shows comminuted clavicle fracture fixed by reconstruction plate with three PDS II 1.0 augmentation.
(C) Postoperative six months radiograph shows healed comminuted clavicle fracture.
Fig. 1. Simple fractures as group A, and comminuted fractures as group B with subgroup of 1, 2, and 3 according to their displacement, angulation and degree of comminution.
킨 후 주골절을 해부학적 위치로 정복하고 재건 금속판을 고 정하였으며 수건 겸자를 이용하여 나비형 골절편을 정복시 킨 후 PDS 봉합사 결박을 시행하였다 (Fig. 3). 결박 후에도 골편간 간극이 3mm 이상 생기는 분쇄가 심한 B3형 5예에서 자가 골 이식술을 시행하였으며 봉합사 매듭으로 인해 피하 조직이 자극 받지 않도록 전방 또는 후방으로 매듭을 돌려놓 았다.
술 후 처치는 술 후 약 2주까지 8자 붕대 및 팔걸이로 고 정하였으며 동통이 소실되면 견관절 운동을 시작하였으며 점차 운동 범위를 증가시켰다.
골유합의 판정은 임상적으로는 압통 및 동통 없이 견관절 운동이 가능해지고, 방사선 소견으로는 가골이 골절부의 상 하 모두 연결되거나 골 형성이 없는 경우는 골절선이 없어지 고 골소주가 골절부를 통과하는 때로 정했다. 최종 추시상 기능 평가는 Weitzman16)에 의한 견관절 기능 평가법을 이용 하였고 각각의 골절 형태에 따라 골 유합 기간, 견관절 기능 평가, 합병증 등에 대해 후향적으로 조사하였다.
결과에 대한 분석은 SPSS 12.0을 이용하였으며, A형 골절 군과 B형 골절군과의 결과 비교에 독립표본 t-test와 Fisher exact test를 이용하여 p-value가 0.05 미만인 경우를 통계적 으로 유의한 것으로 판단하였다.
결 과
골절의 양상은 Robinson 등12)의 분류를 참고하여 저자들의 분류법에 의해 A1형은 없었으며 A2형이 8예, A3형이 10예였 으며, B1형이 7예, B2형이 6예, B3형이 11예였다 (Table 1).
모든 예에서 골유합이 이루어졌으며 골유합 시기는 A형 골절군 중 A2형은 평균 8.5주에 A3형은 평균 8.7주에 유합 되는 소견을 보여 전체적으로 A형 단순 골절군에서는 평균 8.6주에 골유합을 보였다. B형 골절군 중 B1형은 평균 8.6주 에 B2형은 평균 8.5주에 B3형은 평균 9.4주에 유합되는 소 견을 보였다. B3형 1예에서 20주에 유합되는 지연유합 소견 이 있어 B3형의 평균 유합기간이 길었으나 전체적으로 B형 Fig. 3. (A) Three PDS II 1.0 were inserted around the fracture fragments with minimal soft tissue dissection.
(B) Fracture was reduced to the anatomical position and fixed with reconstruction plate.
(C) Reduction of butterfly fragment was done by towel clamp after reconstruction plate fixation.
(D) Butterfly fragment was tied up with PDS.
(E) Tied knots were turned to the undersurface of clavicle to reduce subcutaneous irritations.
Table 1. Classification of fractures
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Subtype Type A Type B
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1 0 7
2 8 6
3 10 11
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Total 18 24
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338 정필현, 강 석, 황정수, 김종필, 김영성, 박승복, 정진욱
분쇄골절군에서는 평균 8.9주에 골유합을 보여 양 군에서 통 계학적인 유의한 차이는 없었다 (p＞0.05) (Table 2).
최종 추시상 Weitzman16)의 견관절의 기능 평가에서 A형 골절군에서는 우수 13예, 양호 3예, 보통 2예로 총 16예 (89%)에서 양호 이상의 결과를 B형 골절군에서는 우수 17 예, 양호 4예, 보통 3예로 총 21예 (88%)에서 양호 이상의 결과를 보여 양 군에서 통계학적인 유의한 차이는 없었으며 불량을 나타내는 경우는 없었다 (p＞0.05) (Table 3).
술 후 합병증으로는 B3형 1예에서 20주에 유합되는 지연 유합 소견을 보였으나 감염, 관절 강직 등의 소견은 없었다.
고 찰
쇄골 골절은 인체에서 흔히 발생되는 골절의 하나로 8자 붕대 등을 이용한 보존적인 치료가 주로 적용되어왔고 대부 분 합병증 없이 좋은 결과가 얻어진다고 알려져 왔으며 또한 관혈적 정복 및 내고정은 오히려 불유합을 유발하는 중요한 원인이라고 보고하고 있다5,7,8,13,17)
. 그러나, 최근 증가하는 교통사고, 산업재해 및 스포츠 손상 등으로 인한 쇄골 골절 은 고에너지 외력에 의한 골절로서 전위 및 분쇄가 심한 쇄 골 골절을 유발하여 비수술적 방법으로는 고정이 불완전한 경우가 많고1,13), 골유합을 위해 오랜 기간 동안의 고정이 필 요하며, 불완전한 정복 및 고정으로 인한 부정유합 및 불유 합, 동통 및 운동장애, 외견상 변형이나 단축 등을 유발하여 통증이 남고, 기능적인 장애를 남기는 등의 합병증이 올 수
있다13,15). 수술적 치료의 장점으로 Neiviaser는 상지의 조기
운동, 불편한 외부 장치의 제거 그리고 조속한 기능 회복을 말하였으며9,10) 수술 방법으로는 골수강 내 고정술, 금속판 나사 고정술, K-강선 고정술 등이 있다. Stanley 등15)은 쇄골 골절 후 불유합의 원인으로 손상의 정도, 고정기간, 골편의 전위정도, 재골절 및 골편의 결손에 기인한다고 하였으며 Zenni 등18)도 불유합의 원인은 수술시 심한 골막 박리와 연 부 조직 손상에 있다고 강조하였다. 수술적 기법의 발전으로 쇄골 골절의 일차적인 관혈적 치료 후의 불유합률은 현저히 감소하였다2,10).
김 등4)은 전위가 심한 28예를 대상으로 재건 금속판을 이 용하여 고정하고 나비형 골편에 대해서는 가능하면 지연나 사를 이용하여 압박 고정하여 85%에서 좋은 결과를 얻었다 고 보고하였는데 모든 예 (100%)에서 자가골 이식을 병행하 였다고 하였다. 김 등3)은 금속판 고정을 한 23예 중 분쇄골 절에서 원형 강선 결박술이나 골편간 나사 고정을 추가하였 다고 하였으며 총 35예 중 13예 (37.1%)에서 부가적 골이식 을 하였으나 지연유합, 불유합을 각각 1예 보고하였다. 이 등6)도 조기 금속판 나사 내고정과 장골 골이식으로 좋은 결 과를 보고하였다. 그러나, Shen 등14)은 금속판 고정을 시행 하면서 나비형 골편에 대해 원형 강선 결박술을 이용하여 고 정하면서 일차적 골이식술의 필요성은 없다고 하였으며 골 편의 박리를 피하고 적절한 내고정물의 사용이 중요하다고 하였다.
저자들의 경우 분쇄골절 B군에서 PDS 고정을 함으로써 단순골절 A군과 비교하여 골유합 및 견관절 기능평가에서 분쇄골절임에도 불구하고 단순골절과 비슷한 결과를 얻을 수 있었다. 또한 재건 금속판을 이용한 충분한 내고정 후 나 비형 골편을 PDS로 고정한 24예 중 결박 후에도 골편간 간 극이 3 mm 이상인 B3형 5예 (21%)에서 불유합이 우려되어 골이식을 하였으며, 추시상 모든 예에서 골유합을 얻을 수 있었다.
결 론
본 연구에서 시행한 나비형 골편에 대한 골편간 PDS 봉합 사 결박술은 조작이 쉬워 나비형 골편의 연부 조직 손상을 최소화하며 골편간 간격을 줄여 골이식술의 필요성을 줄이 면서 골유합을 얻을 수 있는 유용한 방법 중의 하나라고 생 각된다.
참 고 문 헌
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Subtype Type A Type B
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1 8.6 (7∼11)
2 8.5 (7∼11) 8.5 (7∼11)
3 8.7 (7∼12) 9.4 (7∼20)
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Mean 8.6 8.9
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Table 3. Functional results
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Type A (%) Type B (%)
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Excellent 13 (72) 17 (71)
Good 3 (17) 4 (17)
Fair 2 (11) 3 (12)
Poor 0 (0) 0 (0)
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